Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (стр. 6 )

После выведения пострадавшего из шока, вытяжение снималось, накладывали гипсовые лонгеты, и раненый эвакуировался на следующий этап лечения.

Внеочаговый остеосинтез выполнен 4 раненым с переломами бедренной кости, 5 – с переломами костей голени, 2 – с переломами плечевой кости и 1 – с переломами костей предплечья.

Среди раненых, которым выполнен внеочаговый остеосинтез, отмечались ожоги в области переломов. Среди них 3 пострадавших с переломом бедренной кости, 2 – с переломом костей голени у 1 – с перелом плечевой кости и костей предплечья.

У 10 пострадавших с переломами длинных трубчатых костей, костей кисти и стопы иммобилизация достигнута гипсовыми лонгетами.

С отрывами конечностей и комбинированными повреждениями доставлено,4%) чел. При этом 11 раненых лишились одного сегмента, 1 – двух сегментов и у 1 пострадавшего был отрыв трех сегментов. У 3 раненых с отрывом бедра, у 1 – с отрывом голени, у 2 – с отрывом стопы и у 1 – с отрывом кисти в области и вокруг обширной раны отмечались ожоги различной степени, что потребовало более высокого усечения конечности (табл. 29).

Таблица 29

Уровень ампутации при отрывах

конечностей у раненых с КТМП

Хирургическое вмешательство	Кол-во раненых
Абс.	%
Ампутация бедра	6	10,3
Ампутация стопы	6	10,3
Ампутация голени	1	1,7
Ампутация плеча	1	1,7
Ампутация предплечья	1	1,7
Ампутация кисти	1	1,7

Повреждение магистральных сосудов выявлено у 6 (10,3%) раненых с КТМП. Из них в 5 случаях повреждение сосудов было сочетанным с огнестрельным переломом кости данной конечности. В этих случаях сначала выполняли иммобилизацию костных отломков, после чего приступали к сосудистому этапу.

При повреждении бедренной артерии в 2 случаях и по 1 случаю при повреждении плечевой и берцовой артерии выполняли циркулярный шов сосуда. Еще в 1 случае, когда дефект бедренной артерии составлял 12 см, выполняли аутовенозную пластику бедренной артерии трансплантатом из большой подкожной вены бедра. У 1 раненого было краевое повреждение наружной сонной артерии, дефект которой устранен заплатой из аутовены. Особенность этого ранения заключалась в том, что доступ к поврежденному сосуду осуществлялся через ожоговую поверхность.

У,1%) раненых с обширными анатомическими разрушениями мягких тканей – выполняли ПХО ран.

Ожоги в области огнестрельных ранений мягких тканей конечностей имелись у,2%) пострадавшего. Хирургическая обработка этих ран отличалась от обработки ран, не осложненных ожогом. При глубоких ожогах IIIБ-IV степени после хирургической обработки огнестрельной раны выполняли раннюю некрэктомию с полным удалением всех омертвевших тканей. При неглубоких ожогах I-IIIА степени, наоборот, обработку раны производили щадящим способом, с минимальной травматизацией. Заканчивали обработку ожоговых ран наложением асептических повязок с водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин).

Повреждение крупных суставов было у 5 пострадавших, из них у 4 – ранение коленного сустава, у 1 – локтевого. В 2 случаях ранение коленного и локтевого суставов сочеталось с ожогом кожи идентичной локализации. В 3 случаях повреждение суставов было проникающим. Всем раненым выполнили ПХО, ушивание суставной капсулы. На ожоговые поверхности накладывали повязки с водорастворимыми мазями. Иммобилизацию суставов поврежденной конечности осуществляли гипсовыми лонгетами.

Сравнительная оценка эффективности тактики “Damage control” в ближайшем послеоперационном периоде. Тактика «Damage control» использовалась у,1%) раненых. Были проведены анализ продолжительности хирургических операций, характеристики клинических показателей, развития осложнений и частоты летальности в зависимости от выбранной хирургической тактики.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм и тактика «Damage control» позволили сократить продолжительность предоперационной подготовки с 52,2±4,6 до 41,9±3,8 мин. А продолжительность хирургических операций, выполненных в первые часы после ранения, была меньше в 2 раза (со 130 до 73 мин) (рис. 1).

Рис. 1. Продолжительность предоперационной подготовки и хирургических вмешательств

Анализируя продолжительность хирургических вмешательств в зависимости от тяжести ведущего повреждения и выбранной хирургической тактики, выявили, что при всех локализациях ведущих ранений операции при традиционной хирургической тактике были продолжительнее (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность хирургических вмешательств в зависимости от тяжести ведущего повреждения

Операции, выполненные вторым этапом по тактике «Damage control», при сочетанной травме головы и шеи были значительно дольше первых – до 1,5 ч, и требуют привлечения высококвалифицированных специалистов. Это указывает на то, что эти операции целесообразней выполнять на этапе оказания СМП.

Увеличение продолжительности хирургических операций повышает послеоперационную летальность (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость летальности от продолжительности хирургических операций

и выбранной тактики

В то же время из-за тяжелого состояния этой группы раненых и их нетранспортабельности не достигнуто сокращения времени пребывания на этапе КМП. При использовании тактики «Damage control» срок поступления раненых на этап СМП составил 2,5±0,7 сут, а в группе с использованием традиционной тактики – 2,3±1,0 сут.

Таким образом, использование тактики «Damage control» позволило сократить продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, выполненных в первые часы после ранения, уменьшить тяжесть операционной травмы. Применение этой тактики позволило быстрее корректировать гемодинамические, электролитные и другие показатели.

Результаты лечения раненых на этапе КМП. Результаты лечения военнослужащих на этапе КМП были изучены до перевода на этап СМП.

Течение раннего послеоперационного периода прежде всего зависело от развивающихся осложнений, которые отметили у,1%) раненых (табл. 30).

Таблица 30

Частота развития осложнений на этапе КМП

Ведущее повреждение	Частота развития осложнений
Абс.	%*
Череп и позвоночник	3	8,3
Шея	-	-
Грудь	4	14,3
Живот и таз	11	23,9
Конечности	15	25
КТМП	12	20,7
Всего:	45	19,1

* По отношению к данной группе раненых.

Чаще всего осложнения возникали у раненых с ведущим повреждением живота и таза, конечностей и при КТМП – 23,9; 25 и 20,7 соответственно, реже у раненых с повреждением черепа и позвоночника – 8,3%. В последнем случае раненые с ведущим повреждением черепа быстрее эвакуировались на этап СМП.

Анализ послеоперационных осложнений и их распределение в зависимости от тактики хирургического лечения в представлены в табл. 31.

Таблица 31

Характеристика и частота

осложнений в раннем послеоперационном периоде

Осложнение	Кол-во раненых
С использованием «Damage control»	Традиционная тактика
Абс.	%*	Абс.	%*
Трахеобронхит	7	9,6	10	6,2
Пневмония	8	10,9	17	10,5
Почечная недостаточность	5	6,8	15	9,3
Перитонит	4	5,5	9	5,6
Повторные кровотечения	1	1,4	-	-
Анаэробная гангрена	1	1,4	1	0,6
Перикардит	1	1,4	1	0,6
Миокардит	1	1,4	4	2,5
Отек легких	1	1,4	5	3,1
Плеврит	1	1,4	3	1,9
Тромбоэмболия	1	1,4	4	2,5
Некроз колостомы	1	1,4	-	-
Панкреонекроз	-	-	2	1,2
Эвентрация	-	-	2	1,2
Острые язвы желудка	-	-	4	2,5

*К общему количеству раненых оперированных по данной методике

Среди инфекционных осложнений в обеих группах преобладали легочные (пневмония, трахеобронхит) и перитонит, которые не всегда зависели от используемой хирургической тактики. Из неинфекционных осложнений отмечались почечная недостаточность, повторные кровотечения, некроз колостомы, эвентрация, острая язва желудка. При использовании традиционной тактики чаще возникали почечная недостаточность, миокардит, плеврит и тромбоэмболия.

В раннем послеоперационном периоде умер 21 (8,9%) пострадавший, у 5 (6,9%) была применена тактика этапного устранения повреждений и 16 (9,9%) оперированы одномоментно (табл. 32).

Таблица 32

Летальность на этапе КМП

Ведущее повреждение	Кол-во раненых
С использованием «Damage control»	Традиционная тактика
Абс.	%*	Абс.	%*
Череп и позвоночник	0	0	1	0,6
Шея	0	0	0	0
Грудь	1	1,4	4	2,5
Живот и таз	1	1,4	0	0
Конечности	2	2,7	2	1,2
КТМП	1	1,4	9	5,6
Всего:	5	6,9	16	9,9

*К общему количеству раненых оперированных по данной методике