История болезни (стр. 2 )

Аускультация. Частота сердечных сокращение (укажите норму согласно приложения 4). Тоны сердца: звучность (ясные, приглушенные, глухие), ритмичность (ритмичные, неритмичные, указать характер аритмии, ее связи с дыханием). Шумы: отношение к фазе сердечной деятельности (систолический, диастолический), продолжительность, локализация, интенсивность (6 степеней интенсивности), проводимость за пределы сердечной области. Шум трения перикарда: характер (нежный, грубый), локализация. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных, почечных артерий. Динамика шума при перемене положения тела.

Артериальное давление на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Оценка систолического АД с учетом возраста, пола и роста ребенка (приложение 5): нормальное АД, высокое нормальное АД, артериальная гипертензия (укажите ее степень), артериальная гипотензия. Оценка диастолического АД (те же критерии).

Органы пищеварения

Осмотр. Окраска слизистой полости рта, наличие высыпаний, налетов, трещин, язв. Участие брюшной стенки в акте дыхания: равномерное, ограничено (указать на каком участке). Увеличение живота в объеме или его асимметрия. Подкожная венозная сеть передней брюшной стенки: не выражена, выражена. Отечность передней брюшной стенки.

Пальпация. Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц брюшного пресса, болезненность, гиперестезия кожи (зоны Захарьина-Геда), наличие грыж. Перитонеальные симптомы. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки. Пальпация желудка. Пальпация поджелудочной железы по Гроту, болезненность в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Пальпация печени: выступание из-под края реберной дуги, консистенция края печени, болезненность. Размеры печени по Курлову. Симптомы желчного пузыря: Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси, Боаса.

Аускультация живота. Перистальтика кишечника. Определение размеров желудка методом «плеска».

Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси, количество и число испражнений.

Мочевыделительная система

Осмотр. Наличие отеков.

Пальпация. Бимануальная пальпация почек лежа и стоя. Пальпация мочевого пузыря. Мочеточниковые точки.

Перкуссия. Определение высоты стояния дна мочевого пузыря.

Органы кроветворения

При многих заболеваниях крови изменяется цвет кожных покровов, появляются геморрагические высыпания (петехии, пурпура, экхимозы, гематомы, пятнисто-папулезная сыпь) Укажите излюбленную локализацию, симметричнсоть, спонтанность возникновения, размеры).

Пальпация лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подчелюстные, подбородочные, передне - и заднешейные, над - и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные): размеры, количество, подвижность, болезненность, спаянность с кожей и подкожной клетчаткой. Пальпация нижнего края селезенки на спине и на правом боку. Перкуторное определение размеров селезенки.

Эндокринная система

Пальпация и осмотр щитовидной железы (0 степень – не видна при осмотре и не пальпируется, I степень – не заметна при осмотре, пальпируются обе доли щитовидной железы, их поверхность больше дистальной фаланги ребенка, II степень – щитовидная железа пальпируется и заметна при осмотре). Наружные гениталии: по мужскому типу, по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: 0 – V стадия (см. приложение 3). Половая формула. Пальпация гонад у мальчиков: наличие в мошонке, размеры.

Нервная система

Симптомы спазмофилии: симптом Хвостека, Труссо. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Устойчивость в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. Дермографизм. Сухожильные рефлексы.

Прим.: более подробно обследование нервной системы изучается на дисциплине «нервные болезни» и на цикле «неонатология» дисциплины «детские болезни».

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Оценка физического развития должна быть проведена центильным методом.

Центильный метод

1.  Уровень физического развития определяется по показателю роста:

< 3 центиля 1 коридор: очень низкое (низкорослость)

3-10 центили 2 коридор: низкое

10-25 центили 3 коридор: ниже среднего

25-50 центили 4 коридор: среднее

50-75 центили 5 коридор: среднее

75-90 центили 6 коридор: выше среднего

90-95 центили 7 коридор: высокое

>95 центиля 8 коридор: очень высокое (высокорослость)

Обратите внимание, что патологическими, т. е. свидетельствующими о задержке роста или высокорослости, являются только крайние значения (1 и 8 центильный коридоры). Именно эти дети должны включаться в группу «диагностики» и нуждаются в дополнительном обследовании.

2. Соматотип определяется по сумме центильных коридоров показателей роста, массы тела и окружности грудной клетки.

3-10 баллов: микросоматотип

11-14 баллов: мезомикросоматотип

15-17 баллов: мезомакросоматотип

> 18 баллов: макросоматотип

3. Гармоничность физического развития определяется по разности центильных коридоров между показателя роста и массы тела. При разнице 0 или 1 физическое развитие гармоничное, при разнице 2 – дисгармоничное, при разнице 3 и более – резко дисгармоничное. Имейте в виде, что хотя данный показатель и оценивает соотношение между ростом и массой тела, он не используется для диагностики ожирения и дефицита массы тела.

4. Индекс массы тела (индекс Кетле). В настоящее время этот индекс является единственным общепринятым в мире показателем для оценки массы тела. Фактически показатель массы тела не имеет самостоятельного значения и нужен только для расчета ИМТ. Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

ИМТ = масса тела, кг / рост2, м.

Оцените ИМТ по центильным таблицам (см. приложение 2).

< 5 перцентиля: недостаточный вес
5-10 центили: пониженное питание
85-95 перцентили: избыточный вес
>95 перцентиля: ожирение

Показатель	Результаты	Центили
Рост, см
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м2
Окружность головы, см
Окружность грудной клетки, см

Заключение:

Образец: физического развитие выше среднего, дисгармоничное за счет избытка массы тела, макросоматотип, ожирение.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного на догоспитальном этапе.

Он включает в себя:

- обоснование предварительного диагноза,

- перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику,

- план обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Гемограмма

Аббре-виатура	Показатель	Норма	Показатели больного
Эритроциты
RBC	Количество эритроцитов	4,0 – 5,0 х1012/л
HGB	Гемоглобин	120 – 140 г/л
HCT	Гемотокрит	35 – 40%
ЦП*	Цветовой показатель	0,85 – 1,0
MCH	Среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin)	27 – 31 пг
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration)	32 – 36 г/дл
MCV	Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume)	80 – 94 мкм3
	Диаметр эритроцитов	7,2 – 7,9 мкм
RDW	Показатель анизоцитоза (red cell distribution width)	11,5 – 14,5%
RET	Ретикулоциты	0,5 – 1,0%
Тромбоциты
PLT	Количество тромбоцитов	200-400х109/л
MPV	Средний объем тромбоцитов (mean platelet volume)	7,4 – 10,4 мкм3
PDW	Ширина распределения тромбоцитов по объему (platelet distribution width)	10 – 20%
PCT	Тромбокрит (platelet crit)	0,15 – 0,4%
Лейкоциты
WBC	Количество лейкоцитов	5,0 – 10,0 х109/л
BA	Базофилы*	%
EO	Эозинофилы*	%
MON	Моноциты*	%
LYM	Лимфоциты*	%
NEU	Нейтрофилы (палочкоядерные + сегментоядерные)*	%
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов	2-10 мм/час

* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»).

Заключение:

(Напр.: гиперрегенераторная гипохромная анемия средней тяжести, лейкоцитоз, нейтрофилез и т. д.).

Коагулограмма

Показатель	Норма	Показатели больного
Показатели тромбоцитарного гемостаза
Время кровотечения по Шитиковой	70 – 200 сек.
Время кровотечения по Дюке	2 – 5 мин.
Ретракция кровяного сгустка	50 – 70%
Агрегация тромбоцитов с ристомицином, АДФ, тромбином
Показатели коагуляционного гемостаза
«Внутренний» механизм свертывания
Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту	5 – 8 мин.
Время свертывания капиллярной крови по Сухареву	3 – 5 мин.
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)	35 – 46 сек.
Время рекальцификации	60 – 120 сек.
Определение уровня VIII и IX факторов свертывания	50 – 200%
Фактор Виллебранда	80 – 120 %
«Внешний» механизм свертывания
Протромбиновый индекс (ПТИ)	80 – 100%
Протромбиновое время	15 – 18 сек.
Фибриноген	2 – 4 г/л
Антикоагулянтная система
Толерантность плазмы к гепарину	6 – 8 мин.
Уровень антитромбина III	85 – 115%
Фибринолитическая система
Растворимые фибрин-мономерные комплекс (РФМК)	Отр.
Этаноловый тест	Отр.
Протамин-сульфатный тест	Отр.
Продукты деградации фибриногена (ПДФ)	< 2 мкг/мл
D-димер	< 0,5 мг/л

Заключение: