На правах рукописи
Эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков методом транскраниальной электростимуляции.
14.01.08. – педиатрия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ВОЛГОГРАД, 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор Джумагазиев Анвер Абдрашитович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».
Защита состоится «__ » марта 2011 г. в_____ часов на заседании Диссерта-
ционного совета Д 208.008.05. при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»
Автореферат разослан « » февраля 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Актуальность темы
ГБ является актуальной проблемой современной кардиологии и определяет высокую смертность при развитии осложнений, связанных с атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца - ИБС, мозговой инсульт и др.) и достигает 40-50% в структуре общей смертности ( 1999,2007, 2009). Истоки ГБ лежат в детском и подростковом возрасте - периоде формирования нейрогуморальных механизмов регуляции гемодинамики (,2004, , 2009, , 2010, , 2007, Luma G., 2004). Распространенность АГ резко увеличивается в подростковом возрасте до 18%, в дальнейшем АГ может переходить во взрослую жизнь (, 2008, Israeli E. еt. al., 2007, Harrabi I. еt. аl., 2006). У детей и подростков АГ часто протекает бессимптомно, поэтому диагносцировать ее на ранних стадиях бывает сложно (, 2005, Rosner B. et al., 2009). Ранняя диагностика ГБ у подростков затруднена и основывается на повышенных показателях АД, которое является вариабельным, как у больных артериальной гипертензией, так и у здоровых лиц. Центральное место в формировании ГБ принадлежит регуляции сосудистого тонуса (, 2003,, 2006, Folkow B., 1982) и формированию эндотелиальной дисфункции (,2005, , 2006, , 2009). Эндотелий играет ключевую роль в контроле сосудистого тонуса, обеспечивая регуляцию просвета сосуда в зависимости от изменяющихся условий кровотока. Лабораторное определение отдельных факторов ЭД не дает целостной картины регуляции сосудистого тонуса, итоговой направленности сосудистой реакции. Альтернативными методами определения ЭД являются неинвазивные методики допплерографии (Celermajer D. J. et al., 1992) и импедансной реовазографии (, 1985, 2008). Гемодинамические и вегетативные изменения могут быть использованы как критерии эффективности и адекватности проводимого лечения. Основное значение при лечении и профилактике гипертонической болезни в детском и подростковом возрасте принадлежит немедикаментозным методам коррекции повышенного уровня АД: рациональному питанию, контролю веса, ограничению потребления соли, отказу от вредных привычек, оптимизации физической активности, режиму труда и отдыха, физиотерапевтическим процедурам (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков...2008). Показаниями к применению физиотерапевтических методов в лечении артериальной гипертензии является их благоприятное влияние на системную, регионарную гемодинамику и вегетативную регуляцию кровообращения. Однако опыт использования этих методов в педиатрии для коррекции повышенного артериального давления недостаточен. Нет четких показаний к назначению физиотерапевтических методов лечения детям и подросткам, не разработаны критерии их эффективности и адекватности. Актуальным является совершенствование, поиск новых немедикаментозных способов лечения АГ, направленных на нормализацию вегетативного гомеостаза и сосудистого тонуса.
Цель исследования: повышение эффективности терапии АГ 1ст. у подростков немедикаментозным методом транскраниальной электростимуляции на основе оценки суточного профиля АД, центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца и показателей эндотелиальной функции.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние гемодинамики у подростков с АГ 1ст. путем определения показателей суточного мониторирования АД, параметров центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца, артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов.
2. Изучить влияние ТЭС на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
3. Сравнить показатели вазомоторной функции эндотелия с параметрами церебрального сосудистого тонуса по данным реоэнцефалографии.
4. Изучить влияние электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
5. Сравнить влияние ТЭС и электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
6. Оценить эффективность и адекватность ТЭС и электросонтерапии у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
Научная новизна:
Впервые представлено изучение состояния ЭФ при АГ 1ст. у подростков.
Впервые для оценки ЭФ у подростков с АГ 1ст. предложено использовать определение эндотелий-зависимой вазоконстрикции.
Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке АГ у детей и подростков, включающий в себя определение показателей суточного мониторирования АД, параметров центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца, АТ и функции эндотелия.
Впервые проведено сравнение показателей вазомоторной функции эндотелия с параметрами церебрального сосудистого тонуса.
Впервые изучено влияние ТЭС на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения АТ и функции эндотелия сосудов у подростков с АГ 1ст.
Впервые изучено влияние электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения АТ и функции эндотелия сосудов у подростков с АГ 1ст.
Впервые разработаны критерии адекватности и эффективности элетросонтерапии и ТЭС терапии у подростков с АГ 1ст. в зависимости от характера гемодинамических изменений.
Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов.
1. Выявлены характерные изменения показателей СМАД, центральной гемодинамики, сосудистого тонуса, эндотелиальной функции у подростков, которые могут быть использованы как ранние диагностические критерии повышенного риска угрозы развития ГБ при прогрессировании.
2. В результате проведенных исследований предложены критерии эффективности и адекватности применения электросонтерапии и ТЭС терапии для выбора рационального лечения АГ 1ст. у подростков.
3. Методики определения ЭФ, центральной и периферической гемодинамики с 2000 года широко используются для диагностики начальной стадии гипертонической болезни у подростков в отделениях ГУЗ “Областная детская клиническая больница”, МУЗ “Детская поликлиника №31”.
4. Методика немедикаментозного лечения транскраниальной электростимуляцией подростков с артериальной гипертензией первой степени используется в отделениях ГУЗ “Областная детская клиническая больница”.
Основные положения выносимые на защиту:
1. У подростков с АГ 1 степени при одинаковых изменениях уровня АД и показателей СМАД выявляются разнонаправленные изменения артериолярного тонуса, эндотелиальной функции и различные показатели центральной гемодинамики.
2. Выявлена высокой степени плотности прямая корреляционная связь между показателями артериолярного сосудистого тонуса и ЭЗВК с параметрами реоэнцефалографии, отражающих уровень артериолярного тонуса церебральных сосудов.
3. У подростков с АГ 1ст. и высоким уровнем АТ характерно нарушение суточного профиля АД в виде снижения уровня СИ, значения ИВ более 25%, но не превышающие 50%.
4. У подростков с АГ 1ст. и повышением АТ отмечается достоверное повышение ЭЗВК и истощение ЭЗВД.
5. У подростков с АГ 1ст. и низким уровнем АТ отмечается напряжение ЭЗВД при нормальных или сниженных значениях ЭЗВК.
6. ТЭС терапия является эффективным методом лечения АГ 1ст у подростков и обладает нормализующим действием на гемодинамические показатели, вегетативный статус, сосудистый тонус, ЭФ. Эффективность применения ТЭС терапии для лечения АГ 1 степени у подростков в сравнении с электросонтерапией выше в 1,9 раза согласно расчету повышения вероятности развития благоприятного исхода в исследуемых группах.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных работ.
Апробация работы.
Материалы исследований были доложены на Х конгрессе педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2006), 55-ой юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2008). На 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2009), международной конференции “Современная кардиология: эра инноваций” (Томск, 2010). На 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвещенной 75-летию ВолГМУ (Волгоград,2010).
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы включающий 199 источников (120 отечественных и 79 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 18 диаграммами.
Основное содержание работы
Материалы и методы исследования.
В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д. м.н. профессор ) и кардиологического отделения ГУЗ “Волгоградская областная детская клиническая больница” в период с 2005 по 2010 год.
Нами было обследовано 109 подростков с АГ 1 степени в возрасте от 12 до 17 лет, из них 91 мальчик (83,4%) и,6%) девочек, средний возраст 14,1±1,21 лет. У всех обследованных пациентов выявлена отягощенная наследственность по гипертонической болезни. Во время амбулаторного наблюдения повышение АД выявлялось при офисном измерении аускультативным методом при 3-х кратном измерении с 15 мин. интервалами. Критериями включения в исследование явились артериальная гипертензия первой степени у подростков с длительностью заболевания от 1 до 5 лет.
К группе пациентов артериальной гипертензией первой степени относили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение 95 перцентиля, но не превышающего 99 перцентиля, плюс 5мм. рт. ст. соответственно полу, возрасту и росту (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков
Критериями исключения - вторичная АГ, гипертензии в сочетании с соматическими заболеваниями различных органов и систем в остром периоде или при осложнениях, конституционально-экзогенное ожирение, проведение медикаментозной терапии. Все пациенты обследованы в кардиологическом отделении ГУЗ “ Волгоградская областная детская клиническая больница”. Средний возраст больных составил 14,1 лет. Длительность заболевания от 1 до 5 лет, в среднем 1,9 года. Группу изучения составили 72 подростка с АГ первой степени (13 девочек и 59 мальчиков), которым проводилась транскраниальная электростимуляция (ТЭС) аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 30 минут с силой тока 0,8мА. Группу сравнения составили 37 подростков с АГ первой степени (5 девочек и 32 мальчика), которым проводилась электросонтерапия аппаратом «Электросон-5»(ЭС-10-5) глазнично-ретромастоидальной методикой наложения электродов 10 процедур 1 раз в день по 30 мин. с силой тока 4мА, частотой 10Гц. Контрольную группу составили 25 подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,3±1,45 лет) 1-2 групп здоровья в соответствии с приказом № 000 от 01.01.2001 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», без генетической отягощенности по гипертонической болезни из них 20 мальчиков (80%) и 5 девочек (20%). Медикаментозная терапия была отменена за 1 неделю до назначения физиотерапевтического лечения.
Всем подросткам проводилось стандартное обследование включающее: суточное мониторирование АД аппаратом «Meditech» (Венгрия), с определением средних значений систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса (СИ). Полученные данные анализировали с использованием перцентильных таблиц показателей АД у детей и подростков в зависимости от возраста, роста и пола. Значения выше 95 перцентиля среднесуточного АД и индекс времени (ИВ) систолического артериального давления (САД) или диастолического артериального давления (ДАД) 25-50% расценивали как АГ 1 степени.
Характеристики центральной гемодинамики исследовали с помощью эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) аппаратом «Vivid 7 Demension» (США) с определением ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Суточная вариабельность сердечного ритма (ВСР) изучалась на аппарате «ИНКАРТ 4000» (Россия) с расчетом временных и спектральных показателей. Для оценки церебрального кровотока проводилось реоэнцефалографическое исследование на диагностическом комплексе «Валента».
Для расчета ЭЗВК артериол разработана методика с применением окклюзии кровотока в течении 4 минут (, 2008). Определение ЭЗВД артериол производилось на основании пробы с реактивной гиперемией (, 2006). За нормативные величины приняты значения ЭЗВД артериол – 40-44% и ЭЗВК артериол 24-26%. Показатели ЭЗВД артериол ниже 39% и ЭЗВК артериол более 27% считались патологическими (, 2008)
Обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ “Microsoft Excel 2003”,” STATISTIСA” реализованных на PC IBM Pentium III. Достоверность полученных данных оценивали парным методом по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для графического анализа результатов использовали приложение “Microsoft Excel 2003”. Для количественной оценки повышения вероятности развития благоприятного исхода использовали показатели ЧИЛ (частота исходов в группе лечения), ЧИК (частота исходов в контрольной группе), ОР (относительный риск), ОШ (отношение шансов), ПАП (повышение абсолютной пользы), ЧБНЛ [число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта] (Триша Гринхальк 2006).
Результаты исследования и их обсуждение.
Анализ показателей АТ позволил нам выделить 2 подгруппы у каждой из основных групп:
1 группа подростки получавшие электросонтерапию (n - 16) средний возраст 14,1±1,17 лет имеющие показатели сниженного и нормального АТ (АТ < 1450ед), в среднем по группе значения АТ составили 1129,5ед ± 107,3ед.
2 группа подростки получавшие ТЭС терапию (n - 36) средний возраст 14,22±1,2 лет имеющие показатели сниженного и нормального АТ (АТ < 1450ед), в среднем по группе значения АТ составили 1123,1ед ± 53,8ед.
3 группа подростки получавшие электросонтерапию (n-21) средний возраст 13,75±1,13 лет с повышенным уровнем АТ(АТ > 1450ед), в среднем по группе значения АТ 1868,2ед ± 246,8ед
4 группа подростки получавшие ТЭС терапию (n - 36) средний возраст 14,46±1,5 лет с повышенным уровнем АТ( АТ > 1450ед), в среднем по группе значения АТ 1953,7 ед ± 125,7ед.
При обследовании 1 и 2 группы больных не выявлено признаков поражения органов мишеней, изменений на глазном дне. При проведении СМАД отмечалось повышение среднесуточных значений САД и ДАД, повышение ИВ САД до 43-45%, ИВ ДАД находился в пределах нормальных величин.
Показатели центральной гемодинамики характеризовались повышением УО, МОК, снижением уровня ОПСС, АТ.
Вегетативный баланс характеризовался повышением симпатических влияний, о чем свидетельствовало повышение низкочастотных LF и VLF, снижение высокочастотных HF компонетов спектра, снижение уровня временных показателей рNN50 и rМSSD суточной вариабельности ритма сердца.
ЭФ была изменена в виде превалирования ЭЗВД и снижения ЭЗВК. Данные гемодинамические изменения характерны для гиперкинетического типа кровообращения, нарушения вегетативной регуляции с мобилизацией аппарата кровообращения. Результаты обследования в 1 и 2 группе представлены в таблице 1 и 2.
На фоне электросонтерапии у пациентов 1 группы произошло достоверное снижение среднесуточного ДАД на 5,1%, ИВ САД на 8,7%, ИВ ДАД на 17,2%, уменьшилась симпатическая направленность вегетативного гомеостаза, показатели СИ, АТ, ЭЗВД, ЭЗВК, ОПСС, УО существенно не изменились.
При проведении ТЭС терапии у пациентов 2 группы произошло достоверное снижение среднесуточного САД на 4,3% , ДАД на 8,9%, снижение СИ САД на 16,4%, СИ ДАД на 11,9%, нормализация уровня АТ и ЭЗВК, уменьшение симпатикотонии.
Таблица 1
Показатели СМАД, системной гемодинамики, ВСР у 16 подростков с
АГ со сниженным АТ до и после электросонтерапии. (n=16, М±m).
Показатель | Контрольная группа (n 25) | До лечения | После лечения | ∆X, % |
САД мм рт. ст. | 116,4±12,1 | 129,6±6,6* | 125,8±6,8 | -3,0 |
ДАД мм рт. ст | 63,4±12,4 | 73,2±6,8* | 69,5±7,1 | -5,1* |
ИВ САД % | 14,1±12,2 | 45,31±11,2* | 41,3±13,3 | -8,7* |
ИВ ДАД % | 8,5±7,1 | 17,06±5,8* | 14,13±4,3 | -17,2* |
СИ САД % | 13,2±6,8 | 13,1±2,57 | 13,56±3,22 | 3,5 |
СИ ДАД% | 18,1±7,8 | 16,8±5,9 | 17,88±4,92 | 6,4 |
АТ ед | 1342,2± 103,4 | 1129,5± 107,3* | 1123,3± 143,2 | -0,6 |
ЭЗВД % | 42,3 ±3,4 | 47,12±2,84* | 47,1±2,4 | 0,1 |
ЭЗВК % | 24,8 ±3,8 | 20,6±4,4* | 21,5±4,1 | -4,3 |
УО мл | 53,1 ±15,8 | 86,9±30,9* | 85,4±28,7 | -1,8 |
МОК мл/мин | 3985,5 ±245,4 | 5130,1±639,5* | 5087,4±528,4 | -0,9 |
СИ мл/мин/м2 | 2876,1±146,4 | 3420,4±245,2* | 3285,3±348,5 | -4,3 |
ИММЛЖ г/м2,7 | 40,5±1,9 | 41,4±2,2 | 41,4±2,2 | 0 |
ОПСС дин/см/сек-5 | 1267,9±187,4 | 1185,8±351,2 | 1127,5±215,1 | -5,0 |
LF, мс²-сутки | 1567,9±689,1 | 2230,8±1541,8 | 1912,7±939,4 | -14,3 |
HF, мс²сутки | 1132,0±863,2 | 1069,9±674,2 | 1275,0±587,4 | 19,2* |
VLF, мс²-сутки | 4528,9±654,8 | 6819,1±4684,9 | 6070,9±3496,4 | -12,3 |
рNN50 % | 27,9±7,4 | 15,75±6,07 | 19,84±13,89 | 25,9* |
rМSSD мсек | 51,9±17,7 | 38,13±15,63 | 44,6±34,01 | 16,1* |
*- достоверное различие с р<0,05.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
