Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 1 )

На правах рукописи

КОЛТОВИЧ

Алексей Петрович

ТЯЖЕЛЫЕ СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

КОМБИНИРОВАННЫЕ МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ

(диагностика и хирургическое лечение)

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного

образования «Государственном институте усовершенствования врачей Министерства

обороны России» и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск

Министерства внутренних дел России

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО

Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор ЖЕСТКОВ

Кирилл Геннадьевич

доктор медицинских наук ФРАНЦУЗОВ

Виталий Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «___» _______ 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственном институте усовершенствования врачей Минобороны России» ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России ».

Автореферат разослан «___» __________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Неуклонный рост травматизма отмечается во всем мире. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям систем и органов человека. Среди этих ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения, доля которых в общей структуре боевых санитарных потерь достигает 25%. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела [ и , 2005; , 2009; Anupindi M. et al., 2008; Hougen H. et al., 2000].

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (), 15% – на Северном Кавказе (, ), 31% – во время боевых действий Американской армии в Ираке (2003) [ и др., 2002; и др., 1992; Montgomery S. et al., 2005]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [, 2004].

Использование взрывного оружия приводит к многофакторным поражениям – комбинированным термомеханическим повреждениям, которые в общей структуре травм составляют 5-10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20-40% [ и др., 2006; и др., 2006; и др., 2005; Seamon M. et al., 2009; Rosenkranz K. et al., 2002].

В общей структуре травматизма на долю сочетанных повреждений черепа и головного мозга приходится до 85%. В период Великой Отечественной войны () боевая сочетанная закрытая травма черепа наблюдалась в 30,1% случаев, в Чечне – в 37,5% [, 1949; и др., 1997]. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях этой локализации в Афганистане составляла 25,5%, в Чеченской Республике – 21% и в общей структуре тяжелых минно-взрывных ранений – 62-71,9% [Бадалов и др., 2006; и др., 2004; и др., 2002; и , 1987].

Во время войны в Афганистане ранения груди отмечались у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 34% – сочетанными. В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (, ) раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9%. В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 57,4% имели сочетанный характер [ и , 2002; и , 2001].

Сочетанные ранения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% – локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [ и др., 2005; и др., 2005; Tanovi D., 2003]. Летальность составляет 29-58%, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [, 2000; , 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M. et al., 2006].

Ранения конечностей в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля преобладают над остальными повреждениями и составляют от 54,1 до 70,8% и более. Во время войны в Афганистане частота сочетанных ранений конечностей составляла 11% [ и др., 1994]. В период боевых действий в Чечне доля сочетанных ранений верхних и нижних конечностей составляла 25,2% [ и , 2003; и др., 2003; , 2002; и др., 2002; Sharwood P. F., 2008].

Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.

Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, наличие высокотехнологичных средств диагностики и лечения, целенаправленное изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control», тактики этапного лечения повреждений [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M. et al., 2004; Rosenfeld J. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002].

Следует отметить, что вопросы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями как в отечественной, так и в зарубежной литературе остаются дискутабельными. Не решены организационные вопросы тактики хирургического лечения как при ведущем повреждении, так и при равнозначных тяжелых ранениях различных областей тела. Высокая летальность, раневые осложнения, длительные сроки пребывания в лечебных учреждениях, утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации.

Цель работы: улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе оказания квалифицированной медицинской (КМП) помощи путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного применения хирургической тактики «Damage control».

Задачи исследования:

1.  Изучить структуру и характер тяжелых минно-взрывных ранений в локальных вооруженных конфликтах в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

2.  Разработать классификацию комбинированных термомеханических повреждений (КТМП) основанную на тяжести анатомических повреждений, ожога и кровопотери.

3.  Разработать дифференцированную схему проведения предоперационной интенсивной терапии при минно-взрывных ранениях в зависимости от локализации, характера и тяжести ранения.

4.  Определить последовательность хирургических вмешательств у раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в зависимости от тяжести ведущей травмы.

5.  Изучить и оценить результаты применения тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи.

6.  Обосновать применение тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях локального вооруженного конфликта.

Научная новизна

1.  Определена частота и структура повреждений у пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе.

2.  Усовершенствована классификация комбинированных термомеханических повреждений с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений.

3.  Разработан алгоритм диагностики повреждений, предоперационной подготовки и лечения пострадавших с сочетанными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в зависимости от тяжести шока.

4.  Определены основные принципы хирургической тактики (показания, сроки, последовательность, объем операций на различных областях тела) у пострадавших с сочетанными, множественными и комбинированными ранениями в зависимости от тяжести ведущего повреждения.

5.  Оценены результаты применения тактики «Damage control» в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях.

6.  Обоснованы показания к применению и определены особенности тактики этапного устранения повреждений при сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде основанный на тяжести шока позволяет правильно организовать последовательность диагностических и лечебных мероприятий у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями.

Усовершенствование классификации комбинированных термомеханических повреждений позволяет более точно определить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами.

Разработанные показания к применению тактики «Damage control», позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии.

Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений “Damage control” позволило уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде, уменьшить летальность и эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи ,1%) раненых.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ (г. Москва), ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Реутов), МОСН ГВКГ МВД РФ (г. Грозный) и 357 ОМедСБ (г. Грозный). Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными повреждениями при шоке I степени должна проводиться в отделении реанимации, где выполняются одновременно диагностический поиск и мероприятия интенсивной терапии. При шоке II-III степени раненый сразу поступает в операционную, где в первую очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии и хирургические операции по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии сразу помещаются в отделение реанимации. Диагностический поиск и хирургические операции выполняются после относительной стабилизации гемодинамических показателей.

Для объективной оценки тяжести комбинированных термомеханических повреждений необходимо учитывать тяжесть огнестрельного ранения, ожога и степень кровопотери.

Основными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия и гипотермия.

Диагностированные во время хирургической операции тяжелые или крайне тяжелые повреждения являются показаниями для применения тактики этапного устранения повреждений.

Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь следует выполнять хирургические вмешательства по поводу огнестрельных повреждений, во вторую – обработку ожоговых ран.

Использование лечебно-диагностического алгоритма и тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, минимизирует тяжесть операционной травмы.

Тактика этапного устранения повреждений повышает шансы благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже в случаях возникновения клинической смерти.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: 36-м Мировом конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); 10-м Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии EAES (Берлин, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Конгрессе Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Австрия, Грац, 2007; Венгрия, Будапешт, 2008; Бельгия, Брюссель, 2010); секции военно-полевых хирургов Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика (Москва, 2008); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2008, 2009, 2010); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009, 2010); Межрегионарной научно-практической конференции хирургов ГКГ ГУВД г. Москвы «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 81 научная работа, из них 14 – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», и 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 378 источников (162 отечественных и 216 иностранных). Работа иллюстрирована 100 таблицами, 29 рисунками и 9 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика раненых

Проанализированы результаты лечения 235 раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями, которым была оказана КМП в медицинском отряде специального назначения ГВКГ ВВ МВД РФ на территории СКВО и в 357 ОМедСБ ВВ МВД РФ в гг. и гг.

Все пострадавшие в возрасте от 18 до 45 лет мужчины, практически здоровые люди до ранения (средний возраст 25,6 ± 3,2 года).

Среднее время поступления раненых с поля боя на этап КМП составило 82,3±28,5 мин. В течение часа после ранения поступило,2%) чел., в течение второго часа – ,4%), в сроки от 2 до 3 ч –,5%) и 21 (8,9%) позже 3 ч.

На этап специализированной медицинской помощи (СМП) эвакуировано ,1%) чел. На первые сутки после операции эвакуировано,1%) пострадавших, на вторые –,8%), на третьи –,9%), на четвертые и позже –,2%). На этапе КМП погиб 21 (8,9%) раненый.

Характеристика методов исследования

Поступающим раненым на этап КМП проводили скрининговое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования). Для объективизации тяжести повреждения, травматического и ожогового шока оценивали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно-двигательной и мочевыделительной систем.

Всем пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД). Лабораторное обследование состояло в выполнении клинического и биохимического анализов крови.

Инструментальное обследование на этапе КМП включало в себя: электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию поврежденных областей тела, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота. При ожоге дыхательных путей с диагностической и лечебной целью производили бронхоскопию.

Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «ЕХСЕL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Мiсгоsоft/Windows-XP). Для оценки достоверности между величинами использовали t - критерий Стьюдента, критерий Пирсона, корреляционный анализ. Достоверными считались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Минно-взрывные ранения характеризовались большим многообразием сочетаний травмированных анатомических областей тела. Чаще наблюдалось сочетание повреждений головы и конечностей –,8%) чел. Торакоабдоминальные ранения выявлены в 14 (5,9%) случаях.

Травма конечностей отмечалась у ,4%) пострадавших, ранение головы – у ,3%), груди – у ,1%), живота – у ,4%), шеи и таза – по%) раненых. Ранение позвоночника диагностировано в 8 (3,4%) случаях.

Наиболее тяжелыми повреждениями у раненых с сочетанной минно-взрывной травмой являлись повреждения живота. По шкале AIS повреждения живота составляли 3,5±0,5 балла, а по ВПХ-П(ОР) – 5,4±0,5 балла. Общая оценка тяжести повреждений по ISS составляла 26,1±3,2 балла, по ВПХ-П(ОР) – 10,3±2,5 балла (табл. 1).

Ранения черепа встречались у ,3%) раненых. В,3%) случаях отмечалась закрытая черепно-мозговая травма, в,7 %) – открытая черепно-мозговая травма и у,8%) – переломы костей черепа. У,9%) чел. травма головы сопровождалась сотрясением, у,6%) – ушибом головного мозга.

Таблица 1

Общая характеристика тяжести

повреждений огнестрельных ранений

Анатомическая область	AIS, баллы	ВПХ-П(ОР), баллы
Голова	2,4±0,6	3,5±0,8
Шея	2,5±0,6	3,0±0,5
Грудь	2,6±0,5	3,5±0,9
Живот	3,5±0,5	5,4±0,5
Таз	2,0±0,5	2,8±0,9
Конечности	2,6±0,4	4,1±1,2
Позвоночник	3,1±0,4	2,6±0,2

Ранение шеи наблюдалось у%) чел. Ранение глотки выявлено у 6 (15,0%), гортани – у 4 (10,0%) военнослужащих. У 3 чел. были повреждены нервные сплетения: у 2 – шейное и у 1 – плечевое. Ранение трахеи и пищевода отмечено в 1 случае.

С повреждением груди поступило ,1%) чел. Пневмоторакс диагностирован у,6%) раненых, гемоторакс – у,7%). В,6%) случаях диагностировали непроникающие ранения груди, ушиб легкого и сердца – в 11 (9,7%).

Из 235 у ,4%) раненых выявлены повреждения живота, у,0%) –таза. Проникающее ранение брюшной полости установлено в,4%) случаях. Чаще всего повреждались тонкая кишка, печень, толстая кишка и желудок:%),,8%),,5%) и,9%) случаев соответственно. У 4 (4,8%) чел. наряду с повреждением органов брюшной полости отмечались повреждение крупных сосудов: наружные подвздошные и ободочная артерии. У,2%) военнослужащих с множественным ранением живота были повреждены 2 органа и более.

У ,4%) раненых установлены повреждения опорно-двигательного аппарата: в,1%) случаях выявлены огнестрельные переломы костей голени, в,0%) – переломы бедра и в,5%) – переломы кисти. Повреждение магистральных сосудов конечностей отмечены в,1%) случаях. Чаще встречалось повреждение бедренной артерии – 13 (5,5%) чел.

В отдельную группу нами выделены раненые с КТМП. Особенностью этой категории пострадавших было сочетание тяжелого огнестрельного ранения и термического ожога.

По результатам анализа повреждений нами предложена усовершенствованная классификация КТМП (табл. 2).

Таблица 2

Классификация комбинированных термомеханических повреждений

Степень тяжести	ВПХ-П(ОР), баллы	ИТП, Ед.	Кровопотеря, мл
Легкие	До 0,4	До 29	До 500
Средней тяжести	От 0,4 до 0,9	До 29	До 500
Тяжелые	До 0,4	От 30 до 70	До 500
От 0,5 до 12	От 30 до 70	От 500 до 1000
От 1,0 до 12	До 29	От 500 до 1500 и более
Крайне тяжелые	До 0,4	От 71 и более	От 500 до 1500 и более
От 0,5 до 0,9	От 71 до 130	От 500 до 1500 и более
От 1,0 до 12	От 30 до 130	От 500 до 1500 и более
Более 12	Термический ожог любой площади и глубины поражения	От 500 до 1500 и более

Данная классификация позволяет всесторонне оценить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами, выявить пострадавших с развивающимся комбинированным шоком и прогнозировать развитие синдрома взаимного отягощения, что делает ее удобной для практического применения на этапах медицинской помощи.

Группа раненых с КТМП составила,7%) чел. Ожоги локализовались на открытых частях тела: голова, верхние и нижние конечности. При этом у большинства пострадавших ожоговые раны были множественными, с локализацией на различных частях тела. Ожоги в области огнестрельных ран наблюдались у,2%) пострадавших (табл. 3).

Таблица 3

Локализация ожогов и их отношение к огнестрельным ранам

Локализация ожогов	Количество и частота ожоговых ран
в области ранения	вне области ранения
Абс.	%	Абс.	%
Голова	28	48,3	21	36,2
Шея	1	1,7	7	12,1
Грудь	5	8,6	10	17,2
Живот	2	3,4	9	15,5
Спина	3	5,1	4	6,9
Верхние конечности	14	24,1	31	53,4
Нижние конечности	15	25,9	18	31,0

Как следует из данных таблицы, чаще ожоги сочетались с ранениями головы (48,3%), верхних (24,1%) и нижних (25,9%) конечностей.