Таблица 6
Динамика массы тела и объема талии у женщин с нарушениями обмена углеводов, развившимися за 3 года наблюдения (медианы, 25% и 75%)
Группы | Нет нарушений (411 чел.) | Новые случаи (106чел.) | Р |
Масса тела, кг | 0,2 (-1,5; +2,5) | 2,0 (-1,0;+4,0) | 0,002 |
ОТ, см | 1,0 (-2,0; +4,0) | 2,0 (0,0;+6,0) | 0,019 |
Через три года значимо возросла частота НОУ в группах 2, 3 и 4 за счёт выявленной ВГН, и наиболее значительно (c2=17,811; Р <0,001) – в группе 2: с 8,1% до 35,6%. Прирост частоты НОУ начинался в период менопаузального перехода, увеличивался с возрастом и ассоциировался с прибавкой массы тела не менее чем на 2 кг за 3 года наблюдения.
В следующее проспективное когортное исследование включены 404 женщины в постменопаузе в возрасте от 47 до 59 лет (медиана возраста 55 лет). Критерием включения служило наличие диагностированной с помощью ДРА остеопении, ОП, или, как минимум, одного фактора риска ОП, помимо наступившей менопаузы. Вторичный ОП и депрессия являлись критериями исключения. ДРА ДОП была проведена при включении в исследование и при его завершении. Исходно у 250 женщин (61,9%) была выявлена нормальная МПК, кроме того, выявлено 120 случаев (29,7%) остеопении. ОП был исходно диагностирован у 34 человек (8,4%). Все женщины, вне зависимости от МПК, имели не менее трёх факторов риска ОП к началу наблюдения. В целом по группе имелась тенденция к уменьшению МПК: через 2 года 246 женщин (60,9%) имели нормальную МПК, ,2%) – остеопению и 36 (8,9%) – ОП (χ²= 0,106; df = 2; р = 0,948).
При анализе приверженности выполнению рекомендаций участницы исследования разделились на две группы. Первую составили 276 женщин (68,3%), не соблюдавших рекомендации (уровень комплаентности менее 75%). В этой группе только 5 чел., имевших ОП, начали принимать антирезорбтивную терапию, но длительность приёма не превысила 3 мес. Во второй группе 128 человек (31,7%) увеличили свою физическую активность, как минимум на 30 мин быстрой ходьбы в день, занимались рекомендованными упражнениями не реже 5 дней в неделю, получали рекомендованные препараты кальция и витамина D [Остеопороз, 2009]. Кроме того, в этой группе 17 женщин, у которых был диагностирован ОП, получали алендронат (фосамакс) 70 мг в неделю и 36 человек – кальцитонин лосося по 200 МЕ в сутки.
Диаграмма 9. Изменения в потреблении молочных продуктов за 2 года наблюдения
Исходно доля регулярно потреблявших молочные продукты среди приверженных выполнению рекомендаций была значимо выше (c2=18,188; df=3; P<0,001), чем среди неприверженных (см. диагр. 9). За 2 года в группе неприверженных число потребляюших молочные продукты значимо снизилась (c2=13,343; Р=0,005). А в группе приверженных – их доля увеличилась (c2=8,403; Р=0,05). Таким образом, имевшиеся различия в структуре питания между двумя группами за 2 года только усугубились (c2=37,803; Р<0,001). Аналогичная ситуация сложилась и с выполнением рекомендаций по физической активности (см. диагр. 10).
Диаграмма 10. Изменения физической активности за 2 года наблюдения
Через два года в группе приверженных уменьшилась доля ведущих малоактивный образ жизни, а в группе неприверженных – наоборот – увеличилась, вследствие чего различия в структуре двигательной активности стали статистически значимыми (c2=13,549; Р<0,001).
За время наблюдения не отмечено статистически значимых изменений роста, массы тела, ИМТ. Частота остеопенического синдрома исходно была выше среди приверженных. В группе некомплаентных было значимо больше женщин (73,1%) с достоверным снижением МПК за время наблюдения (см. диагр. 11), в то время как среди женщин, приверженных выполнению рекомендаций, снижение МПК отмечено у 52 человек (40,6%) (χ2 = 6,986, Р = 0,017). В группе приверженных стабилизации или прироста МПК удалось достигнуть почти у 60% женщин.
c2= 21,976; df=2; P <0,001
Диаграмма 11. Динамика МПК за 2 года наблюдения у женщин
с различной приверженность к выполнению рекомендаций
Между группами не было различий по частоте перенесенных малотравматичных переломов всех локализаций и переломов ДОП. В течении 2-х лет статистически значимо (на 11,1%) увеличилась частота ОА коленных суставов в группе женщин, не приверженных к выполнению рекомендаций по профилактике ОП (см. табл. 7).
Приверженность выполнению рекомендаций по профилактике ОП ассоциировалась со значимым снижением доли лиц с быстрой потерей МПК и меньшим числом новых случаев АГ, ИБС, ХСН и НОУ (см. табл. 7), в течение двух лет наблюдения по сравнению тем, кто не был привержен.
Таблица 7
Вероятность развития патологии внутренних органов и стойкой утраты трудоспособности при соблюдении рекомендаций по профилактике ОП
Заболевание | ОШ | 95% ДИ |
Быстрая потеря МПК | 0,58 | 0,38 – 0,89 |
Переломы любой локализации | 0,89 | 0,33 – 2,31 |
Переломы ДОП | 0,71 | 0,14 – 3,59 |
АГ | 0,34 | 0,20–0,56 |
ИБС | 0,56 | 0,34–0,93 |
ХСН | 0,59 | 0,39–0,90 |
ИМ + ОНМК | 0,70 | 0,27–1,82 |
НОУ | 0,46 | 0,28–0,75 |
ОА | 0,65 | 0,39–1,07 |
Стойкая утрата трудоспособности | 1,29 | 0,64–2,58 |
Следующим этапом исследования явилась оценка применения ЗГТ. Несмотря на более дорогостоящее обследование и необходимость тщательного врачебного контроля, ЗГТ имела фармакоэкономические преимущества перед другими методами профилактики патологии, ассоциированной с менопаузой [, 2003].
В ретроспективное когортное исследование включены 578 человек, когда-либо принимавших ЗГТ по поводу проявлений КС, из числа наблюдавшихся гинекологом-эндокринологом и терапевтом на специализированном приёме по проблемам менопаузы.
Все участницы исследования продолжали принимать ЗГТ к концу третьего цикла, медиана суммарной продолжительности ЗГТ составила%-75% 6-27) циклов, однако через 6 циклов от начала исследования, наблюдалось уменьшение доли приверженных ЗГТ (см. диагр.12). Наличие клинически выраженной депрессии ассоциировалось с уменьшением длительности и эффективности ЗГТ.
* Р= 0,012 (Критерий Гехана)
Диаграмма 12. Анализ приверженности ЗГТ женщин с депрессией
К моменту анализа когорты 303 пациентки продолжали ЗГТ, продолжительность приёма у них составила от 0,5 до 89 циклов. Прекратили ЗГТ 275 женщин, длительность курса в этой группе составила от 3 до 60 циклов. Эффективной оказалась ЗГТ в 130 случаях. Прервали ЗГТ вследствие неэффективности 115 женщин (19,9% от общего числа и 41,9% от числа прекративших).
Диаграмма 13. Структура причин отмены ЗГТ
Женщины, у которых ЗГТ оказалась не эффективной, по возрасту, продолжительности постменопаузы и длительности ЗГТ не отличались от тех, кто получил положительный эффект. Нежелательные явления отмечены у 23 человек (4% от общего числа обследованных и 8,4% от числа прекративших 3ГТ): 3 случая тромбофлебита поверхностных вен, 3 – маточных кровотечений, у 17 женщин ЗГТ была прекращена из-за гиперплазии эндометрия (см. диагр. 13). Кроме того, выявлен рак молочной железы у 1 пациентки, получавшей ЗГТ более 7 лет по поводу тяжёлого синдрома постовариэктомии.
Отсутствие эффекта от ЗГТ или развитие на её фоне нежелательных явлений ассоциировалось с неконтролируемой АГ, неадекватной компенсацией гипотиреоза и нарушений обмена углеводов (см. диагр. 14), т. е. симптомы, приписываемые КС, у этих женщин могли быть проявлениями экстрагенитальной патологии. В то же время приём ЗГТ не повышал риск развития новых случаев АГ (ОШ 0,83; 95%ДИ 0,37 – 1,84).
Диаграмма 14. Абсолютное число женщин с компенсацией сопутствующих заболеваний
Вероятность неудачи ЗГТ в лечении КС (т. е. сохранение клинических проявлений КС) статистически значимо возрастала при наличии патологии, коморбидной собственно КС: АГ, ИБС, ХСН, ожирения, ОП, некомпенсированного гипотиреоза, ЖКБ, расстройств депрессивного спектра, а также при хирургической менопаузе., т. е именно у тех, кто в большей степени нуждался в ЗГТ её эффективность была не достаточной
Таблица 8.
Вероятность неэффективности ЗГТ в купировании климактерического синдрома при коморбидной патологии (число случаев и %)
ЗГТ | эффективна | не эффективна (115 чел.) | ОШ |
АГ | 80 (61,5%) | 93 (80,9%) | 2,64 (1,47 – 4,73) |
ИБС | 13 (10%) | 32 (27,8%) | 3,46 (1,71 – 7,01) |
ХСН | 30 (23,1%) | 66 (57,4%) | 12,12 (6,13 – 23,97) |
НОУ | 14 (10,8%) | 18 (15,7%) | 1,57 (0,73 – 3,25) |
Ожирение | 3 (2,3%) | 37 (32,2%) | 18,0 (5,38 – 60,25) |
ОА | 22 (16,9%) | 23 (16,5%) | 1,23 (0,64 – 2,35) |
ОП и остеопения | 84 (64,6%) | 90 (78,3%) | 1,97 (1,11 – 4,89) |
ЖКБ | 22 (16,9%) | 35 (30,4%) | 2,15 (1,17 – 3,94) |
Депрессия | 28 (21,5%) | 85 (73,9%) | 10,32 (5,72 – 18,62) |
Хирургическая менопауза | 18 (13,8%) | 32 (27,8%) | 2,24 (1,28 – 4,62) |
Гипотиреоз | 14 (10,8%) | 41 (35,7%) | 4,59 (2,34 – 9,00) |
Для получения информации об уровне информированности врачей амбулаторного звена муниципального здравоохранения о менопаузе, КС, ЗГТ, а также принципах обследования и лечения патологии внутренних органов у женщин обсуждаемой возрастной группы в 1999 г. с помощью генератора случайных чисел были выбраны 3 женских консультации и 3 поликлиники, в которых всем присутствующим на рабочем месте врачам было предложено заполнить анонимную анкету, содержавшую вопросы и формализованные варианты ответов. Всего были розданы 92 анкеты, возвращены,3%), пригодны к оценке%). Терапевты заполнили 46, акушеры-гинекологи – 30 анкет.
Выявлен выраженный дефицит информации о менопаузе, принципах лечения КС, показаниях и противопоказаниях к ЗГТ и возможных альтернативах последней у врачей первого контакта, существовавший в 1999 г. Врачи отмечали низкий уровень своей информированности о постменопаузальном ОП и депрессии. Особенно знаменательным явилось тотальное (100%) отсутствие на момент опроса знаний о метаболическом синдроме, его сущности и критериях диагностики.
Полученные данные послужили основанием для разработки образовательной программы для врачей города под эгидой Российской Ассоциации «Менопауза», включавшей базовый обзорный цикл для врачей поликлиник и женских консультаций по актуальным вопросам патологии, ассоциированной с менопаузой. На втором этапе врачи принимали участие в междисциплинарных интерактивных семинарах по проблемам менопаузы, включавших деловые игры, позволяющих освоить навыки консультирования пациенток переходного возраста, и при разборе конкретных ситуаций рассмотреть принципы принятия клинического решения, основанного на доказательствах. Все участники семинаров отмечали, что интерактивный характер обучения позволял более глубоко, чем обычная лекция, понять освещаемые вопросы. После семинаров врачи разных специальностей стали лучше представлять задачи и возможности друг друга в совместном ведении пациенток в климактерии. Третий уровень образовательной программы включал клинические разборы, проводимые в поликлиниках и женских консультациях.
Параллельно с повышением квалификации врачей была разработана программа многоуровневого образования для пациенток, включавшая на первом этапе обзорные лекции для широкой аудитории, распространение научно-популярных журналов и газет, телевизионные и радиопередачи, пресс-конференции для журналистов. Затем, по направлениям врачей, формировались группы по 8 – 10 пациенток для проведения интерактивных занятий, включавших групповые сеансы психотерапии, обучение правилам измерения АД, рациональному контролю за питанием, лечебной физкультуре и пр. в соответствии с ранее разработанными программами [Евстигнеева и др., 2008].
Основной задачей образовательной программы было обеспечение поддержания профессионального уровня врачей первого контакта на уровне, соответствующем потребностям основного потребителя их услуг – женщин, страдающих КС. В результате осуществления данного проекта удалось повысить обоснованность направления пациенток на специализированный приём (см. диагр. 15).
c2=225,665; P <0,001
Диаграмма 15. Обоснованность обращения на приём по менопаузе
Кроме того, увеличилось число обратившихся за счёт направленных участковыми терапевтами и гинекологами женских консультаций и снизилась доля женщин, не получивших помощи в первичном звене здравоохранения и обратившихся самостоятельно (см. диагр. 16).
c2=958,48; P <0,001
Диаграмма 16. Структура направлений на специализированный приём
Таким образом, образовательная программа по ассоциированной с менопаузой патологии оказала существенное влияние на доступность и качество квалифицированной медицинской помощи женщинам в климактерии, представляющих наиболее подходящий и перспективный контингент для проведения первичной профилактики социально значимых соматических заболеваний, прежде всего, ССЗ и ОП.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наступление менопаузы признано независимым фактором риска развития ССЗ, ОП, ОА, депрессии и другой патологии. В нашем исследовании, частота АГ и ХСН превышает таковую в общей популяции [ и соавт., 2001; и соавт. 2005; и соавт., 2006]. Частота депрессии у женщин, не имевших КС, соответствует распространённости в общей популяции, а среди страдавших КС – встречаемости у пациентов общей врачебной сети [ и др., 2008; и , 2007]. Отсутствие связи клинических проявлений КС с повышенным риском ОП и переломов отражает актуальность проведения ДРА в группах риска [Остеопороз, 2009].
В нашем исследовании не показано различий в частоте основных заболеваний между типичной и атипичной формой КС. Между тем, адекватное лечение АГ позволяет существенно уменьшить и частоту и тяжесть ряда проявлений, которые принято считать признаками КС, частности – приливов жара, потливости, сердцебиений, головокружений [Калашникова М. Ф. и соавт., 2002]. Выявление ассоциации КС с более высокой частотой ССЗ позволяет рассматривать КС как маркер повышенного риска преждевременной смерти [ и соавт., 2004, 2008]. Множественная сочетанная соматическая патология, ассоциированная с дефицитом эстрогенов, должна стать основанием для выделения этой группы населения для проведения комплексной первичной профилактики важнейших социально значимых заболеваний [, 2008].
Для климактерия характерно доминирование ранних стадий АГ, которые зачастую остаются без внимания, т. к. лечение КС является прерогативой врачей-гинекологов, в задачи которых не входит лечение АГ. Между тем, уже в дебюте заболевания АГ приводит к значимому изменению КЖ, ухудшение которого нарастает по мере прогрессирования заболевания. На КЖ могут по-разному влиять антигипертензивные препараты [, , 2002, и соавт, 2003 и др.]. Полученные результаты ещё раз демонстрируют необходимость индивидуального подхода к выбору терапии АГ у женщин в климактерии [, 2003; White W. B. et al.,2001].
Поскольку не осложнённый ОП не имеет клинических проявлений, и кроме того, различий в тяжести проявлений КС у женщин с ОП и нормальной МПК не было выявлено, только ДРА и целенаправленное выявление и оценка факторов риска ОП позволяют сформировать группы повышенного риска переломов для первичной профилактики этого тяжелого осложнения [J. R. Shaffer et al., 2007; Остеопороз, 2009].
На связь низкой МПК у женщин в климактерии с дефицитом эстрогенов указывает больший срок менопаузы, меньшее количество рожавших женщин в группе со сниженной МПК. Частота ОП среди лиц с хирургической менопаузой оказалась ниже, чем у женщин в естественной постменопаузе. Эти данные подтверждают гипотезу, что при хирургической менопаузе основными детерминантами потери МПК являются возраст и продолжительность постменопаузы, т. е. длительность эстрогенного дефицита, а не абсолютные уровни половых гормонов [, 2008].
Среди женщин, обратившихся за медицинской помощью и настроенных на сотрудничество с врачом, велика доля лиц, которым необходима диагностика, профилактика и лечение ОП, поскольку более высокий уровень знаний об ОП повышает эффективность профилактических мер [J. Ma, 2006].
Высокая частота выявления остеопении и ОП ДОП характерна именно для ранней постменопаузы. Переломы ДОП являются наиболее демонстративным маркером постменопаузального ОП, поэтому ДРА ДОП целесообразно проводить в течение первых 5 – 10 лет постменопаузы, когда максимален риск переломов этого отдела скелета. Выявление снижения КЖ у перенесших перелом ДОП является подтверждением мнения, что клиническая, социальная и прогностическая значимость переломов ДОП явно недооценивается [J. Astrand J. et al., 2006].
Ожирение и ОП являются одними из самых распространённых неинфекционных заболеваний, развитие которых обусловлено взаимодействием ряда генетических и средовых факторов [, 2006]. Взаимоотношения ОП и ожирения, выявленные среди жительниц Среднего Урала, соответствуют данным, полученным в зарубежных популяциях. Хотя частота диагностируемого ОП закономерно уменьшается с ростом ИМТ, каждая четвёртая женщина, страдающая постменопаузальным ОП, имеет ожирение, ассоциирующееся с развитием сопутствующих заболеваний и большей тяжестью КС. Отсутствие различий в выраженности депрессивных проявлений в обследованной нами выборке женщин с различным состоянием МПК подтверждается и результатами сходного исследования в Австралии [F. N. Jacka et al., 2005]. Таким образом, ожирение у лиц, имеющих несколько факторов риска ОП не снижает риск атравматических переломов и не должно служить причиной недостаточной диагностики и не назначения лечения этого социально значимого заболевания.
Полученные в ходе проспективного наблюдения данные подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что увеличение массы тела у женщин начинается в пременопаузе и наиболее выражено в первые годы после наступления менопаузы [A. Hjartaker et al, 2005 и др.]. Средний темп прироста массы тела и характерное для климактерия перераспределение состава тела – увеличение жировой ткани в абдоминальной области в постменопаузе – аналогичны таковому в популяциях других стран [D. Kuh, 2005]. Поскольку менопауза и НОУ являются взаимно отягощающими факторами риска развития ССЗ, необходимость формирования групп риска для своевременного выявления метаболических изменений и профилактики сердечно-сосудистых катастроф является очевидной [ G. Mercuro et al., 2003].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
