Оптимизация противотромботической терапии острого инфаркта миокарда (стр. 6 )

оpt – оптимальная концентрация индуктора;

мin – минимальная концентрация индуктора;

1  – 1-е сутки ОИМ;

7 – 7-е сутки ОИМ;

21 – 21-е сутки ОИМ.

Таблица 15

Динамика индекса дезагрегации тромбоцитов (%)

Группа	1	7	21
1-я (n = 8)	29,76±13,2	13,74±6,6	35,28±10,9
2-я (n = 8)	12,9±8,99	44,2±14,9	56,4±13,3
3-я (n = 10)	45,2±12,25	84,5±5,6	78,3±5,58
Р 1-2		<0,01	<0,01
Р 1-3		<0,01	<0,05

Примечание: 1 – 1-е сутки ОИМ;

7 – 7-е сутки ОИМ;

21 – 21-е сутки ОИМ.

На 21-е сутки ОИМ во 2-й группе обнаружено достоверное уменьшение амплитуды агрегации при всех концентрациях индуктора. При этом у большинства больных, получавших тиклопидин, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов отсутствовала полностью: при максимальной концентрации индуктора – у 2 из 8 (25%), при оптимальной – у 4 из 8 (50%), при минимальной – у 6 из 8 (75%). Оценить индекс дезагрегации в этот период во 2-й группе не представляется возможным. В 3-й группе также обнаружено достоверное снижение амплитуды агрегации по сравнению с 1-й группой при всех концентрациях индуктора на 7 и 21-е сутки ОИМ. При этом достоверного различия по этому показателю между 2 и 3-й группами не выявлено. Необходимо отметить, что при минимальной концентрации индуктора АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в 3-й группе на 21-е сутки ОИМ не удалось получить ни у одного больного. Учитывая, что у многих больных, получавших тиклопидин, агрегации тромбоцитов не удалось достичь при оптимальной и минимальной концентрациях индуктора, начиная уже с 6-х суток заболевания, данные по дезагрегации при этих концентрациях АДФ не представляются. При максимальной концентрации индуктора обнаружено достоверное увеличение индекса дезагрегации тромбоцитов в 3-й группе по сравнению и с 1-й, и со 2-й группами на 7 и 21-е сутки заболевания.

Геморрагические осложнения наблюдались только в 3-й группе: у 3 больных были обширные подкожные гематомы и длительная кровоточивость в месте инъекций гепарина на передней брюшной стенке. Других геморрагических осложнений не наблюдалось, что объясняется, вероятно, строгим отбором больных в это исследование, исключением из их числа пациентов с повышенным риском развития кровотечений.

Рецидивов инфаркта миокарда, летальных исходов не было ни в одной группе. Эпизоды стенокардии на 21-е сутки заболевания сохранялись у 2 (22%) больных 1-й группы, у 3 (33%) больных 2-й группы и у 1 (10%) больного 3-й группы. Различие по этому показателю между группами недостоверно в связи с небольшим количеством обследованных больных. Аллергических реакций на прием тиклопидина не отмечено.

Таким образом, даже на небольшой выборке больных проявляется явное преимущество антиагpeгационного эффекта тиклопидина по сравнению с аспирином на 7 и 21-е сутки ОИМ по данным АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

Но такой вывод основан на исследовании только АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, что не является корректным. Известно, что антиагрегационный эффект аспирина наиболее заметно проявляется при исследовании адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. При использовании этой методики результаты могут быть противоположными. Поэтому целесообразнее будет констатировать, что тиклопидин может быть альтернативой аспирину при непереносимости последнего.

Комбинация тиклопидина и аспирина в наибольшей степени подавляет агрегацию тромбоцитов и усиливает дезагрегацию по сравнению с монотерапией этими препаратами, но ассоциируется с повышенным риском геморрагических осложнений. Учитывая большую роль агрегации тромбоцитов в патогенезе этого заболевания и уменьшение частоты постинфарктной стенокардии в 3-й группе, что может свидетельствовать о благоприятном влиянии комбинации тиклопидина и аспирина на коронарный кровоток, вполне возможно выделить ряд пациентов, которым такая комбинация будет показана.

Оценка эффективности клопидогрела при ОИМ

В первые сутки заболевания АДФ-индуцированная агрегация была в контрольной группе 26,3±3,5%, во 2-й группе – 24,3±5,3%, в 3-й группе – 16,2±4,3%, в 4-й группе – 7,6±1,6%, в 5-й группе – 7,8±1,6% (табл. 16). То есть уже в 1-е сутки заболевания АДФ-индуцированная агрегация была достоверно меньшей в группах с применением комбинированной антиагрегантой терапии (в 3, 4, 5-й) по сравнению с контрольной (р < 0,001). А также она была значимо ниже в 4 и 5-й группах по сравнению со 2-й группой (р < 0,001).

На 2-е сутки ОИМ также сохранялись достоверно меньшие показатели АДФ-индуцированной агрегации в 3 и 4-й группах по сравнению с контрольной (р = 0,003) и появились достоверные различия значений АДФ-индуцированной агрегации и во 2-й группе по сравнению с контрольной (р = 0,003). На 10-е сутки наблюдения по-прежнему сохранялись более низкие значения АДФ-индуцированной агрегации в группах комбинированной антитромботической терапии (в 3, 4, 5-й) по сравнению с контрольной, а также вновь появились достоверные отличия в этих же группах по сравнению со 2-й группой (р < 0,001). К 20-м суткам заболевания степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов была достоверно ниже во всех группах по сравнению с контрольной
(р = 0,002). Таким образом, на протяжении 20 суток наблюдения АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов была достоверно ниже в группах, где применялась комбинированная антиагрегантная терапия.

Таблица 16

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов

	Группа	1-е сутки	2-е сутки	10-е сутки	20-е сутки
АДФ	1-я	26,3±3,5	30,0±5,5	22,3±2,8	24,7±3,7
2-я	24,3±5,3	16,6±3,3	17,8±5,2	14,4±5,5
3-я	16,2±4,3	12,9±2,4	6,3±1,7	6,3±1,8
4-я	7,6±1,6	6,8±2,0	9,8±2,4	9,8±2,7
5-я	7,8±2,0	14,7±7,2	3,1±0,7	4,2±1,2
Досто-верность		1-3* 1-4* 1-5* 2-4* 2-5*	1-2* 1-3* 1-4*	1-3* 1-4* 1-5* 2-3* 2-4* 2-5*	1-2* 1-3* 1-4* 1-5*

Следует отметить, что в 5-й группе на 2-е сутки (после пропуска приема одной таблетки клопидогрела) наблюдалось достоверное повышение показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (р = 0,03) по сравнению с
1-ми сутками. Но уже к 10-м суткам показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов вновь снижались, достигая достоверно меньших значений по сравнению с 1 и 2-й группами, где применялась монотерапия антиагрегантами (как было показано выше). В 4-й группе, в которой также использовалась комбинация антиагрегантов, не выявлено достоверного изменения динамики АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, вероятно потому, что применение нагрузочной дозы клопидогрела в 300 мг уже в первые сутки значительно подавляет АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, и дальнейший прием препаратов позволяет поддерживать достигнутый эффект.

В первые сутки заболевания адреналин-индуцированная агрегация была в контрольной группе 18,9±2,5%, во 2-й группе – 24,8±5,6%, в 3-й группе – 21,4±3,7%, в 4-й группе – 21,3±3,8%, в 5-й группе – 11,8±1,8% (табл. 17).

Начиная со вторых суток заболевания, адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов была значимо выше во 2-й группе по сравнению с 3, 4 и 5-й группами: 43,2±10,4% против 21,2±3,3, 20,8±3,8 и 14,1±0,5 соответственно
(р < 0,05). А уже с 10-х суток ОИМ показатели адреналин-индуцированной агрегации 2-й группы были достоверно больше, чем в остальных группах, и эти отличия сохранялись до 20-х суток наблюдения.

Полученные результаты логичны и обусловлены механизмом действия аспирина и клопидогрела. Учитывая то, что больные 2-й группы получали монотерапию клопидогрелем, закономерны более высокие показатели адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов именно в этой группе, в отличие от остальных.

Таблица 17

Адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов

	Группа	1-е сутки	2-е сутки	10-е сутки	20-е сутки
Адреналин	1-я	18,9±2,5	27,8±5,6	17,4±2,4	16,7±2,1
2-я	24,8±5,6	43,2±10,4	51,8±6,5	43,7±8,6
3-я	21,4±3,7	21,2±3,3	14,6±1,7	13,3±2,2
4-я	21,3±3,8	20,8±3,8	18,3±2,4	15,2±2,3
5-я	11,8±1,8	14,1±0,5	9,9±1,5	10,4±1,8
Достоверность		НД	2-3* 2-4* 2-5*	1-2* 2-3* 2-4* 2-5*	2-1* 2-3* 2-4* 2-5*

Таблица 18

Дезагрегация тромбоцитов

	Группа	1-е сутки	2-е сутки	10-е сутки	20-е сутки
Дезагрегация	1-я	28,2±5,9	7,9±3,6	23,2±4,8	28,2±5,5
2-я	32,3±6,9	24,7±9,8	36,2±9,1	44,4±13,9
3-я	33,6±7,4	35,4±6,2	41,6±6,6	41,9±7,5
4-я	57,5±8,3	23,2±8,5	45,9±8,5	47,7±9,5
5-я	25,2±13,2	19,3±15,8	31,6±9,2	40,4±12,8
Достоверность		* – р<0,05 1-4* 2-4* 3-4* 4-5*	нд	нд	нд

Достоверное уменьшение показателей адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов отмечалось в 1-й группе на 10 и 20-е сутки заболевания по сравнению со 2-ми. А во 2-й группе, в отличие от остальных групп, на 10-е сутки ОИМ по сравнению с 1-ми сутками отмечалось достоверное повышение адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов. В дальнейшем достоверных различий выявлено не было. Между группами, где применялась комбинированная антиагрегантная терапия, значимых различий по этому показателю выявлено не было.

В первые сутки заболевания наибольшие показатели дезагрегации тромбоцитов были зарегистрированы у пациентов 4-й группы, т. е. у больных после ударной дозы клопидогрела (табл. 18). К 20-м суткам наблюдения различий в степени дезагрегации тромбоцитов не выявлено.

Достоверных различий по частоте рецидивов ИМ и летальности между группами не обнаружено.

Для анализа были выделены подгруппы больных, которым при поступлении была проведена ТЛТ. Количество больных составило: 1-я группа – 32 чел; 2-я группа – 18 чел; 3-я, 4 и 5-я группы – по 20 человек. По всем клинико-демографическим показателям подгруппы были сопоставимы

При анализе полученных данных агрегации тромбоцитов больных выделенных подгрупп были выявлены аналогичные статистически достоверные различия, как и в основных группах исследования. Показатели значимо не отличались от таковых в основных группах.

Рецидивирование ИМ за период госпитального наблюдения было у 3 пациентов 1-й подгруппы (9,4%), во 2 и 5-й подгруппах было по 1 случаю (5,6 и 5% соответственно), а в 3 и 4-й подгруппах рецидивов ИМ у больных, подвергшихся ТЛТ и принимавших комбинированную антиагрегантную терапию, не было. Причем по этому показателю выявлено статистически значимое различие: в контрольной подгруппе частота рецидивов ИМ была достоверно выше, чем в
3 и 4-й исследованных подгруппах (р < 0,05). Обнаруженное уменьшение частоты рецидивов ИМ в подгруппах с комбинированной антиагрегантной терапией после проведения ТЛТ согласуется с аналогичными результатами в исследованиях COMMIT и CLARYTI-TIMI-28. В нашем исследовании среди больных, не получивших ТЛТ, большую часть составили пациенты с противопоказаниями к ТЛТ. Таким образом, у них сохранилась окклюзия коронарной артерии, поэтому и риск реокклюзии соответственно был ниже, чем при восстановлении кровотока в коронарной артерии и сохранении остаточного стеноза. Вероятно, это является причиной того, что более агрессивная антиагрегантная терапия не привела к уменьшению частоты рецидивов среди этих больных. Поэтому комбинация аспирина и клопидогрела наиболее показана больным, которым проводится ТЛТ.

Наибольшая частота геморрагических осложнений в виде микрогематурии чаще всего обнаруживались в 1-е сутки наблюдения во всех группах, что, по-видимому, обусловлено системным фибринолитическим состоянием, которое развивалось в результате ТЛТ, которая была проведена большинству больных во всех исследованных группах. В 1-е сутки ОИМ в 1‑й группе микрогематурия отмечалась у 12 больных (25,5%), во 2-й группе – у 5 больных (18,5%), в 3-й группе – у 7 больных (24,1%), в 4-й группе – у 11 больных (37,9%), в 5-й группе – у 12 больных (35,7%).

Обнаружение микрогематурии на 10 и 20-е сутки, вероятно, связано с применением антикоагулянтной и антиагрегантой терапии. Несмотря на применение комбинированной антиагрегантной терапии в 3–5-й группах, статистически значимых различий по сравнению с группами, где применялась монотерапия аспирином или клопидогрелем, не выявлено. Большие кровотечения отмечались у 2 человек 1 и 5-й групп (4,3 и 7,1% соответственно), и по 1 случаю наблюдалось во 2, 3 и 4-й группах (3,7, 3,4, 3,4% соответственно). Достоверно значимых различий между группами по этому показателю не выявлено.

ВЫВОДЫ

1.  Частота спонтанной реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии у больных, поступивших в стационар в первые 6 часов острого первичного острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, составляющая в среднем 32%, не зависит от клинико-анамнестических характеристик больных и увеличивается на 14% при в/в введении 5 мг верапамила на догоспитальном этапе.

2.  У больных острым инфарктом миокарда внутривенное болюсное введение 750 тыс. ЕД стрептокиназы вызывает более раннюю реперфузию инфаркт-связанной коронарной артерии (на 36 мин) при равной частоте её открытия по сравнению с традиционным методом в виде внутривенной капельной инфузии 1,5 млн ЕД стрептокиназы в течение 60 мин.

3.  Болюсный внутривенный метод проведения тромболитической терапии стрептокиназой в дозе 750 тыс. ЕД обеспечивает уменьшение частоты геморрагических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда по сравнению с внутривенной капельной инфузией 1,5 млн ЕД стрептокиназы.

4.  Болюсная тромболитическая терапия стрептокиназой 750 тыс. ЕД увеличивает частоту развития кратковременной, легко устраняемой артериальной гипотензии по сравнению с капельной инфузией 1,5 млн ЕД стрептокиназы.

5.  При введении тромбовазима в дозе 80 ЕД (в/в + внутрибрюшинно) в период формирования тромба в сонной артерии у крыс выявлено, что через
24 часа достоверно и существенно (в 3 раза) снижается доля животных с полной окклюзией сонной артерии и наличием в ней тромба.

6.  Введение тромбовазима крысам в дозе 80 ЕД (в/в + внутрибрюшинно) вызывает снижение концентрации фибриногена плазмы, ускорение эуглобулинового фибринолиза, повышение концентрации плазминогена и уменьшение агрегационной активности тромбоцитов.

7.  Введение тромбовазима в дозе 2 тыс. ЕД в течение 1 часа, а затем 2 тыс. ЕД в течение суток у больных ОИМ при начале терапии в первые 6 часов от начала заболевания обеспечивает реперфузию коронарной артерии в 59% случаев при отутствии статистически значимого различия с частотой реперфузии при введении стрептокиназы и без уменьшения концентрации фибриногена плазмы и плазминогена.

8.  Комбинации тиклопидина с аспирином и клопидогрела с аспирином ингибируют агрегацию тромбоцитов значительно сильнее, чем монотерапия этими препаратами, но ассоциируются с повышенным риском геморрагических осложнений.

9.  Нагрузочная доза клопидогрела в 300 мг осуществляет дополнительный антиагрегационный эффект по сравнению с 75 мг путем значительного усиления дезагрегации тромбоцитов в 1-е сутки заболевания.

10.  Клопидогрел является эффективным антиагрегантом для лечения больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и может быть альтернативой традиционной терапии аспирином при наличии противопоказаний к последнему.

11.  Показатели агрегации тромбоцитов при комбинированной терапии аспирином и клопидогрелом в уменьшенной дозе (75 мг через день) на 10 и
20-е сутки острого инфаркта миокарда не отличаются от показателей пациентов с ежедневным приемом клопидогрела.

12.  Комбинированная антиагрегантная терапия, в том числе и с применением нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг, у больных после эффективного тромболизиса уменьшает частоту рецидивов инфаркта миокарда и не сопровождается значимым увеличением частоты больших геморрагических осложнений по сравнению с монотерапией аспирином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Всем больным острым инфактом миокарда с учетом противопоказаний на догоспитальном этапе целесообразно в/в вводить 5 мг верапамила для повышения частоты спонтанной реперфузии коронарной артерии и более благоприятного течения заболевания.

2.  При тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда рекомендуется использовать болюсный метод введения 750 тыс. ЕД стрептокиназы как более эффективный и безопасный по сравнению с капельным введением 1,5 млн ЕД. Особенно актуально это у больных пожилого и старческого возраста, у которых повышен риск развития геморрагического инсульта.

3.  Как альтернативу стандартным тромболитикам надо рассматривать новый тромболитик тромбовазим. Схема введения тромбовазима при остром инфаркте миокарда: 2 тыс ЕД в/в в течение 1 часа, затем еще 2 тыс. ЕД со скоростью 100 ЕД/час. Учитывая, что он не вызывает развития системного литического состояния, т. е. является фибринспецифичным тромболитиком, он требует параллельной терапии гепарином. Наиболее показан тромбовазим у больных с повышенным риском геморрагических осложнений.

4.  Больным острым инфарктом миокарда рекомендуется назначать двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем, при этом использовать первую нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг. Такая терапия наиболее быстро и полноценно снижает агрегационную способность тромбоцитов, а у больных после тромболизиса уменьшает частоту рецидивов инфаркта миокарда без повышения частоты серьезных геморрагических осложнений.

5.  После назначения больным острым инфарктом миокарда двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем с 10-х суток заболевания можно уменьшить дозу клопидогрела до 75 мг через день без снижения антиагрегантного эффекта этой терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Сравнение антиагрегационной активности аспирина и тиклида у больных инфарктом миокарда // Сборник лекций и тезисов докладов научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и леченние артериальных и венозных тромбозов». – Железногорск, 1998. – С. 17.

2.  , , , Селиванова болюсного внутривенного введения 750 тыс. ЕД стрептокиназы в сравнении с 60-минутной инфузией 1,5 млн ЕД стрептокиназы при остром инфаркте миокарда // Сборник лекций и тезисов докладов научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и леченние артериальных и венозных тромбозов». – Железногорск, 1998. – С. 31.

3.  , , , Столяров тиклопидина и аспирина на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая фармакология и терапия. – 1998. – №2. – С. 49–50.

4.  , , Уменьшение частоты рецидирования инфаркта миокарда при сочетанном лечении верапамилом и коронарным тромболизисом // Сибирский медицинский журнал. – 1998. – №3–4. – С. 41–44.

5.  , , , , Саратиков высокомолекулярного полиэтиленоксида на реологические и гидродинамические свойства крови в различные периоды после тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда // Кардиология. – 1998. – №9. – С. 66–67.

6.  , Вышлов Е. В., , Репин метод тромболитической терапии острого инфаркта миокарда // Сборник трудов ФУС СГМУ. – Томск, 1999. – С. 82–84.

7.  , , , Репин болюсного внутривенного введения стрептокиназы при инфаркте миокарда // Российский кардиологический журнал. – №4, Приложение «Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда кардиологов». – М., 1999. – С. 100–101.

8.  , , , Шиканков эффективности двух режимов тромболитичекой терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда // Лекции и тезисы докладов 4-й Сибирской конференции кардиологов. – Красноярск, 1999. – С. 36–39.

9.  , , Марков эффективность аспирина, тиклида и их комбинации у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая медицина. – 2000. – №2. – С. 37–39.

10.  , , Буймов терапия инфаркта миокарда в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН // Труды проблемной комиссии при межведомственном научном совете по гематологи и трансфузиологии РАМН. – Барнаул, 2000. – С. 244–250.

11.  Markov V. A., Vyshlov E. V., Panfilova E. V., Maximov I. V. The Efficacy of Bolus Administration of Units of Streptokinase in AMI Patients // Proceedings of the 3-rd International Congress on Coronary Artery Disease, Lyon (France), October 2–5, 2000. – С. 479–483.

12.  В., , Марков аспекты спонтаной реперфузии коронарной артерии при остром инфаркте миокарда // Сборник тезисов Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН, Кемерово, 24 ноября 2000 г. – С. 63.

13.  , , Марков увеличивает частоту спонтанной реперфузии коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда // Сборник тезисов Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН, Кемерово, 24 ноября 2000 г. – С. 75–76.

14.  , , Шиканков эффективности болюсного и капельного методов тромболитической терапии стрептокиназой у больных острым инфарктом миокарда // Сборник тезисов конференции «Актуальные вопросы кардиологии» . – Новокузнецк, 2001. – С. 28–29.

15.  , Противотромботическая терапия острого инфаркта миокарда на современном этапе // Сборник лекций, статей и тезисов докладов научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня» . – Зеленогорск, 2002. – С. 10–13.

16.  , В., , Карпов эффективности стрептокинзы при болюсом и капельном введении у больных инфарктом миокарда // Кардиология. – 2002. – №9. – С. 26–29.

17.  В., Марков верапамила на частоту спонтанной реперфузии коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда и оптимальная тактика лечения этих больных // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. – С.-Пб., 2002. – С. 87.

18.  , В., Панфилова эффективность болюсного и капельного введения стрептокиназы у больных инфарктом миокарда // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. – С.-Пб., 2002. – С. 251.

19.  В., , Марков аспекты спонтанной реперфузии коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – №1–2. – С. 93–95.

20.  В., , Марков верапамила на частоту спонтанной реперфузии коронарной артерии у больных острым инфарктом миокарда // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – №1–2. – С. 146.

21.  В., , Марков эффективность

аспирина и плавикса при остром инфаркте миокарда // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – №1–2. – С. 159.

22.  В., , Марков как альтернатива аспирину при остром инфаркте миокарда // «Проблемы и перспективы клинической фармакологии». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2004. – С. 76–8.

23.  Vyshlov E. V., Sergienco T. N., Markov V. A. Clopidogrel instead of aspirin in acute myocardial infarction // International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. 14-th meeting of Danubian league against thrombosis and hemorrahagic disorders. – St. Peterburg (Russia), 2004. – Р. 57.

24.  В., , Марков эффект клопидогрела при остром инфаркте миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12–14 октября 2004 г. – С. 97.

25.  , В., , Марков верапамила на догоспитальном этапе при инфаркте миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Томск, 12–14 октября 2004 г. – С. 140.

26.  В., , Марков антиагрегационная эффективность аспирина и клопидогрела у больных острым инфарктом миокарда // Омский научный вестник. – 2005. – №30. – С. 101–103.

27.  , В., Максимов терапия острого инфаркта миокарда // «Коронарная и сердечная недостаточность». Коллективная монография под редакцией . – Томск, 2005. – С. 468–476.

28.  В., Сергиенко эффективности комбинированной терапии клопидогрелем и аспирином при остром инфаркте миокарда // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. – Томск, 2005. – С. 47.

29.  В., Марков результаты апробации нового тромболитического препарата Тромбовазима // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. – Томск, 2005. – С. 48.

30.  В., , Троицкий тромболитической активности тромбовазима // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. – Томск, 2005. – С. 170–171.

31.  В., ,, , Марков активность тромбовазима в эксперименте // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2006. – №2. – С. 56–59.

32.  В., , Марков эффективность разных доз клопидогрела в сочетании с аспирином при остром инфаркте миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2006. – С. 78.

33.  В., , Марков клинического испытания тромбовазима у больных острым инфарктом миокарда // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2006. – С. 78–79.

34.  В., , Марков как альтернатива аспирину у больных острым инфарктом миокарда // Бюллетень СО РАМН. – 2007. – №3 (125). – С. 171–174.

35.  В., , Марков разных режимов назначения клопидогрела в комбинации с аспирином на функцию тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. –– С. 47–49.

36.  , , Марков клопидогрела при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST // Кардиология СНГ. – 2007. – №1. Тезисы докладов национальной научной конференции «Острый коронарный синдром: механизмы развития и новые тактики терапии». – С. 62–63.

37.  , , В., , , Штатолкина и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – №3. – С. 10–15.

38.  В., , Марков режимы назначения клопидогрела при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 29–30.

39.  В., , Верещагин Е, И., Гришин клинического испытания тромбовазима у больных острым инфарктом миокарда // Материалы VIII Сибирской конференции по актуальным вопросам кардиологии. – Красноярск, 2007. – С. 58.

40.  , , В., Мадонов в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. – Новосибирск, 2008. – 96 с.

41.  В., , Балахонова исследование нового отечественного тромболитика тромбовазима при остром инфаркте миокарда // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – №5 (16). – С. 43–45.

42.  В., , Плотников на изобретение № от 01.01.2001 «Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST»

Список сокращений

АД – артериальное давление

АДФ – аденозин-дифофосфат

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ДГЭ – догоспитальный этап

СК – стрептокиназа

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

КА – коронарная артерия

КАГ – коронарная ангиография

ИСКА – инфаркт-связанная коронарная артерия

КФК – креатинфосфокиназа

ТЛТ – тромболитическая терапия