Обследование больного в клинике хирургических болезней (стр. 3 )

(EPICRISIS)

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (или смерти).

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении: анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

Клинический диагноз.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препаратов, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни (prognosis quo ad vitam).

Прогноз для здоровья (prognosis quo ad valitudinem).

Прогноз для труда (prognosis quo ad laborem).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: номер по порядку, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, номер страницы.

Глава 2. Обследование больных с заболеваниями органов брюшной полости.

При обследовании больного с острой абдоминальной патологией врач должен ответить на два вопроса, имеющих принципиальное значение для жизни пациента:

1.  Имеется ли непосредственная угроза для жизни больного в момент его осмотра?

2.  Нуждается ли больной в экстренном хирургическом вмешательстве на момент осмотра?

Именно поэтому цена верного диагноза резко возрастает, а времени для его ранней постановки отводится очень мало.

Необходимость экстренного хирургического вмешательства возникает при:

1. кровотечении в брюшную полость

2. продолжающемся, неподдающемся консервативной терапии желудочно-кишечном кровотечении

3. перфорации полого органа

4. наличии воспаленного или некротизированного органа

5. наличии гнойного очага

6. наличии непроходимости ЖКТ

7. проникающем в брюшную полость ранении

Детальный расспрос больного начинают с выяснения жалоб, которые при патологии органов брюшной полости чаще всего бывают следующими:

1.  острые боли

2.  рвота

3.  нарушения функций кишечника

4.  симптомы кровотечений

Острые боли в животе, вызванные локальными процессами, бывают двух типов: висцеральные и соматические.

Висцеральные боли возникают при раздражении висцеральной брюшины (растяжение капсул внутренних органов: печень, селезенка, почки, мочевой пузырь; спазм и внезапное расширение какой либо части ЖКТ и мочевыводящей системы)

·  локализация нечеткая, разлитой характер

·  тупые, давящие, тянущие

·  интенсивные, приступообразные

·  вынужденное положение тела больного

Соматические боли возникают при малейшем раздражении париетальной брюшины (раздражение бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью, гноем и т. д.; следствие воспаления, натяжения и перекручивания брюшины, трения воспалительно-измененных поверхностей).

·  локализованные

·  острые, колющие

·  постоянные, интенсивные

·  «мышечный дефанс» (мышечная защита)

·  больные стараются не двигаться

Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это бывает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку органа и раздражения париетальной брюшины.

Возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, предшествует появлению рвоты. Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями, почти никогда рвота не опережает болью. Кровотечение в просвет ЖКТ проявляется рвотой кровью, чаще всего типа «кофейной гущи» и меленой (характерно для верхних отделов ЖКТ). При кровотечениях из нижних отделов тракта - из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь. Сочетание мелены с кровавой рвотой указывает на значительно больший объем и темп кровопотери, чем при изолированной мелене. На мысль о наличии внутрикишечного кровотечения может навести развитие у больного внезапного обморока, довольно быстро проходящего в горизонтальном положении, особенно с приподнятыми ногами, однако, с долго сохраняющимися признаками циркуляторной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость рвота бывает очень редко (при внематочной беременности).

При осмотре больного обращают внимание на выражение лица, по страдальческому выражению которого можно определить, что он испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и запавшими глазами (лицо Гиппократа) вызывает подозрение на заболевание, с вовлечением в процесс брюшины. Также следует обращать внимание на наличие желтушности кожи и слизистых, которая говорит о нарушении билирубинового обмена и патологии желчных путей. Бледность и сухость кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, осложненных кровотечением и нарушением водно-электролитного баланса (перитонит, кишечная непроходимость, язвенное кровотечение и др.), а пониженная температура в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!).

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При наличии воспалительного процесса, обычно наблюдается отставание в акте дыхания того или иного участка брюшной стенки (симптом Сейла). Не следует ограничиваться только осмотром области живота, обязательно следует обследовать поясницу, наружные грыжевые отверстия, половые органы. В первую очередь нужно искать вздутие живота, нарушения движений его при дыхании, ассиметрию, изменение цвета кожи и рубцы на передней брюшной стенке.

Пальпация живота в области воспаленной брюшины позволяет выявить непроизвольное рефлекторное защитное напряжение, так называемый «мышечный дефанс». Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение определяется путем сравнительной пальпации с противоположной стороной. Также определяется зона наибольшей болезненности, соответствующая локализации раздражения брюшины. Глубокая пальпация проводится осторожно и в такт с дыхательными движениями больного.

При перкуссии обращают внимание болезненность при исследовании, на область печеночной тупости (ее исчезновение или уменьшение говорит о наличии воздуха в правом поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа), на наличие тупого звука в отлогих местах (скопление жидкости) и т. д.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон (усиление перистальтики), характерна для механической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника (динамическая непроходимость).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить содержимое (кровь, кал, мелена) и состояние ее стенок. Болезненность при надавливании на стенки кишки указывает на воспаление брюшины прямокишечно-пузырного или Дугласова пространства. Выпячивание или нависание передней стенки кишки возникает при скоплении в полости малого таза жидкости при перитоните и крови при кровотечении. При осмотре стула у больного с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение нужно помнить следующее:

1.  черный жидкий (дегтеобразный) стул типичен для кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, тонкий кишечник).

2.  наличие в кале примесей свежей крови указывает на кровотечение из дистальных отделов толстой кишки и анального канала.

Прием лекарственных препаратов, содержащих железо или висмут, придают калу черный цвет с сероватым оттенком (в данном случае стул будет оформленным, а не жидким).

Инструментальные методы исследования.

Обзорная рентгенография (-скопия) органов брюшной полости.

При перфорации полого органа в большинстве случаев определяется воздух над печенью («газовый серп» - симптом Спижарного). При отсутствии этого симптома, но при подозрении на перфорацию можно провести пневмогастроскопию. Для этого в желудок вводят зонд и через него шприцем Жане нагнетают воздух (до 1 литра). При этом если имеет место «прикрытая» перфорация, воздух выходит в брюшную полость и определяется при рентгеноскопии. Отсутствие пневмоперитонеума и интенсивная боль при наполнении воздухом желудка говорит в пользу острого панкреатита.

При контрастном исследовании больной принимает перорально взвесь Ва2SО4, с последующим контролем его пассажа по кишечнику при подозрении на его непроходимость. Контрастное исследование с использованием бария, при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости, противопоказано.

Экстренная ангиография органов брюшной полости применяется в виде селективной артериографии чревного ствола, брыжеечных и почечных артерий. Это исследование показано при подозрении на расслаивание аневризмы брюшной аорты, мезентериальный тромбоз, разрыв паренхиматозных органов, кровотечение неясной этиологии, острый панкреатит. К данному методу исследований стоит приступать только тогда, когда есть уверенность в том, что обычные клинические и лабораторные методы исчерпаны.

Ультразвуковое исследование.

Является «золотым стандартом» в исследовании желчного пузыря и протоков. Позволяет с высокой точностью как подтвердить, так и опровергнуть диагноз острого холецистита. Выявляет конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, почти со 100% точностью верифицирует синдром механической желтухи, её типы (1 тип - гипертензия в общем желчном протоке, 2 тип – то же + гипертензия в желчном пузыре и общем печеночном протоке, 3 тип - то же + гипертензия долевых протоков).

При поражении поджелудочной железы и окружающих её тканей традиционно оцениваются прямые и косвенные признаки. К первым относят изменение размеров поджелудочной железы, её контуров, структуры паренхимы, главного панкреатического протока и сальниковой сумки. Среди косвенных эхо-симптомов оценивают количество жидкости в брюшной и плевральной полостях, явления гастростаза, признаки динамической кишечной непроходимости, сдавлении нижней полой вены и брыжеечных сосудов, исчезновение границ между паренхимой железы и селезёночной веной. Наиболее значимы в прогностическом плане нарушения эхо-структуры и эхогенности паренхимы железы. При этом можно отметить следующее:

·  диффузную эхо-неоднородность с чередованием участков уплотнения и разряжения

·  исходное преобладание высокой интенсивности эхосигнала

·  превалирование обширных участков пониженной эхогенности и эхо-негативных зон.

При наличии жидкости в брюшной полости исследование позволяет определить объем и локализацию экссудата, который может быть аспирирован, и отправлен на дальнейшие исследования.

Эндоскопические исследования.

и соавт., (1986 г.), считают показанными эндоскопические исследования всем больным, поступившим в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него.

Степень активности гастродуоденального кровотечения

(J.Forrest, 1987).

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное кровотечение; подтекание из под сгустка.

Состоявшееся кровотечение

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных стигматов

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.

ФГДС с осмотром БСДК является также обязательным методом исследования у больных с патологией желчных путей. Нас интересуют, преимущественно, данные дуоденоскопии. Состояние слизистой ДПК: воспаление, высыпание в виде «манной крупы» (характерно для острого панкреатита), изъязвление (эрозивный дуоденит, прорастание и распад опухоли головки поджелудочной железы), наличие свободной желчи в просвете кишки, её прозрачность (с «замазкой», с «песком»). Определение патологии сосочка: стеноз, вклиненный камень, папиллит, аденома, дивертикул, выделение крови (гемобилия). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки исследование позволяет осмотреть дефекты слизистой, размеры, характер процесса.

Абсолютным противопоказанием к исследованию считается острая сердечно-сосудистая патология.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

При этом исследовании контрастируется желчное дерево и панкреатический проток транспапиллярным доступом. Позволяет дифференцировать причины механической желтухи при дистальном варианте окклюзии холедоха. Сопрягаясь с транспапиллярными эндоскопическими хирургическими вмешательствами, позволяет контролировать эффективность извлечения конкрементов из желчных путей, эффективность эндоскопического дренирования внепеченочного желчного дерева.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Позволяет антеградно контрастировать желчное дерево при прямой транспариетальной пункции внутрипеченочных желчных ходов. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. Методика применяется как этап чрескожного чреспеченочного дренирования желчного дерева (ЧЧХС, ЧЧМХС) при синдроме механической желтухи, используется с целью уточнения уровня обструкции желчного дерева и ее причины преимущественно при проксимальном варианте окклюзии желчных путей. Фистулохолангиография.

Контрастирование желчных путей через имеющийся у больного дренаж или стому. Выполняется, в большей степени, как контрольное исследование для оценки эффективности проводимого лечения и при подготовке к радикальным операциям.

Интраоперационная холангиография.

Выполняется при подозрении на непроходимость внепеченочного желчного дерева (расширение желчного протока более 12 мм, противоречивые результаты пальпации и зондовой ревизии холедоха), а также при нестандартной анатомии желчного дерева и подозрении на интраоперационную травму внепеченочных желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикоскопия, холедохоскопия.

Единственный метод, позволяющий визуально оценить состояние Вирсунгова и общего желчного протоков. Используют два комплекса эндоскопов, состоящих из «материнского» и «дочернего» аппаратов («дочерний» ультратонкий эндоскоп имеет наружный диаметр 2,4 мм).

У больных хроническим панкреатитом можно наблюдать локальную гиперемию слизистой оболочки, а при камнях в протоке можно обнаружить мелкие, геморрагического характера изменения слизистой.

При холедохоскопии можно обнаружить гной в желчных протоках, мутную желчь с детритом, а также язвенно – некротическе изменения эндотелия (при холангите).

Рис. 1 РПХГ (холедохолитиаз). Рис. 2 Фистулография («писчее перо», дистальный блок холедоха).

Компьютерная томография (КТ).

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании органов брюшной и грудной полостей стали высокоразрешающая, затем спиральная, и в последние годы, мультипланарная томография. Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями внутренних органов.

Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 3D изображений. Изображение зоны интереса строится на основании сканов во фронтальной, сагиттальной и косых проекциях. Метод позволяет моделировать предстоящее оперативное вмешательство в условиях пространственного восприятия процесса патологического процесса и анатомических структур. На основе этой методики возможно проведение виртуальных операций.

В торакальной хирургии, с помощью СТ стало возможным получать картины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании – и ангиографическими («компьютерная ангиография», наиболее приемлемая для диагностики ТЭЛА).

Мультипланарная томография, при которой используется не один, а 4 – 8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Более информативна, чем КТ у больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. При контрастировании позволяет получить достаточно четкое изображение контрастировании легочных сосудов при одной задержке дыхания.

В настоящее время МРТ начинают использовать для оценки вентиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения. Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.

Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см. Информативность метода увеличивается при ее сочетании с КТ и создании совмещенных изображений

Оптическая когерентная томография (ОКТ).

Совершенно новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Этот метод заимствован из офтальмологии и модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому. Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции.

Биопсия под контролем УЗИ.

При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии, при патологии печени, избегают при некорригируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке.

Ангиография.

Целиакография либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли, венозная фаза артериограммы информативна при портальной гипертензии.

Лапароскопия.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания не ясна, а правильный диагноз не может быть установлен другими методами, прибегают к лапароскопии.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (,1986 г.)

1.  подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

2.  подозрение на мезентеральный тромбоз

3.  подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи

4.  подозрение на повреждение органов брюшной полости при травмах живота

5.  подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки

6.  подозрение на острую кишечную непроходимость

7.  подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии

8.  подозрение на острый панкреатит.

Абсолютные противопоказания:

1.  острый инфаркт миокарда

2.  декомпенсация кровообращения или дыхания, коллапс

3.  множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки

4.  подозрение на торакоабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей

Глава 3. Обследование больных с заболеваниями органов грудной полости.

Несмотря на то, что возможности диагностики заболеваний во мно­гом расширились с внедрением в клиническую практику специальных приемов, роль и место субъективных и объективных методов иссле­дования сохранили свое значение до настоящего времени.

Основные методы исследования — осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация — нередко позволяют отметить совокупность приз­наков или отдельные симптомы, с большой до­стоверностью характеризующие развитие изме­нений, которые в сочетании с данными анам­неза дают возможность правильно решить вопрос не только о диагнозе, но и, зачастую, о лечебной тактике.

При осмотре можно выявить один из самых постоянных признаков хронического гнойного процесса в легких – симптом «барабанных пальцев». Следует, однако, иметь в виду, что этот симптом встречается и при дру­гих заболеваниях, сопровождающихся выра­женной гипоксией тканей (инфекционный эндокардит, митральный порок сердца и др.). Вместе с утолщением ногтевых фаланг обращает на себя внимание и деформация ногтевых пласти­нок по типу «часовых стекол». Через 6—12 мес. после радикальных вмешательств изменения пальцев подвергаются обратному развитию, и нормальный их вид может свидетельствовать о хороших отдаленных результатах оперативных пособий.

Более чем у половины больных гангреной легких имеется еще один специфический симптом – кровохарканье. При этом из легких при кашле выделяется мокрота с примесью того или иного количества крови. Следует различать кровохарканье и кровотечение. Выделение с мокротой крови в количестве более 50 мл считают кровотечением, которое бывает малым (до 100 мл), средним (до 500 мл) и обильным (бо­лее 500 мл). Существует три механизма наступления смерти при легочном кровотечении:

1.  смерть от асфиксии (для обструкции бронхиального дерева требуется 300-400 мл крови.)

2.  острая анемия (остановка «пустого» сердца в систоле).

3.  подострая анемия – интенсификация перекисного окисления липидов-разрушение фосфолипидов мембран эндоплазматического ретикулума и клеточных органелл - некроз клетки.

Для исследования легких, в зависимости от поставленной цели применяют все способы и методы перкуссии.

При аускультации легких, в первую очередь, оценивают так называемые основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

Везикулярное дыхание - мягкий дующий шум, напоминающий звук, который образуется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха. Возникает в результате колебаний эластических элементов альвеолярных стенок в момент их наполнения воздухом в фазе вдоха. Прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь и первой трети фазы выдоха, постепенно угасая. Ослабленное везикулярное дыхание возникает, в основном, при значительном уменьшении общего количества альвеол или воспалительного набухания альвеолярных стенок. Жесткое дыхание (усиленное везикулярное, более глубокое по характеру) возникает при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки, бронхоспазм). При этом вдох и выдох становятся более сильными и продолжительными. Саккадированное дыхание – везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох, обычно, не изменяется (при неравномерном сокращении дыхательных мышц, воспалительный процесс в мелких бронхах).

Бронхиальное дыхание – грубоватый, продолжительный шум, напоминающий звук, который возникает при произношении буквы «х». Возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. В норме над легочной тканью оно не выслушивается. Если оно прослушивается наряду с везикулярным или вместо него над легочной тканью, то это патологическое бронхиальное дыхание является признаком развития патологического процесса. Оно проводится на поверхность грудной стенки при определенных условиях: заполнение альвеол экссудатом, кровью, сдавление альвеол при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. В таких случаях колебания стенок альвеол отсутствуют, и уплотненная безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником бронхиального дыхания на грудную стенку. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом. Подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом стеклянного или глиняного сосуда. Металлическое дыхание по своему характеру отличается как от бронхиального, так и от амфорического. Оно характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Металлическое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся с внешней средой. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается, в основном, в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологические методы исследования.

Обязательным условием рентгенологического исследования больных заболеваниями легких следует считать рентгеноскопию. В первую очередь, рентгенологическая диагно­стика включает в себя ориентировочный осмотр легоч­ных полей, при этом определяются сторона и объем поражения. Обращается внимание на подвижность купола диафрагмы, состояние реберно-диафрагмальных синусов, прозрачность легочных полей, структурность корней легких, размеры и конфигурацию срединной тени, фор­мируемой органами средостения.

Последующее рентгенографическое исследование должно углублять и расширять пред­ставления о характере изменений в легких и грудной полости. Эти исследования проводят в прямой (переднезадней) и боковой проекциях, дополняя их при необходимости снимками в косых проекциях и прицельными рентгено­граммами. Важным достоинством рентгено­графии являются объективность и достовер­ность полученных результатов, воз­можность динамического наблюдения. По­следнее нередко является одним из важнейших факторов для установления правильного диаг­ноза.

Рентгентомографическое исследование органов грудной полости также выполняется в прямой и боковой проекциях. Оптимальными срезами считаются срезы в промежутке от 8 до 12 см, отступя от остистых отростков позвон­ков. Выполнение томографического исследования позволяет уточнить данные, полученные при обзорной рентгенографии: определяются точ­ная локализация и характер патологического процесса в легком, его распространенность, отно­шение к сосудам и бронхам легкого, плевре и органам средостения. С помощью томогра­фии удается оценить проходимость трахеи и бронхов, выявить в просвете дыхательных путей новообразования, инородное тело. Томография служит важным вспомогательным приемом для изучения характера изменений в лимфатических узлах средостения, в костных образованиях, формирующих каркас грудной полости.

Рис. 3 Абсцесс легкого. Рис. 4 Абсцесс легкого (передняя проекция)

(боковая проекция)

КТ, МРТ, ПЭТ, ОКТ (см. брюшную полость).

Находят широкое применение в торакальной хирургии.

Бронхоскопия.

Развитие возможностей брон­хоскопической диагностики появилось в связи с созданием и использованием волоконно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов. К числу наиболее важных достоинств фибро­бронхоскопов относятся высокая эластичность прибора, небольшие размеры диаметра диагно­стического тубуса (до 6 мм), надежная система мощного потока «холодного света». Диагности­ческий канал фибробронхоскопа и набор биопсийных щипчиков и скарификаторов позволяют получать материал для морфологического ис­следования не только из отделов трахеоброн­хиального дерева, доступных визуальному конт­ролю, но и из более дистальных. Диагностическая ценность фибробронхоскопии заметно повышается при дополнении ви­зуального исследования взятием материала для морфологического (гистологического и цито­логического) изучения: щипцовой, скарификационной и браш-биопсией, направленной аспирацией промывных вод из участков предполагаемого поражения легкого.

После обследования бифуркации трахеи переходят к осмотру бронхов. Правильно начать с изучения просвета дыха­тельных путей легкого, в котором не предпола­гается патологических изменений. Зная эти «фоновые» измене­ния, при осмотре слизистой оболочки бронхов пораженного легкого легче обнаружить даже небольшие изменения, вызванные заболева­нием (признаки воспаления, перестройки рель­ефа).

У каждого диагностического метода есть предел возможностей. Применение фибробронхоскопа, несмотря на достоинства прибора, не позволяет ответить на вопрос о протяжен­ности патологических изменений за пределами видимых бронхов.

Аутофлюоресцентная и флуоресцентная бронхоскопия.

Специальной световой системой созданного для этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона.

Для флуоресцентной бронхоскопии или фотодинамической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту, которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету.

Методом ингаляции аэрозолей с мечеными коллоидными частицами можно исследовать равномерность вентиляции бронхиального дерева вплоть до мельчайших бронхиол, а также контролировать скорость очищения бронхов от коллоидных частиц, что позволяет оценивать функциональную активность ворсинчатого эпителия и выработку сурфактантов. Хорошее заполнение бронхов меченым коллоидом идеально обеспечивается современными ультразвуковыми ингаляторами. Применение этой методики помогает раннему выявлению опухолей бронхов, позволяет контролировать санацию бронхиальной системы при бронхоэктатической болезни, объективно оценить эффективность лечебных мероприятий, в частности при ликвидации ателектазов, при хирургическом уменьшении объема легких, при трансплантации легких.

Диагностическая пункция плевральной полости.

Пункция плевральной полости относится к числу широко распространенных диагностиче­ских приемов при заболеваниях легких и плев­ры. Пункция выполняется в положении боль­ного сидя, с опорой-подставкой под руку со здоровой стороны туловища.

1.  Место для пунк­ции намечают сзади, в нижних отделах груд­ной полости, чаще всего — по ходу восьмого межреберья между средней подмышечной и лопа­точной линиями.

2.  В намеченной для пункции точке выполняют послойную анестезию тканей грудной стенки.

3.  Обязательным условием плевральной пункции является предупреждение сообщения полости с внешней средой — в плевральную полость не должен попасть воздух. С этой целью па­вильоны иглы соединяют со шприцем через специальный переходник-краник, с помощью которого обеспечивается герметичность иглы при отсоединении шприца.

Вид и характер жидкости в полости, ее коли­чество уже в процессе проведения пункции не­редко решают многие вопросы диагностики (гной, хилезная жидкость, кровь, серозный экссудат). Тем не менее, принципиально важ­ным является специальное изучение жидкости. Определяются ее плотность, биохимический и цитологический состав, характер микрофло­ры и чувствительность ее к антибиотикам. Часть жидкости рекомендуется оставить в пробирке на сутки для макроскопической оценки осадка.

Радиоизотопные методы.

Радиоизотопные методы исследования лег­ких основаны на регистрации излучения радио­активных изотопов, введенных в организм боль­ного через дыхательные пути или кровеносную систему. При проведении вентиляционной ра­диографии легких используют радиоактивный изотоп ксенона (Хе). Вдыхание смеси ксе­нона с кислородом дает возможность судить о состоянии бронхиального дерева, оценить участие в вентиляции различных отделов па­ренхимы легкого. Однако применение радиоак­тивных газов не позволяет получить картину сосудистого русла легких. Об интенсивности легочного кровотока, диф­фузионной способности альвеол судят по сканограммам, полученным при введении радио­активных препаратов в кровеносное русло. Для этой цели используется альбумин человеческой сыворотки, меченный радиоактивными изотопами.

Фистулография.

Фистулография выполняется для определе­ния направления и протяженности свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело, остеомиелит ребра), а также для выяснения формы и размеров оста­точной полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.

В плевральную полость контрастное веще­ство вводят путем пункции в точке, ранее наме­ченной по рентгенограммам или при рентгено­скопии, а в случае плеврокожного свища — через введенный в свищевой ход катетер или иглу с булавовидным концом. После заполне­ния полости наружное отверстие свища закры­вают полоской лейкопластыря. Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе. Необходимо иметь в виду, что размеры полостей, как правило, пре­вышают их контрастное изображение на рентгенограммах.