История болезни (стр. 4 )

Рентгенологические методы исследования:

Ультразвуковые методы исследования:

Другие методы исследования:

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Обоснование диагноза оформляется в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Обоснование включает:

- жалобы

- анамнез заболевания

- объективные данные

- результаты лабораторно-инструментального обследования.

В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данные, приведенным в истории болезни. Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно.

Образец

Клинический диагноз: гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава установлен на основании:

- жалоб (сильные боли и припухлость в области правого коленного сустава, появились через 6 часов после падения),

- данных анамнеза (при рождении кефалогематома, кровоточивость из пупочной ранки, ранее при падениях и небольших травмах отмечались гематомы и кровоизлияния в левый голеностопный сустав, аналогичные проявления у дедушки по материнской линии),

- объективных данных (состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные),

- лабораторных данных (в гемограмме снижение количества эритроцитов до 3,5х1012/л, гемоглобина до 95 г/л, лейкоциты 6,5х109/л, в коагулограмме время свертывания увеличено до 20 мин., время кровотечения 5 мин., время рекальцификации увеличено до 200 сек., уровень VIII фактора снижен до 3%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе необходимо привести как литературные данные, так и свое мнение о этиологии и патогенезе заболевания, основываясь на данных анамнеза, результатах объективного и лабораторно-инструментального обследования пациента, а также указать особенности данного случая (если таковые имеются). Желательно провести анализ ошибок, допущенных родителями и/или врачами на догоспитальном этапе (напр.: позднее обращение родителей за медицинской помощью, недооценка тяжести состояния ребенка фельдшером скорой помощи, неадекватная гемостатическая терапия и т. д.).

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе укажите литературные данные по течению и прогнозу при данном заболевания, а затем определите прогноз для данного пациента с учетом его возраста, заболевания, его варианта и имеющихся осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

Диетический стол, его характеристика (приложение 7).

Режим (общий, щадящий, постельный).

Освещаются основные принципы лечения данного заболевания, механизм действия, возрастные дозировки длительность применения препаратов. На препараты, назначенные пациенту, выписываются рецепты по международному и торговому наименованиям. Помимо препаратов, назначенных лечащим врачом, студент может предложить другие лекарственные средства, обосновав при этом их целесообразность.

ДНЕВНИКИ

Дневник наблюдения за больным заполняется каждый день занятий. В понедельник оформляется заключение по общему обходу в отделении. В дневниках отмечаются вечерняя и утренняя t0 тела, ЧСС, ЧД, АД. В тексте указываются жалобы пациента при осмотре, основные объективные показатели, при этом особое внимание обращается на их динамику. В конце дневника дается интерпретация результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного в предыдущий день, обосновываются новые назначения.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях (задержка в стационаре, ухудшением состояния ребенка, существенное изменение тактики лечения). Студенты оформляют этапный эпикриз с даты поступления пациента до даты последнего дня курации.

Этапный эпикриз состоит из следующих частей:

- краткое сжатое информативное описание жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении (не нужно повторять анамнез жизни и заболевания, перечислять все результаты проведенных обследований),

- проведенное лечение (указать дозы для основных этиотропных и патогенетически значимых препаратов),

- динамика жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении, на фоне лечения,

- план дальнейшего ведения пациента.

Образец

2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные. В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х1012/л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава.

Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж).

На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х1012/л.

Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Рекомендации по профилактике обострений заболевания и реабилитации разрабатываются для данного пациента с учетом его возраста и включают:

- рекомендации по питанию (режим питания, состав пищи),

- рекомендации по физической активности,

- план профилактических прививок (см. приложение 4),

- медикаментозные и немедикаментозные методы лечения (физиотерапия, санаторно-курортное лечение, массаж, ЛФК и др.),

- диспансерное наблюдение (группа, осмотр специалистами, лабораторные исследования).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В списке литературы указывается основная литература (учебник), лекции, а также монографии, руководства, справочники, статьи, использованные студентов при написании истории болезни. Особо приветствуется использование интернет-ресурсов, англоязычной литературы, федеральных стандартов оказания специализированной медицинской помощи, медико-экономических стандартов.

Приложение 1

Оценка «зубного возраста»

Зубы	Молочные зубы	Постоянные зубы
прорезывание	выпадание
Верхняя челюсть (мес.)	Нижняя челюсть (мес.)	Верхняя челюсть (лет)	Нижняя челюсть (лет)	Верхняя челюсть (лет)	Нижняя челюсть (лет)
Центральные резцы	6 – 8	5 – 7	7 – 8	6 – 7	7 – 8	6 – 7
Латеральные резцы	8 – 11	7 – 10	8 – 9	7 – 8	8 – 9	7 – 8
Клыки	16 – 20	16 – 20	11 – 12	9 – 11	11 – 12	9 – 11
Премоляры: первые вторые	10 – 16 20 – 30	10 – 16 20 – 30	10 – 11 10 – 12	10 – 12 11 – 13	10 – 11 10 – 12	10 – 12 11 – 13
Моляры: первые вторые третьи					6 – 7 12 – 13 17 – 22

Формула расчета долженствующего количества молочных зубов у детей 6-24 месяцев: (n – 4), где n – возраст ребенка (месяцев)

Формула расчета долженствующего количества постоянных зубов у детей старше 5 лет: (4 х n – 20), где n – возраст ребенка (лет)

Приложение 2

Приложение 3

Оценка развития вторичных половых признаков у мальчиков

(, , 1985)

Признаки	Степень развития	Оценка в баллах
Оволосение подмышечных впадин
Отсутствие волос	Ах 0	0
Единичные волосы	Ах 1	1,0
Редкие волосы на центральном участке впадины	Ах 2	2,0
Густые прямые волосы по всей впадине	Ах 3	3,0
Густые вьющиеся волосы по всей впадине	Ах 4	4,0
Оволосение лобка
Отсутствие оволосения	Р 0	0
Единичные волосы	Р 1	1,1
Редкие волосы у основания полового члена	Р 2	2,2
Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника	Р 3	3,3
Густые вьющиеся волосы неравномерно по всей поверхности лобка в виде треугольника	Р 4	4,4
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку	Р 5	5,5
Рост щитовидного хряща гортани
Отсутствие признаков роста	L 0	0
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща	L 1	0,6
Отчетливое выпячивание (кадык)	L 2	1,2
Изменение тембра голоса
Детский голос	V 0	0
Мутация (ломка) голоса	V 1	0,7
Мужской тембр голоса	V 2	1,4
Оволосение лица
Отсутствие оволосения	F 0	0
Начинающееся оволосение над верхней губой	F 1	1,6
Жёсткие волосы над верхней губой	F 2	3,2
Распространенное оволосение над верхней губой, появление волос на подбородке, начало роста бакенбардов	F 3	4,8
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов	F 4	6,4
Слияние всех зон оволосения лица	F 5	8,0

Стадии полового развития у мальчиков (Marshal, Tanner)

Стадии	Признаки	Объем яичек по орхидометру, мл	Средний возраст
Стадия 1	Оволосение отсутствует	2-3
Яички, мошонка и половой член допубертатные
Стадия 2	Рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена	4	11,7+1,3
Мошонка увеличивается, становится слегка окрашенной
Стадия 3	Волосы становятся темнее и гуще, располагаются на лонном сочленении	10	13,2+0,8
Начинается рост полового члена в длину; мошонка приобретает складчатость
Стадия 4	Оволосение лобковой области полное, но отсутствует оволосение бедер и нижней части живота;	12	14,7+1,1
Половой член продолжает расти в длину; увеличивается диаметр головки; наружные гениталии приобретает пигментацию
Стадия 5	Взрослый «ромбовидный» тип оволосения	15	15,5+0,7
Наружные гениталии достигают максимальных размеров

Оценка развития вторичных половых признаков у девочек