Обследование больного в клинике хирургических болезней (стр. 4 )

Ангиопульмонография.

Способ контраст­ного исследования сосудов малого круга кро­вообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как дифферен­циально-диагностические: при пороках разви­тия легкого, нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также воз­можность определить функциональное состоя­ние паренхимы легкого, оценить гемодинамику. Различают четыре способа ангиопульмонографии:

1)  общую ангиопульмонографию, вы­полняемую путем внутривенного введения конт­растного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца;

2)  селективную ангиопульмонографию, выпол­няемую из ствола или ветвей легочной артерии;

3)  суперселективную ангиопульмонографию, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии;

4)  окклюзионную ангиопульмонографию, выполня­емую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокирова­нии баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии.

Ангиопульмонография производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телеви­зионный рентгенологический и физиологиче­ский контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения конт­растного вещества в сосуды и сердце.

Сердечный катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожночрезбедренным способом. При этом применяется телевизионный контроль, катетер устанавливается в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии. При анализе ангиопульмонограмм обраща­ют внимание на пофазовое продвижение кон­трастного вещества по различным регионам легкого: легочной артерии, капиллярного рус­ла, венозной системы малого круга кровообра­щения. По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса в легком, при этом обра­щается внимание на наличие деформации сосу­дов, смещение, контуры, разреженность сосудистого рисунка, степень раз­вития сосудов отдельных сегментов, долей, легкого, характер расположения камер сердца, ротацию сердца и др.

Трансторакальная игловая биопсия.

Существует два вида игловой биопсии – аспирационная и пункционная. Аспирационная биопсия выполняется иглами диаметром до 1 мм, для пункционной биопсии применяются иглы – троакары диаметром до 4 мм, позволяющие получить кусочек патологической ткани. Выполняется под рентгентелевизионным контролем при патологических образованиях диаметром не менее 4 см.

Объектом аспирационной биопсии могут быть все образования в легком и средостении, которые визуализируются на экране, независимо от глубины залегания. Попадание иглой в крупный сосуд не влечет за собой серьезных осложнений.

Торакоскопия.

Перед торакоскопией на стороне поражения наклады­вается пневмоторакс. Больной укладывается на здоровый бок с за­веденной за голову рукой. Наиболее удобным местом для введения прибора является область пересечения третьего — пятого межреберий со средней подмышечной линией. Кожа после обезболивания прокалывается остроконечным скальпелем, а через остальные слои грудной стенки проходят в плевральную полость с помощью троакара с мандреном из комплекта торакоскопа. После извлечения мандрена через троакар проводится торакоскоп. Вращая торакоскоп вокруг оси и изменяя угол его наклона, производят осмотр легкого, вис­церальной и париетальной плевры.

После окончания исследования эндоскоп и троакар извлекаются, на грудную стенку на­кладываются швы. Удаляется воздух из плев­ральной полости.

Абсцессоскопия.

Волоконно-оптический эндоскоп может быть использован для оценки состояния полости абсцесса легкого, осмотра дренирующего брон­ха, динамического контроля над процессами очи­щения и заживления гнойной полости.

Для выполнения исследования эндоскоп в полость абсцесса вводится через сформировав­шийся свищевой ход или путем торакоцентеза. Перед проведением троакара следует убе­диться в том, что легкое в зоне расположения абсцесса спаяно с париетальной плеврой. После этого выполняется пункция полости абсцесса. По ходу иглы через стенку грудной полости проводится троакар с мандреном. После извле­чения мандрена с помощью резинового катетера и электроаспиратора удаляется гнойное содержи­мое, промывается полость. Через троакар прово­дится эндоскоп. Полость осматривается, берет­ся материал для морфологического и микроби­ологического исследований.

Инструментальная диагностика

заболеваний щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование.

Позволяет выявлять диффузный и очаговый характер поражения щитовидной железы, дифференцировать тканевые и кистозные изменения, что невозможно при сканировании («холодные узлы»). Если в большинстве случаев кистозные поражения щитовидной железы доброкачественны, то сонографически однозначно дифференцировать доброкачественный и злокачественный характер солидных (тканевых) структур не представляется возможным.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы под УЗ-контролем.

В последнее десятилетие стала методом выбора в морфологической диагностике узловых поражений щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет диагностировать коллоидные узлы, тиреоидиты, папиллярную, медуллярную, недифференцированную формы рака щитовидной железы, а также лимфому. Тонкоигольная биопсия не позволяет дифференцировать фолликулярную аденому и фолликулярный рак щитовидной железы. Кроме того, следует иметь в виду достаточное число как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений о злокачественности. При кистах диагностические возможности тонкоигольной аспирационной биопсии ниже, чем при солидных образованиях.

Толстоигольная биопсия щитовидной железы

(иглами Vim-Silverman или Tru-cut).

Обладает большей диагностической точностью, чем аспирационная биопсия, но значительно более травматична и сопряжена с грозными осложнениями (кровотечения, повреждения возвратных нервов). Показания к использованию ограничены случаями, когда толстоигольная биопсия позволяет избежать хирургического вмешательства (хирургически нерезектабельная злокачественная опухоль, недифференцированный рак, лимфома).

Непрямая ларингоскопия.

Оценивает функцию голосовых связок, характеризуя тем самым состояние возвратных нервов (сдавление опухолью щитовидной железы).

Сканирование железы с 131I или 99Тс.

Сканирование эффективно в дифференцировке узлового и многоузлового зоба, в выявлении аберрантной ткани щитовидной железы, а также загрудинного зоба. При сцинтиграфии повышенное накопление изотопа узлом щитовидной железы на фоне пониженного его содержания в окружающей паренхиме говорит о его функциональной гиперактивности («горячий узел»). Активное накопление узлом изотопа на фоне его нормального содержания в окружающей ткани трактуется как «теплый узел». Очаговое отсутствие поглощения 131I тканью железы характеризуется как «холодный узел». Дифференцировка злокачественного и доброкачественного поражения щитовидной железы лишь на основании результатов сканирования в настоящее время некорректна, поскольку доказано, что около 80% «холодных узлов» доброкачественны (истинные узлы, кисты, очаги дегенерации), а 5% «теплых узлов» злокачественны.

Флуоресцентное сканирование щитовидной железы.

Технология исключает применение радиоактивных изотопов и предполагает локальное облучение ткани щитовидной железы низкоинтенсивными гамма-лучами, генерируемыми 241Am. При взаимодействии со стабильным 127I паренхимы железы возникает флуоресцентное излучение, регистрируемое люминофором. При этом оценивается распределение и содержание стабильного йода в щитовидной железе.

Глава 4. Обследование больных с заболеваниями сосудов.

Диагноз большинства сосудистых заболеваний основыва­ется на данных клинического обследования. Специальные ме­тоды исследования обычно уточняют и дополняют диагноз.

При беседе с больным следует выяснить жалобы и симп­томы, связанные с недостаточностью кровоснабжения или нарушения оттока в органе или в области тела.

Осмотр проводится при условии хорошего освещения и обязательно имеет сравнительный характер. В некоторых случаях, например, при варикозном расширении вен, изменения обнаруживаются сразу, в других - характерные нарушения трофики выявляются при тщательном осмотре. Обязательно следует проводить осмотр передней брюшной стенки и паховой области, где могут быть обнаружены расширенные подкожные вены, характерные для ПТБ и врожденной патологии глубоких вен. Отек, цианоз, индурация на боль­ боль­шой площади и сочетание расширенных вен с синюшными застойными пятнами характерны для глубокой, субфасциальной, венозной недостаточности. Следует отличать вены, лежащие поверхностно, связанные со сниженной эластично­стью кожи, так называемые метелки.

В диагностике артериальной патологии большое значение имеют пальпация артерий, аускультация, определение арте­риального давления. Проводится пальпация всех доступных магистральных артерий, определяется эластичность и резистентность, «дрожание» артериальной стенки.

Пальпация сосудов производится обычно на симметрич­ных участках тела. Исследование следует проводить нежно, без избыточного давления. Сниже­ние, отсутствие пульса, дрожание артериальной стенки — симптомы окклюзии вышележащего сегмента артерии.

Определе­ние пульса производится в определенных местах:

·  на височной артерии - на 1 см кпереди от козелка ушной раковины;

·  на лучевой артерии - по ладонной поверхности лучевой стороны пред­плечья, на 2—3 см выше лучезапястного сустава;

·  на плечевой артерии - кнутри от двуглавой мышцы;

·  на бедренной арте­рии - ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от ее середины;

·  на подколенной артерии - в области подколенной ямки при положении больного на животе и согнутой в коленном суставе конечности до угла 1200;

·  на задней большеберцовой артерии - между задненижним краем внутренней ло­дыжки и ахилловым сухожилием;

·  на тыльной артерии стопы - по линии, проведенной между первым и вторым пальцами к голеностопному суставу;

При исследовании пульса на лучевой артерии необходимо убедиться, что пульс проводится одинаково на обеих руках. Затем определяются свойства пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение, величина и форма.

Ритм у здорового человека пульс ритмичен (волны следуют друг за другом через равные промежутки времени). При расстройствах сердечного ритма выявляют выпадение отдельных волн или их преждевременное появление (экстрасистолия), неправильный ритм (мерцательная аритмия) и т. д.

Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 в минуту. Частоту пульса подсчитывают 1 минуту; если пульс неритмичен, определяют, соответствует ли число пульсовых волн частоте сердечных сокращений. Разница между их числом, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса. Чем он больше, тем неблагоприятное это сказывается на кровообращении.

Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается при умеренном усилии, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. Чем выше артериальное давление, тем труднее сжать артерию – такой пульс называется напряженным, или твердым. При низком давлении артерия сжимается легко – пульс мягкий.

Наполнение пульса наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное, в свою очередь, тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерий. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном УО и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс. При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается – такой пульс называется пустым.

Величина пульса понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения во время диастолы. При увеличении УО, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (при аортальной недостаточности, тиреотоксикозе и др.). Уменьшение УО, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн – малый пульс (аортальный стеноз, острая сердечная недостаточность и др.).

Перкуссия имеет меньшее значение в диагностике заболе­ваний сосудов.

Аускультацию следует проводить во всех точках, соответ­ствующих проекции крупных артерий, особенно при обследо­вании больных с атеросклеротическим поражением артери­альных сосудов. Большое значение имеет аускультация при травмах сосудов, в диагностике посттравматических и истин­ных аневризм. В норме над магистральной артерией часто выслушивается проводной тон удара пульсовой волны. При сужении или расширении артерии выслушивается систоли­ческий шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло - систолодиастолический шум.

Сосуды и места их выслушивания.

1.  Сонная артерия и начальный от­дел внутренней сонной артерии - позади угла нижней челюсти. 2.  Позвоночная артерия – на 2 см от середины ключицы за кивательной мышцей. 3.  Подключичная артерия и брахицефальный ствол - сзади кивательной мышцы. 4.  Восходя­щая аорта и аортальный клапан - во втором межреберье справа от грудины. 5.  Точка Боткина-Эрба. 6.  Нисходящая грудная и проксимальная брюшная и чревный ствол - по средней линии ниже мечевидного отростка. 7.  Почечные артерии – по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. 9. Брюшная аорта – по средней линии выше и на уровне пупка. 10. Подвздошная артерия – от предыдущей точки по направлению средней трети пупартовой связки 11. Бедренная артерия - в месте ее пульсации.

.

Определение артериального давления, при заболеваниях сосудов, производится на всех четырех конечностях. При оп­ределении АД на нижних конечностях больного укладывают на живот, манжетку накладывают на бедро и выслушивают тоны в области подколенной ямки над подколенной артерией.

Инструментальные методы исследования.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ).

Используются методики с эффектом Доплера и различные их модификации в виде внутрисосудистой ультразвуковой визуализации, количественного цветового доплеровского исследования, энергетического Доплера, контрастного ультразвукового исследования. Перспективными являются дуплексный и триплексный методы сканирования, включающие сканирование в реальном масштабе времени, доплеровский режим работы и цветное доплеровское картирование. Эти методы основаны на двух позициях: эффекте отражения ультразвукового луча от структур различной плотности и эффекте Доплера – изменении частотной характеристики ультразвукового луча, отраженного от движущихся форменных элементов крови в зависимости от скорости, формы кровотока и типа исследуемого сосудистого русла. Данный комплекс исследований позволяет визуализировать исследуемый сосуд, его анатомическое расположение, определить внутренний диаметр, плотность и состояние сосудистой стенки, выявить дополнительные внутрисосудистые образования. Доплеровский режим работы дает возможность оценить линейные и объемные скорости кровотока, определить давление и его градиенты на разных участках сосудистого русла. При заболеваниях вен этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных перфорантных вен. Преимуществами этих методик являются безопасность для больного, отсутствие противопоказаний, а также отсутствие необходимости подготовки больного к исследованию.

Дуплексное сканирование.

Рис. 5 (по с соавт., 2000г.) Рис. 6 (по , с соавт., 2000г.)

Сомкнутые створки клапана бедрен - Смыкание створок клапана (указаны

ной вены. стрелками) и суправальвулярное

расширение вены при пробе Вальсальвы.

Самый информативный метод обследования пациентов с заболеваниями вен нижний конечностей, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких, и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения. Его проведение необходимо во всех случаях выраженных трофических расстройств, рецидивах заболевания, а также при наличии данных УЗДГ, указывающих на поражение глубоких вен.

Также с помощью данного метода определяют плечелодыжечный индекс. Это отношение давления в задней большеберцовой артерии к давлению в плечевой. В норме он равен – 1. Снижение индекса ниже нормы свидетельствует о нарушении проходимости сосудов нижних конечностей.

Окклюзионная венозная плетизмография.

Этот тест позволяет с помощью манжеты для измерения артериального давления оценить увеличение объема сегмента конечности при проксимальной венозной окклюзии. С помощью этого метода можно измерять венозную емкость, которая представляет собой разницу в объеме сегмента конечностей при пустых и заполненных венах, а также максимальный венозный отток после снятия манжеты.

Измерение венозного давления.

Этот метод считается золотым стандартом для оценки насосной функции вен. В вену тыла стопы вводят иглу и соединяют ее с преобразователем давления. Венозная недостаточность, обусловленная, главным образом, венозным рефлексом, приводит к развитию у амбулаторных больных хронической венозной гипертензии, которая оказывается ключевым патофизиологическим фактором развития кожных изменений и изъязвлений.

Реовазография.

Метод основан на регистрации изменений переменного электри­ческого тока высокой частоты во время его прохождения через ткани исследуемой области тела, зависящих от кровенаполнения конечностей. Он является более чувствительным, чем осциллография. Запись колебаний, отражающих кровенаполнение тка­ней, производится с помощью реографа, подключаемого к электрокар­диографу или другому подобному записывающему устройству. Реова­зография обычно производится на различных уровнях конечностей - бедро, голень, стопа и любой участок верхней конечности.

В практическом отношении важным показателем реографической кривой является реографический индекс, определяемый отношением величины (высота) амплитуды основной волны к величине (высота) калибровочного сигнала (в мм.).

Уже в ранних стадиях тромбоблитерирующих заболеваний данный показатель претерпевает определенные изменения в форме реографи­ческой кривой - снижается амплитуда, сглаживаются контуры, исче­зают дополнительные волны и т. д.

По изменениям реографического индекса можно судить о харак­тере заболевания. В то время как у больных облитерирующим эндар­териитом и тромбангиитом наибольшие изменения его наступают в дистальных отделах пораженной конечности, у больных облитерирую­щим атеросклерозом - в проксимальных сегментах. Изменения реогра­фического индекса позволяют предположить локализацию и протяжен­ность окклюзий периферических артерий.

Капилляроскопия.

Она производится с помощью капилляроскопа. Объектом изучения капилляров на стопе являются лимбы ногтей пальцев, на кисти об­ласть ногтевого валика IV пальца. При оценке капилляроскопической картины учитывают фон, количество капилляров, длину петель, ха­рактер кровотока.

Уже в начальных стадиях облитерирующего эндартериита фон становится мутным, иногда синюшным, а расположение капилляров - беспорядочным. Последние приобретают неправильную форму, стано­вятся извилистыми и деформированными, ток крови в них замедлен, неравномерен. У больных с ранней стадией облитерирующего атероск­лероза фон, как правило, чистый, количество капилляров обычно увеличено, они имеют мелко-петлистое строение.

В поздних стадиях облитерирующих заболеваний число капилля­ров уменьшается, появляются безсосудные поля, обусловливающие бо­лее бледный фон.

Флебография.

До недавнего времени являлась “золотым стандартом” в исследовании венозной системы нижних конечностей. Реализуется в двух вариантах проксимальном и дистальном.

Проксимальная флебография предполагает непосредственное введение водорастворимого контраста в бедренную или подколенную вену с верификацией ретроградного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы. Она призвана оценить состоятельность клапанов глубоких вен.

Дистальная флебография предполагает введение контраста в поверхностные вены стопы в сочетании с компрессией большой и малой подкожных вен в нижней трети голени при помощи манжеты тонометра. При этом отток контраста возможен лишь в глубокие вены голени и бедра. Если при рентгенографии выявляется сброс контраста в поверхностные вены – это верифицирует несостоятельные коммуникантные вены. Дистальная флебография призвана оценить проходимость глубоких вен, а также локализовать несостоятельные перфорантные вены.

Хотя, в последнее время широкое использование ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы позволяет не проводить при обследовании больных рентгеноконтрастную флебографию.

Ангиография.

Ангиография применяется при сомнительных результатах УЗИ. Позволяет точно диагностировать локализацию и протяженность поражения артериального русла, установить характер патологического процесса. В качестве контрастных веществ в насто­ящее время используются верографин, урографин и др.

Ангиография показана:

·  при неясной клинической картине заболевания

·  при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств

·  с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной непроходимости

·  в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии

·  интраоперационно при сомнении в адекватности тромб - и эмболэктомий

·  после операции если, если явления ишемии сохраняются.

Существуют различные методы ангиографического исследования:

1.  пункционная артериография, при которой контрастное ве­щество вводится в бедренную или плечевую артерии после чрескожной их пункции;

2.  аорто-артериография по Сельдингеру, когда специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пунк­ции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подв­здошной артерии - в аорту; после этого через катетер вводится раствор контрастного вещества и делаются серии рентгенограмм, позволяющие получить изображение всех отделов аорты, ее висцеральных ветвей, артерий верхних и нижних конечностей.

3.  транслюмбальная пункционная аортография по Дос – Сантосу (применяется редко), при которой специальной иглой под контролем ЭОП или рентгентелевизионной приставки пунктируют брюшную аорту, вводят раствор контрастного вещества и выполняют серийные рентгеновские снимки.

Ангиографическими признаками облитерирующего эндартериита являются:

·  сужение магистральных артерий

·  облитерация артерий го­лени и стоп

·  усиление рисунка коллатеральной сети.

Признаки эмболии:

·  перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий

·  коллатерали очень слабо выражены

Признаки тромбоза

·  неровность, изъеденность, четкообразность контуров

·  уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками, иногда наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества

·  коллатеральная сеть выражена в разной степени.

Рис. 8. Селективная артериография по Сельдингеру Рис. 9. Селективная аретриография по Сельдингеру.

(Окклюзия правой общей подвздошной артерии) (Синдром Лериша – окклюзия обеих наружных подвздошных артерий)

Трансдигитальная ангиография, электромагнитная флоуметрия, радиоизотопное сканирование – применяются в специализированных сосудистых отделениях и центрах.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Симптомы гнойных заболеваний различают общие и местные.

Повышение температуры, учащение пульса, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево — наиболее характерные общие симп­томы гнойных заболеваний. На выраженность общей реакции организма, прежде всего, оказывает влияние характер гнойно-воспалительного очага, с которым тесно связано количество и свойства вырабатываемого микробами токсина, условия его поступления в кровеносное русло, состояние резистентности макроорганизма и тип его реактивности.

Наличие в организме гноя, нарушение его оттока, генерализация инфекции приводят к значительному повышению температуры, учащению пульса, росту лейкоцитоза и т. д. При этом наиболее характерна перемежающая температура, перекрещивание температур­ной и пульсовых кривых (ускорение пульса при понижении температуры - «ножницы»).

Местные симптомы: покраснение, припухлость, местное повышение температуры, боль и нарушение функции пораженного сегмента или органа.

Покраснение и припухлость пораженного участка выявляется при осмотре. Местную температуру определяют прикладыванием тыльной стороны кисти. Её повышение, при сравнении с таким же местом другой стороны, свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубоких тканях (флегмона, остеомиелит, гнойный артрит, бурсит и др.) или злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местно температура, чаще всего, не повышается). Снижение же местной температуры наблюдается при гангрене, обтурации артериальных стволов и спазме мелких артерий. Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место локализации патологического процесса. Особенно важно определить точку максимальной болезненности.

При патологических состояниях, в тканях может накапливаться жидкость, газ, плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает или в форме инфильтрации (флегмона), или в виде скопления в отдельной полости (абсцесс, пиоторакс, и др.). Пальпация позволяет обнаружить это скопление жидкости (гноя, крови) в мягких тканях. Исследование проводится следующим образом: кладут один или два пальца одной руки на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки делают быстрые короткие толчки на другой, при этом первая рука ощущает передачу этих толчков (симптом флюктуации). Чтобы получить более точные данные, следует повторить эту манипуляцию несколько раз. Этим приёмом определяется умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов, при скоплении жидкости в брюшной полости. При больших кистах пользуются видоизменённым приёмом, а именно кладут ладонь одной руки на какую – либо сторону опухоли, а другой постукивают по противоположной стороне. В жидкости происходят колебания, волнообразные движения, ощущаемые первой рукой. Иногда флюктуация не определяется: в случаях скопления жидкости под толстым слоем мышц. При значительном напряжении тканей, образующих полость, наполненную жидкостью, флюктуации может и не быть, а определяется эластичность стенок, напоминающая консистенцию резинового надутого шара.

При исследовании гнойной раны уточняют, нет ли в глубине задержки гноя. Для этого производят осторожное давление ладонью от периферии ра­ны к ее центру. Появление из глубины раны гноя в значительном количестве говорит о задержке его или о затеках.

При гнойных заболеваниях внутренних органов, серозных полостей и глубоко лежащих тканей местные симптомы острого гнойного воспаления утрачивают классический характер – на первый план выходят общие симптомы. Для уточнения диагноза применяются вышеописанные методы исследования заболеваний органов брюшной и грудной полостей.

инструментальные методы исследования.

Бактериологическое исследование.

В обязательном порядке проводится посев отделяемого из очага инфекции на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам выявленных штаммов.

Техника забора и транспортировки биологического материала:

1. Мокрота – В стерильную посуду после сильного кашля. Желательно утром до еды, прополоскав перед этим рот кипяченой водой.

2. Бронхиальный секрет – Аспирируют через катетер или эндоскоп в стерильную посуду.

3. Моча – Забирают с помощью стерильного катетера среднюю порцию мочи. При наличии постоянного катетера производят дезинфекцию собирательной трубки и собирают мочу после пункции проксимальной ее части.

4. Плевральная, перитонеальная, абсцесса и др. – С помощью стерильного шприца и иглы получают 5-6 мл. жидкости. При немедленной транспортировке доставляют прямо в шприце, предварительно удалив иглу и надев наконечник из резины или иного мат-ла на шприц. Воздух из шприца следует удалить.

5. Раневое поверхностное отделяемое – Забирают материал из глубоких участков, а также из краев раны с помощью стерильного тампона, который помещают в транспортную среду, а при ее отсутствии – в стерильный контейнер. Гной аспирируют в шприц.

Анализ крови на стерильность.

Метод направлен на выявление бактериемии (присутствие жизнеспособных бактерий в крови). Клинически она проявляется в классическом варианте в виде синдрома системного ответа на воспаление (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) и характеризуются четырьмя признаками:

-  температура тела больше 380 или меньше 360.

-  ЧСС более 90 уд. в мин.

-  ЧДД более 20 в мин.

-  лейкоцитоз крови более 12000 или менее 4000, или 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Необходимые условия забора крови на стерильность:

-  пункция вены без катетера в асептических условиях

-  забор крови 5 раз в течение часа до начала антибиотикотерапии вне зависимости от температурной реакции у больного.

-  кровь собирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой в соотношении кровь/среда не более 1/10

-  доставляют немедленно в лабораторию, при невозможности инкубируют при 37о С

-  не менее двух положительных результатов посевов.

При подозрении на катетер-ассоциированную бактериемию (при длительно стоящем катетере в подключичной вене), следует использовать парные посевы из центральной (через катетер) и периферической вен. Если при этом количество колоний микроорганизмов будет в пять раз выше в крови, взятой из катетера, то следует говорить о катетер-ассоциированной бактериемии.

Световая и люминесцентная микроскопия мазков периферической крови и обнаружение в ионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма микроорганизмов после инкубации их в меченой изотопами среде относятся к новым методам экспресс-диагностики бактериемий.

Бактериоскопия мазков.

Быстрый и объективный способ подтверждения диагноза. Мазок для бактериоскопии следует забирать из глубины ткани.

Если на дне раны имеется экссудат, его аспирируют через иглу и помещают в стерильную пробирку или флакон. На основании бактериоскопии ориентировочно судят о характере микрофлоры, дифференцируют стафилококки, стрептококки, а также грамположительные и грамотрицательные палочки.

Исследования на анаэробную флору:

·  Экспресс-биопсия мышц раны.

Кусочки для биопсии забирают на некотором расстоянии от очагов некроза. При микроскопии оценивают состояние мышечных волокон (лизис, фрагментация, некроз при анаэробной инфекции и т. д.).

·  Газохроматографический парофазный анализ летучих жирных кислот в гнойном отделяемом.

Применяется для и идентификации неклостридиальной анаэробной флоры. Результаты исследования получают уже через 1 час в виде хроматограммы.

Особенности обследования больных

с онкологическими заболеваниями.

Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии развития является залогом успешного излечения больного. Анамнез больного с опухолью обычно дает ориентировочные данные, но это зачастую позволяет заподозрить опухолевидный процесс в определенной области, системе и органе. В связи с этим перед больным следует поставить ряд определенных целевых вопросов. Выясняются вредные привычки, например, курение, жевание табака и др. Часто в начальных стадиях развития опухоли у больных отсутствуют жалобы, в таких случаях очень важно уточнить имеют ли место изменения характера ощущений, даже если они слабо выражены, но были нехарактерны для человека раньше. Так, больной замечает, что появилась быстрая утомляемость без видимой причины, отвращение или нежелание принимать определенный вид пищи, изменение формы, цвета, консистенции имеющего образования (родимого пятна). Большое значение имеет выявление так называемого «синдрома малых признаков», т. е. признаков говорящих о нарушении функции внутренних органов, следует учитывать, что эти изменения не всегда связаны с наличием опухолевого роста.

В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует удовлетворение от физиологических отправлений, может появиться чувство тяжести, наличия постороннего тела. Подобные данные являются основанием для возникновения у врача онкологической настороженности – применения конкретных знаний, которые помогают ему распознать злокачественное новообразование в ранней стадии.

Онкологическая настороженность включает:

1)  знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

2)  знание предраковых заболеваний и их лечение;

3)  организацию онкологической помощи, быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в онкологическое лечебное учреждение;

4)  тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;

5)  привычку в трудных случаях диагностически думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.