Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 7 )

На этапе КМП погибали чаще раненые с ведущим повреждением груди и КТМП: 5 (17,9%) и,2%) соответственно.

Мы проанализировали случаи клинической смерти и исходы лечения в зависимости от выбранной хирургической тактики. В состоянии клинической смерти находилось 12 (5,1%) раненых. Все 5 (41,7%) чел., которым выполнялась одномоментная исчерпывающая хирургическая тактика, в последующем умерли. При применении тактики «Damage control» 2 (16,6%) раненых умерло, 5 (41,7%) выжили и были эвакуированы на этап СМП.

Таким образом, осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у,1%) чел, из них у,4%) – после этапного устранения повреждений и у,4%) с применением традиционной тактики.

Летальность была выше при использовании одномоментной хирургической тактики. Применение тактики «Damage control» уменьшило летальность, но достоверно не снизило числа ранних послеоперационных осложнений.

Тактика этапного устранения повреждений повышает вероятность благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже после реанимации при возникновении клинической смерти. Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений «Damage control» позволило эвакуировать на этап СМП ,1%) раненых, из них,8%) была применена тактика этапного устранения повреждений и ,1%) оперированы одномоментно.

ВЫВОДЫ

1.  В общей структуре тяжелых и крайне тяжелых сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранений ведущими являлись ранения головы – 15,3%, шеи – 2,6%, груди – 11,9%, живота и таза – 19,6%, конечностей – 25,9%, КТМП – 24,7%. Шок I степени выявлен у 16,2% пострадавших, шок II степени – у 22,9%, шок III степени – у 54,5%, в терминальном состоянии на этап КМП доставлено 3,8%.

2.  Определение лечебно-диагностической тактики зависит от медико-тактической обстановки, тяжести состояния раненых, характера анатомических повреждений и экстренности проведения того или иного хирургического вмешательства по жизненным показаниям.

3.  Усовершенствованная классификация боевых комбинированных термомеханических ранений с учетом тяжести огнестрельного ранения, ожога и кровопотери позволяет объективно оценить степень тяжести повреждений.

4.  Достоверными клиническими показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия ниже 90 мм рт. ст. и гипотермия ниже 35ºС.

5.  Показаниями для применения тактики «Damage control» при сочетанных ранениях являются тяжелая травма любой локализации (AIS>3, ISS>40; ВПХ-П(ОР)>3) при отсутствии повреждения груди; тяжелая травма груди (AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>3); тяжелая травма живота (при AIS > 4, ISS > 25; ВПХ-П(ОР) > 12); крайне тяжелые ранения конечностей (AIS>3, ISS>20; ВПХ-П(ОР)>12).

6.  Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь выполняются хирургические вмешательства по поводу минно-взрывных повреждений, во вторую очередь производится обработка ожоговых ран. При ожогах кожи и переломах костей одной области необходимо выполнять внеочаговый остеосинтез. При повреждении сосудов обожженной конечности операцией выбора является первичный сосудистый шов.

7.  Использование тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки с 52,2 ± 4,6 до 41,9 ± 3,8 мин и хирургических операций со 130 до 73 мин, минимизирует тяжесть операционной травмы.

8.  Летальность среди раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями при применении тактики «Damage control» сокращается по сравнению с тактикой одномоментного устранения повреждений с 9,9 до 6,9%. Тактика этапного устранения повреждений повышает вероятность благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии, при возникновении клинической смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями при шоке I степени на этапе оказания КМП должна проводиться в отделении реанимации. При шоке II-III степени раненый должен сразу поступать в операционную, где в первую очередь проводится интенсивная терапия и хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии должны сразу поступать в отделение реанимации. После восстановления сердечной деятельности и устранения острой дыхательной недостаточности выполняются диагностические мероприятия и хирургические операции.

2.  При ведущем повреждении черепа главная задача при оказании КМП заключается в быстрейшей подготовке раненого для эвакуации на этап СМП. Оказание КМП должно ограничиваться ПХО ран, по показаниям – передней и задней тампонадой носа, и предоперационной подготовкой для планируемой хирургической операции на этапе СМП.

3.  При сочетанном ранении шеи тактика «Damage control» заключается в тугой тампонаде области поврежденных сосудов, ротоглотки и гортани с последующим достижением окончательного гемостаза и стабилизации гемодинамических показателей пострадавших. Основная задача – остановка наружного кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение вентиляции легких и эвакуация на этап СМП.

4.  Операции по поводу проникающих ранений живота выполняются в первую очередь при отсутствии продолжающегося жизнеугрожающего кровотечения других локализаций, тампонады сердца и острой дыхательной недостаточности при гемопневмотораксе. При повреждениях органов брюшной полости в соответствии с тактикой этапного устранения повреждений выполняется тампонирование брюшной полости, массивные разрушения печени временно тампонируются марлевыми салфетками, при сквозных ранениях печени остановка кровотечения выполняется с помощью баллона катетера Фоллея или Блэкмора, межкишечные анастомозы и стомы накладываются после восполнения кровопотери и выведения раненого из шока.

5.  При обширных ранах легкого с направлением к корню необходимо выполнять трактотомию – ревизию раневого канала – путем его рассечения с помощью сшивающего аппарата. Резекцию легкого необходимо выполнять с помощью сшивающих аппаратов. При повреждении сердца и наступившей клинической смерти остановку кровотечения из раны сердца необходимо осуществлять тампонадой раневого канала катетером Фоллея. Временное закрытие торакотомной раны можно выполнять бельевыми цапками для упрощения контроля ушитых ран легкого и сердца.

6.  При сочетанной травме конечностей операции I очереди должны быть короткими и малотравматичными. Необходимую иммобилизацию при нестабильных гемодинамических показателях осуществлять с помощью гипсовых лонгет и скелетного вытяжения. После устранения полостных повреждений и стабилизации состояния иммобилизация проводится аппаратами внеочаговой фиксации.

7.  Хирургическое лечение раненых с КТМП определяется ведущим повреждением. В первую очередь выполняются хирургические вмешательства по поводу огнестрельных и минно-взрывных повреждений, во вторую очередь производится обработка ожоговых ран. При ожогах кожи и переломах костей одной области необходимо выполнять внеочаговый остеосинтез. При повреждении сосудов обожженной конечности следует накладывать первичный сосудистый шов. При полостных вмешательствах рану хирургического доступа, произведенного через обожженную кожу, при ожогах I-II степени следует ушивать по общим правилам военно-полевой хирургии. При ожогах III-IV степени ее можно ушивать до апоневроза, а ранние вторичные швы следует накладывать не ранее 8-10 сут после ранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Клинический случай благоприятного исхода операции при ранении сердца / , , // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.30-31.

2.  Огнестрельные ранения, комбинированные с термическими ожогами (общая характеристика, квалифицированная медицинская помощь) / , // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.17-20.

3.  Ранение вторичными биологическими осколками / , , // Мед. вестн. МВД. 2003. №4 (5). С.28-39.

4.  Минно-взрывные ранения конечностей, комбинированные с термическими ожогами / , // Мед. катастр. 2004. №1. С.37-38.

5.  Организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с термомеханическими повреждениями / , // Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине. М., 2004, С.24.

6.  Профилактика гнойно-септических осложнений при комбинированных термомеханических повреждениях / , // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: Сб. тез. IV Всеарм. межд. конф.; 23-24 сент. 2004 г.– М., 2004. С.95.

7.  Характеристика осложнений и результатов лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями / , // Актуальн. вопр. восст. мед. 2004. №3. С.24.

8.  Антибактериальная терапия при комбинированных термомеханических ранениях / , , // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: Сб. тез. V Юбил. всеарм. межд. конф.; 16-18 нояб. 2005 г. М., 2005. С.25-26.

9.  Гнойно-септические осложнения у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) / , , // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: Сб. тез. V Юбил. всеарм. межд. конф.; 16-18 нояб. 2005 г. М., 2005. С.25.

10.  Комбинированные термомеханические повреждения / , // Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4г.

11.  Минно-взрывные ранения груди комбинированные с термическими ожогами / Войновский А. П. // Современные достижения и новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. II межрег. науч.-практ. конф. хир. М., 2005. С.12-15.

12.  Перитонит при комбинированных термомеханических ранениях живота / Войновский А. П. // Сб. тез. IV Всерос. науч.-практ. конф.: Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит; 29 июня – 1 июля 2005 г. М., 2005. С.25.

13.  Хирургическое лечение раненых с огнестрельными ранениями живота и термическими ожогами / // Сб. тр. межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии; Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. С.20.

14.  Classifications of combined thermomechanical injuries/ Voynovsky A. E., Voynovsky E. A., Koltovich A. P. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.75.

15.  Description of combined thermomechanical injuries in terms of local armed conflict / Voynovsky E. A., Koltovich A. P., Matveev D. A. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.79-80.

16.  Peculiarities of intensive therapy for the casualties with hard and critically severe combined thermomechanical lesions at early terms after injuring / Koltovich A. P., Voynovsky A. E., Nikitaev V. E. // XXXVI World Congress of Military Medicine / International Cooperation in the Field of Military Medisine: Present and future, 5-11 june 2005. St. Petersburg, Russia, 2005. P.113.

17.  К вопросу о классификации комбинированных термомеханических повреждений / , , // Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями: Сб. матер. межд. конф.; г. Москва, 25-26 июня 2006 г. – М.: Объединенная редакция МВД России, 2006. С.13-17.

18.  Комбинированные термомеханические повреждения / , М.: Редакция журнала «На боевом посту», 20с.

19.  Концепция «Damage control» при минно-взрывных ранениях груди / , , // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Матер. межд. конф., Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб, 2006. С.50-51.

20.  Огнестрельные повреждения сосудов у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями / , // Серд.-сосуд. забол. (X Ежег. сессия науч. центра серд.-сосуд. хир. им. РАМН с Всерос. конф. мол. уч.; Москва, 14-16 мая 2006 г. 2006. – Т.7, №3. С.280.

21.  Огнестрельные ранения сердца / , , // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Матер. межд. конф.; Санкт-Петербург, 26-28 окт. 2006 г. СПб, 2006. С.205.

22.  Синдром взаимного отягощения у раненых с боевыми комбинированными термомеханическими повреждениями / , , // Мед. критич. сост. 2006. №2. С.6-10

23.  Интенсивная терапия при тяжелых комбинированных термомеханических повреждениях / , , // Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Сб. тез. VI Всерос. науч.-практ. конф. Рос. Ассоц. спец. по хир. инф.; 21-22 июня 2007 г. М., 2007. С.22-23.

24.  Клинические аспекты синдрома взаимного отягощения у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) / , , // Мед. вестн. МВД. 2007. №4 (29). С.6-10.

25.  Клинический случай успешного лечения пострадавшего с сочетанной травмой с размозжением левой доли печени / , , // Анналы хир. гепатол. 2007. №3. С.251-252.

26.  Особенность хирургической тактики «Damage control» при тяжелой травме живота / , , // Хирургия. 2007. №11. С.55-58.

27.  Характер инфекционных осложнений в ранние сроки после операций у раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота при использовании тактики “Damage control” / , , // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Сб. тез. VII Всеарм. межд. конф.; 1-2 нояб. 2007 г. Москва, 2007. С.134-135.

28.  Хирургическое лечение раненых с минно-взрывными повреждениями печени на этапе квалифицированной медицинской помощи / , , // Анналы хир. гепатол. 2007. №3. С. 252.

29.  Хирургическое лечение раненых с сочетанными ранениями живота и груди с ведущим повреждением органов брюшной полости / , , // Первый съезд хир. Южн. фед. окр.; Ростов-на-Дону, 27-28 сент. 2007 г. (Сб. тр.). Ростов-на-Дону, 2007. С.67-68.

30.  Laparoscopic operations for splenic trauma / Voynovskiy A., Koltovich A., Kurdo S., Ashkhotov E. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2007. Vol. 33 (Suppl. 2, May). P.87.

31.  Treatment of gunshot wounds to the pancreas / Voynovskiy A., Ashkhotov E., Koltovich A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2007. Vol. 33 (Suppl. 2, May). P.87.

32.  Клинико-морфологические аспекты нового метода интенсивной терапии ожоговых ран / , , // Мед. вестн. МВД. 2008. №2 (33). С.6-11.

33.  Хирургическая тактика Damage control surgery при комбинированных термомеханических повреждениях / // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию ГВКГ ВВ МВД России. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2008. С.64.

34.  Хирургическое лечение раненых с минно-взрывными ранениями толстой кишки на этапе квалифицированной медицинской помощи / , , // Сб. тез. Первой межд. конф. по торакоабдом. хир. посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. . М., 2008. С.15-16.

35.  Damage control surgery и комбинированные термомеханические повреждения (КТМП) / , // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. 2008. Vol.3, N1. P.36-38.

36.  Damage control surgery and combined thermomechanical injury / Koltovich A., Voynovsky E., Koltovich P., Kukunchikov A., Voynovsky A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2008. Vol.34 (Suppl. 1, May). P.14-15.

37.  Syndrome of mutual aggravating in the wounded men with combined thermomechanical injuries / Koltovich A., Voynovsky E., Koltovich P., Kovalev A., Voynovsky A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2008. Vol.34 (Suppl. 1, May). P.132.

38.  Влажная среда в местном лечении ожоговых ран (обзор литературы) / , , // Мед. вестн. МВД. 2009. №2 (39). С.23-28.

39.  Закрытие колостомы после ранений ободочной и прямой кишок / , , // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. . 2009. Т.4, №2. С.64-67.

40.  Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы / , , // Сб. науч. раб., посвящ. 140-летию ЦВКГ МО Респ. Узб. – Ташкент, 2009. С.41-43.

41.  Оценка эффективности методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике / , , // Мед. вестн. МВД. 2009. №3 (40). С.12-18.

42.  Принципы хирургической тактики Damage control (DC) при тяжелых ранениях груди / , , , // Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах: Матер. ежег. науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД России. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2009. С.14-16.

43.  Хирургическая тактика при закрытых травмах живота с повреждением селезенки / , , // Эндоскоп. хир. 2009. №1. С.104-105.

44.  Хирургическая тактика при тяжелых ранениях груди / // Мед. вестн. МВД. 2009. №4 (41). С.24-28.

45.  Эволюция хирургического лечения раненых с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями / , // Мед. вестн. МВД. 2009. №1 (38). С.11-16.

46.  К вопросу о неотложной торакоскопии при повреждениях груди и эмпиеме плевры / , , // Альманах Института хирургии им. : Матер. XIII Съезда Общ. эндоскоп. хир. России; Москва, 17-19 февр. 2010 г. 2010. Т.5, №1. С.195-196.

47.  Местное лечение ожоговых ран в условиях собственной жидкой среды / , , // Мед. катастр. 2010. №2 (70). С.50-53.

48.  Результаты лечения раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) / , , // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Матер. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2010. С.17-18.

49.  Сравнительная оценка эффективности тактики “Damage control” у раненых с тяжелыми минно-взрывными повреждениями / , // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.4-10.

50.  Хирургическая подготовка глубоких ожоговых ран к аутодермопластике / , , // Вестн. Нац. мед.-хир. центра им. . 2010. Т.5, №2. С.55-59.

51.  Хирургическая тактика при закрытых травмах живота с изолированным повреждением селезенки / , , // Мед. вестн. МВД. 2010. №2. С.4-10.

52.  Хирургическое лечение раненых с ведущим тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза / , , // Мед. катастр. 2010. №2 (70). С.41-44.

53.  Хирургическое лечение раненых с ведущими тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями конечностей / , // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.11-12.

54.  Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными повреждениями с ведущим сочетанным ранением головы / , // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.44.

55.  Хирургическое лечение раненых с тяжелыми множественными сочетанными повреждениями живота и таза / , , // Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний: Сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф. хир. М.: Граница, 2010. С.31-34.

56.  Surgical management of patients after clinical death with blunt trauma / Koltovich A., Voynovsky A., Kukunchikov A. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2010. Vol.36, (Suppl. 1, May). P.226.

57.  Surgical treatment of wounded men with combined thermomechanical injuries (CTMI) using damage control surgery / Koltovich A., Voynovsky A., Ivchenko D. // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2010. Vol.36, (Suppl. 1, May). P.212-213.