Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения (стр. 3 )

Р – достоверность ошибки средней.

Средняя длина паутинной оболочки (ячеи) корешка тройничного нерва в секционных препаратах погибших больных в возрасте до 40 лет составила 4,81 мм, в препаратах погибших больных в возрасте 41 – 50 лет – 2,60 мм, а в препаратах погибших больных после 51 года - 1,58 мм (таб.5). При сравнении показателей этих групп (непарном t-критерии Стьюдента) имелась достоверная разница (P<0,05) (рис.2).

Следовательно, по морфологическому материалу нашего исследования можно утверждать, что паутинная оболочка корешка ТН подвержена инволютивным возрастным изменениям, ее размер имеет тенденцию к

деградации после 40 лет, а возрастной группе 51 год и старше в половине случаев она полностью отсутствовала (рис.2).

Таблица 7

Зона артериального притока в секционных препаратах корешка ТН по возрастным группам.

Источники кровоснабжения корешка ТН	Препараты от погибших до 40 лет n	Препараты от погибших от 41-50 лет n	Препараты от погибших после 51 года n	Всего. Количество n (%)
НПМА и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	17	11	16	44 (43,1%)
ВМА и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	12	14	5	31(30,4%)
АЛ и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	3	1	-	4 (3,9%)
Только сосудистая сеть с мягкой оболочки моста.	-	4	19	23(22,5%)
Итог	32	30	40	%)

Пояснение к таблице: НПМА - нижняя передняя мозжечковая артерия; ВМА – верхняя мозжечковая артерия; АЛ – артерия лабиринта.

Дисперсионный анализ анатомических показателей цистернальной части корешка ТН по формам мозгового черепа выявил, что статистически значимых отличий в длине, диаметре и величине паутинной оболочки корешка в зависимости от формы строения черепа, нет (таб. 6). Следует отметить, что самый длинный корешок ТНмм) в задней черепной ямке отмечен в препарате черепа, отнесенном к «брахикрану».

При изучении артериального притока в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол (таб. 7) установлено, что источником кровоснабжения были: - ветвь от нижней передней мозжечковой артерий - в 44 препаратах корешков тройничного нерва (43,14%). В 31 случае корешки тройничного нерва имели источником кровоснабжения ветвь от верхней мозжечковой артерии (30,4%);

- в 4 препаратах корешков источником была артерия лабиринта (3,9%).

В 23 препаратах корешка артериальный источник выявить не удалось, как и собственную артерию корешка тройничного нерва (22,5%). В этих препаратах выявлялась лишь сосудистая сеть из мягкой оболочки моста (Pia mater cranialis), переходящая на корешок тройничного нерва (таб.7).

Статистический анализ результатов изучения артериального притока в начальных отделах корешка тройничного нерва, в зависимости от возрастной группы, показывает нарастание доли тех препаратов корешка, где не удавалось выявить источник кровоснабжения собственной артерии корешка тройничного нерва (в секционных препаратах погибших после 40 лет). Еще больше эта доля со значительным снижением степени васкуляризации - в препаратах корешка тройничного нерва, полученных от погибших пациентов в возрасте после 51 года. В этих препаратах в 47,5 % случаев не удалось выяснить источник собственной артерии корешка тройничного нерва (таб.8, рис. 3).

Таблица 8

Доля не выявленных зон артериального притока в секционных препаратах корешка ТН по возрастным группам.

	В препаратах погибших до 40 лет	В препаратах погибших от 41 до 50 лет	В препаратах погибших после 51года
Количество препаратов основания черепа и головного мозга.	16	15	20
Количество корешков ТН	32	30	40
Выявленные зоны арт. притока	32	26	21
Не выявлена зона арт. притока	-	4	19
Доля не выявленных зон артериального притока %	0%	13,3%	47,5%

Таким образом, по результатам проведенного исследования, можно утверждать, что с возрастом нарастает степень уязвимости начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим влияниям и, соответственно, снижаются репарационные свойства волокон корешка тройничного нерва в старших возрастных группах.

В результате изучения особенностей венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла на секционных препаратах основания черепа установлено, что отведение венозной крови от ствола головного мозга в верхний каменистый синус осуществлялся по трем основным коллекторам: - передней вене мозжечка, поперечной вене моста и латеральной вене среднего мозга. С учетом образования количества устьев в верхнем каменистом синусе при впадении основных венозных коллекторов указанного синуса (верхний каменистый венозный комплекс) можно было выделить 3 типа его строения (таб.9).

Наиболее частый тип строения венозного оттока (в 56,9% случаев), при котором венозные коллекторы верхнего каменистого синуса за 1-2 мм до впадения сливаются в один ствол. В 32,4% наблюдениях верхний каменистый синус имел 2 устья: в латеральное устье впадала передняя вена мозжечка и поперечная вена моста, сливающиеся за 1-2 мм до устья в один ствол; в медиальное устье впадала латеральная вена среднего мозга. Третьей тип строения венозного оттока – рассыпной встречался в 10,8% случаев, при котором основные коллекторы верхнего каменистого синуса впадали каждый в свое устье.

Таблица 9

Типы венозного оттока в верхний каменистый синус на секционных препаратах основания черепа.

	I тип строения венозного оттока	II тип строения венозного оттока	III тип строения венозного оттока
Описание структуры венозного оттока (верхний каменистый венозный комплекс)	Имеется 1 устье. 3 основных венозных ствола сливаются в один коллектор, за 2-3 мм до впадения в ВКС.	Имеется 2 устья. В латеральное впадает передняя вена мозжечка и поперечная вена моста; в медиальное устье впадает ЛВСМ.	Имеется 3 устья. В латеральное - впадает передняя вена мозжечка; в среднее - поперечная вена моста; в медиальное - ЛВСМ
Количество препаратов	58 (56,9%)	33 (32,4%)	11 (10,8%)

Примечания к таблице: ВКС – верхний каменистый синус, ЛВСМ – латеральная вена среднего мозга.

Наиболее близко к цистернальной порции корешка тройничного нерва располагалась латеральная вена среднего мозга, либо сам ствол этой вены (при первом типе венозного оттока, либо ствол и ее устье в верхнем каменистом синусе – при втором и третьем типе венозного оттока).

Рис. 3 Гистограмма распределения количества препаратов корешков ТН с невыявленными зонами кровоснабжения по возрастным группам.

Среднее расстояние от корешка тройничного нерва в вырезке Грубера до медиальных отделов зоны впадения латеральной вены среднего мозга составило - 2,5±0,002 мм, (минимальное -1 мм, максимальное - 4 мм). Нами определена закономерность: если расстояние от корешка ТН в зоне вырезки Грубера до медиального устья в верхнем каменистом синусе составило менее 1,5 мм, то всегда выявляется контакт корешка тройничного нерва с венозным сосудом (венозный нейроваскулярный контакт). Данный вариант встречался в 5,9% наблюдений. Во всех случаях сосудом, участвующим в нейроваскулярном контакте, была латеральная вена среднего мозга, причем у лиц до 40 лет она часть своего пути проходила в составе паутинной оболочки корешка ТН.

A. Rhoton, N. Tanriver и др. (2007), изучив клиническую анатомию верхнего каменистого венозного комплекса на 15 фиксированных препаратах головы, выделили 3 типа венозного оттока в верхний каменистый синус. Авторы предложили делить типы венозного оттока в зависимости от зоны впадения основного венозного ствола верхнего каменистого венозного комплекса в одноименный синус. 1 тип: основной ствол венозного комплекса впадает в одноименный синус в проекции внутреннего слухового прохода, 2 тип – впадение основного ствола осуществляется в промежутке между внутренним слуховым проходом и входом корешка тройничного нерва в Меккелеву полость, 3 тип венозного оттока – основной ствол вены впадает в верхний каменистый синус в проекции перехода корешка тройничного нерва в среднюю черепную ямку. Данное деление верхнего каменистого венозного комплекса авторы рекомендуют учитывать при планировании оперативного доступа в этот регион с использованием подвисочного подхода с пересечением намета мозжечка. Выработанная нами классификация венозного оттока по результатам анатомического исследования более удобна и практична для планирования оперативных вмешательств у пациентов с патологией зоны ствола головного мозга с использованием ретромастоидального доступа. Более того, она показывает значение венозного компонента в патогенезе развития невралгии тройничного нерва.

Изучение топографической анатомии верхней мозжечковой артерии в задней черепной ямке и ее взаимоотношений с корешком тройничного нерва на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга показало, что она являлась постоянной ветвью базилярной артерии и имелась справа и слева во всех случаях. Средний диаметр верхней мозжечковой артерии при ее отхождении от базилярной артерии составил 1,1±0,01 мм.

В 52,9% случаях ВМА при переходе на боковые отделы ствола в точке, максимально близкой к корешку тройничного нерва, имела 2 ветви - ростральную и каудальную. В 32,4 % случаях артерия являлась источником собственной артерии корешка тройничного нерва, т. е. участвовала в артериальном кровоснабжении начальных отделов корешка (таб.10).

Таблица 10

Распределение вариантов строения верхней мозжечковой артерии в препаратах основания черепа и головного мозга.

	слева	справа	Итог n (%)
ВМА имеет общий ствол	22	26	48 (47,1%)
ВМА имеет 2 ветви (ростральную и каудальную)	34	20	54 (52,9%)
всего			%)

Примечание: ВМА – верхняя мозжечковая артерия.

В 11 случаях (10,7%) верхняя мозжечковая артерия имела прямой контакт с корешком тройничного нерва в околостволовой зоне (таб.11). Очевидно, данный факт не являлся достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва, что подтверждается анализом медицинской документации погибших пациентов, в чих секционных препаратах основания черепа зафиксированы эти случаи. Об этом говорит и частота развития невралгии тройничного нерва в популяции: 3-5 на 100 тысяч населения, что значительно реже, чем выявленная нами частота встречаемости артериальных нейроваскулярных контактов в препаратах основания черепа.

Таблица 11

Нейроваскулярные контакты корешка тройничного нерва в секционных препаратах основания черепа и головного мозга.

Контактирующий сосуд с корешком ТН	Препараты погибших - до 40 лет	Препараты погибших от - 41до 50 лет	Препараты погибших - после 50 лет	Всего
ВМА (общий ствол)	1	4	2	7
ВМА (ростральная и каудальная ветви)	2	-	2	4
Латеральная вена среднего мозга	3	2	1	6
Общее количество	6	6	5	17

Примечание к таблице: ВМА – верхняя мозжечковая артерия.

Полученные нами результаты несколько отличаются от данных, представленных D. Hardy, Al. Rhoton (1978). Так авторы отметили, что из 50 корешков тройничного нерва контакт с петлей ВМА был отмечен в 26 случаях, т. е. встречается значительно чаще, чем в нашей работе. Правда, исследователи не указывали - была ли связь контакта корешка ТН с ВМА с лицевыми болями при жизни пациентов.

Для реализации нейроваскулярного контакта – как одного из врожденного варианта взаимоотношений между корешком тройничного нерва и артериальным сосудом с его трансформацией в патологическое состояние, требуются дополнительные условия (рис.4). Одним из них может быть возрастная инволюция паутинной оболочки корешка ТН и редуцирование образованной ею дополнительной полости (ячеи) в начальных отделах корешка в возрасте пациентов после 40-50 лет.

Возрастная инволюция паутинной оболочки и дополнительной полости корешка ТН в подпаутинном пространстве ведет не только к нарушению изоляции корешка от соседних сосудистых структур, но и к нарушению его трофических свойств, и как следствие, к снижению репарационных возможностей нервных волокон в этой зоне. При наличии контакта корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне с сосудом основания мозга, снижение репарационных возможностей у больных в возрасте после 50 лет может привести к локальной демиелинизации аксонов нейроцитов тройничного ганглия. Это, в свою очередь, ведет к неадекватной передаче сенсорной информации к чувствительным ядрам тройничного нерва в стволе головного мозга.

В, (2008) предположили, что в патогенезе развития невралгии ТН играет роль конфигурация петли контактирующего артериального сосуда и уменьшение эластических свойств ее стенки при развитии атеросклероза сосудов головного мозга, чаще в возрасте после 50 лет. Не умаляя значения внешнего фактора для развития невралгии, каковым является петля артериального сосуда, по результатам нашего исследования не меньшее значение в реализации нейроваскулярного контакта имеют инволютивные изменения паутинной оболочки корешка ТН и редукция дополнительной полости корешка ТН в подпаутинном пространстве головного мозга.

Особенностью гистологической структуры корешка тройничного нерва в околостволовой области являлось то, что в его структуре после переходной зоны происходила фрагментация на отдельные пучки нервных волокон, а в проекции представительства центрального миелина – меньшее количество коллагеновых волокон. В гистологических препаратах корешка тройничного нерва при изучении на продольных и поперечных срезах не определялось соединительнотканных оболочек - эпиневрия и периневрия, что характерно для строения периферических ветвей тройничного и других спинномозговых нервов.

Рис.4 Схема взаимоотношений корешка ТН (1) и компрессирующего сосуда (4) в подпаутинном пространстве. Паутинная оболочка корешка ТН и образуемая ею дополнительная полость - ячея (2) выполняют функцию гидравлического амортизатора; место входа корешка в ствол (3).

Общей чертой в срезах, окрашенных гематоксилином – эозином, по ван Гизону, а также обработанных с помощью контрастных методик, являлась фрагментация и разнонаправленность фибриллярной структуры корешка тройничного нерва, которая была отмечена и при изучении топографической анатомии методом послойной препаровки. Представительство центрального миелина в начальных отделах корешка тройничного нерва в гистологических срезах определяли после визуализации границы переходной зоны (рис.5).

Изучение гистологической структуры начальных отделов корешков тройничного нерва, полученных во время аутопсии тел погибших людей от различных травм и заболеваний, показало, что в начальных отделах корешка тройничного нерва сохраняются участки с представительством нервных волокон, содержащих миелин образованный олигодендроцитами центральной нервной системы (центральный миелин переходной зоны).

Рис. 5 Схема определения величины переходной зоны (h) на микрофотографии поперечного среза корешка ТН (×200), окрашенного люксолем.

Таблица 12

Статистические показатели гистологических характеристик корешка ТН

	Число наблюдений (n)	Высота конуса (h) мм M±m	Среднее квадратичное отклонение (SD)	Мини- мальное значение	Макси- мальное значение
Высота конуса центрального миелина в срезах корешка ТН	17	1,99±0,09	0,39	1,5 мм	2,7 мм

Микроструктурные характеристики центрального миелина отличаются от периферического миелина (1978; 1983; , 1990). В силу этого нервные волокна в участке с центральным миелином более уязвимы к механическим раздражителям.