Хронический тонзиллит в условиях коморбидности c ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ C ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.03 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится «15» ноября 2012г. в «15» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 850.003.011 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы Москва, Загородное шоссеа, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «___» ___________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблемы коморбидных состояний в клинической практике в последние десятилетия приобрели большое значение не только в силу особенностей сочетанного течения заболеваний, но и по причине недостаточной изученности их взаимовлияния при оценке механизмов развития болезни, течения и исходов коморбидного состояния (, , 2006; , 2009). По данным литературы хронический тонзиллит (ХТ) в условиях коморбидности с ишемической болезнью сердца (ИБС) протекает у 30-70% больных старшей возрастной группы (, 1997; 2002; Maron B. J., 1997; Cecchi F. et al., 2003) и чаще встречается у женщин старше 50 лет ( 1997; 1999; и соавт., 2010).

Проблемой в оториноларингологии остается изначальная обсемененность ЛОР-органов условно-патогенной микрофлорой (, 2009; , 2011). По данным (2003) в последнее десятилетие наблюдается смена патогенной микрофлоры на условно - патогенную в качестве возбудителя воспалительного процесса. По мнению ряда авторов, ( и соавт., 2001; , 2001) эти процессы происходят, в том числе, в результате нерационального назначения антибактериальных препаратов. Подходы к диагностике и лечению ХТ нередко отличаются как в регионах, так и в различных лечебных учреждениях, что порождает не только гипердиагностику, но и недооценку влияния очага хронической инфекции на сопутствующую патологию (, 2000; , 2005) и течение коморбидного заболевания.

Учитывая, что ИБС, по данным ВОЗ, занимает ведущее место среди основных причин смертности населения, становится очевидным важность выявления факторов, осложняющих течение и прогноз ИБС среди пациентов старшей возрастной группы.

Влияние ХТ на ИБС обусловлено тем, что поступающие в организм инфекционно-токсические факторы оказывают повреждающее действие на миокард, нарушается проведение сердечных импульсов, угнетается тканевое дыхание мышцы сердца, что в конечном итоге приводит к дистрофии и ишемии миокарда (, 1981; , . 2009). Увеличение проницаемости ткани нёбных миндалин, изменение их нервного аппарата у пациентов с ХТ вызывают раздражение вегетативной нервной системы, усугубляя кардиальную патологию (, 2003; 2007).

Имеющиеся в литературе сведения о тактике лечения больных ИБС в условиях коморбидности с ХТ посвящены, главным образом, хирургическому лечению тонзиллярной патологии (, ,1997; , 1997; и соавт., 2010; , 2005; , 2009)).

Учитывая способность небных миндалин обеспечивать первую линию иммунной защиты при внедрении антигенов в организм через верхние дыхательные пути, в настоящее время многие авторы рекомендуют применять органосохраняющие методы лечения при ХТ (, 2000; , 2009).

Следует заметить, что множество предлагаемых лечебных воздействий и методик лечения ХТ свидетельствуют об отсутствии единой тактики лечения применительно к конкретному больному ХТ. Учитывая побочные действия системной противомикробной терапии, все большее признание получает местная противомикробная терапия (, 2008; , 2009), однако, в доступной литературе мы не встретили данных о влиянии ХТ на течение ИБС и методах лечения больных с сочетанной патологией.

Актуальность работы обусловлена тем, что до настоящего времени не разработан патогенетический подход к лечению больных ХТ в коморбидности с ИБС.

В связи с этим, представляет интерес метод локального применения антисептиков и иммунокорректоров в комплексном лечении больных ХТ с сопутствующей ИБС.

Цель исследования

Изучение влияния хронического тонзиллита на течение ишемической болезни сердца и повышение эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом и ишемической болезнью сердца с помощью воздействия антисептика на небные миндалины и использования имунокоррегирующей терапии.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости патологии ЛОР - органов у женщин старше пятидесяти лет, страдающих ишемической болезнью сердца по данным Городской больницы №3 г. Ульяновска.

2. Провести анализ течения ишемической болезни сердца у страдающих ХТ и без него, по данным клинических, инструментальных и биохимических исследований.

3. Оценить эффективность консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с локальным применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.

4. Изучить результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеат натрия на течение ишемической болезни сердца в ближайшем и отдаленном периодах у женщин старше пятидесяти лет с хроническим тонзиллитом в условиях коморбидности с ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

Установлено, что в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у женщин старше пятидесяти лет чаще встречается хронический тонзиллит.

Впервые на основании клинических, инструментальных и биохимических показателей доказано, что течение ишемической болезни сердца у пациентов c хроническим тонзиллитом ухудшается, по сравнению с таковым у больных страдающих ишемической болезнью сердца, но без хронического тонзиллита.

Впервые разработан клинически апробирован способ консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца, включающий промывание лакун небных миндалин раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеата натрия (патент РФ № 000). Доказана эффективность применения этого метода, как в плане лечения хронического тонзиллита. Доказано, что данный метод улучшает течение ХТ и ИБС.

Практическая значимость работы

Разработанный метод консервативного лечения хронического тонзиллита у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует снижению частоты приступов стенокардии, способствует улучшению «качества жизни» этого контингента больных, не имеет побочных эффектов, прост в использовании и может использоваться в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Частота встречаемости хронического тонзиллита в коморбидной патологии ЛОР-органов с ишемической болезнью сердца у женщин старше 50 лет встречается чаще всего, достигая 44,1%.

2.  Результаты клинических, инструментальных и биохимических методов исследования свидетельствуют, что течение ишемической болезни сердца в условиях коморбидности c хроническим тонзиллитом ухудшается по сравнению с течением без хронического тонзиллита.

3.  Применение раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением дезоксирибонуклеат натрия у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует восстановлению фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса, сохранению эпителиального покрова небной миндалины, снижению проницаемости ткани нёбных миндалин, что опосредованно влияет на снижение частоты приступов стенокардии.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010); международной научно-практической конференции «Инноватика» (г. Ульяновск, 2010); совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников медицинского факультета им. , Института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (г. Ульяновск, 2011);

Апробация работы прошлагода на научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО, протокол

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику терапевтических и ЛОР - отделений Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городской больницы №3 г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе при изучении вопросов диагностики и лечения коморбидной патологии на кафедре последипломного образования и семейной медицины медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получен патент РФ на изобретение № 000.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами. Библиография содержит 190 источников, из них 136 - отечественных и 54 – зарубежных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и на базе ГУЗ Городская больница №3 г. Ульяновска. 

Сроки проведения исследования гг. Число пациентов для первичного отбора - 340. Число включенных в анализ пациентов - 120.

Верификацию ХТ проводили согласно классификации (1964), дополненной и несколько измененной (2002).

Критерии включения больных в исследование: женский пол, возраст старше 50 лет, наличие ХТ и стенокардии напряжения I-II функциональный класс (ФК). Следует отметить, что все больные с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, включенные в исследование по тем или иным причинам отказывались от предлагаемого оперативного лечения - тонзиллэктомии.

Критерии исключения из исследования: мужской пол, возраст младше 50 лет, стенокардии напряжения (III-IV ФК), инфаркта миокарда, ревматической болезни сердца, отказ больных от промывания лакун небных миндалин.

В первичном отборе для решения поставленных задач нами было проведено оториноларингологическое обследование 340 пациентам (таб.1) в возрасте от 50 до 73 лет с ИБС, которые находились на лечении в ГУЗ «Городская больница №3» г. Ульяновска, в период с 2гг. Из общего числа обследованных пациентов преобладали больные с ХТ (44,1%) с сопутствующей ИБС.

В детальное исследование были включены 90 пациенток с диагнозом ХТ и ИБС стенокардией напряжения I-II ФК, и 30 пациенток с диагнозом ИБС стенокардия напряжения I-II ФК без ХТ.

Таблица 1

Структура исследуемых больных с ИБС для первичного отбора (n-340)

Больные ИБС с сопутствующей патологией ЛОР-органов и без нее.	Количество больных n (%)
ИБС Хронический тонзиллит	150(44,1%)
ИБС Хронический синусит	91 (26,8%)
ИБС Хронический отит	69 (20,3%)
ИБС без сопутствующей патологии ЛОР-органов	30 (8,8 %)
Всего	%)

У всех обследуемых больных продолжительность заболеваний ХТ и ИБС были более 3 лет.

Отбор пациентов женского пола обусловлен рядом причин: комплаентностью данной группы больных, преобладанием женщин этой возрастной группы над мужской по обращаемости за медицинской помощью, отказ пациентов - мужского пола от участия в исследовании. Менее половины больных были трудоспособного возраста. Лица пожилого и старческого (старше 60 лет) составили -%), моложе 60 лет -%) женщин. Средний возраст составил 58 лет. У 81,7 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 62,5% выявлена артериальная гипертензия, у 34,2% больных имело место ожирение 2-3 ст.

Обследование и динамическое наблюдение больных проводили по специально разработанной карте, в которой учитывали жалобы больного, данные анамнеза (в том числе длительность ХТ и ИБС, частоту обострений ХТ и ИБС, их характер).

Оценивали величину небных миндалин (НМ), окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Степень гипертрофии НМ оценивали по классификации - (1970).

В исследование не включали больных ХТ с сопутствующими хроническими заболеваниями околоносовых пазух и уха.

Диагноз ХТ ставили на основании наличия местных признаков, а также характерных жалоб и данных анамнеза.

Для проведения бактериологического исследования 50 мкл материала из лакун засевали на кровяной мясо-пептонный агар (КрМПА), приготовленный с использованием 5% донорской крови. После суточного культивирования при 37ºС определяли видовой состав микроорганизмов, их гемолитическую активность и подсчитывали количество выросших на чашке Петри колоний под стереомикроскопом МПСУ-1 при увеличении объектива 1× и окуляра 12×. Наличие БГСА определяли после суточного культивирования при 37ºС с помощью коагуляционного набора для экспресс-диагностики стрептококка группы А (НПО АКВАПАСТ). Наличие золотистого стафилококка определяли также после суточного культивирования при 37ºС на 5% КрМПА с помощью стаф-теста (НПО АКВАПАСТ) в реакции агглютинации. Наличие пневмококков определяли с помощью дисков с желчью и дисков с оптохином (производства Научно-исследовательского центра фармакотерапии, СПб).

Цитологическое исследование в смывах нёбных миндалин проводили всем пациентам, с помощью шприца производили смыв из глубины лакун НМ путем прокачивания фиксированного объема (0,5 мл) стерильного физиологического раствора. Затем, одной каплей полученного материала заполняли камеру Горяева и при микроскопировании нативного препарата с объективом 40х и окуляром 10х, определяли среднее количество клеток эпителиоцитов в одном большом квадрате камеры.

Оценку состояния общего иммунитета проводили по следующим показателям: тест для определения относительного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (Е-РОК); тест для определения относительного и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов – (аЕ-РОК); определение фагоцитарной активности нейтрофилов - процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса; определение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - аЕС-РОК.

Диагностику и лечение ИБС проводили согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г., Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. Схема терапии ИБС стенокардии напряжения I-II ФК в каждой группе больных включала: ацетилсалициловая кислота – 100 мг/сут., симвастатин – 40 мг/сут, нитроглицерин 1 мг (по потребности).

При лабораторных исследованиях определяли следующие биохимические показатели: креатинфосфокиназу (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЛДГ1).

Всем больным с ХТ и ИБС, включенным в исследование, проводили эргоспирометрию с определением пикового потребления кислорода, которую выполняли согласно общепринятым рекомендациям (American Thoracic Society, 2003). Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Мы оценивали следующие показатели: толерантность к нагрузке, выражаемая в метаболических единицах METS, показатель пикового потребления кислорода VO2пик - в процентах, время нагрузки - в минутах.

Всем больным проводили ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200, Швейцария).

Изучение показателей качества жизни пациентов проводили с помощью опросника SF-36 (Health status profile – Short form 36).

Все исследования проводили в динамике.

1-я контрольная точка (исходный фон) - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте: выявляли жалобы, при фарингоскопии оценивали величину НМ, окраску и состояние слизистой оболочки глотки, дужек, лакун и состояние регионарных лимфатических узлов. Особое внимание уделяли наличию рубцовых и спаечных процессов НМ с окружающими тканями, а также наличию и характеру содержимого лакун. Использовали инструментальные методы исследования: эргоспирометрию, холтеровское мониторирование, бактериологическое, цитологическое и иммунологическое исследования.

2-я контрольная точка – через 2 недели от начала лечения - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали данные фарингоскопии, эргоспирометрии, холтеровского мониторирования, бактериологического, цитологического, иммунологического исследований.

3-я контрольная точка - после лечения через 1 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с использованием эргоспирометрии, холтеровского мониторирования.

4-я контрольная точка - после лечения через 6 месяц - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, с оценкой качества жизни по опроснику SF-36.

5-я контрольная точка - после лечения через 1 год - проводили клиническое обследование больных по специально разработанной карте, оценивали качество жизни по опроснику SF-36.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования до лечения хронического тонзиллита

При поступлении исследуемые больные ХТ и ИБС предъявляли жалобы на боли, сухость, першение в горле, кашель, неприятный запах изо рта, длительную субфебрильную температуру, боли в области суставов. Кардиологические жалобы имели следующий характер: неприятные ощущения в области сердца, дискомфорт, ощущение тяжести, сердцебиение, иногда болевой синдром, вне зависимости от выполняемых физических нагрузок.

У большинства больных ХТ и ИБС при первичном осмотре обнаружено патологическое содержимое лакун НМ жидкий детрит и казеозно-гнойные пробки, гиперемия небных дужек. Гипертрофия небных миндалин отмечена у 2,2% больных, у 97,8% больных – НМ были нормальных размеров или атрофичные.

У 85 % пациентов ХТ был достоверно установлен с детства, а у 15 % больных жалобы появились в течение последних 5-10 лет.

У большинства больных (77%) ХТ заболевание протекало с обострениями 1 раз в 2-3 года, у 23 % больных заболевание протекало без ангин.

При исследовании содержимого лакун небных миндалин монокультуру определяли в 40,8% случаев, два вида микроорганизмов – в 34,3%, 3 и более микроорганизма - в 7,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент выделения золотистого стафилококка (45,6%) и дрожжеподобных грибов рода Candida (25,2%), наряду с высеваемостью БГСА (46,4%). Пневмококк выделен у 14,6% больных.

У больных с ИБС без ХТ в 1-ой контрольной точке уровни активности КФК, ЛДГ, ЛДГ1, соответствовали нормальным показателям, а у больных с ХТ и ИБС на уровне верхней границы нормы, что может свидетельствовать о дистрофических изменениях в миокарде у больных с ИБС в условиях коморбидности с ХТ.

Сравнительная оценка длительности ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании показала, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных ИБС в условиях коморбидности с ХТ составила 41,2±2,1 мин, а у больных ИБС без ХТ 19,4±1,3 мин, что в два раза меньше.

Динамика показателей эргоспирометрии у больных ИБС без ХТ, и у больных ХТ и ИБС, характеризовалась наибольшими значениями средней толерантности к нагрузке 15,9 METS и 12,8 METS, соответственно.

Наименьшая частота приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования отмечено у больных ИБС без ХТ и составила 1,6±0,2, (у больных с ХТ и ИБС - 3,3±0,6), что очевидно связано с отсутствием токсического влияния хронической инфекции, на вегетативную нервную систему ( 2007).

Таким образом, объективные показатели свидетельствовали о том, что ХТ отрицательно влияет на клиническое течение ИБС, приводит к повышению уровней КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, большей продолжительности эпизодов ишемии миокарда при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ, к более низким значениям средней толерантности к нагрузке по данным эргоспирометрии, увеличению числа приступов стенокардии в неделю за 6 месяцев исследования. Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о негативном влиянии ХТ на течение ИБС.

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных ХТ и ИБС (n-65)

Параметр	Единицы измерения	Референтные величины	ИБС в условии коморбидности с хроническим тонзиллитом n-65
Количество измерений (n)	Среднее значение параметра (M±m)
Т-лимфоциты (Е-РОК)	%	40-67	10	51,4±0,22
109/л	0,7-1,4	10	1,2±0,03
Т-лимфоциты (ЕА-РОК) активные	%	22-39	10	↓18,05±0,02
109/л	0,4-0,8	10	↓ 0,39±0,02
Фагоцитоз в нейтрофилах	%	49-82	12	↓45,22±0,93
Фагоцитарный индекс в нейтрофилах	Ед.	4,0-8,28	12	↓3,17±0,08
IgM	г/л	0,8-1,5	11	1,41±0,1
IgG	г/л	8,0-18,0	11	15,13±0,54
IgA	г/л	1,5-3,0	11	2,14±0,12

Исследования иммунитета у больных ХТ в условии коморбидности с ИБС, показало изменения иммунологических параметров у большинства исследуемых. Наблюдалось снижение содержания в крови активных Т-клеток и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом были снижены как фагоцитарная активность нейтрофилов (% количество фагоцитов среди нейтрофилов), так и активность (поглотительная способность) самих фагоцитов (таб.2).

Результаты комплексного консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом и ИБС.

В зависимости от метода местного лечения ХТ все больные были разделены на 4 группы по 30 больных в каждой: пациенты I, II, III группы с ХТ и стенокардией напряжения I-II ФК, IV группа - больные ИБС без ХТ.

В I-й группе в схему лечения включали промывание НМ 0,5% раствором диоксидина, во II-й – 1 % раствором диоксидина. Выбор препарата обусловлен как лечебными свойствами диоксидина активен в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных бактерий, дрожжей и липофильных вирусов, так и его доступностью.

В III-ей группе промывание НМ 0,5% раствора диоксидина дополняли введением дезоксирибонуклеата натрия (ДН) в виде каплей в нос, по 5 капель в каждую половину носа 3 раз/сут. в течение 7 дней.

Дезоксирибонуклеат натрия воздействует на все три основных звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза ( и соавт., 2002). Введение этого препарата было обусловлено изменениями показателей иммунитета у больных ХТ и ИБС.

Промывание НМ проводили шприцем с изогнутой канюлей ежедневно в течении 10 дней. Методика была следующей: пациент открывал рот, шпателем отжимали язык для максимального доступа к поверхности миндалин, после чего предлагали пациенту задержать дыхание на 15-20 с. и промывали каждую из миндалин раствором диоксидина. Затем больной сплевывал и восстанавливал дыхание. Процедура продолжалась 1 – 2 мин. на каждую миндалину.

После окончания курса терапии в 1-й, 2-й, 3-й группах жалобы на болезненность в горле больные не предъявляли, увеличилась работоспособность (субъективные признаки). При фарингоскопии отмечено, что небные миндалины очистились от казеозно-гнойных пробок или жидкого гноя, уменьшилась гиперемия небных дужек (объективные признаки).

Результаты, полученные в I-ой группе пациентов, показали улучшение по субъективным и объективным признакам у 24 пролеченных пациентов, во II-ой группе n-30– у 21 пациента, а в III-ей группе n-30– у 26 пролеченных пациентов.

Сроки купирования субъективных и объективных признаков ХТ в I-ой группе пациентов у 9 больных наступили – на 6 сутки и у 9 – на 8 сутки, во II-ой группе у 6 больных – на 6 сутки и у 12 – на 8 сутки, а в III-ей группе у 8 больных - на 4 сутки и у 12 - на 6 сутки (таб.3).

Таблица 3

Продолжительность субъективных и объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования(n-90)

Группы исследования	Сроки купирования
2 сут	4 сут	6 сут	8 сут	10 сут
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1	2	6,7	5	16,7	9	30	9	30	5	16,7
2	2	6,7	2	6,7	6	20	12	40	8	26,7
3	4	13,3	8	26,7	12	40	5	16,7	1	3,3

Применение 0,5% раствора диоксидина в сочетании с интраназальным введением ДН позволило достичь улучшения, в среднем, на 2 дня раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина.

Сроки купирования объективных признаков (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий гной) ХТ в 3-й группе больных происходили достоверно быстрее, в среднем на 1 сутки, чем в 1 и 2 группах (рис.1).

 

Рисунок 1. Продолжительность объективно локальных признаков у больных в 3-х группах исследования

После проведенного курса лечения, частота высеваемости колоний микроорганизмов достоверно снизилась во всех группах наблюдения.

Таблица 4

Результаты исследования бактериального обсеменения миндалин у больных в 3-х группах исследования (n-90)

Группы исследования	Бактериальное обсеменение миндалин (количество микробных единиц)
Исходный уровень	После лечения
1	45740± 948	13068± 1073*
2	46231±1134	11275±1054*· 3
3	47128± 1132	12084± 1212*· 1

Примечание. * – различия с исходным фоном достоверны (p<0,05), · – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Наиболее значимое снижение бактериального обсеменения (более чем в 4,1 раза) наблюдалось у пациентов 2-й группы, получавших лечение 1% раствором диоксидина. В 1-й группе бактериальное обсеменение уменьшилось, в среднем, в 3,5 раза, а в 3-й - в 3,9 раза (таб.4).

На фоне более значимого уменьшения бактериального обсеменения во 2-й группе больных, в которой миндалины промывали 1% раствором диоксидина, наблюдалось большее увеличение десквамации эпителия (таб.5).

Таблица 5

Количество эпителиальных клеток в смывах миндалин у больных в 3-х группах исследования(n-90)

Группы исследования	Количество эпителиальных клеток
1	72,5± 11,3
2	124,7± 21,5*1,3
3	73,1 ±11,6

Примечание. * – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Отмечено, что при увеличении концентрации диоксидина в растворе увеличивается его детергенный эффект, что приводит к усилению отторжения клеток и нарушению целостности эпителия – важного барьера на путях внедрения антигенов в вещество небной миндалины с увеличением иммунологической нагрузки. Поэтому нами сделан вывод, что оптимальным для консервативного лечения ХТ является 0,5% раствор диоксидина, который обладает санирующим эффектом и при этом не повреждает эпителиальный покров миндалины – важный барьер иммунной защиты (, 2000; , 2002).

По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 2 недели от начало лечения, установлено, что максимальное снижение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки было достигнуто у больных 3-й группы, по сравнению с таковой у пациентов 1-й и 2-й групп (17,2±2,1 мин., 25,2±0,2 мин. и 26,1±0,3 мин., соответственно).

Сравнительная динамика показателей эргоспирометрии через 2 недели от начало лечения показала, что средняя толерантность к нагрузке у больных 1-й группы составляла - 13,3 METS, во 2-й - 13,3 METS, а наибольшее значение данного показателя отмечалось у пациентов 3-й группы – 16,2 METS. Наибольший результат среднего времени нагрузки по группам наблюдался также у больных 3-й группы – 11,12 мин., а наименьший – у пациентов 2-й группы (10,41 мин.).

В ходе исследования были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса до и после лечения во всех группах. Однако, наиболее выраженные изменения наблюдались у больных на фоне применения раствора диоксидина и ДН (рис.2).

Таким образом, учитывая исходные изменения иммунологических параметров у больных с ХТ в условиях коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексное лечение данной группы больных препарат дезоксирибонуклеат натрия.

Рисунок 2. Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у больных в 3-х группах исследования

Данные эргоспирометрии через 1 месяц после проведенного лечения по группам характеризовалась следующими значениями средней толерантности к нагрузке: у больных в 1-й группы – 13,5 METS, 2-ой – 13,5 METS, а наибольший данный показатель имели пациенты 3-й группы – 16,4 METS. При этом более высокое значение среднего времени нагрузки отмечалось также у пациентов 3-й группы (11,22 мин.), а наименьший – у больных 2-й группы (10,52 мин).

По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ через 1 месяц от начала наблюдения установлено, что суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда у больных 3-й группы составляло 16,8±2,1минут, что значительно меньше, чем в 1, 2 группах (25,4±0,2 и 24,9±0,3 мин., соответственно).

Наибольшее снижение приступов стенокардии достигнуто у больных в 3-й группе: в среднем - 1,1±0,3 приступов в неделю за 6 месяцев, что в 2 раза меньше, чем в 1-й, 2-й группах. При проведении корреляционного анализа влияние ХТ на миокард было подтверждено наличием линейной связи между количеством микробных единиц на миндалинах и количеством приступов стенокардии (r=0,57, р=0,02) (приведены коэффициенты корреляции ρ Спирмена).

Таблица 6

 Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных в 3-х группах исследования через 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения

Показатели	Группы исследования
1	2	3
Физическая активность	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год
76,3±1,2	76,5±1,2	77,2±1,6	77,5±1,6	86,2±0,6 ·1,2	86,3±0,6 ·1,2
Общее состояние здоровья	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год
59,8±1,4	59,7±1,4	58,2±1,1	58,2±1,1	79,3±2,1 ·1,2	79,3±2,1 ·1,2
Жизненная активность	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год
54,3±1,2	54,3±1,2	53,6±1,2	53,7±1,2	73,3±1,3 ·1,2	73,4±1,3 ·1,2
Психическое здоровье	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год	6 мес.	1 год
66,4±1,5	66,4±1,5	65,9±1,4	65,9±1,4	74,4±1,5 ·1,2	74,5±1,5 ·1,2

  -Примечание. · – межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику SF-36 показатели больных 1-й и 2-й групп оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем таковые у больных 3-й группы (таб. 6). Качество жизни в 3-ой группе в течение года сохранялось на достигнутом уровне.

Таким образом, улучшение результатов лечения больных ХТ и ИБС при применении комплексной консервативной схемы лечения, включающей: промывание лакун НМ 0,5% раствором диоксидина и интраназальное применение дезоксирибонуклеат натрия обусловлено тем, что восстанавливается фагоцитарная активность и фагоцитарный индекс, сохраняется эпителиальный покров небной миндалины, снижается проницаемость ткани нёбных миндалин, санируется очаг хронической инфекции, в результате прерывается токсическое воздействие на сердце, раздражающее вегетативную нервную систему, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.

ВЫВОДЫ

1.  Основной патологией ЛОР-органов у женщин старше пятидесяти лет с ишемической болезни сердца, является хронический тонзиллит (44,1%), реже диагностируется хронический синусит и хронический отит (29,4% и 22,2%, соответственно).

2.  Суммарная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (41,2 ± 2,1 мин.) и количество приступов стенокардии (3,3±0,6) у больных ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с хроническим тонзиллитом в 2 раза больше, чем у больных с ишемической болезнью сердца без хронического тонзиллита, что свидетельствует о более неблагоприятном течении коморбидной патологии.

3.  Сочетанное применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца позволяет достоверно быстрее купировать объективные признаки (гиперемия небных дужек, казеозно-гнойные пробки или жидкий детрит) хронического тонзиллита, в среднем, на 1 сутки раньше, чем при лечении 1% раствором диоксидина, и способствует восстановлению фагоцитарной активности (до лечения – 38,6 %, после лечения – 64,2 %) и фагоцитарного индекса (до лечения – 3,38 Ед., после лечения – 7,1 Ед.).

4.  Применение 0,5% раствора диоксидина с интраназальным введением дезоксирибонуклеата натрия у больных хроническим тонзиллитом и сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует нормализации таких показателей как, толерантность к нагрузке, пиковое потребление кислорода, отмечается более быстрое восстановление функциональных показателей, уже через 1 месяц после проведенного лечения.

5.  Комплексная терапия хронического тонзиллита с применением 0,5% раствора диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия, положительно влияет на течение ишемической болезни сердца, в три раза уменьшает количество приступов стенокардии, улучшает качество жизни в сравнении с традиционными методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью повышения эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца показано применение в качестве иммуномодулятора дезоксирибонуклеат натрия, который вводят по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 7 дней, и ежедневная санация небных миндалин раствором диоксидина 0,5% в течение 10 дней.

2.  У больных хроническим тонзиллитом и стенокардией напряжения (I-II ФК) при отказе от предлагаемого оперативного лечения, тонзиллэктомии, необходимо включать в комплексное консервативное лечение раствор диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия

3.  Для улучшения качества жизни больных хроническим тонзиллитом в условии коморбидности с ИБС необходимо включать в комплексную терапию локальное лечение раствором диоксидина и дезоксирибонуклеата натрия.

Список публикаций по теме диссертации

1.  Чарышкина комплексного лечения хронического тонзиллита/ , // Медицинская наука и образование Урала – Тюмень.- 2010.- №2.- С. 106-107.

2.  Чарышкина комплексного лечения хронического тонзиллита / , // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки:2010.-№3.- С.101-106

3.  Чарышкина лечения хронического тонзиллита/ // VIII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 20—21 мая 2010 г. Москва. С.71-72

4.  Чарышкина лечение хронического тонзиллита/ // Труды международной конференции: Инноватика - 2010. – Ульяновск, 2010. – С. 206–207.

5.  Чарышкина лечения хронического тонзиллита/ // Материалы научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии – 2010. – Саранск, 2010. - С. 419-421.

6.  Чарышкина эффективности комплексного лечения хронического тонзиллита/ // Материалы Всероссийского форума: «Пироговская хирургическая неделя»: сб. тезисов, приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». - Санкт-Петербург, 2010. – С. 843-844.

7.  Чарышкина результатов лечения больных хроническим тонзиллитом в сочетании с ишемической болезнью сердца / , , // Современные проблемы науки и образования. –2012. – № 2; URL: http://www. *****/

Авторские свидетельства, патенты

1.  Чарышкина лечения хронического тонзиллита/ , // Патент на изобретение РФ № 000 (по заявке № ) (приоритет от 01.01.2001 г.; зарегистрировано 20.05.2011; бюллетень №14).

Список сокращений

ДН - дезоксирибонуклеат натрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ, ЛДГ1 - лактатдегидрогеназа

НМ - небные миндалины

ФК - функциональный класс стенокардии напряжения

ХТ - хронический тонзиллит

ЭКГ - электрокардиография

SF-36 (Health status profile – Short form 36) – опросник изучения показателей качества жизни пациентов