Во время хирургического подхода и после удаления опухолевых масс у этих пациентов, нами отмечена компрессия корешка тройничного нерва опухолевыми массами. В одном случае компрессия была настолько значительной, что приводила к смещению ствола и фрагментации корешка тройничного нерва. У 1 пациента корешок тройничного нерва располагался полностью в толще самой опухоли, а у одного – был смещен в ростральные отделы – к вырезке намета мозжечка. В 2 случаях опухоль располагалась между преддверно-улитковым и тройничным нервами; в 3 - занимала пространство от внутреннего слухового прохода до верхних отделов ножек мозга. В одном наблюдении нижний полюс опухоли доходил до IX - X черепных нервов. Эпидермоидные (холестеатомные) массы широко распространялись в подпаутинные цистерны основания головного мозга, обволакивая (без прорастания) корешки черепных нервов и кровеносные сосуды основания мозга.
У этих пациентов при осмотре в окуляр операционного микроскопа на этапе хирургического доступа и во время удаления опухолевых масс были отмечены следующие особенности корешка тройничного нерва:
- девиация хода корешка ТН в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки опухолевыми массами,
- истончение структуры корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга без четкого разделения на чувствительную и моторную порцию,
- изменение естественного цвета корешка ТН на белесоватый, тусклый оттенок (снижение степени васкуляризации в зоне входа корешка в ствол),
- фрагментация на отдельные пучки.
Противоболевой эффект от проведенного оперативного лечения оценивали по двум методикам.
1. Оценка противоболевой эффективности микрохирургического лечения у больных по критериям, предложенным Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P. Jannetta, 1968):
- хороший результат – полное отсутствие болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяло на 2-3 сутки послеоперационного периода отменить препараты карбамазепина;
- удовлетворительный результат – пациенты отмечали значительное снижение интенсивности и частоты болевых пароксизмов до уровня, не требующего медикаментозной коррекции, либо нуждались в периодическом приеме малых доз медикаментов (ниже интенсивности дооперационного периода);
- плохой результат – сохранение интенсивности болевого синдрома на дооперационном уровне с неизменной медикаментозной зависимостью для купирования болевых пароксизмов.
2. Количественная оценка болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли до и после оперативного лечения (рис.9).
По критериям Питтсбурской университетской клиники хирургической неврологии получен следующий результат: у 41 пациента результат оценен как хороший, в 7 наблюдениях результат оценен как удовлетворительный (таб.15).
Таблица15
Распределение пациентов с невралгией тройничного нерва по факторам компрессии и оценка противоболевого эффекта микрохирургического лечения.
Фактор компрессии корешка ТН | Количество случаев | % | Оценка противоболевого эффекта |
ВМА основной ствол | 19 | 39,6% | Хор. - 19 Удов.- 0 |
ВМА (каудальная петля) | 11 | 22,9% | Хор. – 11 Удов. - 0 |
ВМА (ростральная +каудальная петли) | 8 | 16,7% | Хор. – 7 Удов.- 1 |
НПМА | 3 | 6,3% | Хор.- 2 Удов.- 1 |
ЛВСМ | 4 | 8,3% | Хор. – 1 Удов.- 3 |
Холестеатома задней черепной ямки | 1 | 2,1% | Хор. – 1 Удов.- 0 |
Менингиома задней черепной ямки | 2 | 4,2% | Хор.- 1 Удов – 1 |
Всего | 48 | 100% | Хор 41. Удов. 7. |
Примечание: ВМА – верхняя мозжечковая артерия, НПМА – нижняя передняя мозжечковая артерия, ЛВСМ – латеральная вена среднего мозга.
Следует отметить тот факт, что на 1-2 сутки послеоперационного периода наблюдаемые пациенты уже констатировали отсутствие болевых пароксизмов на пораженной половине лица. Анальгетики этим больным были назначены только из-за болевых ощущений в области послеоперационной раны.
Рис. 9. Гистограмма, отражающая регресс болевого синдрома у оперированных пациентов (по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки болевого синдрома) до и после микрохирургической декомпрессии корешка ТН (Р< 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенные топографо-анатомические исследования корешка тройничного нерва на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга позволили получить новые данные о особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки. Выявлены топографические изменения в секционных препаратах полученных от погибших больных в разных возрастных группах. Полученая новая информация об возрасных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга может объяснить особенности течения невралгии тройничного нерва в разных возрастных периодах пациентов. Учет полученных данных об особенностях строения венозных структур в мостомозжечковой цистерне позволят планировать ход оперативных вмешательств на структурах этой области.
Выявленные количественные характеристики болевого синдрома и объективные параметры при интрументальных методах исследования пациентов с невралгией тройничного нерва, при комплексной их оценке, позволяет оптимизировать тактику ведения этой категории больных.
Интраопрерационный анализ топографических взаимоотношений у обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионнвми факторами на уровне задней черепной ямки позволяет утверждать, что микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепноя ямке является патогенетическим способом устранения невралгии тройничного нерва.
ВЫВОДЫ
1. Корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, на протяжении 5,0 мм от ствола головного мозга заключен в паутинную оболочку, являющуюся отрогом стенки мостомозжечковой цистерны, имеет первичную девиацию пучков нервных волокон. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость для корешка в подпаутинном пространстве головного мозга.
2. Дополнительная полость для корешка тройничного нерва в подпаутинном пространстве головного мозга, образованная отрогами паутинной оболочки, подвержена возрастным инволютивным изменениям, нарастание которых отмечается в возрасте после 40-50 лет.
3. На гистологических срезах начальных отделов корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне выявляется переходная зона в виде конуса высотой до 1,99 мм, где в нервных волокнах сохраняется центральный миелин, после которой корешок фрагментируется на отдельные пучки нервных волокон.
4. Конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, имеет 3 основных типа своего строения. Первый тип строения – в верхнем каменистом синусе имеется одно устье, в которое впадают все три основных ствола (встречается в 56, 9 % случаях). Второй тип строения – в верхнем каменистом синусе имеется 2 устья: в медиальное устье впадает латеральная вена среднего мозга, в латеральное устье – поперечная вена моста и передняя вена мозжечка (32, 4% наблюдений). Третий тип строения – три основных венозных коллектора верхнего каменистого синуса впадают каждый в свое устье (в 10,7% наблюдениях). В 5,6 % случаев корешок тройничного нерва имеет прямой контакт с латеральной веной среднего мозга.
5. В 53% случаев верхняя мозжечковая артерия при переходе в боковые отделы ствола, в точке максимально близкой к корешку тройничного нерва, имеет 2 ветви – ростральную и каудальную ветвь. В 10,7 % случаев верхняя мозжечковая артерия имеет нейроваскулярный контакт с корешком тройничного нерва. Контакт корешка тройничного нерва с артериальным или венозным сосудом в подпаутинном пространстве задней черепной ямки не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.
6. Количественными и объективными критериями медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва при комплексной оценке являются: суточная доза препаратов карбамазепина – свыше 400 мг, интенсивность болевого синдрома выше 6 баллов (при 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли) и отсутствие очаговых изменений в мостомозжечковом углу при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга.
7. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной ямке является патогенетическим способом устранения невралгического болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения, обусловленной различными компрессионными факторами.
8. Наиболее часто встречаемым осложнением (в 37,5% случаев) в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва, является парциальное снижение слуха на стороне проведения оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выявленные топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва в подпаутинных пространствах задней черепной ямки, их возрастные изменения позволяют объяснить и морфологически обосновать патогенез развития невралгии тройничного нерва, а также помогут адекватно интерпретировать полученную информацию при инструментальных методах исследования основания головного мозга, и, соответственно, правильно выстроить тактику ведения пациентов с лицевыми болями.
2. При определении у пациентов симптомокомплекса невралгии тройничного нерва методом выбора для инструментального обследования является магнитно-резонансная томография, которая позволяет исключить опухолевую компрессию корешка тройничного нерва на уровне подпаутинных пространств задней черепной ямки.
3. Пациентам с дебютом невралгии тройничного нерва, после инструментального исключения симптоматической природы заболевания следует провести комплексное консервативное лечение с применением вазоактивной и ноотропной терапии. И лишь при отсутствии эффекта после консервативной терапии у пациентов с медикаментозно резистентным течением оправдано оперативное лечение, направленное на декомпрессию корешка тройничного нерва и создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим фактором в мостомозжечковой цистерне.
4. Пациентов с невралгией тройничного нерва, в клинике которых отмечено нарастание интенсивности болевого синдрома выше 6 баллов (по ВАШ 10) и нарастание суточной дозы препаратов карбамазепина выше 400 мг, следует направлять на консультацию в технологически обеспеченные нейрохирургические центры.
5. Важнейшим условием успешного выполнения микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке при невралгии тройничного нерва является наличие операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, позволяющее адекватно произвести ревизию корешка в подпаутинных пространствах задней черепной ямки.
6. Во время выполнения хирургического доступа к образованиям мостомозжечкового угла следует учитывать 3 типа строения венозного оттока в верхний каменистый синус. Для полноценной ревизии корешка тройничного нерва в подпаутинных пространствах задней черепной ямки во время микрохирургической декомпрессии корешка у пациентов с невралгией тройничного нерва и с целью предотвращения венозного кровотечения следует коагулировать и пересекать основные венозные коллекторы верхнего каменистого синуса.
7. Относительным противопоказанием к операции микрохирургической декомпрессии корешка ТН у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва, является профессия, связанная с бинауральным слухом в связи с высокой частотой парциального снижения слуха на стороне ее проведения.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Хирургическое лечение болевых синдромов при опухолевых поражениях основания черепа и мозга. // В книге «Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки ». Москва 1996 г. – С.126-127. Соавтор: .
2.Микрохирургические декомпрессии корешков черепно-мозговых нервов при гиперфункциональных состояниях. // В книге «Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки ». Москва 1996г.- С. 129-130. Соавторы: , , .
3.Трансмаксиллярный-трансназальный подход к опухолям основания черепа. // «Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. » 1998г. №3. С. 39-42. Соавторы: , , .
4.Невралгия тройничного нерва и результаты ее оперативного лечения. // В книге «Материалы конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 108-109.
5.Микрохирургическое лечение лицевых болей при опухолях основания черепа и головного мозга. // В книге «Материалы конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 109-110.
6. Анатомия и микрохирургия невралгии тройничного нерва. // В книге «Материалы Российской научно-практической конференции Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» Пермь 2003 г. С.188-189. Соавторы: , .
7. Микрохирургическое лечение невралгии тройничного нерва. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» 10-ой научно - практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье – 2004» Пермь 2004г. С.273-274. Соавторы: , .
8. Морфологические предпосылки возникновения невралгического болевого синдрома. // В книге «Материалы IV съезда нейрохирургов России». Москва 2006г. С.465. Соавторы: , .
9. Микроанатомические и гистологические предпосылки возникновения невралгии тройничного нерва. // В книге «Поленовские чтения. Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции». Санкт-Петербург 2006г. С. 293-294. Соавтор .
10. Морфология зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал 2006г. Т.23. №5, С. 94-99. Соавторы: , .
11. Микроанатомия зоны входа корешков краниальных нервов в ствол головного мозга. // Журнал «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области» 2007. №1, С. 13-16. Соавторы: , .
12. Клиническая анатомия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва. // В книге «Поленовские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения ». Санкт-Петербург 2007. С.Соавторы: , .
13. Хирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. // Пермский медицинский журнал. 2008г. Том 25. №4. С. 93-97. Соавторы: , .
14. Клиническая анатомия тройничного нерва в задней черепной ямке./ В книге «Материалы II международной конференции молодых ученых-медиков». Курск 2008. Т.1. С.46-47. Соавторы: , .
15.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга.// Морфологические ведомости 2008г. № 3-4. С. 80-82.
16. Микрохирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. / В книге «Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции» С. Петербург 22-24 апреля 2009г. С.407-408.
17.Анатомия верхней каменистой вены. / В книге «Материалы V съезда нейрохирургов России». Уфа 22-23 июня 2009. «Здравоохранение Башкортостана» С. 232-233.
18.Клиническая микроанатомия верхней каменистой вены // Морфология 2009. Т.136. №4. С. 141-142.
19.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга. / В Книге Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (материалы научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов). Пермь 2009. С. 118-119. Соавтор: .
20. Микроанатомия верхней мозжечковой артерии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал 2009. Т. 26. С.128-132.
21. Варианты строения верхней каменистой вены. // Морфологические ведомости 2009. № 3. С. 140-141. Соавторы: , .
22. Микрососудистая сеть зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Морфология. Т.137. №1. 2010. С. 17-21. Соавторы: , .
23. Топографическая анатомия корешка тройничного нерва в боковой цистерне моста. // Казанский медицинский журнал. 2010 Т. 91. №2. С. 187-192.
24. Клиническая анатомия и гистология цистернальной порции корешка тройничного нерва. //Морфологические ведомости. 2010. №1. С. 113-119. Соавтор: .
Изобретения.
1. Патент на изобретение № 000 «Способ вскрытия задней
черепной ямки и изъятия головного мозга при аутопсии» от 01.01.01.
Соавторы: , .
2. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт №
«Способ изготовления препарата ствола головного мозга и основания черепа» от 01.01.01г Соавторы: , .
3. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № «Метод вскрытия задней черепной ямки при аутопсии для оценки микроанатомических взаимоотношений в мостомозжечковом углу и взятия материала для гистологического исследования» от 01.01.01г
Соавторы: , .
4. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № «Способ изъятия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва при аутопсии для морфометрических исследований» от 01.01.01г. Соавторы: , , .
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
