Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 5 )

У,7%) чел. этой группы были ранения и травмы черепа, по поводу которых,8%) выполнена ПХО ран.

В 5 (8,2%) случаях ПХО ран головы выполнялась в I очередь. У 1 (1,6%) раненого использовалась тактика «Damage control».

У 5 (8,2%) раненых выполнена ПХО ран шеи, из них 3 (4,9%) наложена трахеостома по жизненным показаниям в I очередь.

Травма груди диагностирована у,9%) чел. В,4%) случае выполнены различные хирургические вмешательства. При гемопневмотораксе%) раненым дренировали плевральную полость, из них у 7 (11,5%) дренирование выполнено в I очередь. В 1 (1,6%) случае была применена тактика этапного устранения повреждений, соответственно торакотомия выполнена в I очередь.

У,5%) раненых с ведущим повреждением конечностей диагностированы ранения живота и таза, из них проникающие ранения брюшной полости были у,5%) чел.

Лапароцентез выполнен 5 (8,2%) раненым и диагностическая лапароскопия – 2 (3,3%). В 1 случае диагностировано проникающее ранение брюшной полости, по поводу которого выполнена лапаротомия. В то же время следует отметить, что 2 раненым, которым лапаротомия выполнена без предшествующего лапароцентеза и лапароскопии, повреждений органов брюшной полости не выявили.

Среди поврежденных органов брюшной полости чаще всего выявляли ранение печени и тонкой кишки – по 4 (6,6%) случая.

У 2 раненых применялась тактика этапного устранения повреждений: в первом случае при обширном повреждении таза выполняли перевязку левой подвздошной вены с тугим тампонированием полости малого таза, во втором случае при ранении прямой кишки выведена сигмостома.

У всех раненых имелись различной тяжести повреждения мягких тканей, по поводу которых выполняли ПХО ран. У,4%) раненых имелись переломы костей конечностей.

В первые месяцы вооруженного конфликта на Северном Кавказе иммобилизацию поврежденных конечностей производили гипсовыми лонгетами –,3%) случаев. С 2000 г. предпочитали АВФ: при переломе бедра – 9 (14,8%) случаев, голени – 3 (4,9%). В 2 случаях при переломе бедренной кости иммобилизацию выполнили транспортной шиной Дитерихса (табл. 22).

Таблица 22

Виды лечебной иммобилизации при огнестрельных

переломах у раненых с сочетанными ранениями конечностей

Способ иммобилизации	Кол-во раненых
Абс.	%
Гипсовая лонгета	13	21,3
Внеочаговый остеосинтез костей бедра	9	14,8
Скелетное вытяжение	4	6,6
Внеочаговый остеосинтез костей голени	3	4,9
Остеосинтез костей кисти спицами	3	4,9
Шина Дитерихса	2	3,3
Внеочаговый остеосинтез костей плеча	1	1,6
Внеочаговый остеосинтез костей локтевого сустава	1	1,6

С отрывами и разрушениями конечностей поступило,1%) чел. (табл. 23).

Таблица 23

Уровень ампутации при отрывах конечностей

у раненых с сочетанными ранениями конечностей

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
Ампутация бедра	10	16,4
Ампутация голени	9	14,8
Ампутация предплечья	5	8,2
Ампутация пальцев кисти	4	6,6
Ампутация плеча	2	3,3
Экзартикуляция в тазобедренном суставе	1	1,6
Ампутация стопы	1	1,6
Экзартикуляция кисти	1	1,6

У,2%) раненых диагностированы повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей. Хирургическая тактика зависела от объемов анатомических разрушений и тяжести состояния пострадавших. Первичная пластика сосудов выполнена 7 (11,5%) раненым: ушивание бедренной артерии – 4 (6,6%), ушивание плечевой артерии – 2 (3,3%), ушивание бедренной вены – 1 (1,6%). В 3 (4,9%) случаях выполнено временное протезирование бедренной артерии. Остальным раненым выполнены перевязки сосудов на протяжении. При повреждении седалищного и плечевого нервов накладывали первичный шов.

Повреждение магистральных сосудов при ранениях конечностей встречается довольно часто. В данном исследовании – у каждого четвертого раненого. Учитывая крайнюю тяжесть повреждений и состояния раненых, у%) раненых из 16 выполнялась перевязка поврежденного сосуда на протяжении.

У,4%) раненого применена тактика «Damage control» (табл. 24).

Таблица 24

Операции на опорно-двигательном аппарате

с использованием тактики «Damage control»

Объем операции	Кол-во раненых
Абс.	%
Внеочаговый остеосинтез	15	24,6
Иммобилизация перелома гипсовой лонгетой	12	19,7
Скелетное вытяжение	4	6,6
Иммобилизация шиной Дитерихса	1	1,6
Временное протезирование бедренной артерии	3	4,9
Временное протезирование плечевой артерии	2	3,3
Перевязка плечевой артерии	1	1,6
Перевязка глубокой вены бедра	1	1,6
Временное протезирование подколенной артерии	1	1,6
Тампонирование раны паховой области	1	1,6

Таким образом, при тяжелых множественных и сочетанных ранениях во всех группах исследования наиболее часто травма конечностей была ведущим повреждением. Особенностями тактики этапного устранения повреждений при сочетанной травме явилось то, что на конечностях хирургические операции у большинства раненых выполнялись в I очередь. Иммобилизация осуществлялась с помощью гипсовых лонгет и скелетного вытяжения. После устранения полостных повреждений и стабилизации состояния накладывали АВФ.

Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями. Раненых с КТМП было,7%) чел., из них с повреждениями тяжелой степени –,5%) (табл. 25).

Таблица 25

Общая характеристика пострадавших с тяжелыми КТМП

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть ожога (ИТП), Ед.
Абс.	%
34	14,5	24±4,2	4,0±0,9	26,1±7,7

Среди 34 раненых с тяжелыми КТМП у 28 был шок. У,9%) – изолированный травматический шок различной степени, у 5 (14,7%) – изолированный ожоговый шок легкой степени, у 5 (14,7%) – сочетанный травматический и ожоговый шок.

Группу с повреждениями крайне тяжелой степени составили,2%) раненых (табл. 26).

Таблица 26

Общая характеристика пострадавших с крайне тяжелыми КТМП

Количество пострадавших	Тяжесть состояния (ВПХ-СП), баллы	Тяжесть повреждений (ВПХ-П(ОР)), баллы	Тяжесть ожога (ИТП), Ед.
Абс.	%
24	10,2	34±11,5	8,7±4,2	73,3±4,3

У всех пострадавших с крайне тяжелыми КТМП был шок. У 6 (25,0%) раненых –изолированный травматический различной степени, у 2 (8,3%) – изолированный ожоговый и у,7%) – сочетанный травматический и ожоговый шок.

Объем хирургических мероприятий зависел от тяжести огнестрельных повреждений, площади ожоговой поверхности и общего состояния раненого. Тактика «Damage control» применена в,7%) случаях.

В I и II очередь у,1%) и%) раненых соответственно выполнялись операции по поводу ранений конечностей (табл. 27).

Таблица 27

Распределение раненых с КТМП по очередности хирургических вмешательств

Локализация повреждения	Очередь хирургического вмешательства
I	II	III	IV	V	VI
Череп и позвоночник	12 (20,7%)	5 (8,6%)	6(10,3%)	8(13,8%)	6(10,3%)	1(1,7%)
Шея	-	2 (3,4%)	1 (1,7%)	-	1 (1,7%)	-
Грудь	5 (8,6%)	-	3 (5,2%)	3 (5,2%)	-	-
Живот и таз	5 (8,6%)	3 (5,2%)	3 (5,2%)	-	-	-
Конечности	36 (62,1%)	29 (50%)	14(24,1%)	7(12,1%)	4 (6,9%)	1(1,7%)

При повреждении черепа в кратчайший срок (1-2 ч после ранения) выполняли необходимые диагностические мероприятия, направленные на исключение проникающего ранения черепа. Из 42 пострадавших с черепно-мозговой травмой,9%) с огнестрельными ранениями была выполнена ПХО ран.

У,3%) раненых огнестрельное ранение черепа и ожоги располагались на одной области тела. В 17 случаях отмечались поверхностные I-II степени ожоги лица. Хирургическая обработка у этих раненых завершалась ушиванием ран через ожоговую поверхность. На ожоговые поверхности лица 3-4 раза в день наносили пантенол. У 11 пострадавших имелись глубокие IIIБ-IV степени ожоги площадью не более 1-2% поверхности тела. В этих случаях раны не ушивали, а накладывали марлевые повязки с водорастворимыми мазями.

Ранение груди выявлено у,7%) чел., у 4 (6,9%) из них при эндоскопическом исследовании диагностированы ожоги дыхательных путей. В 3 случаях, когда выявляли гемо-, пневмоторакс, в первую очередь выполняли дренирование плевральной полости. Полное расправление легкого отмечалось к концу первых суток после ранения. Из плевральной полости за это время выделялось до 800±100 мл крови.

Ранения живота у пострадавших с КТМП выявлены в,5%) случаях, из них в 4 (6,9%) имелись проникающие ранения с повреждением внутренних органов. У 2 раненных в живот ожоги располагались на передней брюшной стенке. Диагноз проникающего ранения у 1 пострадавшего не вызывал сомнений, так как наблюдалась эвентрация петель тонкой кишки через входное отверстие раневого канала. Остальным 3 пострадавшим выполнен лапароцентез, при котором выявлено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. В 1 случае прокол брюшной стенки выполнен через обожженную кожу.

После предоперационной подготовки всем пострадавшим с проникающими ранениями живота выполнена лапаротомия. При ревизии у всех выявлено продолжающееся внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишок. Кроме того, у 2 из них было повреждение тонкой и толстой кишок, у 1 – ранение двенадцатиперстной кишки и ушиб почки и у 1 ранение печени. Раны двенадцатиперстной и подвздошной кишок ушили двухрядным швом с последующей назогастроинтестинальной интубацией двухпросветным зондом. В 1 случае при ранении толстой кишки выполнена операция типа Гартмана. Раны печени ушиты гемостатическими швами. Все операции завершали санацией брюшной полости растворами антисептиков и дренированием. Дренажные трубки устанавливали к местам ранений тонкой и толстой кишок. При ранении печени пользовались дренажем с марлевой турундой и перчаточной резиной. Лапаротомную рану ушили через все слои. У раненого с ожогом передней брюшной стенки на кожу наложили наводящие швы. Через 8 сут кожная рана была ушита, заживление без нагноения.

Из 58 раненых этой группы у,1%) были повреждения верхних и нижних конечностей, у,9%) – переломы длинных трубчатых костей.

Основными методами лечения при переломах костей конечностей были иммобилизация гипсовыми лонгетами, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами (табл. 28).

Таблица 28

Частота применения различных видов иммобилизации

при огнестрельных переломах у раненых с КТМП

Способ иммобилизации	Кол-во раненых
Абс.	%
Гипсовые лонгеты	10	45,5
Скелетное вытяжение	5	22,7
Внеочаговый остеосинтез костей голени	5	22,7
Внеочаговый остеосинтез бедренной кости	4	18,2
Внеочаговый остеосинтез плечевой кости	2	9,1
Внеочаговый остеосинтез костей предплечья	1	4,5

Скелетное вытяжение выполнено 2 раненым с огнестрельными переломами бедра и 3 – с переломами костей голени. У 1 раненого перелом бедренной кости сопровождался ожогом бедра. Показанием к выполнению вытяжения являлись множественные переломы костей (в 1 случае в сочетании с обширными ожогами) и крайне тяжелое состояние пострадавших, не позволяющее выполнять более широкий объем хирургических мероприятий.