Закономерности Компьютерно-томографической И макромикроскопической анатомии Структур забрюшинного пространства (стр. 1 )

На правах рукописи

ЗАКОНОМЕРНОСТИ

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ

И МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.03.01 – Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург -2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ВОРОБЬЕВ Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор

ДЫДЫКИН Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

СПИРИНА Галина Алексеевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»_________________2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( г. Оренбург, ул. Советская д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «____»________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Первым фундаментальным исследованием в изучении топографической анатомии забрюшинного пространства стала работа Генриха Генриховича Стромберга «Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней», изданная в 1909 году. В дальнейшем проблемы индивидуальной изменчивости фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства изучали (1928) и его ученик (1959, 1962). В изучении забрюшинного пространства принимали участие такие исследователи как (1948), (1958, 1964), , (1961). Наряду с исследованиями забрюшинного пространства как топографо-анатомической области, в современной литературе имеется множество работ, освещающих вопросы анатомии и топографии органов и структур данной зоны. Представлено большое количество публикаций, отражающих проблемы строения и топографии почек (, , 2002; , 2008; Ciszek B. et al., 1993; Zomorrodi A. et al., 2010), надпочечников (, 1974; , , 2000), мочеточников (Rotondo M. F., 2004), поджелудочной железы (, 1962; , , 1985). В тоже время немногочисленные работы посвящены изучению этих органов на макромикроскопическом уровне ( с соавт., 1997, 2002; , 2001; , 2004; с соавт., 2006; с соавт., 2009; Anderson J. K. et al., 2007).

Появление высоко технологичных диагностических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, расширило возможности не только врачей, но и морфологов (, 2003, 2009). Эти методы помимо выполнения диагностических целей стали использоваться и для получения новых данных по прижизненной анатомии и топографии внутренних органов, в том числе и забрюшинного пространства ( с соавт., 1994; , 2002; с соавт., 2004; , , 2007; Davis P. L. et al., 1984; Koizumi M. et al., 1986; Glaser G. M., 1988; Herts B. R. et al., 1993; Dalla-Palma L. et al., 1995; Aljabri B. et al., 2001; Chan V. et al., 2002). Помимо этого, необходимость в детальных данных по прижизненной и секционной анатомии и топографии забрюшинного пространства диктуется внедрением новых хирургических технологий – малоинвазивных и эндоскопических методов оперирования ( с соавт., 1992; , 1994; , 2000; , , 2001; , 2002; с соавт., 2009; Chueh S. C., 2002; Batt R. E., 2009; Arya N. et al., 2010). Несмотря на значительное количество публикаций по прижизненной анатомии забрюшинной области, большинство из них посвящено отдельным вопросам, а комплексные работы, содержащие детальные сведения об особенностях вариантной, возрастной и индивидуальной прижизненной компьютерно-томографической и секционной топографической анатомии забрюшинного пространства, отсутствуют.

Таким образом, в изучении макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства сделан акцент в сторону изучения отдельных органов и анатомических образований при недостаточном количестве работ по микрохирургической анатомии всего забрюшинного пространства как области тела. Отсутствует единая классификация отделов, частей, фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Недостаточно изучены вопросы прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства, что, несомненно, негативно отражается на разработке новых щадящих доступов и оперативных приемов.

Все вышеизложенное позволило сформулировать тему настоящего исследования, которое является продолжением серии работ, выполненных на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии по изучению макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии внутренних органов и кровеносных сосудов (, 1994, 1996; , 1993; , 1998; , 1998; , 2000; , 2001, , 2002; , 2002; , 2004; , 2004; , 2004; , 2006; , 2008; , 2008).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является выявление закономерностей макромикроскопической и прижизненной топографической анатомии структур забрюшинного пространства и их прикладного значения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1.  Определить особенности макромикроскопического строения и топографии фасциальных структур, клетчаточных слоев и их взаимоотношения с органами и кровеносными сосудами забрюшинного пространства в норме.

2.  Изучить прижизненную анатомию и топографию (по результатам компьютерно-томографического исследования) забрюшинного пространства в норме.

3.  Выявить возрастные и индивидуальные различия в топографии органов и структур забрюшинного пространства (по данным неинвазивных методов исследования и анатомических наблюдений).

4.  Дать анатомическое обоснование малоинвазивным доступам при оперативных вмешательствах на органах и структурах забрюшинного пространства с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.

Научная новизна

Впервые выполнено комплексное изучение прижизненной и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства. Описана вариантная анатомия границ, дана морфометрическая характеристика забрюшинного пространства в целом, его отделов и частей. Определены объемы забрюшинного пространства и его клетчаточных слоев.

На основе прижизненных и секционных данных представлена расширенная классификация забрюшинного пространства, его деление на отделы и части, а также схема строения фасциально-клетчаточных структур забрюшинного пространства на разных уровнях

Выявлены закономерности компьютерно-томографической, макромикроскопической анатомии и топографии фасций, клетчаточных слоев забрюшинного пространства. Уточнены детали строения и топографии фасций забрюшинного пространства. Перечень клетчаточных слоев забрюшинного пространства дополнен впервые описанными позадипанкреатическим клетчаточным слоем и околонадпочечниковой клетчаткой.

Исследованы возможности визуализации анатомических образований на компьютерных томограммах. Выявлены прижизненные половые и возрастные различия структур и органов забрюшинного пространства.

Компьютерная томография и гистотопографический метод позволили изучить срединный отдел (аорту, нижнюю полую вену и аортальные параганглии) забрюшинного пространства на всем протяжении. Детально описана компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников, почек, мочеточников. На макромикроскопическом уровне изучены тонкие особенности строения и топографии органов забрюшинного пространства.

Для основных органов забрюшинного пространства проведено изучение их проекционной анатомии. На основе полученных данных в анатомическом эксперименте показаны возможности использования заднего и бокового ретроперитонеоскопического доступов к надпочечникам у лиц с различными типами телосложения.

Научно-практическое значение

Полученные фундаментальные данные по компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии забрюшинного пространства, целесообразно использовать при разработке малоинвазивных и индивидуализированных оперативных доступов, а также микрохирургических приемов на структурах и органах забрюшинного пространства.

Данные о клетчаточных слоях забрюшинного пространства и их сообщениях между собой и с соседними областями являются анатомической основой клинико-инструментального анализа нагноительных процессов и гематом.

В клинической практике и экспериментальных исследованиях могут быть использованы разработанные боковые и задние доступы к надпочечникам в зависимости от типа телосложения пациента.

Новые данные по прижизненной анатомии и топографии органов забрюшинного пространства составляют основу для дальнейшей разработки и клинического применения новых и уточнения имеющихся способов диагностики патологических процессов забрюшинного пространства.

Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии, лучевой диагностики, урологии и хирургии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.  Забрюшинное пространство целесообразно разделять на срединный и два боковых отдела, а в боковых отделах выделять надпочечную, почечную и подпочечную части.

2.  В забрюшинном пространстве помимо общеизвестных, забрюшинной, околопочечной, околомочеточниковой, околоободочной клетчатки следует выделять Околонадпочечниковую клетчатку и позадипанкреатический клетчаточный слой.

3.  Индивидуальные различия клетчаточных слоев забрюшинного пространства проявляются в различиях общего объема клетчаточных пространств и превалировании объема жировой клетчатки левого бокового отдела над правым.

4.  Фасциальные структуры имеют значительные индивидуальные и локальные различия в макромикроскопическом строении и микротопографии, находятся в тесных морфологических взаимоотношениях между собой и с окружающими органами и структурами и образуют целостную систему фасциальных образований, разделяющих клетчатку забрюшинного пространства на слои и отдельные участки.

5.  Анатомометрические параметры структур забрюшинного пространства увеличиваются во втором зрелом возрасте в сравнении с первым зрелым и незначительно изменяются в пожилом возрасте.

6.  Половые различия забрюшинного пространства сводятся к преобладанию анатомометрических параметров органов забрюшинного пространства у мужчин и превалированию параметров фасциальноклетчаточных структур у женщин.

7.  В топографии левой и правой почек наиболее сложной является
голотопия, для которой характерны: выраженная билатеральная асимметрия, сложное направление оси почки и индивидуальные различия в ориентации плоскости ворот почки.

8.  В топографии надпочечников наиболее сложной является синтопия, для которой характерны: различия в окружении правого и левого надпочечников и значительный диапазон в выраженности клетчатки между нижней поверхностью надпочечников и верхним полюсом почек.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), «Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004), V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); Х научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье-2004» (Пермь, 2004), XIII «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005); VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2006), I международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006); Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения (Санкт-Петербург,2006), II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007); конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); XI Конгрессе международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008); Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (Москва, 2009); VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009); Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009); IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы» (Бугуруслан, 2009); конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2010); конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010); конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе, 13 статей в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций, глава в федеральном учебнике по топографической анатомии и оперативной хирургии и два патента на изобретения РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 310 страницах и состоит из введения, 9 глав, выводов, рекомендаций по использованию научных выводов и указателя литературы, включающего 549 источников литературы, в том числе 366 работ отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 фотографиями и 2 схемами, 50 таблицами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

М А Т Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я

Общая характеристика объекта исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного и клинического материала, полученного от 220 объектов, которые включали в себя 80 трупов людей, умерших от причин, несвязанных с патологией органов и структур забрюшинного пространства, и 140 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография, и у которых не обнаружено патологии органов и структур живота.

Секционный раздел исследования включил в себя органокомплексы 50 трупов людей, погибших от случайных причин, не связанных с патологией органов и структур забрюшинного пространства, которые были разделены на две группы: 30 из них были изучены гистотопографическим методом, 20 – методом макромикроскопического препарирования. Еще на 30 трупах были выполнены операции для изучения и обоснования малоинвазивных доступов и микрохирургических приемов оперирования на надпочечниках.

Клинический раздел работы был посвящен исследованию прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства в норме. В него вошли компьютерные томограммы 140 лиц. Всего в этом разделе работы проанализировано 4150 томографических срезов.

При распределении всех объектов по возрастным группам была использована общепринятая схема возрастной периодизации (БМЭ, 1976. – том 4. – С.381-384.), в которой возраст подразделяется на следующие периоды: первый зрелый мужчины илет женщины), второй зрелый у женщин илет у мужчин), пожилой лет женщины илет мужчины. Распределение материала по разделам исследования представлено в таблице №1.

Методики собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

1)  гистотопографический метод;

2)  макромикроскопическое препарирование;

3)  компьютерная томография;

4)  экспериментальные операции на трупах;

5)  морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных.

Таблица 1.

Распределение материала по разделам исследования

№№	Раздел исследования	Кол-во наблюдений	Методики
1	Изучение макромикроскопической анатомии и топографии забрюшинного пространства	20 органокомплексов	Макромикроско-пическое препарирование Морфометрия
30 органокомплексов	Гистотопограф-ический метод, микроскопия Морфометрия
2	Изучение прижизненной топографической анатомии забрюшинного пространства	Серийные аксиальные компьютерные томограммы, полученные от 140 обследованных лиц	Серийная компьютерная томография Морфометрия Вариационно-статистические методы
3	Изучение заднего и бокового ретроперитонеоскопических доступов.	30 трупов лиц различного типа телосложения	Ретроперитонео-скопия Анализ параметров операционных доступов

Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я

И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е

ГРАНИЦЫ, РАЗМЕРЫ, ОТДЕЛЫ

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Изучение компьютерных томограмм позволило установить, что наиболее непостоянной является верхняя граница забрюшинного пространства. Скелетотопически она находилась в пределах от Th10 до L1. Выявлено, что наиболее высокой точкой начала забрюшинного пространства является средняя треть Th10, наиболее низкой – нижняя треть L1. У мужчин чаще всего (в 60 % случаев) верхняя граница находилась на уровне верхней и средней трети Th12, у женщин наиболее часто (63% наблюдений) она располагалась чуть выше - на уровне нижней трети Th11, верхней трети Th12.

Обращают на себя внимание значительные различия в расположении верхней границы забрюшинного пространства справа и слева. В большинстве случаев (в 72% наблюдений) слева граница находилась выше, в 16% случаев верхняя граница была выше справа, в 12% наблюдений она с обеих сторон находилась на одном уровне. Измерения показали, что в первых двух случаях разница в высоте между правым и левым куполами укладывается в диапазон от 2 до 21 мм. При большей высоте правого купола он находится выше левого в среднем на 6,89±1,2мм, при превалировании левого купола он выстоит в среднем на 9,33±1,9мм над правым.

Рассматривая боковые границы забрюшинного пространства, представляется более целесообразным определять по месту начала забрюшинной фасции. На компьютерных томограммах боковые границы определяются с уровня L1 по уровень L4. Левая боковая граница забрюшинного пространства у всех обследованных занимала промежуток между 1.30 и 3.30 часами, правая граница находилась в секторе, ограниченном 8.00 и 10.00 часами. При изучении проекции боковых границ забрюшинного пространства на боковую брюшную стенку выявлено, что с обеих сторон эта граница располагается в пределах между продолжением передней подмышечной и задней подмышечной линиями.

Задняя граница забрюшинного пространства соответствует внутрибрюшной фасции, которая покрывает поперечную, квадратную мышцы поясницы, большую поясничную мышцу с каждой стороны и переднюю поверхность позвоночного столба. Рельеф указанных образований и обуславливает особенности задней границы забрюшинного пространства.

Передняя граница забрюшинного пространства совпадает с ходом париетального листка брюшины, покрывающим заднюю поверхность брюшной полости.

Морфометрические показатели забрюшинного пространства

Для получения полной характеристики забрюшинного пространства были измерены его высота и площадь, объем забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств и объем полости живота. При измерении высоты забрюшинного пространства среднее значение справа составило 193,2±25,5 мм, слева 203,4±27,1 мм при диапазоне колебаний 147-245 мм. Следующим этапом исследования стало изучение площади забрюшинного пространства. Средние показатели площади забрюшинного пространства справа и слева колебались в пределах от 18,7±2,6 см2 до 65,6±8,1 см2 на уровне ThXI - LII до 29,1±4,2 см2 на уровне LV. На основе данных по высоте и площади стало возможным вычисление объема забрюшинного пространства и совокупного объема его клетчаточных пространств (табл. 2, 3). Измерения показали, что средние значения обоих этих показателей во всех возрастных группах имеют тенденцию к увеличению с возрастом.

Таблица 2.

Средние значения объемов забрюшинного пространства

в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных	Общий объем	Объем правой половины ЗП	Объем левой половины ЗП
Мужчины	876,9±109,2	416,3±52,1	460,6±57,6
Женщины	1120,1±160,0	536,2±76,6	583,9±72,9
Мужчины	1199,9±165,7	574,6±71,8	623,3±77,4
Женщины	1433,4±179,3	693,3±99,1	740,1±95,3
Мужчины	1422,0±201,3	674,0±96,3	748,0±98,6
Женщины	1470,0±183,8	716,9±115,0	754,0±107,2

Таблица 3.

Средние значения совокупного объема клетчаточных пространств

ЗП в зависимости от возраста и пола (Х±Sx, см3)

Категории обследованных	Общий объем	Общий объем клетчаточных пространств справа	Общий объем клетчаточных пространств слева
Мужчины	291,3±36,9	126,6±15,7	164,7±20,1
Женщины	397,1±54,1	193,4±24,1	203,8±28,6
Мужчины	632,2±88,7	307,3±40,5	324,9±43,7
Женщины	659,7±90,2	314,2±41,8	366,5±46,3
Мужчины	762,7±95,6	350,5±45,7	412,2±52,7
Женщины	851,6±106,2	402,7±51,2	448,9±56,2

Во всех возрастных группах объем полости живота у мужчин больше, чем у женщин (табл. 4). Объем забрюшинного пространства и объем клетчаточных пространств у женщин больше чем, у мужчин. В процентном отношении забрюшинное пространство относительно полости живота занимает в среднем у мужчин - 21%, у женщин – 26 %.