Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения (стр. 4 )

Центральный миелин в переходной зоне представлен в виде конуса, направленного основанием к стволу головного мозга. Средняя высота конуса центрального миелина – в цистернальной части чувствительной порции корешка тройничного нерва составила - 1,99 мм (таб.12).

Следовательно, переходная зона в начальных отделах корешка тройничного нерва находится внутри дополнительной полости (ячеи) в подпаутинном пространстве, образованной паутинной оболочкой корешка. При развитии инволютивных возрастных изменений в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол, редукции дополнительной полости корешка в подпаутинном пространстве (что характерно для лиц старше 50 лет) переходная зона становится значительно более уязвимой к существующим васкулярным контактам (рис. 6) или возникающим компрессионным влияниям (например, рост опухоли околостволовой локализации).

Рис. 6. Схема, отражающий нейроваскулярный контакт корешка ТН с сосудом основания черепа после развития возрастных инволютивных изменений: (1) – корешок в зоне входа в ствол; (2) – корешок при переходе на пирамиду височной кости; (3) - инволютивная паутинная оболочка корешка с редуцированной дополнительной полостью; (4)-мостомозжечковая цистерна; (5) – контактирующий кровеносный сосуд; (6) – участок корешка с центральным миелином в нервных волокнах.

Анализ нашего клинического материала позволил утверждать, что среди пациентов с невралгией тройничного нерва, подвергшихся оперативному лечению, лиц мужского пола было больше (26 случаев), чем женщин (22 наблюдения). Возрастной промежуток составлял от 30 до 65 лет, средний возраст - 51,52±2,2 года (таб.13). Статистически значимого отличия среднего возраста больных с невралгией тройничного нерва между мужчинами и женщинами не получено (P > 0,05). Правая сторона лица была вовлечена в патологический процесс в 19 наблюдениях, в 29 случаях - левая. Болевой синдром чаще всего распространялся по 2 ветви тройничного нерва либо изолированно, либо в сочетании с 3-й или 1-й ветвью.

Таблица13

Возрастной состав обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва.

группа	количество N	Средний возраст (M±m)	минимальный возраст	максимальный возраст	SD
1 количество мужчин	22	50,96±3,19	39	61	7,38
2 количество женщин	26	52,64±3,08	30	67	8,30
p 1-2>0,05
3. общее количество	48	51,52±2,2	30	67	7,82

Примечание: SD – среднее квадратичное отклонение по выборке.

Проведенный анализ результатов диагностических данных пациентов в клинической части нашей работы показал, что важнейшей частью установления диагноза невралгии тройничного нерва является тщательный сбор жалоб пациента и детализация неврологического статуса больного. Основными критериями для выявления синдромокомплекса невралгии тройничного нерва были:

1. Наличие приступообразных болей на одной стороне лица с иррадиацией по зонам чувствительной иннервации периферических ветвей тройничного нерва с длительностью пароксизмов от нескольких секунд до 2 минут;

2. Приступы болевых пароксизмов носили стереотипный характер для каждого пациента;

3. Боли возникали внезапно, имели острый, жгучий характер, похожие «на прохождение тока», могли вызываться тактильными или температурными раздражителями кожи лица или слизистой рта. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в среднем на 8,4±0,3 балла (по 10 балльной визуально-аналоговой школе оценки интенсивности боли), минимальная - 6 баллов;

4. Наличие тригеррных (курковых) зон, которые совпадали с зоной иннервации ветви тройничного нерва, вовлеченной в болевой синдром;

5. Отсутствие чувствительных нарушений в зоне иннервации ветвей тройничного нерва;

6. Межприступный (рефрактерный) период отмечался отсутствием неврологической симптоматики;

7. Прием препаратов карбамазепина снижал интенсивность и частоту болевых приступов, средняя суточная доза - 750,8±70,5 мг, минимальная доза препаратов карбамазепина составила 400 мг (максимальная -1600 мг);

8. Отсутствие чувствительных выпадений на лице (выявленные выпадения были следствием проведенных ранее на периферических ветвях тройничного нерва деструктивных оперативных методик лечения лицевых болей);

9. Имелась сезонность обострения в течении невралгии тройничного нерва, требующая медикаментозной коррекции противоболевой терапией в осенний и весенний период.

Таблица14

Сопутствующие диагнозы у оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

Выявленные сопутствующие заболевания	Пациенты до 40 лет	Пациенты в возрасте от 41 до 50 лет	Пациенты в возрасте более 51 года	Всего
Хронический гепатит	1	5	6	12
Хронический панкреатит	-	3	7	10
Ишемическая болезнь сердца	-	2	8	10
Язвенная болезнь желудка и ДПК	1	3	3	7
Цереброваскулярная болезнь головного мозга	-	3	8	11
Гипертоническая болезнь	1	5	17	23

Примечание: ДПК – двенадцатиперстная кишка.

Анализ сопутствующих заболеваний среди пациентов с невралгией тройничного нерва показал, что в возрастной группе пациентов до 40 лет гипертоническая болезнь отмечена лишь в одном случае. В возрастной группе от 41 до 50 лет этот диагноз был зафиксирован у 5 пациентов. У пациентов возрастной группы после 51 года гипертоническая болезнь сопутствовала уже 17 пациентам (таб. 14). Все пациенты с данным сопутствующим диагнозом принимали в обязательном порядке медикаменты для лечения гипертонической болезни по схеме, выработанной терапевтом по месту постоянного наблюдения.

Методами инструментальной диагностики невралгии тройничного нерва, позволяющими дифференцировать симптоматическую невралгию тройничного нерва от идиопатической невралгии тройничного нерва была рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Кроме того, магнитно-резонансная томография позволяла дифференцировать невралгию тройничного нерва от лицевых болей при демиелинизирующих заболеваниях, требующих других подходов в терапии. Эти два метода нейровизуализации позволили показать, что пациенты в возрастной группе после 40 лет и, особенно после 51 года, имели сопутствующие структурные изменения в головном мозге в виде расширения подпаутинных пространств с корковой субатрофией (признаки дисциркуляторной энцефалопатии) (таб.15, рис 7).

Таблица 15

Выявленные структурные изменения при проведении КТ и МРТ головного мозга и черепа у пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастам.

Выявленные симптомы	Пациенты до 40 лет	Пациенты в возрасте 41-50 лет	Пациенты в возрасте более 51 года	По всем наблюдаемым пациентам
Киста прозрачной перегородки	1	4	1	6
Мальформация Арнольд-Киари 1тип	1	-	2	3
Объемное образование в проекции цистерн задней черепной ямки	1	-	2	3
Признаки наличия жидкости в параназальных синусах	3	2	2	7
«Базальный арахноидит»	3	4	3	10
Расширение подпаутинных пространств (дисциркуляторная энцефалопатия)	-	4	11	15

Статистическая обработка выявленных сопутствующих заболеваний у пациентов с невралгией тройничного нерва обнаружила следующие закономерности:

1. Увеличивается доля пациентов с гипертонической болезнью. Так, если в группе лиц до 40 лет гипертонической болезнью страдали 14% то, в группе до 50 лет уже - 33,3%, а в группе старше 51 года эта доля увеличивается до 64,4%.

2. Нарастает количество пациентов с клиническими симптомами цереброваскулярной болезни (подтвержденной и при инструментальном исследовании). Так, если в группе пациентов до 40 лет, данный симптомокомплекс не выявлялся, то в группе пациентов в возрасте 41-50 лет количество таких больных увеличивается до 20%, а в возрастной группе после 51 года - доходит до 30,8% случаев.

Рис.7 График, отражающий нарастание структурных изменений головного мозга у пациентов с невралгией тройничного нерва в старших возрастных группах.

Таким образом, выявленные факты при клинической и инструментальной диагностике у пациентов с невралгией тройничного нерва позволяют предположить, что гипертоническая болезнь является одной из причин, способствующей декомпенсации репарационных возможностей корешка тройничного нерва при компрессионно-ишемических влияниях в околостволовой области. Одним из органов – мишеней гипертонической болезни является головной мозг.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва, его топографических взаимоотношений в задней черепной ямке, проводилось при микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва. При этом устранение болевого синдрома у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва достигалось путем нейроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва в околостволовой зоне через субокципитальный парамедианный (ретромастоидальный) доступ под общей анестезией (интубационный наркоз). Предоперационная подготовка пациентов в клинической части исследования принципиально не отличается от объема мероприятий проводимых, для больных с другой интракраниальной патологией. Основной целью оперативного вмешательства у этих пациентов являлось создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком тройничного нерва и выявленным компрессирующим сосудом с помощью кусочка аутомышцы.

Распределение оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам представлено в таб. 16 и рис. 8. Из них следует, что количество пациентов неуклонно растет после 40 лет и достигает пика в возрастной группе после 51 года.

Таблица 16

Распределение оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

	пациенты до 40 лет	пациенты от 41 до 50 лет	пациенты старше 51 года	итог
Пациенты с идиопатической невралгией ТН	3	13	29	45
Пациенты с симптоматической невралгией ТН	-	1	2	3
Всего	3	14	31	48
Процентное соотношение	6,7%	28,9%	64,4%	100%

Рис. 8 Гистограмма распределения обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

По результатам анализа топографо-анатомических взаимоотношений между корешком ТН и сосудами основания мозга в клинической части нашего исследования наиболее частой причиной компрессии корешка в зоне входа в ствол головного мозга была верхняя мозжечковая артерия, имевшая вид удлиненной петли (38 случаях таб.14). Из них в 19 наблюдениях компрессия корешка тройничного нерва осуществлялась основным стволом верхней мозжечковой артерии. В 8 случаях в нейроваскулярном конфликте участвовала каудальная ветвь верхней мозжечковой артерии. У 11 пациентов нейроваскулярный конфликт создавался каудальным и ростральным ветвями верхней мозжечковой артерии, также имевших вид удлиненных петель. В 3 случаях компрессию осуществляла нижняя передняя мозжечковая артерия. У 4 больных выявлена компрессия корешка тройничного нерва латеральной веной среднего мозга.

Таблица 14

Распределение выявленных факторов компрессии среди оперированных пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

№	Фактор компрессии корешка ТН	Количество случаев.	%
1.	Верхняя мозжечковая артерия.	38	84,4%
1.а Основной ствол верхней мозжечковой артерии	19	42,2%
1.б Каудальная ветвь верхней мозжечковой артерии	8	17,8%
1.в Каудальная и ростральная ветви верхней мозжечковой артерии	11	24,4%
2.	Нижняя передняя мозжечковая артерия.	3	6,7%
3.	Латеральная вена среднего мозга.	4	8,9%
4.	Итого	45	100%

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва проведено у 3 пациентов с симптоматической невралгией тройничного нерва. У 1 пациента во время интракраниальной операции обнаружены холестеатомные массы в подпаутинных цистернах, а в 2 случаях менингиома задней поверхности пирамиды височной кости. Во всех 3 случаях применен ретромастоидальный подход на стороне боли и выявленного объемного образования. Причем, сторона боли и рост опухоли основания черепа совпали во всех случаях. Объем предоперационной подготовки, положение на столе, анестезиологические пособия у пациентов с симптоматической невралгией принципиально не отличались от пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.