Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения (стр. 1 )

На правах рукописи

Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

14.03.01 – анатомия человека

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург – 2010 г

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. академика Росздрава».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шагинян Гия Гаригенович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_____»______________2010 г. в __________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____»__________________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Детализация топографо-анатомических взаимоотношений и особенностей анатомических структур в зоне входа корешков черепных нервов в ствол головного мозга, их вариации, а также изучение микроструктуры важны для обоснования возникновения невралгии тройничного нерва, основанной на теориях «воротного контроля» и теории «генераторных механизмов» (, 1976; Melzak R., Wall P., 1982). Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы отражающие условия перехода заложенных анатомических предпосылок - контакта корешка тройничного нерва с сосудами на основании головного мозга в базальных цистернах в болевой синдром у лиц в возрасте после 40-50 лет.

Боль является ощущением, которое хорошо знакомо каждому человеку, при этом изучаемое явление клинически и патогенетически сложное, неоднородное и характеризуется, прежде всего, в его двуединстве – сигнале опасности и проявлении болезни. Из большой группы болевых синдромов невралгия тройничного нерва выделена в качестве самостоятельной нозологической формы. Это обусловлено, в первую очередь, ее распространенностью. Частота заболевания невралгией тройничного нерва, по разным источникам, составляет 3 - 5 на 100000 населения в год. Отмечается, что она неоднородна в разных возрастных периодах. Заболевание поражает только взрослых людей, эпизодические случаи встречаются до 40 лет, дебют заболевания чаще - в 40-50 лет, и резкое нарастание медикаментозно резистентных форм течения - после 50 лет (, 1978; ,1983; , 1994; , 1994; , 2008; Jannetta P., 1993; Revuelta-Gutierrez R. 2006).

Проблема имеет важный социальный аспект: страдают люди трудоспособного возраста, многие больные принимают токсические и субтоксические дозы антиконвульсантов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем; часть больных становятся наркотически зависимыми (, 1989; ,1990; , 1990; , 1992; , 1990; и др.)

Однако, до сих пор не существует единой и всесторонне обоснованной теории развития боли. Недостаточно изучены условия, механизмы перехода боли – как сигнала неблагополучия в организме в самодостаточный порочный круг ноцицептивных импульсов в нервной системе (Трещинский, А. И., 1983; 2006; , 2008; Bonica J. J. , 1994; Adams C. B.T., 1997; Canavero S.,2003; Amador N., 2008.)

Многими исследователями на клиническом материале показано, что компрессионными агентами могут быть сосуды, прилегающие к тройничному нерву в зоне входа его в ствол мозга, и опухоли околостволовой локализации (, 1994; 2006; Dandy W. E.,1932, Gardner W. J. 1962, Henderson W. R., 1965; Jannetta P. J. 1967 и др.)

В настоящее время предложено множество методик оперативного лечения невралгического болевого синдрома. Проводя их анализ, можно выделить 2 основные группы:

1 – деструктивные хирургические методики (симптоматические), которые подразумевают выполнение частичного или полного пересечения структур тройничного нерва на периферии, либо на его ядрах или проводящих путях в стволе головного мозга с применением открытых доступов или стереотаксических методик; при этом могут использоваться различные физические факторы. В послеоперационном периоде возникают зоны выпадения болевой чувствительности на лице;

2 – микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва (патогенетические), при которой производится освобождение чувствительного корешка от компрессирующих факторов в задней черепной ямке. Достоинство этого метода в том, что сохраняется анатомическая целостность нервных структур корешка тройничного нерва, нет выпадения чувствительности в орофациальной зоне (, , 1990; , 2001; 2006, , 2006; Copeland B., 2006, и др.).

Из перечисленных оперативных методик микрохирургическая декомпрессия корешка в задней черепной ямке наиболее полно отвечает патогенетическому типу лечения, т. к. направлена на снятие компрессионного влияния и восстановление адекватного проведения чувствительных импульсов с периферических рецепторов.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что недостаточно внимания уделяется пониманию анатомических и гистологических причин возрастания заболевания невралгией тройничного нерва после 40-50 лет. При выборе способа хирургического лечения нет достаточного топографо-анатомического и гистологического обоснования микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва как патогенетического способа устранения болевого синдрома.

Цель работы:

Выявить топографо-анатомические и гистологические особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, являющиеся предпосылкой для возникновения невралгии тройничного нерва и последующего микрохирургического лечения обусловленного различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анатомического строения корешка тройничного

нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, охарактеризовать его морфометрические и структурные характеристики.

2. Выявить возрастные анатомические изменения структуры корешка тройничного нерва и провести анализ их возможного влияния на патогенез развития лицевых болей.

3. Уточнить гистологическую структуру цистернальной порции корешка тройничного нерва в зоне входа его в ствол головного мозга и выявить зону перехода центрального миелина в периферический.

4. Определить варианты топографии вен, впадающих в верхний каменистый синус из зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга.

5. Выделить варианты хода верхней мозжечковой артерии в подпаутинных цистернах головного мозга и определить ее взаимоотношения с корешком тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки.

6. Установить диагностические критерии при определении показаний к микрохирургическому лечению пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

7. Исследовать варианты компрессии корешка в мостомозжечковой цистерне различными компрессионными факторами у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения и проследить динамику невралгического болевого синдрома после микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке.

8. Выяснить наиболее часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде у оперированных больных с невралгией тройничного нерва вызванной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного подхода к изучению морфологического и клинического материала показаны анатомические предпосылки возникновения симптомокомплекса невралгии тройничного нерва.

2. Впервые выявлено, что паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость вокруг корешка в подпаутинном пространстве головного мозга (ячею в лептоменингеальном пространстве).

3. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и, образуемая ею дополнительная полость (ячея) вокруг корешка в подпаутинном пространстве, подвержены возрастным инволютивным изменениям, при развитии которых переходная зона корешка становится уязвимой при компрессионно-ишемических поражениях; показана возможная взаимосвязь между возрастными анатомическими изменениями и частотой развития медикаментозно резистентных форм течения невралгии тройничного нерва.

4. Впервые на секционном материале установлено, что конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, характеризуется тремя типами строения. Разработана классификация строения венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в зависимости от количества устьев в верхнем каменистом синусе и количества основных венозных стволов. Акцентировано значение вен впадающих в верхний каменистый синус как составляющей в анатомических предпосылках развития лицевых болей.

5. Впервые в результате комплексного морфологического и клинического исследования проведено обоснование микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной яме в качестве патогенетического способа лечения медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые данные об особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки, их изменениях в разных возрастных группах. Выявленная новая информация о возрасных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга способствует пониманию механизмов развития невралгии тройничного нерва. Результаты исследования позволяют объяснить причину нарастания частоты развития невралгиии тройничного нерва у лиц после 40-50 лет, которое вызывано увеличением чувствительности начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим факторам при развитии возрастных инволютивных изменений.

Изученные особенности кровоснабжения корешка тройничного нерва в задней черепной ямке, возрастные изменения, происходящие в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, помогут выстроить тактику ведения больных с невралгией тройничного нерва и другими формами краниалгий. Полученные данные позволяют морфологически обосновать назначение вазоактивных препаратов в комплексном лечении болевых синдромов в орофациальной зоне.

Выявленные закономерности могут быть использованы при планировании микрохирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва и при выполнении хирургических доступов к образованиям околостволовой локализации.

Анатомические особенности хода корешка тройничного нерва, вариантов строения артериального и венозного секторов кровообращения в подпаутинных цистернах задней черепной ямки имеют значение при анализе информации, получаемой во время проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с «гиперфункциональными» заболеваниями нервной системы.

Предложенные количественные параметры синдромокомплекса невралгии тройничного нерва в качестве критерия для определения медикаментозно резистентной формы течения позволяют оптимизировать тактику ведения пациентов с невралгией тройничного нерва - своевременно направляя их в специализированные нейрохирургические центры.

Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии человека, топографической анатомии, гистологии, клинической анатомии для неврологов, нейрохирургов, стоматологов, врачей - специалистов по функциональной диагностике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость (ячею) вокруг корешка в подпаутинном пространстве. При развитии возрастных инволютивных изменений паутинной оболочки корешка и редукции образованной ею дополнительной полости корешок тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга становится чувствительным к существующим и возникающим компрессионно-ишемическим влияниям.

2. На протяжении 2 мм от ствола головного мозга в корешке тройничного нерва имеется переходная зона, где сохраняются нервные волокна с наличием центрального миелина.

3. Контакт цистернальной порции корешка тройничного нерва с сосудами основания головного мозга не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.

4. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной яме является патогенетическим способом устранения болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва с различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на: юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки (Москва, 12 июня 1996), региональной научно-практической конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 28 сентября 2001г), «Новые оперативные технологии» (Москва, 27-28 июня 2002); Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003г.), 10-ой научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 16 ноября 2004г), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 13 апреля 2006г), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 летию со дня рождения (Санкт-Петербург, 26 апреля 2007); Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им акд. Росздрава» (2005, 2006, 2008гг). VI съезде нейрохирургов России (г. Москва 8-22 июня 2006г), Пермском краевом обществе анатомов, гистологов и эмбриологов (24.04.09.). VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 23-25 сентября 2009г.) V съезде нейрохирургов России (г. Уфа 22-25 июня 2009). Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 14-16 октября 2009г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 241страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, включающего 306 источников, из них 142 отечественных и 164 зарубежных. Работа содержит 29 таблиц, 78 рисунков.

Материалы и методы исследования

Анатомическая часть работы базируется на изучении характеристик корешка тройничного нерва и соседних анатомических структур в подпаутинных цистернах на препаратах основания черепа и головного мозга, полученных во время секционных исследований тел больных, погибших от различных заболеваний и травм. Объектом изучения были препараты основания черепа и головного мозга, полученные от 51 больного, умерших от различных травм и заболеваний, но смерть, которых не была связана с патологией головного мозга (таб. 1). Средний возраст мужчин составил - 42,4 года, а женщин - 43,8 лет. Возрастной промежуток от 27 до 68 лет. Временной промежуток от момента констатации биологической смерти больного до проведения аутопсии составил от 4 до 28 часов, в среднем - 14±1,2 часа.

Для выявления возрастных анатомических изменений в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга и оценки их значения в патогенезе развития невралгии тройничного нерва, изучаемые анатомические препараты основания черепа и головного мозга распределены на 3 основные возрастные группы: 1-препараты, полученные от погибших больных в возрасте до 40 лет, 2-препараты, полученные от погибших больных в возрасте от 41 до 50 лет, 3- препараты, полученные от погибших больных в возрасте 51 года и старше (таб.1).

Распределение материала по возрастным группам производилось в соответствии особенностям эпидемиологии невралгии тройничного нерва: возраст до 40 лет - эпизодические случаи, 40-50 лет – период дебюта заболевания, 51 и старше - развитие медикаментозно резистентной формы течения. Проведен статистический анализ морфометрических показателей корешка тройничного нерва на секционных препаратах в зависимости от форм черепа (поперечно-продольного, высотно-продольного, высотно-широтного черепных указателей, выявляемым по рентгенограммам черепа).

Основным методом изучения топографической анатомии корешка тройничного нерва было послойное микропрепарирование структур задней черепной ямки под бинокулярной лупой с этапным удалением мозговых структур и фотографированием на цифровую фотокамеру с морфометрией изучаемых образований. На данную методику получен патент на изобретение № 000 и 3 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Разработанная методика изучения топографической анатомии корешка ТН на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга путем послойной микропрепаровки подпаутинных цистерн задней черепной ямки с фиксированием выявленных данных на цифровую фотокамеру позволяла получить представления о топографо-анатомических взаимоотношениях в зоне входа корешка в ствол головного мозга.

Выбранный метод давал возможность выявить особенности анатомического строения и характер хода корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки до перехода его в среднюю черепную ямку. Данный способ изучения позволял избежать постмортальную деформацию трабекул и отрогов паутинной (арахноидальной) оболочки головного мозга (Arachnoidea mater cranialis), которая неизбежно возникала в начальных отделах черепных нервов при фиксировании препаратов основания черепа в растворе формалина или в других бальзамических средах.

Таблица 1

Распределение погибших больных по возрастным группам, полу и причине смерти.

	До 40 лет	От 41 до 50 лет	Свыше 51 года
мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин
Сочетанная травма	7	1	5	3	2	1
Отравление	3	2	1	1	1	5
суицид	2	-	2	-	-	-
полиорганная недостаточность	-	1	2	1	5	6
всего	12	4	10	5	8	12
16	15	20

При секционном исследовании визуально фиксировались особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, определялись топографо-анатомические взаимоотношения между корешком ТН и сосудами основания головного мозга отдельно справа и слева. В целом, изучена топографическая анатомия 102 корешков тройничного нерва. В ходе исследования выясняли анатомические особенности корешка, начиная от зоны входа в ствол головного мозга до перехода в среднюю черепную ямку, определяли отличительные особенности корешка тройничного нерва от других корешков черепных нервов в подпаутинных цистернах задней черепной ямки. Выясняли источник формирования собственной артерии корешка в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, размер и форму паутинной оболочки и образованной ею дополнительной подпаутинной полости вокруг корешка. Фиксировали на фотокамеру и протоколировали вариант венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в верхний каменистый синус, измеряли расстояние между корешком тройничного нерва на пирамиде височной кости и медиальным устьем впадающих вен в верхний каменистый синус. Анатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении МУЗ «МСЧ №11» г. Перми - клинической базе кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика » Росздрава (заведующая кафедрой д. м.н., профессор ) и Краснокамском судебно-медицинском отделении Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий ).

Гистологические исследования корешка тройничного нерва проводили в отделе морфологических и патофизиологических исследований Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Росздрава». При гистологическом исследовании изучены морфологические характеристики нервных волокон корешка тройничного нерва в околостволовой зоне. Для этого препараты окрашивали:

- гематоксилином – эозином,

- по ван Гизону,

- люксолем синим быстрым,

- а также проводили импрегнацию серебром по Футу и, использовали

метод выявления клеток олигодендроглии с помощью моноклинальных

антител.

Статистическую обработку проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа. Результаты считались значимыми при P< 0,05. Результаты в большинстве таблиц представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки достоверности различий связанных попарно данных, использовали вариант t – критерия Стьюдента для непарных данных. При вычислении были применены: пакет программ Excel для операционной системы Windows –XP.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва проведено при анализе результатов обследования и оперативного лечения пациентов с различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки при медикаментозно резистентной форме ее течения. Эта часть работы представлена историями болезни пациентов, обследованных и оперированных в Федеральном центре нейрохирургии боли Росздрава с 2002 по 2009 г. (таб.2) (руководитель д. м.н., профессор ), и отделении нейрохирургии МУЗ «МСЧ №11» г. Перми (заведующий ), являющуюся клинической базой кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

В ходе клинического исследования у пациентов проведен:

- анализ субъективных характеристик болевого синдрома;

- дана оценка неврологического статуса;

-изучены результаты инструментальных методов обследования (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; нейрофизиологическое исследование)

Таблица 2

Распределение обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам

	до 40 лет	от 41 до 50 лет	старше 51 года	всего
Пациенты с идиопатической невралгией ТН	3	13	29	45
Пациенты с симптоматической невралгией ТН	-	1	2	3
Итог	3	14	31	48

- осуществлен анализ полученных интраоперационных находок при проведении операции микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке у пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионными факторами;