Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 4 )

Таблица 16

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением живота

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%	AIS	ISS	живот	общая	I	II	III
46	19,6	25,6±5,7	3,7±0,4	29,5±12,8	8,7±4,6	12,9±7,6	5	10	31

В I очередь,4%) раненым выполняли операции по поводу ранений живота и таза. Во II очередь чаще выполнялись операции на конечностях –,8%) чел. (табл. 17).

Таблица 17

Распределение раненых с ведущим повреждением

живота и таза по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III	IV	V
Череп и позвоночник	-	2 (4,3%)	1 (2,2%)	1 (2,2%)	-
Шея	-	2 (4,3%)	-	-	-
Грудь	6 (13 %)	9 (19,6%)	5 (10,9%)	2 (4,3%)	1(2,2%)
Живот и таз	37(80,4%)	6 (13%)	3 (6,5%)	-	-
Конечности	3 (6,5%)	16 (34,8%)	3 (6,5%)	4 (8,7%)	4 (8,7%)

У,8%) чел. применена тактика «Damage control». Показаниями для этапного устранения повреждений явились крайне тяжелые ранения живота (при AIS>4, ISS>25; ВПХ-П(ОР)>12), сочетание тяжелого и крайне тяжелого ранения живота с повреждениями груди (грудь>1, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) или конечностей (ВПХ-П(ОР)>3).

Повреждения головы и позвоночника различной степени тяжести были у,9%) чел. Хирургические вмешательства на черепе и позвоночнике выполнены 4 раненым во II или III очередь, после устранения полостных повреждений.

По поводу ранения мягких тканей шеи в 2 (4,3%) случаях выполнена ПХО ран.

Ранения груди имелись у%) раненых с ведущим повреждением живота и таза, из них у,9%) – проникающие. Дренирование плевральной полости до лапаротомии проведено у 4 (8,7%) раненых, после лапаротомии – у 7 (15,2%). После дренирования плевральной полости 2 (4,3%) раненым выполнена торакотомия, при которой раны легкого были ушиты.

Диагностика характера ран живота при ведущем повреждении этой области не вызывала особых трудностей. Лапароцентез выполнен 5 (10,9%) раненым. Из 46 чел. у 8 (17,4%) отмечалось тяжелое или крайне тяжелое повреждение черепа с нарушением сознания, лапароцентез в этой группе раненых выполнен у 2 (25,0%) пострадавших. У 5 (10,9%) раненых повреждение внутренних органов брюшной полости выявлено при диагностической лапароскопии.

В 11 случаях при ранении живота применена тактика «Damage control». В I очередь лапаротомия выполнена,4%) раненым, во II – 6 (13%): в 1 случае после ампутации голени на лоскуте по поводу разрушения голени и продолжающегося наружного кровотечения; в 2 – после ПХО ран груди; в 3 – после дренирования плевральной полости. В III очередь лапаротомия была выполнена 2 (4,4%) раненым: в одном случае после ампутации обеих нижних конечностей на уровне голени и бедра, в другом – после дренирования плевральной полости и торакотомии по жизненным показаниям.

После вскрытия брюшной полости придерживались выработанного нами алгоритма: ревизия брюшной полости; устранение источника кровотечения; изоляция источника загрязнения; санация брюшной полости; операции на поврежденных органах; завершающая санация и дренирование брюшной полости; декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Ранение печени выявлено у,9%) чел. В,8%) случаях раны печени ушили с подведением к раневым каналам дренажей, обернутых марлевыми салфетками. Тактика «Damage control» применена 7 (41,2%) раненым: у 5 (29,4%) кровотечение из ран печени остановлено временным тампонированием раны печени большими марлевыми салфетками, у 2 (11,8%) сквозной раневой канал печени был тампонирован зондом с раздувающейся манжетой.

После завершения тампонирования ран печени и достижения гемостаза накладывали швы на раны желудка и кишечника для предупреждения истечения кишечного содержимого в брюшную полость. В 3 (6,5%) случаях при тампонировании ран печени операцию завершали холецистостомией.

В,7%) случаях раны желудка ушили двухрядным швом.

Ранение тонкой кишки выявлено у,7%) пострадавших. Ушивание ран выполнено в,7%) случаях, резекция участка кишки – в 9 (19,6%). При ранении тонкой кишки тактика «Damage control» была использована в 5 (35,7%) случаях из,7%). Резекция с формированием анастомоза выполнялась в 2 этапа. Поврежденные сегменты тонкой кишки ограничивались кишечными зажимами. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость без анастомоза. Анастомозирование кишки выполнялось после выведения раненого из шока в сроки до 24 ч.

Во всех в 9 (15,3%) случаях ранений толстой кишки была применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь у 4 (44,4%) раненых дефект толстой кишки ушивался через все слои, у 5 (55,6%) дефект ограничивался кишечными зажимами. После остановки кровотечения в 8 (88,9%) случаях петля кишки с огнестрельной раной выводилась на брюшную стенку. В 1 (11,1%) случае выполнена операция типа Гартмана. Толстокишечные стомы, по возможности, выводились как можно дальше от лапаротомной раны, в боковые отделы живота.

При повреждении илеоцекального угла в одном случае при отсутствии перитонита и стабильных гемодинамических показателях выполнили резекцию илеоцекального угла с анастомозом, в другом случае рану ушили и вывели илеостому.

Операции при повреждениях кишечника в обязательном порядке завершались интубацией тонкой кишки двухпросветным назогастроинтестинальным зондом.

Ранение почки выявлено у,7%) чел.: в 8 случаях выполнили нефрэктомию, в 2 – раны ушили с формированием нефростомы. Дефекты мочевого пузыря (4 случая) ушивали двухрядными швами без захвата слизистой оболочки. Операции завершали наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру.

У 3 (5,1%) пострадавших были повреждены крупные сосуды: наружные подвздошные сосуды и левая ободочная артерия. Левая ободочная артерия была перевязана. При повреждении подвздошных сосудов в 3 случаях первым этапом выполнили временное протезирование сосудов силиконовой трубкой от системы для вливания инфузионных растворов. Тромбирования протезов не отметили. Окончательное восстановление подвздошных сосудов производилось через 3-4 сут на этапе СМП.

Наиболее частые хирургические операции на органах брюшной полости представлены в табл. 18.

Таблица 18

Характер хирургических вмешательств на животе у раненых

с сочетанными ранениями живота и таза на этапе КМП

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
Ушивание раны печени	16	34,8
Сигмостомия	11	23,9
Ушивание ран тонкой кишки	10	21,7
Ушивание ран желудка	10	21,7
Резекция тонкой кишки с анастомозом	9	19,6
Спленэктомия	9	19,6
Нефрэктомия	8	17,4
Ушивание ран толстой кишки	7	15,2
Тампонирование раны печени	7	15,2
Резекция толстой кишки с выведением колостомы	6	13,0
Ушивание ран диафрагмы	5	10,9

У 2 (3,4%) раненых имелись тяжелые повреждения костей таза и органов брюшной полости. Иммобилизацию переломов костей таза и остановку кровотечения произвели с помощью АВФ.

После первой операции закрытие лапаротомной раны у 7 пострадавших было временным. Рану ушивали только на уровне кожи. В 3 случаях рана закрывалась бельевыми цапками. Предусматривали программированную релапаротомию для контроля стойкости гемостаза, удаления тампонов из ран печени, ложа селезенки, почки и повторной санации брюшной полости. Релапаротомию выполняли не ранее 24 ч после первой операции при уменьшении тахикардии – частота пульса не более 100 уд/мин, повышении систолического АД на цифрах не менее 100 мм рт. ст. и гемоглобина не менее 100 г/л.

Объем хирургических вмешательств на органах брюшной полости при использовании тактики «Damage control» представлен в табл. 19.

Таблица 19

Абдоминальные хирургические

вмешательства с использованием тактики “Damage control”

Объем операции	Кол-во раненых
Абс.	%
Тампонада брюшной полости	11	23,9
Временное закрытие брюшной полости	7	15,2
Тампонада раны печени салфетками	5	10,9
Наложение межкишечных анастомозов в 2 этапа	5	10,9
Временное протезирование сосудов брюшной полости	3	6,5
Баллонная тампонада раневого канала печени	2	4,3
Иммобилизация костей таза аппаратом внешней фиксации	2	4,3

Повреждения конечностей при сочетанных ранениях живота были у,1%) раненых, по поводу которых оперировано,7%) чел.

Хирургические вмешательства на конечностях выполняли после операций по поводу повреждений органов груди и живота. Только в 2 (4,3%) случаях в I очередь были выполнены ампутации голени. Фактически эти операции заключались в отсечении разрушенного сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте. У остальных,6%) раненых хирургические операции выполнялись во II очередь. Тактика «Damage control» применена у 7 (15,2%) раненых. У,3%) пострадавших выявлены переломы различной локализации, в 7 (15,2) случаях выполнена иммобилизация переломов АВФ, в 3 (6,5%) – скелетное вытяжение, в остальных 3 (6,5%) – гипсовыми лонгетами.

Таким образом, в половине ,1%)) случаев, ранение живота явилось ведущим повреждением от общего количества раненных в живот. Это обстоятельство учитывалось при определении последовательности и срочности выполнения хирургических вмешательств у пострадавших с повреждением органов брюшной полости. Операции по поводу проникающих ранений живота выполнялись в I очередь при отсутствии продолжающегося кровотечения других локализаций, в том числе тампонады сердца и острой дыхательной недостаточности при гемопневмотораксе.

Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением конечностей. У,9%) пострадавшего травма опорно-двигательной системы была ведущей (табл. 20).

Таблица 20

Общая характеристика пострадавших с ведущим повреждением конечностей

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений, баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть шока
Абс.	%	AIS	ISS	конечности	общая	I	II	III
61	25,9	26,9±7,8	3,2±0,7	20,4±11,6	7,0±4,8	10,0±7,0	7	15	39

В отличие от групп с ведущим повреждением других областей тела у,6%) раненых с ведущим повреждением конечностей выполнялось не менее 4 операций.

В I и II очередь у,7%) и,1%) раненых выполнялись операции по поводу ранений конечностей (табл. 21).

Таблица 21

Распределение раненых с ведущим

повреждением конечностей по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III	IV	V	VI
Череп и позвоночник	6 (9,8%)	3 (4,9%)	8 (13,1%)	3 (4,9%)	-	1(1,6%)
Шея	3 (4,9%)	1 (1,6%)	1 (1,6%)	-	-	-
Грудь	8 (13,1%)	3 (4,9%)	4 (6,6%)	5 (8,2%)	1(1,6%)	-
Живот и таз	7 (11,5%)	6 (9,8%)	8 (13,1%)	3 (4,9%)	-	-
Конечности	37 (60,7%)	19 (31,1%)	4 (6,6%)	1 (1,6%)	-	-

Из,9%) раненого у,7%) применена тактика «Damage control». Показаниями для данной тактики являлись крайне тяжелые ранения конечностей (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>12), сочетание тяжелых ранений конечностей с повреждениями головы (при AIS>1, ISS>30; ВПХ-П(ОР)>1), груди (при AIS>2, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3) или живота (при AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>1).