- даны оценка противоболевого эффекта проведенного оперативного лечения у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва и анализ послеоперационных осложнений.
Из всех обследованных и оперированных больных 45 пациентов страдали идиопатической невралгией тройничного нерва, 3 пациентов имели диагноз симптоматической невралгии (опухолевого генеза) (таб.2). Самым распространённым было вовлечение в болевой синдром 2-й ветви ТН (таб. 3). В ходе обследования выяснялись: длительность болевого синдрома, результаты предыдущих методов консервативного и оперативного лечения, дозировка антиконвульсантов, результаты инструментального обследования пациентов.
Таблица3
Вовлечение отдельных ветвей тройничного нерва в болевой синдром у пациентов
с невралгией тройничного нерва.
V1 | V2 | V3 | V1-2 | V2-3 | V1-3 | Всего | |
Идиопатическая невралгия ТН | 1 | 26 | 9 | 5 | 4 | - | 45 |
Симптоматическая невралгия ТН | - | 2 | - | 1 | - | 3 | |
итог | 1 | 28 | 9 | 5 | 5 | - | 48 |
Пояснения к таблице: V – ветвь тройничного нерва, вовлеченная в болевой синдром.
Во время оперативного лечения пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва отмечали: степень пневматизации сосцевидного отростка, варианты строения системы венозного оттока в верхний каменистый синус. При ревизии корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне выясняли, какой из сосудов основания головного мозга контактировал с корешком тройничного нерва. В послеоперационном периоде оценивали степень регресса невралгического болевого синдрома, дозировку антиконвульсантов, отмечали послеоперационные осложнения, особенности послеоперационного ведения данных пациентов.
Среди пациентов с невралгией тройничного нерва опухолевого генеза преобладали женщины среднего и старшего возрастов. У всех больных этой группы опухоли локализовались в задней черепной ямке – в области мостомозжечкового угла с ростом в подпаутинные цистерны основания мозга. В двух случаях зоной исходного роста менингиомы была задняя поверхность пирамиды височной кости.
Всем 48 пациентам с невралгическим болевым синдромом выполнены оперативные вмешательства. При этом целью операций у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва было устранение компрессионного влияния на корешок тройничного нерва в задней черепной ямке путём придания новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим кровеносным сосудом основания мозга.
У 3 пациентов с опухолевой этиологией невралгии ТН декомпрессия корешка тройничного нерва была этапом удаления опухолевых масс и разделения паутинных сращений в мостомозжечковой цистерне с максимальным сохранением структуры корешка тройничного нерва. При этом отмечено, что гистологическая структура опухолей имела признаки неинфильтративного роста: в 1 случае верифицирована эпидермоидная опухоль (холестеатома), длительность болевого синдрома составила 6,5 года, и в двух наблюдениях – обнаружена менингиома с узловым ростом из задней поверхности пирамиды височной кости (длительность анамнеза заболевания 6 лет).
После всех 48 оперативных вмешательств у пациентов с невралгией тройничного нерва достигнут хороший и удовлетворительный противоболевой эффект, который оценивался в конце стационарного лечения (на 10-12 сутки). Для определения противоболевого эффекта операционного лечения использовали критерии оценки болевого синдрома, предложенные Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P. J. Jennetta 1968), и разницу между интенсивностью болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, оцениваемой в до - и в послеоперационном периодах.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно полученным данным, корешок тройничного нерва в задней черепной ямке представляет собой белесоватую структуру, пересекающую подпаутинное пространство (Spatium leptomeningeum) и имеет направление из латеральных отделов моста под небольшим углом в сторону вершины пирамиды височной кости – вырезке Грубера. Паутинную оболочку и образованную ею дополнительную полость корешка тройничного нерва в подпаутинном пространстве (мостомозжечковой цистерне) объемно оценивали сразу же после эвакуации спинномозговой жидкости из подпаутинных цистерн задней черепной ямки. Выявляемая нами на секционных препаратах оболочка вокруг корешка описана и (1982) на трахископических препаратах как «перфорированная перепонка», фиксирующаяся к корешкам ТН и являющаяся верхней границей медиальной цистерны моста.
В результате было установлено, что:
- корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне на нефиксированных секционных препаратах был фрагментирован на отдельные пучки нервных волокон, самый крупный из которых располагался в рострально-медиальном секторе и соответствовал моторной порции;
- корешок тройничного нерва имел скрученность пучков при прохождении через мостомозжечковую цистерну задней черепной ямки. Пучки корешка, располагающиеся в медиальных секторах на вершине пирамиды височной кости, при входе в ствол головного мозга переходили в ростральные секторы корешка. Эта закономерность отмечена справа и слева, была выявлена в препаратах корешков обоего пола и не зависела от возраста погибших;
- корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки находился, в отличие от других черепных нервов, в натянутом состоянии, его округлое поперечное строение в зоне входа в ствол, при переходе на пирамиду височной кости становилось распластанным;
- в начальных отделах корешка тройничного нерва имелась паутинная оболочка, которая образовала дополнительную полость (ячею) в лептоменингеальном пространстве. Стенка ячеи представляла собой полупрозрачную мембрану и являлась отрогом стенки мостомозжечковой цистерны.
Рис. 1 Схема топографии корешка ТН (1) в мостомозжечковой цистерне (4). В зоне входа корешка в ствол головного мозга (3) имеется паутинная оболочка, образованная отрогами стенок мостомозжечковой цистерны и которая формирует дополнительную полость в лептоменингеальном пространстве.
Паутинная оболочка корешка ТН фиксировала собственную артерию корешка. Оболочка в виде муфты охватывала начальные отделы корешка (от ствола головного мозга) и формировала дополнительную камеру (ячею) в лептоменингеальном пространстве, заполненную спинномозговой жидкостью (рис.1). Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и, образуемая ею дополнительная полость вокруг начальных отделов корешка, определялась лишь в секционных препаратах, полученных от погибших больных в возрасте до 50 лет.
После проведения статистической обработки установлено, что: наибольшее значение длины корешка тройничного нерва составило 20,0 мм. Наименьшей показатель длины корешка ТН установлен в 9 мм. Наибольший размер диаметра корешка тройничного нерва определен в 4 мм, наименьший параметр диаметра корешка тройничного нерва - 2,5 мм (таб.4). Статистически значимого отличия средней длины корешка тройничного нерва в секционных препаратах основания черепа, полученных от погибших больных мужского и женского пола, не выявлено (P>0,05). Не получено статистически значимого отличия и средней длины корешка между правыми и левыми сторонами препаратов основания черепа (P>0,05).
Средний диаметр корешка тройничного нерва составил 3,26±0,05мм. Проведенный статистический анализ величины диаметра корешка тройничного нерва по возрастным группам, по полу и сторонам, показал, что статистически значимой разницы показателей не получено (P>0,05).
Следовательно, диаметр корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки не менялся в исследованных возрастных группах. Диаметр корешка тройничного нерва в задней черепной ямке не отличался в мужских
и женских препаратах, а диаметр корешка ТН в правых корешках не отличался от левых.
Статистический анализ длины паутинной оболочки корешка тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга, в зависимости от возрастной группы, выявил, что ее размер (длина) уменьшался с возрастом.
Рис. 2 Гистограмма изменения длины паутинной оболочки корешка ТН в препаратах основания черепа по возрастным группам (P<0,05).
Таблица 4
Анатомические показатели длины корешка тройничного нерва, в зависимости от пола и стороны.
Величина выборки (n) | Средняя длина (M±m) Мм | Среднее квадратичное отклонение по выборке (SD) | максимальное значение (Max) | минимальное значение (Min) | |
1.длина правых корешков ТН | 33 | 14,0±0,85 | 2,43 | 20,0 | 9,0 |
2.длина левых корешков ТН | 33 | 14,16±0,91 | 2,63 | 20,0 | 9,0 |
P1-2 > 0,05 | |||||
3.длина корешков ТН в мужских препаратах | 63 | 14,60±0,58 | 2,29 | 20,0 | 10,0 |
4.длина корешков ТН в женских препаратах | 40 | 12,75±0,65 | 2,08 | 17,0 | 9,0 |
P3-4>0,05 |
Таблица 5
Анатомические показатели цистернальной части корешка ТН в секционных препаратах задней черепной ямке по возрастным группам.
Число препаратов корешка тройничного нерва n | Длина корешка тройничного нерва (мм) | Диаметр корешка тройничного нерва (мм) | Длина паутинной оболочки корешка тройничного нерва (мм) | |
1. Препараты от погибших до 40 лет | 32 | 13,44±0,41 max-18,0 min-10,0 SD =2,34 | 3,23±0,44 max-4,0 min-2,5 SD =0,44 | 4,81±0,14 max-5,0 min-3,0 SD =0,78 |
Р1-2 Р1-3 | >0,05 >0,05 | >0,05 >0,05 | <0,05 <0,05 | |
2.Препараты от погибших в возрасте от 41-50 лет | 30 | 13,43±0,41 max-18,0 min - 9,0 SD =2,33 | 3,32±0,06 max-4,0 min-3,0 SD =0,31 | 2,60±0,31 max-5,0 min-0,0 SD =0,78 |
Р2-3 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | |
3.Препараты от погибших после 51 года | 40 | 14,45±0,40 max-20,0 min-10,0 SD =2,52 | 3,19±0,05 max-4,0 min-2,5 SD =0,33 | 1,58±0,24 max-4,0 min-0,0 SD =1,50 |
Примечание к таблице: SD – среднее квадратичное отклонение по выборке. Р – достоверность ошибки средней.
Таблица 6
Анатомические показатели цистернальной порции корешка тройничного нерва в задней черепной ямке по формам мозгового черепа.
Формы черепа | Число корешков тройничного нерва в выборке (n) | Длина корешка тройничного нерва (мм) | Диаметр корешка тройничного нерва (мм) | Длина паутинной оболочки корешка тройничного нерва (мм) |
1. средняя форма (поперечно-продольный указатель «мезокран») | 16 | 14,56±0,70 max-18,0 min-10,0 SD =2,80 | 3,22±0,06 max-3,0 min-3,5 SD =0,26 | 2,31±0,53 max-5,0 min-0,0 SD =2,12 |
Р1-2 Р1-3 | >0,05 >0,05 | >0,05 >0,05 | >0,05 >0,05 | |
2. длинная форма (поперечно-продольный указатель «долихокран») | 14 | 13,36±0,61 max-18,0 min - 12,0 SD =2,27 | 3,29±0,14 max-4,0 min-2,5 SD =0,50 | 3,57±0,48 max-5,0 min-0,0 SD =1,78 |
Р2-3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
3. широкая форма (поперечно-продольный указатель «брахикран») | 12 | 14,17±0,56 max-20,0 min-11,0 SD =1,94 | 3,50±0,12 max-4,0 min-2,5 SD =0,42 | 1,83±0,61 max-5,0 min-0,0 SD =2,61 |
4.высокий череп (высотно-широтный указатель –«акрокран») | 14 | 14,90±0,91 max-18,0 min - 12,0 SD =2,88 | 3,30±0,08 max-4,0 min-2,5 SD =2,56 | 2,20±0,88 max-5,0 min-0,0 SD =2,15 |
Р4-5 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
5. низкий череп (высотно-широтный указатель –«тапейнокран») | 12 | 14,33±0,71 max-18,0 min-11,0 SD =2,46 | 3,29±0,16 max-4,0 min-2,5 SD =3,40 | 3,67±0,56 max-5,0 min-0,0 SD =1,92 |
6. Высокий череп (высотно-продольный указатель - «гипсикран») | 10 | 14,80±0,87 max-18,0 min - 12,0 SD =2,38 | 3,31±0,12 max-4,0 min-2,5 SD =2,49 | 2,30±0,81 max-5,0 min-0,0 SD =2,15 |
P6-7 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | |
7.Низкий череп (высотно-продольный показатель – «хамекран») | 12 | 13,83±0,85 max-18,0 min-11,0 SD =2,08 | 3,19±0,21 max-4,0 min-2,5 SD =2,81 | 3,30±0,61 max-5,0 min-0,0 SD =2,12 |
Примечание к таблице 6: SD – среднее квадратичное отклонение по выборке,
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
