Соматическая патология у женщин в климактерии: клинико-функциональные, психологические и организационно-методические аспекты (стр. 4 )

С учетом имеющихся данных об ассоциации ССЗ и ОП стабилизация или увеличение МПК, определяемые с помощью ДРА не менее чем через год терапии являются важным промежуточным критерием оценки эффективности и стимулом для продолжения терапии ОП [Остеопороз, 2009]. Недостаточная приверженность выполнению рекомендаций врача оказывает существенное влияние на результаты профилактики и лечения ОП в реальной медицинской практике. Даже в странах, где препараты кальция и витамина D распределяются бесплатно, регулярно принимают их лишь около 20% женщин [Resch H et al., 2006].

В нашем исследовании в группе с нормальной МПК была самая низкая приверженность и произошло наиболее выраженное снижение МПК, тогда как женщины с остеопенией и ОП оказались более мотивированными, что ещё раз подчёркивает важность и необходимость обсуждения с пациентом результатов любого обследования, в том числе и денситометрии [R. B.Haynes et al., 2006].

Таким образом, для достижения клинически значимых результатов необходимо не только наличие рекомендаций по профилактике постменопаузального ОП, но и постоянное взаимодействие врача и пациентки для обеспечения приверженности выполнению рекомендаций. При выработке индивидуальных рекомендаций необходимо учитывать наличие сочетанной соматической патологии.

Полученные результаты, в определённой мере, отражают реальную практику назначения ЗГТ в Екатеринбурге. Большинство женщин начинали ЗГТ в ранней постменопаузе, однако отказывались от неё женщины с наиболее тяжёлым течением КС. Более высокая частота коморбидной соматической патологии у женщин с тяжёлым КС, также могла обусловить отказ от ЗГТ, поскольку создавала проблемы поли­прагмазии и лекарственных взаимодействий. Среди, тех, у кого во время ЗГТ развились нежелательные явления, не было женщин без коморбидной патологии. В частности, у женщин с ожирением, высокая вероятность неуспеха ЗГТ, могла быть обусловлена АГ [ и др., 2008].

Наступление менопаузы сопровождается не только изменением эндокринного статуса, дебютом или обострением соматических заболеваний, но и высокой частотой депрессии [, 1996; G. C. Gast et al., 2008]. Различий по частоте депрессий между группами в пременопаузе и постменопаузе отмечено не было, т. е. менопауза, сама по себе, не повышала частоту депрессии [M. S. Hunter, 1996].

Настойчивость наших пациенток в приёме ЗГТ оказалась, ниже, чем жительниц Гонконга и Западной Европы, но была сходной с таковой в Эстонии и Словении [D. Franic et al., 2006; V. Ringa et al., 2005; T. N. Leung et al., 2001; C. Li 2000]. В тоже время приверженность пациенток ЗГТ, в значительной мере зависит от поддержки врачей всех специальностей, консультирующих пациенток [J. Ma et al., 2006]. Однако, информирован­ность врачей, амбулаторного звена о риске и пользе ЗГТ является достаточно низкой. Не случайно, именно женщины с сочетанной патологией чаще отказывались от ЗГТ, что могло быть обусловлено их более частым обращением к специалистам различного профиля. С другой стороны, ССЗ, прежде всего, неконтролируемая АГ, дисфункция щитовидной железы могут существенно усугублять тяжесть КС [T. Rosenthal S. Oparil, 2000]. Коморбидная депрессия значимо снижала приверженность ЗГТ женщин, страдающих КС средней и большей тяжести. Одной из причин прекращения приёма препаратов являлась недостаточная эффективность ЗГТ в купировании проявлений КС при наличии депрессивных нарушений иного, чем нейро-эндокринный, генеза. Следовательно, крайне важно обеспечить и пациенток, и врачей различных специальностей современной, научно обоснованной информацией о потенциальных пользе и риске длительной ЗГТ, а также принципах коррекции коморбидной патологии у женщин, получающих ЗГТ [, 2003; R. Theroux, 2003].

Выбор способа профилактики патологии, ассоциированной с менопаузой, определяется рядом объективных и субъективных условий. Поскольку ресурсы здравоохранения неизбежно ограничены, фармакоэкономический анализ необходим для решения вопроса о выборе методов профилактики и лечения. В России ЗГТ имеет фармако­экономические преимущества при профилактике ОП переломов [ Ф,, 2004]. Однако в последние годы появление на фармацевтическом рынке широкого спектра антирезорбтивных средств, включая генерические препараты, ограничило применение ЗГТ случаями тяжёлого КС [AACE, 2008]. В нашем исследовании показано, что именно те женщины, у которых КС протекал тяжело, имели большую частоту коморбидной патологии, ассоциирующейся как с потенциальными нежелательными явлениями, так и с отсутствием эффекта ЗГТ в купировании типичных проявлений КС.

Предложенная модель совместного ведения женщин в климактерии гинекологом и терапевтом отражает единство двух взаимосвязанных процессов: постоянного непрерывного образования врачей и их пациенток и постоянного взаимодействия в системах «врач-врач» и «врач-пациент» [D. S.Lane, V. Ross, 1998]. Для эффективного осуществления лечено-профилактического процесса необходимо постоянное совершенствование не только профессиональных, но и личностных качеств врача, обусловлива­ющих восприятие его пациентом [ и соавт., 2008]. Сложные задачи, стоящие перед практикующими врачами, необходимость постоянного повышения квалификации определяют неизбежность взаимодействия органов практического здравоохранения с медицинским образовательными учреждениями [Y. Steinert, 2005].

Климактерий – период формирования соматической патологии, течение которой будет определять качество и продолжительность жизни женщин в будущем [Менопауза и здоровье женщины, 2004]. С другой стороны, это период наиболее благоприятен для начала первичной профилактики, которая способна снизить частоту обсуждаемых заболеваний и предотвратить их осложнения [L. Speroff, 1994]. Женщины, переживающие патологический климактерий наиболее привержены к сотрудничеству с врачом. Проведение обучающих программ для женщин и врачей различных специальностей позволит улучшить доступность, эффективность и качество медицинской помощи.

Выводы

1.  Развитие тяжёлого климактерического синдрома в период наступления менопаузы ассоциируется со статистически значимым увеличением вероятности артериальной гипертензии (ОШ 4,67; 95%ДИ 3,27 – 6,66), ИБС (4,28; 1,72 – 10,63), хронической сердечной недостаточности (4,91; 2,92 -8,25), абдоминального ожирения (2,23; 1,65 – 3,27), остеоартроза (2,97; 1,98 – 4,44), боли в нижней части спины (3,30; 2,30 – 4,74), метаболического синдрома (3,85; 2,29 – 6,49), нарушений обмена углеводов (18,35; 2,54 – 132,41), желчно-каменной болезни (2,27; 1,31 – 3,96), тревожных (ОШ 2,76; 95%ДИ 2,22 – 5,87), депрессивных (3,61; 95%ДИ 1,83 – 4,18) и минимальных когнитивных расстройств (ОШ 5,33; 95%ДИ 3,84 – 8,25).

2.  Ожирение у больных постменопаузальным остеопорозом значимо повышает риск остеоартроза коленных суставов (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,25–2,44), боли в нижней части спины (ОШ 1,52; 1,18 – 1,93), но не снижает риск остеопоротических переломов.

3.  Прибавка массы тела в климактерии на 2 кг и более за 3 года наблюдения ассоциируется с развитием нарушений обмена углеводов и сопровождается перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу.

4.  Артериальная гипертония, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, остеопороз, желчно-каменная болезнь, депрессия и гипотиреоз ассоциируются с повышенной вероятностью развития нежелательных явлений и отсутствия эффекта заместительной гормональной терапии в купировании клинических проявлений климактерического синдрома.

5.  Приверженность рекомендациям по профилактике остеопороза в течение двух лет сопровождается статистически значимым снижением числа женщин с быстрой потерей минеральной плотности костной ткани (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,38 – 0,89) риска развития новых случаев артериальной гипертонии (0,34; 0,20–0,56), ИБС (0,56; 0,34–0,93), хронической сердечной недостаточности (0,59; 0,39–0,90), нарушений обмена углеводов (ОШ 0,46; 0,28–0,75), остеоартроза (ОШ 0,65).

6.  Проведение комплексной параллельной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контракта и для пациенток, позволило повысить частоту и обоснованность (на 27%) направления женщин на специализированный прием, а также повысить уровень знаний врачей амбулаторного звена о заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с наступлением менопаузы.

7.  В ситуациях, когда заместительная гормональная терапия оказалась не эффективна или сопровождалась развитием нежелательных явлений, совместное ведение терапевтом и гинекологом женщин с соматической патологией в климактерии позволяет проводить своевременную адекватную коррекцию патологии внутренних органов.

Практические рекомендации

1.  Женщины, страдающие климактерическим синдромом, нуждаются в совместном диспансерном наблюдении терапевта и гинеколога-эндокринолога, с привлечением при необходимости эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и специалистов других специальностей.

2.  При выявлении умеренных и тяжелых психоэмоциональных проявлений КС (10 и более баллов) требуется консультация психотерапевта

3.  При увеличении массы тела и/или окружности талии в период менопаузального перехода необходимо проведения перорального теста толерантности к глюкозе

4.  Женщинам с хирургической менопаузой, дефицитом массы тела, а также перенесшим переломы при минимальном уровне травмы должны необходимо проведение денситометрической оценки минеральной плотности костной ткани.

5.  Для успешного лечения климактерического синдрома требуется достижение контроля артериального давления, обмена глюкозы, эмоционально-аффективных нарушений.

6.  Принятие решения о проведении заместительной гормональной терапии должно проводиться после достижения нормального уровня артериального давления, нормогликемии, компенсации гипотиреоза.

7.  Для повышения компетентности практических врачей амбулаторного звена наиболее перспективны междисциплинарные интерактивные семинары

8.  Образовательные программы для пациенток должны проводиться параллельно и согласованно с программой непрерывного профессионального образования для врачей.

Список работ,
опубликованных по теме диссертации

1.  Заместительная гормональная терапия в климактерическом периоде у больных ревматоидным артритом// Российская Ревматология, 1999. №5– с.78. Соавт.: , , .

2.  Влияние заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде на клинические проявления остеопороза// Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. – СПб: Бостон-спектр, 2000.– С. 126. Соавт.: , , и др.

3.  Переломы позвонков у больных ревматоидным артритом // Там же.– С. 108. Соавт.: , , и др.

4.  Фармакоэкономические аспекты заместительной гормональной терапии// Климактерий.– 2001. – №3.– С.78. Соавт.: , ,

5.  Заместительная гормональная терапия в пери - и постменопаузе: роли гинеколога-эндокринолога и терапевта// Там же.– С.79. Соавт.: , , и др.

6.  Образовательные семинары «Здоровье женщины в перименопаузе» в системе непрерывного профессионального образования врачей первого контакта: мнение практических врачей // Там же.– С.78. Соавт.: , , и др.

7.  Анализ прямых затрат на проведение заместительной гормональной терапии в перименопаузе // Проблемы репродукции.– 2002.– Т.8.№5.– С. 69 – 72 Соавт.: , ,

8.  Bone Mineral Density in oophorectomized women [Electronic resource] // IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May, 2002.- A PosterView CD release 1. Co-authors: N. V. Izmozherova, A. N. Andreyev, O. Yu. Porodnova

9.  Anxiety and depression in perimenopausal women // 10th World Congress on the Menopause.June 2002. Berlin, Germany.-Abst. F28-01/ Co-authors: N. V. Izmozherova, A. N. Andreyev, A. V. Akimova, L. V. Stepanova

10.  Hormone replacement therapy in hypertensive perimenopausal women // Ibid. – F24-01 Co-authors: N. V. Izmozherova, A. N. Andreyev, O. Yu. Porodnova

11.  Educational programs for patients increase hormone replacement therapy compliance // Ibid.-Abst. P11-03. Co-authors: N. V. Izmozherova, T. A. Oboskalova, V. V. Lounegova

12.  Боли в спине у женщин в пре - и постменопаузе // Материалы Российской Конференции «Новые горизонты в гинекологической эндокринологии». Москва, 9-13 сентября 2002 г. Соавт.: ,

13.  Патология сердечно-сосудистой системы в перименопаузе у женщин с ожирением // Там же. Соавт.: , и др.

14.  Факторы, влияющие на принятие женщиной решения о проведении заместительной гормональной терапии в перименопаузе // Там же. Соавт.: , ,

15.  Депрессия и тревога у женщин, страдающих климактерическим синдромом// Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6. Сборник научных работ, посвящённый 25-летию ЦГБ№6 / Под ред. проф. . Екатеринбург,2002.– С.10-11. Соавт.: , ,

16.  Прогностическое значение низкой минеральной плотности поясничного отдела позвоночника у жительниц Екатеринбурга// Российский конгресс по остеопорозу. 20 – 22 октября 2003 г. Москва. Научная программа и тезизы.– Ярославль, «Литера», 2003. – С. 63. Соавт.: , , и др.

17.  Профилактика остеопороза при заболеваниях щитовидной железы// Там же. – С. 114 – 115.

18.  Может ли заместительная гормональная терапия предотвращать остеопороз у женщин, получающих тироксин // Там же. – С. 144 Соавт.: , , и др.

19.  Применение орлистата (Ксеникала) на фоне заместительной гормональной терапии в перименопаузе// Клин. Фармакология и терапия.– 2003.– Т. 12. №1.– С. 47 – 49. Соавт.: ,

20.  Frequency and consequences of obesity and weight gain during menopausal transition: a cohort study// 12th European Congress on Obesity. Helsinki, Finland 29th May to 1st June, 2003. Abstr. 286. Co-authors: / N. V. Izmozherova NV, A. N. Andreyev

21.  Дифференцированная терапия атерогенных дислипопротеидемий в перименопаузе // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Научная программа и тезисы. – Ярославль, 2004.– с.63-64/ Соавт. : / ,

22.  Снижение минеральной плотности кости в перименопаузе: промежуточные итоги когортного исследования// Там же.– С. 55. Соавт.: ,

23.  Возможность диагностики депрессивных расстройств в перименопаузе врачами первого контакта с помощью модифицированного менопаузального индекса // Проблемы репродукции.– 2005.– Т.11., №1. – С. 68 – 71 Соавт.: , ,

24.  Открытое исследование эффективности и безопасности терапии орлистатом (ксеникалом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе // Ожирение и метаболизм.– 2005.– №1.– С.8-12 Соавт.: , ,

25.  Открытое исследование эффективности и безопасности терапии орлистатом (ксеникалом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе // Ожирение и метаболизм.– 2005.– №2.– С.26 –29. Соавт.: , ,

26.  Артериальная гипертония, нарушения углеводного и липидного обменов у женщин с ожирением в перименопаузе// Тер. Архив.– 2005.– .№3.– С. 67 – 69. Соавт.: , , и др.

27.  Диастолическая дисфункция в перименопаузе// Сердечная недостаточность.– 2005.– Т.6.– №2.– С. 69 – 71. Соавт.: , , и др.

28.  Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом// Климактерий, 2005.– № 2.– С. 3 – 4. Соавт.: , ,

29.  Климактерический синдром и артериальная гипертензия // Госпитальный вестник.– 2005.– №2 (7).– С. 29 – 33. Соавт.: ,

30.  Knee Osteoarthritis Prevalence and its Influence On Quality of Life in Perimenopausal women // Ann. Rheum. Dis.– 2006; 65 (Suppl 2): 403. FRI0390. Co-Authors: Izmozherova N. V., Tagiltseva N. V., Fominykh M. I.

31.  Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерии с манифестным остеоартрозом коленных суставов// Российский кардиологический журнал.– 2006.– №5.– С. 60 – 64. Соавт.:

32.  Приверженность к сотрудничеству с врачом пациенток с синдромом постовариэктомии// Российский вестник акушера-гинеколога.– 2006.– №5.– С.53 – 56. Соавт.: / , ,

33.  Факторы, влияющие на решение о проведении гормональной терапии в перименопаузе // Проблемы репродукции, 2006; 6: 84 – 88. Соавт.:

34.  Estradiol replacement influence on lipids metabolism in women with surgical menopause/ Proceedings of the 7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey// Maturitas.– 2006.– Vol. 54, Suppl. 1.– P. 13. Co-authors: Andreyev A. N., Izmozherova N. V., Akimova A. V.

35.  Osteoarthritis as cardiovascular risk factor in postmenopausal women // Ibid.– P. 76 Co-author: Izmozherova N. V.

36.  Osteopenic syndrome and cardiovascular diseases risk in postmenopausal women.// Ibid.– P. 116. Co-authors: Izmozherova N. V, Andreyev A. N.

37.  Body mass changes during menopausal transition. Obesity reviews, Vol.7 Suppl 2, 2006. Abstracts of the 10th International Congress on Obesity (ICO) 3-8 September 2006. Sydney, Australia, p. 116.(President poster).Co-authors: Izmozherova N. V., Andreyev A. N., Tagiltseva N. V.

38.  Диагностика и терапия депрессивных нарушений у женщин в перименопаузе // Тюменский медицинский журнал.– 2006.– № 1.–С. 19 – 24. Соавт.: , ,

39.  Частота тиреоидной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде// Проблемы эндокринологии.– 2007.– Т. 53, №1.– С. 36 – 40. Соавт.: , , и др.

40.  Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с тяжелым климактерическим синдромом // Российский кардиологический журнал.– 2007.– № 1.– С. 62 – 65. Соавт.: , , и др.

41.  Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии// Эфферентная терапия, 2007; 13(1): 102. Соавт.: , , и др.

42.  Влияние депрессии на приверженность гормональной терапии в перименопаузе // Уральский медицинский журнал.– 2007.– № 2(30).– С.  52 – 55 Соавт.: , ,

43.  Comorbidity in distant radius osteopenic postmenopausal women [Text and Electronic resource]// 7th Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Abstract and Poster CD-Rom.– Abstr. 138. Co-authors: N. V. Izmozherova, M. I. Fominykh

44.  Состояние минеральной плотности поясничного отдела позвоночника у женщин, страдающих менопаузальным синдромом // Остеопороз и остеопатии.– 2006.– № 1.– С. 21 – 24. Соавт.: , , и др.

45.  Соматическая патология и депрессивные расстройства у жительниц Екатеринбурга с хиругической менопаузой// Уральский медицинский журнал.– 2006.– № 2 (21).– С. 21 – 25. Соавт.: , ,

46.  Хирургическая менопауза и коморбидная патология в общей врачебной практике // Российский семейный врач.– 2007.– Т. 10, №1.– С. 16 – 19. Соавт.: , ,

47.  Остеопения и остеопороз дистального отдела предплечья у женщин в климактерии // Тер. Архив.– 2007.– Т. 79, № 4.– С. 46 – 49. Соавт.: / , , и др.

48.  Факторы сердечно-сосудистого риска у женщин с гиперурикемией в климактерии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2007. – Т.6, №4.– С. 67 – 71. Соавт.: , ,

49.  Дефицит магния у женщин в климактерии // Клин. медицина.– 2007.– №5.– С. 62 – 64 Соавт.: , , и др.

50.  Попов эффективности препарата Галстена в профилактике дисфункции желчевыводящих путей при проведении заместительной гормональной терапии в постменопаузе // Тюменский медицинский журнал.– 2007.– № 2.– С. 9 – 13. Соавт.:

51.  Распространённость остеоартроза коленных суставов и его влияние на качество жизни женщин в климактерии // Научно-практическая ревматология.– 2007.– № 2.– С.  8 – 13. Соавт.: , , и др.

52.  Temporary disability due to neck and low back pain in general practice EULAR 2007. The annual European Congress of Rheumatology. Barselona 13 – 16 June // Ann. Rheum. Dis. 2007; 66 (Suppl.2): AB0781: Co-authors: M. A. Izmozherov, N. V. Izmozherova

53.  Динамика массы тела и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2007.– Т.6, №8. С. 69 – 76. Соавт.: , , и др.

54.  Сердечно-сосудистые заболевания у женщин с психоэмоциональными расстройствами в климактерии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2007.– Т.6, №8.– С. 64 – 66. Соавт.: , А. А.

55.  Остеоартроз коленных суставов у женщин с избыточной массой тела и ожирением в климактерии// Клин. Мед.– 2007.– Т.85, №9.– С. 64 – 67. Соавт.: , , и др.

56.  Оценка кардиоваскулярного риска у женщин в постменопаузе с остеопеническим синдромом // Клин. Мед.– 2007.– Т.85, №10.– С. 61 – 64. Соавт.: , , и др.

57.  Проблемы менопаузы в системе непрерывного образования врачей первого контакта // Уральский медицинский журнал.– 2008.– № 2.– С.  31 – 35. Соавт.: , ,

58.  Оценка влияния перенесённых переломов лучевой кости на качество жизни жительниц Екатеринбурга, страдающих постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии.– 2007.– № 3.– С.  9 – 11 Соавт.: , ,

59.  Комплексная программа непрерывного образования по проблемам менопаузы для врачей первого контакта // Актуальные вопросы здравоохранения, науки и образования: Сборник научных статей под ред. . Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА, 2008.– C.153 – 162 . Соавт.:

60.  Особенности организации научно-исследовательской работы на кафедре внутренних болезней №2 Уральской государственной медицинской академии // Там же.– C. 229 – 231. Соавт.: , ,

61.  Влияние ожирения на качество жизни женщин в климактерическом периоде // Там же.– C. 78 – 84. Соавт.: , , и др. //

62.  Оценка структуры и особенностей развития когнитивных расстройств у женщин // Там же.– C. 85 – 90. Соавт.: , , и др.

63.  Изможерова гипертонической болезни на качество жизни женщин в климактерии / , , // Там же.– C.

64.  Оценка эффективности школы для амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией // Там же.– C.Соавт.: , , и др.

65.  Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии/ , , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2008.– Т.7, №1.– С. 77 – 82

66.  Сравнительная оценка критериев метаболического синдрома у женщин в климактерическом периоде // Проблемы эндокринологии.– 2008.– №3.– С. 11 – 14. Соавт.: , Н. В.  Козулина и др.

67.  Частота диагностики постменопаузального остеопороза поясничного отдела позвоночника, дистального отдела предплечья и внепозвоночных переломов у женщин с нормальной, избыточной массой тела и ожирением // Тер. Архив.– 2008.– Т. 80, №5.– С. 52 – 56. Соавт.: , и др.

68.  Влияние коморбидной депрессии на качество жизни женщин в климактерии, страдающих остеоартрозом коленных суставов // Российский семейный врач. – 2008.– T.12, №1.– С. 47 – 50. Соавт.: , ,

Попов
Артём Анатольевич

Соматическая патология у женщин

В климактерии: клинико-функциональные, психологические и организационно-методические аспекты

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава
от 28.10.08.

Подписано в печать Формат 60х84/16

Усл. печ. л. 2 Тираж 150 экз.

Заказ №__. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, .