История болезни (стр. 1 )

Титульный лист

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

Зав. кафедрой, профессор

Преподаватель: ______________________

(Ф. И.О. преподавателя)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И.О. пациента: ___________________________________

Диагноз: ___________________________________________

Даты курации: ______________________________________

Куратор: студент группы П-50___

_____________________________

(Ф. И.О. студента)

2012/2013 учебный год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Дата рождения:

Возраст:

Дата поступления в клинику:

Занятия родителей:

Посещает: школу, детский сад, не организован

Адрес:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т. д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т. д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.

Беременность. Какая по счету беременность и ее течение. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременной. Перенесенные во время беременности заболевания и проведенное лечение. Особое внимание обратить на наиболее часто встречающуюся патологию (гестозы, железодефицитная анемия). Результаты ультразвукового и биохимического скрининга на врожденные пороки развития. Особое внимание уделить наличию хронической фетоплацентарной недостаточности, маловодию, многоводию.

Роды. Какие по счету роды. Срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые). Срок гестации. Антропометрические показатели: длина и масса тела, окружности груди и головы. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. Время первого прикладывания к груди. Состояние пупочной ранки. Убыль массы тела. На какой день после рождения выписан из роддома (в случае поздней выписки указать причину). Перенесенные заболевания неонатального периода.

Дата взятия крови для проведения неонатального скрининга на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, врожденную дисфункцию коры надпочечников, муковисцидоз, галактоземию, а также проведение аудиологического скрининга. Результаты обследования новорожденного ребенка в роддоме (УЗИ, анализы крови и мочи). Даты вакцинация БЦЖ-М/БЦЖ, против гепатита В.

Показатели развития ребенка в течение первого года жизни. Вскармливание: характер вскармливания, сроки отнятия от груди, введение прикормов и коррекции питания, причины перевода на искусственное вскармливание и вид смеси. Показатели физического развития: месячные прибавки длины и массы тела. Показатели моторного развития: в каком возрасте стал удерживать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. Показатели нервно-психического развития: в каком возрасте появилась первая улыбка, начал гулить, говорить слоги, слова. Результаты осмотра узкими специалистами (ортопед, невролог, окулист, ЛОР-врач).

Учебный анамнез: вид учебного заведения (школа, лицей, колледж, специализированный интернат), успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения с одноклассниками.

Жилищно-бытовые условия: тип строения, отопление, водоснабжение, воздух.

Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т. д. Обеспеченность ребенка кроватью, игрушками.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнений, Проводимое лечение и его эффективность.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными. Проведите анализ соблюдения календаря профилактических прививок.

Наименование прививки	Календарь профпри-вивок	Данные о вакцинации
Дата	Факт. возраст	Вакцина
1-я вакцинация против гепатита В	Первые 24 часа
Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ)	3-7 дней
2-я вакцинация против гепатита В	1 мес.
1-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ)	3 мес.
2-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ)	4,5 мес.
3-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ОПВ)	6 мес.
3-я вакцинация против гепатита В	6 мес.
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	12 мес.
1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции	18 мес.
2-я ревакцинация против полиомиелита	20 мес.
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	6 лет
2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка	6-7 лет
Ревакцинация против туберкулеза	7 лет
3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита	14 лет
Ревакцинация против туберкулеза	14 лет

Семейный анамнез. Возраст родителей. Национальность. Образование и характер работы родителей. Наличие заболеваний у родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, хронические и наследственные заболевания). Вредные привычки членов семьи. Причины смерти умерших родственников.

Аллергологический анамнез. Непереносимость пищевых продуктов, ее проявления (описать какие). Аллергические и другие побочные действия лекарственных препаратов (описать какие). Наличие аллергических заболеваний у родственников (указать какие). Наличие домашних животных.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Сознание: ясное, нарушенное: сопор, ступор, кома (указать степень). Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Настроение. Сон. Аппетит.

Кожные покровы

Осмотр кожи. Цвет кожи. Наличие первичных (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия) элементов.

Пальпация кожи: толщина, эластичность, влажность и температура. Симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка, молоточка. Дермографизм (белый или красный, разлитой или неразлитой).

Подкожный жировой слой

Толщина подкожной жировой клетчатки (на уровне пупка, у края грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча. Отложение жира: нормальное, избыточное или недостаточное; равномерное или неравномерное. Консистенция подкожной клетчатки: эластичная склерема, склередема. Наличие отеков. Тургор мягких тканей: нормальный, снижен.

Мышечная система

Мышечный тонус: нормальный, гипотония, гипертония. Степень развития: симметричное, асимметричное. Активные и пассивные движения. Мышечная сила (0-5 баллов).

Костная система

Форма головы: округлая, квадратная, ягодицеобразная, седловидная, башенная. Состояние швов и родничков.

Наличие перипневмонической борозды Филатова-Гаррисона, рахитических «четок», сердечного горба, западения грудины. Эпигастральный угол.

Наличие нарушений осанки или сколиоза. Укорочение конечностей, наличие Х - или О-образной деформации нижних конечностей, плоскостопия, рахитических «браслеток». Провести плантографию (используйте краску для рисования пальцами).

Форма суставов, наличие их деформации или сглаженности контуров, болезненности, ограничения подвижности или гипермобильности. Пальпация суставов: температура, толщина, отечность кожи. Симптом плавающего надколенника. Зубы.

Органы дыхания

Осмотр. Частота дыхания (укажите норму согласно приложения ). Дыхание: носовое, ротовое. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Осмотр носовых ходов, зева и миндалин. Форма грудной клетки. Западение или выпячивание над - и подключичных ямок. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Втяжения межреберных промежутков. Экскурсия грудной клетки. Наличие одышки.

Пальпация грудной клетки. Резистентность. Болезненность. Голосовое дрожание: ослаблено, усилено (указать область).

Перкуссия. Перкуторный звук. Поля Кренига. Экскурсия нижнего края легких. Симптом Филатова. Симптом чаши Философова.

Высота стояния верхушек легких:

Граница	Норма	У пациента
справа	слева
Спереди	2-4 см вверх над ключицей
Сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка

Нижняя граница легких.

Линия	Справа	Слева
Норма	У ребенка	Норма	У ребенка
Средняя ключичная	VI ребро		IV ребро
Средняя подмышечная	VII ребро		IX ребро
Лопаточная	IX-X ребро		X ребро
Параверте-бральная	Остистый отросток XI грудного позвонка		Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация. Дыхание: везикулярное, пуэрильное. Патологическое изменение дыхания: ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное. Хрипы: сухие, влажные, крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Симптом д`Эспина. Симптом де ла Кампа.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. Наличие периферического или центрального цианоза. Отеки. Форма грудной клетки, наличие сердечного горба. Пульсация сонных артерий: слабая, усиленная, «пляска каротид». Набухание и пульсация шейных вен.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, распространенность (локализованный или разлитой), площадь, высота, сила. Наличие сердечного толчка. Симптом «кошачьего мурлыканья»: систолическое и/или диастолическое дрожание. Эпигастральная пульсация.

Пальпация пульса на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, артерии тыла стопы. Характеристики пульса на лучевых артериях: частота пульса, ритмичность (ритмичный, неритмичный), напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий), наполнение (полный, пустой), величина (средний, большой, малый, нитевидный), равномерность (равномерный, альтернирующий), форма (ускоренный, замедленный), синхронность на обеих руках.

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Поперечник сердца.

Граница	Норма*	У пациента
Относительная сердечная тупость
Верхний край
Левый наружный край
Правый внутренний край
Поперечник
Абсолютная сердечная тупость
Верхний край
Левый наружный край
Правый внутренний край
Поперечник

* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»).