На правах рукописи
ДЕБОЛЬСКАЯ
АЛИНА ИЛЬИНИЧНА
ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ВЕДЕНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.00.01 - акушерство и гинекология
Москва – 2009
Работа выполнена в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Росмедтехнологий
Научный руководитель: | ||
доктор медицинских наук, профессор | Елена Витальевна Уварова | |
Официальные оппоненты: | ||
доктор медицинских наук, профессор | Лев Андреевич Ашрафян (ФГУ НИИ Рентгенрадиологии Росмедтехнологий) | |
доктор медицинских наук, профессор | Ольга Федоровна Серова (МОНИИАГ) |
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится «____» ______________2009 года в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика Росмедтехнологий»
Адрес: .
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика Росмедтехнологий»
Автореферат разослан «____» _______________2008 года.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД | артериальное давление |
БВ | бактериальный вагиноз |
БМ | базальная мембрана |
ВЗОМТ | воспалительные заболевания органов малого таза |
ВПГ | вирус простого герпеса |
ВПЧ | вирус папилломы человека |
ГЭ | гиперплазия эндометрия |
ИМТ | индекс массы тела |
ИППП | инфекции, передающиеся половым путем |
КОК | комбинированные оральные контрацептивы |
ЛГ | лютеинизирующий гормон |
МК | маточное кровотечение |
МКПП | маточное кровотечение пубертатного периода |
НВ | неспецифический вагинит |
НПВП | нестероидные противовоспалительные препараты |
ПР | прогестероновый рецептор |
ПЦР | полимеразная цепная реакция |
РДВ | раздельное диагностическое выскабливание |
РМКПП | рецидивирующее маточное кровотечение пубертатного периода |
УГК | урогенитальный кандидоз |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ФСГ | фолликулостимулирующий гормон |
ЦМВ | цитомегаловирус |
ЦНС | центральная нервная система |
Э | эстрадиол |
ЭР | эстрогеновый рецептор |
apo-protein | апобелок |
CD | кластер дифференцировки |
FGF | фактор роста фибробластов |
HLA | лейкоцитарные антигены человека |
Ig | иммуноглобулин |
Ki-67 | антиген клеточной пролиферации |
TGF-β | трансформирующий фактор роста β |
TNF-α | фактор некроза опухоли α |
VEGF | сосудисто-эндотелиальный фактор роста |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Маточные кровотечения (МК) относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, частота их по разным данным колеблется от 10 до 37% (, 1981; , 2000; , 2007).
В связи с высокой частотой в популяции, тяжестью течения заболевания и стойкой тенденцией к рецидивированию проблема диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) продолжает быть актуальной. Исследователи, изучавшие МК у девочек отметили ведущую роль в инициации МКПП токсического и иммунносупрессивного прямого и опосредованного влияния микробных агентов на фоне возникновения или обострения различных воспалительных заболеваний экстрагенитальной локализации (частые ОРВИ, тонзиллиты, бронхиты, пиелонефриты и т. д.) и психотравмирующих факторов (, 2000; , 2003; , 2007; , 2007). Ответной реакцией организма на воспаление являются иммунные перестройки в системе общего и местного иммунитета. В этой связи любые провоцирующие факторы, например менструальная реакция или пролонгированное кровотечение, усугубляют эти изменения. В эндометрии содержится множество лейкоцитов, в том числе макрофагов, количество которых варьирует в зависимости от фазы менструального цикла и достигает максимума во время менструации. При пролонгации кровотечения и/или персистенции хронической бактериально-вирусной инфекции происходит активация локальных факторов иммунитета. На этом фоне повышенная продукция провоспалительных цитокинов, простагландинов и гистамина активирует тромбофилические реакции, вызывает викарную гипертрофию эндометрия с воспалительными реакциями в нем, усугубляя кровопотерю (, 2003; Liu ZM., 1991, Zhang PC, 1992; Caglione, 1998; Clifford K., 1999; Gilman-Sachs A., 1999). В современных научных работах показано, что воспаление сопровождается изменением интенсивности пролиферации и апоптоза клеток, увеличением в очаге воспаления уровня различных цитокинов, факторов роста, активацией матриксных металлопротеиназ и других протеолитических ферментов, что может приводить к разрушению базальных мембран и распространению патологического процесса в окружающие ткани или индукции развития в них других патологических очагов (Densmore V. S., 2003; Puttemans, P., 2005). Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой оболочке матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия (, 2006; Van Bogaert L. J., 1979; Psychoyos A., 1986; Rogers, P. A., 1989). Вклад хронического воспаления в нарушения репродуктивной функции огромен. На сегодняшний день работы о роли эндометрия в репродукции демонстрируют особую значимость хронических воспалительных процессов в эндометрии. По данным (2007) многие пациентки с хроническим эндометритом и патологией репродукции страдали рецидивирующими маточными кровотечениями в пубертатном периоде (РМКПП), что определяет актуальность решения вопроса об исследовании состояния эндометрия и оценке роли микробного фактора при данной патологии. Роль воспаления в генезе МК активно обсуждается, но четких доказательств роли инфекционного фактора при этой патологии у девочек-подростков до настоящего времени не получено.
Несмотря на использование большого спектра клинических, лабораторных методов и манипуляций, терапия МК у девочек остается недостаточно эффективной, что возможно связано с тем, что традиционно используемые диагностические процедуры не дают возможности полноценно раскрыть истинные причины заболевания. В настоящее время в практике часто возникают диагностические расхождения между гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскоба эндометрия, микробиологического анализа. Гистероскопическая картина у девочек с длительными МКПП, у которых не было четких указаний на отягощение преморбидного фона воспалительными экстрагенитальными заболеваниями, свидетельствовало о наличии признаков хронического эндометрита у каждой третьей девочки, тогда как рутинное гистологическое исследование не всегда подтверждало эти результаты (, 1998). В клинической практике эти расхождения нередко ведут к неправильной трактовки ситуации, назначению терапии без антимикробных препаратов, что приводит к персистенции воспалительных изменений и рецидивам МК. У девочек-подростков, по данным российских исследователей, рецидивирующий характер МК является привычным вариантом течения заболевания (, 2007; , 2001). В то же время, этиопатогенетическая противовоспалительная терапия позволила бы своевременно ликвидировать последствия воспалительного процесса в матке, способствовала бы становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и, тем самым, явилась бы действенной мерой профилактики бесплодия и невынашивания беременности в репродуктивном периоде.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать тактику ведения рецидивирующих маточных кровотечений в пубертатном периоде у девочек по результатам комплексной оценки состояния эндометрия и выявления патогенетических основ заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить основные причины возникновения рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода.
2. Оценить роль микробного фактора в генезе рецидивирующих маточных кровотечений у девочек-подростков.
3. Дать дифференцированную оценку гистероскопической картины у девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями различного генеза.
4. Изучить иммуноморфологические особенности эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях у девочек.
5. Проанализировать особенности функционального состояния системы иммунокомпетентных клеток при рецидивирующих маточных кровотечениях в пубертате.
6. Усовершенствовать алгоритм обследования и терапии девочек-подростков с маточными кровотечениями.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлены основные пусковые факторы, провоцирующие рецидивы маточных кровотечений в пубертатном периоде. Впервые проведена комплексная оценка состояния эндометрия у девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями. Уточнена и описана гистероскопическая картина у девочек при данной патологии. По результатам комплексного микробиологического исследования определена роль микробного фактора в патогенезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода. Показано, что маточные кровотечения у девочек-подростков сопровождаются иммуносупрессией. Описаны морфологические и иммуногистохимические отличия эндометрия при рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода по сравнению с нормальным эндометрием. На основании иммуногистохимического исследования с определением уровня экспрессии маркеров воспаления, пролиферации клеток, апоптоза, ангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и стероидных рецепторов установлены специфические особенности состояния эндометрия при рецидиве маточного кровотечения у девочек. Впервые оценена экспрессия маркера плазматических клеток CD-138 в эндометрии, что позволило доказать роль воспалительных реакций в генезе рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В результате проведенного исследования усовершенствован алгоритм обследования и тактики ведения пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода. Наряду с общепринятыми методами обследования девочек с маточными кровотечениями, дополнительно рекомендовано проведение комплексного микробиологического исследования отделяемого влагалища, а также определены показания для выполнения гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и микробиологического исследования эндометрия. Продемонстрирована необходимость подробного исследования состояния иммунокомпетентных клеток у больных с рецидивами маточных кровотечений в пубертатном периоде. Помимо стандартных гемостатических методов терапии предложено и обосновано применение антимикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов для лечения девочек-подростков с рецидивирующими маточными кровотечениями.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Клиническими особенностями рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода в 75% случаев являются наличие длительных, необильных кровяных выделений из половых путей, сопровождающихся симптомами астенизации и значимо ухудшающими состояние здоровья девочек.
2. Рецидивирующие маточные кровотечения пубертатного периода сопровождаются дисфункциональными изменениями в иммунной системе, выраженными структурно-функциональными изменениями в эндометрии с наличием ярко выраженного воспалительного компонента.
3. Обследование девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода должно включать в себя микробиологическое исследование половых путей и оценку маркеров воспалительного процесса. Включение в комплексную терапию антимикробных и противовоспалительных препаратов обосновано патогенетически и способствует сокращению длительности и интенсивности кровотечения, а также повышает эффективность терапии в целом.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Основные положения диссертации изложены в 6 научных печатных работах. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный алгоритм применяются при ведении пациенток с маточными кровотечениями пубертатного периода в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦ АГ и П Росмедтехнологий, а также используются в качестве лекционного материала для врачей России, повышающих свою квалификацию на рабочих местах в отделениях Центра и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. .
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 26 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает в себя 153 источника, из них 90 отечественных и 63 иностранных авторов.
Работа выполнена в ФГУ НЦ АГ и П имени академика Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор ) в отделение гинекологии детского и юношеского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор ). Иммуногистохимическое исследование эндометрия проведено на кафедре патологической анатомии ММА имени (зав. кафедрой академик РАН и РАМН, профессор ) совместно с докт. мед. наук, профессором .
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения задач и достижения цели исследования, а также для того, что бы избежать влияния на результаты работы факторов, не подлежащих изучению, были установлены критерии отбора первичных сведений об объекте наблюдений. В качестве последнего были выбраны случаи госпитализации больных с РМКПП.
Критериями включения в группу исследования были:
· Возраст от менархе до 18 лет.
· Рецидивирующий характер МК.
· Отсутствие половых контактов в анамнезе (virgo intacta).
· Информированное добровольное согласие пациентки или ее законного представителя на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур, в том числе гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания по показаниям.
Критериями исключения из группы исследования были: эндометриоз, опухоли и опухолевидные образования половых органов и надпочечников, пороки развития гениталий, врожденные хромосомные аномалии, беременность, заболевания щитовидной железы, онкологические заболевания и болезни крови, в том числе лабораторно подтвержденные нарушения системы гемостаза. В исследование не включались девочки, имеющие отказ от обследования со стороны родственников первой степени родства.
Материалом исследования явились данные о 60 больных, госпитализированных по поводу РМКПП в отделение гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Росмедтехнологий за период с 2003 по 2006 год.
Девочки, вошедшие в исследование, прошли обследование по специально разработанной схеме. При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, перенесенные детские инфекционные и соматические заболевания. Детально оценивали менструальный цикл, с особым вниманием относились к наличию в анамнезе оперативных вмешательств, в том числе на органах малого таза, воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передающихся преимущественно половым путем.
Уточнялось состояние здоровья родителей, самочувствие матери в течение беременности, наличие профессиональных вредностей в момент зачатия пациентки, особенности периода новорожденности и первого года жизни.
Всем обследуемым девочкам проводили соматоскопию и антропометрию с целью оценки процессов физического и полового развития, определяли индекс массы тела (ИМТ), рассчитывая его по методу Брея как соотношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат. Для описания степени развития вторичных половых признаков в настоящем исследовании применялись обозначения: подмышечное и лобковое оволосение соответственно «Ax» и «P», а развитие молочных желез – «Ma». Число степеней развития измерялось с учетом классификации, предложенной Таннером в 1959 году, рангами от 1 до 5. Отмечали длительность установления ритма и регулярность менструаций, продолжительность цикла, интенсивность и длительность менструальных выделений, наличие болевых и вегетососудистых расстройств.
Оценка гинекологического статуса производилась на основании ректоабдоминального исследования и обязательной вагиноскопии с осмотром шейки матки с помощью детских зеркал.
Для оценки эффективности различных схем терапии 60 девочек с РМКПП были распределены в две группы. В 1 группе (n=30) проведен традиционный курс негормональной гемостатической терапии: этамзилат по 0,25-0,5г внутрь 3-4 раза в сутки, этамзилат внутримышечно по 2мл/0,25г 2 раза в сутки, аминокапроновая кислота по 5 г внутрь 3 раза сутки, метилэргометрин внутримышечно по 0,1 мг 2-3 раза в сутки. Во 2 группе (n=30) в комплексе с негормональной гемостатической терапией для лечения была использована эмпирическая антибактериальная терапия, противовоспалительные препараты, на основании данных иммунологического обследования корригировались иммунные нарушения. Основу базовой антибактериальной терапии составляли комбинации цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, а также сочетание препаратов пенициллинового ряда с макролидами - орнидазол по 500мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с: цефтриаксоном по 1,0 внутримышечно 1 раз 7-10 дней; или амоксициллин/клавулановая кислота по 375мг/625мг 2 раза в сутки в сочетании с джозамицином по 500мг 2 раза в сутки 10 дней. Одновременно назначались противовоспалительные препараты: диклофенак натрия ректально по 50-100 мг в течение 7-10 дней (или напроксен по 250-500 мг, индометацин по 100мг). При нарушении микрофлоры влагалища назначали: тержинан вагинально 1 раз в сутки 6-10 дней или гексикон вагинально по 2 раза в сутки 7-10 дней. На основании результатов иммунологического обследования назначались иммуномодуляторы: иммуномакс по 200 ЕД внутримышечно через день курсом 15 инъекций, полиоксидоний по 6 мг внутримышечно курсом 10 инъекций, ликопид по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.
УЗИ внутренних половых органов проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ НЦ АГ и П имени акад. Росмедтехнологий (руководитель – д. м.н., проф. ) с помощью аппаратов «Siemens» (Германия) с использованием трансабдоминального датчика. Определяли положение и размеры матки, прицельно изучали структуру М-эхо: толщину эндометрия, эхоморфологию, эхогенность. Толщину слизистой оболочки тела матки оценивали, исходя из того, что с менархе до 18 лет величина и структура эндометрия изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В 1 фазе цикла толщина эндометрия колеблется от 2 до 5 мм, а во 2 фазе - от 6 до 10 мм (, 2005). При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали диаметр и число фолликулов. Для анализа результатов исследования использовали возрастные нормативы размеров матки и яичников, предложенные (1985).
Гормональный статус исследовали в лаборатории эндокринологии ФГУ НЦ АГ и П имени акад. Росмедтехнологий (руководитель – д. б.н., проф. ). Исходно у всех больных определяли базальные уровни гонадотропных (ЛГ, ФСГ) гормонов и эстрадиола в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе Cobar Core II. Полученные результаты сопоставляли с возрастными нормативами, предложенными и соавт. (1986).
Проводилась оценка иммунного статуса. Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (А, М, G) определяли в сыворотке венозной крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Для фенотипического анализа клеточных популяций лейкоцитов периферической крови были использованы моноклональные антитела к кластерам дифференцировки клеток (CD, HLA-DR), конъюгированные с FITC или PE («Caltag»,США).
Комплексное микробиологическое исследование проводилось в лаборатории микробиологии ФГУ НЦ АГ и П имени акад. Росмедтехнологий (руководитель – д. м.н., профессор ), и включало в себя оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка и культурального исследования вагинального отделяемого; изучение микрофлоры цервикального канала и биоптата эндометрия в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования. Для исследования использовали нативный биоптат эндометрия. Выявление ДНК ВПГ, ЦМВ, ВПЧ, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм в исследуемом материале производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-технология» (Москва).
Лечебно-диагностическую гистероскопию провели 20 девушкам с рецидивирующим МК, не поддающемся купированию при применении классической гемостатической терапии в течение 3 и более дней и, при наличии клинических и эхографических признаков полипа эндометрия или толщине срединных структур по данным ультразвукового исследования более 1,2 см. Гистероскопию осуществляли с помощью оборудования фирмы «K. Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония) по следующей методике. С помощью детских зеркал обнажали шейку матки без давления на гимен, затем захватывали шейку матки на пулевые щипцы и убирали верхнее зеркало. После измерения длины матки по зонду, проводили постепенное расширение цервикального канала и вводили гистероскоп. Под гистероскопическим контролем выполняли раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, а также удаление различных патологических образований. Биопсию эндометрия у пациенток группы сравнения производили на 8-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie, за цикл до планируемого введения ВМС.
Иммуногистохимическое исследование эндометрия у 20 девушек с РМКПП и у 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, составивших группу сравнения, проведено д. м.н., профессором . Для иммуногистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводилось методом двойных антител с иммунопероксидазной (стрептовидин-биотиновой) меткой, использовали серийные парафиновые срезы. В качестве первичных антител применялись следующие моноклональные антитела: CD138 («Novocastra Lab. Ltd»); CD68 («Dako Cytomation»); EGF («Sygma»); VEGF («Dako Cytomation»); TNF-α («R&D systems»); TGF-β1 («R&D systems»); рецепторы к эстрогенам типа α («Novocastra Lab. Ltd»); рецепторы к прогестерону типа А и В («Novocastra Lab. Ltd»); Ki-67 («Dako Cytomation»); apo-protein («Novocastra Lab. Ltd»); коллагены III и IV типов («Dako Cytomation»).
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Дебют МКПП чаще всего приходится на период становления менструальной функции (,2007). Выявлена закономерность, что с увеличением возраста количество рецидивов МКПП возрастает, достигая максимума в период от 15 до 18 лет, когда основные регуляторные звенья репродуктивной системы уже практически сформированы. При анализе полученных данных определен ряд клинико-анамнестических особенностей, которые можно расценивать как факторы риска развития рецидива МКПП.
При оценке спектра инфекционных заболеваний, перенесенных нашими пациентками в детском и юношеском возрасте, выявлен высокий инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) – 5,1, что в 1,7 раза – превышает популяционные значения – менее 3 (, 1997). Обращала на себя внимание высокая частота ветряной оспы – у%), краснухи – у%) пациенток; хронический тонзиллит был выявлен у каждой четвертой девочки. В предыдущих исследованиях у пациенток с гиперплазией эндометрия отмечается высокая частота (37,8%) хронических инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы, в том числе возникших в пубертатном возрасте (, 2006; , 2007). По нашим данным воспалительные заболевания половых органов перенесли 55% обследованных девочек. Среди перенесенных воспалительных заболеваний нижних половых путей наиболее часто встречались бактериальный вагиноз (20%) и рецидивирующий вульвовагинит (15%). Хронический сальпингоофорит, хламидиоз указан в перенесенных заболеваниях внутренних половых органов у 3 (5%) наших пациенток. Таким образом, наследственно обусловленная низкая резистентность организма может служить фактором риска в отношении патологии функционирования репродуктивной системы.
Средний возраст менархе достоверно не отличался от среднепопуляционного и составил 12,4±0,23 лет. При оценке менструального цикла обследованных больных нами выяснено, что длительность менструального кровотечения достоверно превышала таковую в популяции и составила 7,3±0,51 дня (от 6 до 10 дней), причем 2-4 дня менструация продолжалась у 5%, 5-7 дней – у 55% , 8-10 дней – у 40% девочек.
Все приведенные данные анамнеза пациенток с РМКПП, явились патологическим фоном для возникновения кровотечения, а также его последующего рецидивирования.
В нашем исследовании мы наблюдали дисменорею и болевой синдром у каждой пятой (20%) пациентки. В литературе имеются данные о том, что девушки, страдающие МКПП, никогда не отмечают болей во время кровотечения (, 2003). Однако показано, что хронический воспалительный процесс в эндометрии вызывает нарушение нормальной циклической трансформации ткани с развитием кровотечений и болевого синдрома (, 2007). Выявлена заметная роль воздействия острого инфекционного процесса различной локализации на возникновение рецидива МКПП (35% при рецидиве и лишь 22% в дебюте заболевания) (, 2007). В процессе анализа анамнестических данных было установлено, что наиболее часто (35%) среди факторов, спровоцировавших рецидивы МКПП, встречалось указание на недавно перенесенное инфекционное заболевание. Роль триггерного фактора также отводилась психо-эмоциональному стрессу (35%) и повышенной инсоляции (15%), которые в свою очередь провоцируют иммуносупрессию.
На момент обращения МК у наших пациенток носили рецидивирующий характер, длительность заболевания в среднем соответствовала 1,31±0,27 года. Сопутствующие явления кольпита диагностированы у%) девушек с РМКПП, кондиломы вульвы и влагалища – у 3 (5%), остаточные явления перенесенного ранее воспалительного процесса придатков матки в виде спаечного процесса в малом тазу при бимануальном исследовании обнаружены у%) больных. При РМКПП возможность как первичного, так и вторичного инфицирования полости матки довольно высока (Sparks R. et al., 1977; Teisala K., 1987). Таким образом, полученные данные подтверждают, что длительное существующее и рецидивирующее кровотечение само по себе способствует развитию воспалительного процесса и его дальнейшему поддержанию.
Проведено комплексное изучение состояния системы иммунитета при РМКПП и выявлены следующие изменения:
· отмечено достоверное снижение относительных значений Т-лимфоцитов (CD3+). Средние значения относительного содержания Т-лимфоцитов составили 61,6±1,9% в основной группе по сравнению с 68,6±1,3% в контрольной группе (p<0,05);
· снижение абсолютного содержания Т-хелперов (CD4+) до 0,58±0,05 у больных РМКПП, которое достоверно отличалось от показателей в контрольной группе – 0,8±0,06 (p<0,05);
· увеличение относительных значений естественных киллеров (CD16+) у наших больных достоверно превышало средние показатели в контрольной группе (22,7±1,3% и 14,1±0,7% соответственно, p<0,05);
· снижение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD19+) у девочек с РКМПП - 5,9±0,6% по сравнению с 11,2±0,8% в контрольной группе (p<0,05),
· увеличение концентрации сывороточных IgG (1378 ± 59,8 мг%) по сравнению со значением в контрольной группе (1197 ± 45,7 мг%, p<0,05).
Длительная персистенция инфекционного агента приводит к функциональной недостаточности клеток иммунной системы и способствует формированию иммунодефицита. Выявленные выраженные нарушения в иммунном гомеостазе в период рецидива МКПП подтверждают наличие воспалительного компонента в генезе данных кровотечений.
При эхографическом исследовании у 65% больных с РМКПП выявлены разнообразные патологические изменения эндометрия. (табл.1).
Таблица 1
Результаты ультразвукового эхографического исследования органов малого таза у больных с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода
Заболевание | Частота у больных с РМКПП (n=60) | |
абс. число | % | |
Патология миометрия: | ||
Миома матки | 0 | 0 |
Аденомиоз | 0 | 0 |
Патология эндометрия: | ||
Воспалительные изменения | 19 | 31,7 |
Полипы эндометрия | 6 | 10,0 |
Гиперплазия эндометрия | 14 | 23,3 |
Кисты и кистомы яичников | 0 | 0 |
Патологии не обнаружено | 21 | 35,0 |
Средняя толщина эндометрия у девушек с РМКПП составляла 0,87± 0,64 см (от 0,4 до 2,2 см). При этом более чем у половины пациенток (55%) выявлена неравномерная толщина эндометрия на всем протяжении. Расширение полости матки на величину до 0,9-1,2 см за счет жидкостного содержимого отмечено у 10% пациенток. Различные УЗ-признаки хронических воспалительных изменений эндометрия были обнаружены в 31,7% случаев. У 15% пациенток в базальном слое эндометрия определялись небольшие (диаметром до 0,1-0,2 см) четкие гиперэхогенные включения, вероятно представляющие собой участки фиброза, склероза или кальциноза, причем в 5% наблюдений они выявлялись по всему периметру эндометрия. У 10% пациенток с РМКПП в базальном слое эндометрия обнаруживались участки уплотнения, которые представляли собой точечные или мелко-штриховые включения высокой эхогенности. У 20 пациенток с длительными умеренными и обильными кровяными выделениями из половых путей, не поддающимися симптоматическому негормональному гемостазу, были выявлены гиперплазия или полипы эндометрия, что и стало показанием для проведения гистероскопии. В среднем толщина эндометрия в этой группе достоверно отличалась от таковой у остальных пациенток с РМКПП и составила 1,28±0,49 см (p<0,05).
Для понимания сути процессов, происходящих в эндометрии и приводящих к рецидиву МКПП, нами проведена детальная комплексная оценка структурных и функциональных особенностей ткани при данной патологии, анализ интеграции различных звеньев и медиаторов процесса.
Было показано, что у 55% пациенток состояние вагинального микроценоза ассоциировалось с вагинальными инфекциями: бактериальным вагинозом (БВ) (25%) и неспецифическим вагинитом (НВ) (30%).
По результатам проведённого нами комплексного микробиологического исследования, в большинстве (63,7%) случаев инфицирование эндометрия отмечено на фоне вагинальных инфекций, что позволяет предполагать возможность восходящей инфекции, и подчеркивает значимость выявления патологии микроценоза влагалища как триггера рецидивов МКПП.
Инфицирование эндометрия при комплексном исследовании выявлено у 55% пациенток с РМКПП. Среди девушек с колонизированным эндометрием в 100% случаев выделена бактериальная микрофлора микроаэрофильного, облигатно-анаэробного и факультативно-анаэробного происхождения. Следует отметить, что при комплексном обследовании в биоптатах эндометрия в 20% нами были идентифицированы Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус – в 10% случаев. Из всех случаев колонизации образцов эндометрия микроорганизмами с одинаковой частотой выявлялись как монокультуры возбудителей, так и ассоциации. Почти половина микроорганизмов присутствовали в монокультуре (6 из 11), а 5 – в составе ассоциаций. В отличие от факультативных анаэробов, которые встречались, как в монокультуре, так и в составе ассоциаций, строгие анаэробы выявлялись только в составе ассоциантов. Среди микроорганизмов, выделенных в монокультуре, были Ureaplasma urealyticum, Enterococcus faecalis и Streptococcus gr. B, Staphylococcus epid.
Нами не установлено ведущего этиологического агента РМКПП. Персистирующий характер кровотечения, длительное расширение цервикального канала приводят к снижению барьерных и защитных свойств слизистой и, как следствие, увеличению риска вторичного инфицирования. По данным различных авторов выявление стерильных посевов эндометрия не исключает наличие в ткани эндометрия микробных агентов, поддерживающих воспалительный процесс, и свидетельствует, прежде всего, о сложностях в детекции возбудителей, а также о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспаления (, 1992; , 2001; , 2003; , 2005). Так как по данным литературы почти в 70% случаев ВЗОМТ применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить этиологический фактор (, 2002; Bayer-Garner I. B., 2004), мы считаем, что при стерильных посевах эндометрия у пациенток с РМКПП и типичной клинико-морфологической картиной оправдано проведение эмпирической терапии антимикробными препаратами.
Данные трансвагинального ультразвукового исследования и рецидивирующий характер кровотечения в нашем исследовании являлись ключевыми в определении показаний для гистероскопии, РДВ, морфологического исследования соскобов. В исследовании у больных РМКПП выявлены патологические изменения гистероскопической картины в 100% случаев. Верифицировать различные признаки, косвенно указывающие на наличие воспалительного процесса в полости матки, при гистероскопии удалось у 85% пациенток, причем в 6 случаях в сочетании с очаговой гиперплазией и в 3 – с единичными полипами эндометрия. При сравнении наших данных с гистероскопической картиной при хроническом эндометрите у женщин репродуктивного периода, было отмечено совпадение некоторых параметров, что может свидетельствовать о наличии признаков воспаления при РМКПП (, 2007). В остальных 15% случаях макроскопически видимые изменения при РМКПП были расценены как гиперплазия эндометрия (ГЭ).
У 35% девушек при гистероскопии были верифицированы полипы эндометрия, однако гистологическое подтверждение наличия полипов эндометрия было получено только в 6 (30%) случаях. Таким образом, макроскопически выявленные полиповидные образования слизистой оболочки истинными полипами не являлись, а были вызваны очаговыми гипертрофическими процессами в эндометрии и нарушением десквамации ткани на фоне хронического воспалительного процесса.
Сложности гистероскопической интерпретации полученных данных связаны с отсутствием специфических ярко выраженных макроскопических признаков и очаговым характером воспалительных изменений, стертыми формами и волнообразным течением заболевания. При обнаружении очагового или диффузного гиперпластического процесса, полипов эндометрия при эхографии у больных с РМКПП гистероскопия необходима для исключения всего спектра внутриматочной патологии. Однако для окончательной верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия.
Эксперты ВОЗ неоднократно указывали на необходимость поиска дополнительных к морфологическим критериев диагноза для каждого из морфотипов эндометрия. Учитывая изложенное выше, нами выполнено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследования. Проведение иммуногистохимического исследования эндометрия с использованием современной панели из 12 маркёров, позволило оценить и описать процессы воспаления, пролиферации и апоптоза клеток, ангиогенеза, элементы экстрацеллюлярного матрикса и стероидные рецепторы, дало возможность составить комплексное представление о патологических процессах, происходящих в ткани на молекулярно-биологическом уровне и обосновать новые подходы к терапии РМКПП.
При изучении тотальных соскобов во всех 20 образцах эндометрия обследованных девушек с РМКПП визуализировались железы различной величины, часто – извитой формы с сосочковыми структурами, отмечены очаговые лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты различной степени выраженности, которые располагались в виде очагов, чаще перигландулярно и периваскулярно или диффузно, как в базальном, так и функциональном слоях эндометрия. Эти инфильтраты были представлены мононуклеарными клетками и состояли из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами. У пациенток отмечено увеличение в железах и, особенно, в строме эндометрия числа макрофагов и клеток моноцитарного ряда. В 2 образцах эндометрия обнаружены внутриядерные включения в покровном и железистом эпителии (феномен «совиного глаза»), характерные для цитомегаловирусной инфекции, подтвержденной данными ПЦР-диагностики. При световой микроскопии отмечено увеличение числа митозов в клетках эпителия желез и стромы эндометрия по сравнению с контролем, сочетанное усиление процесса апоптоза клеток покровного, железистого эпителия и клеток стромы в функциональном слое эндометрия, что гистологически проявилось изменением структуры ядра клеток (краевое стояние хроматина), появлением кариорексиса и кариопикноза. В строме эндометрия были выявлены скопления сосудов капиллярного типа, развитие склероза с накоплением интерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокруг спиральных артерий и в базальных отделах эндометрия, а в отдельных случаях нами отмечено резкое усиление процессов апоптоза в эндотелии сосудов.
Наличие в эндометрии описанной клеточной кооперации (плазматические клетки, макрофаги, лимфоциты и фибробласты) косвенно свидетельствует о присутствии иммунных механизмов в патогенезе хронических воспалительных изменений в эндометрии у девушек с РМКПП.
Иммуногистохимический метод выявил существенные различия в экспрессии биомолекулярных маркеров и рецепторов эстрогенов и прогестерона между нормальным эндометрием I фазы и при РМКПП.
С целью уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические реакции с антителами к маркеру клеток плазматического ряда, поверхностному гликопротеину – CD-138 (синдекан-1). Следует отметить, что для верификации воспалительных изменений в эндометрии у девочек данный маркер был использован впервые в нашей стране. Во всех 20 случаях реакция была положительной, что позволило подтвердить наличие воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с РМКПП. Следует отметить, что в 80% гистологических срезов эндометрия число плазматических клеток в инфильтрате составляло не более 3%, и вероятно, привело к трудностям их рутинной идентификации при световой микроскопии. При иммуногистохимическом исследовании эндометрия с использованием маркера CD138 число плазматических клеток оказалось в 2 раза больше (2,6±0,47% и 5,1±0,61% соответственно; p<0,05). В группе сравнения плазматические клетки отсутствовали во всех образцах. Таким образом, проведение иммуногистохимического исследования с маркером плазматических клеток CD-138, позволяет увеличивать точность морфологической верификации состояния эндометрия в среднем на 50%.
Число макрофагов (маркёр CD-68) при РМКПП в 2 раза превышало аналогичные показатели в группе сравнения (14,33±1,91% и 7±0,51% соответственно; p<0,001), что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в исследуемых образцах ткани.
Провоспалительный цитокин TNF-α имел высокую экспрессию (2,8±0,33 балла, p<0,001), что косвенно еще раз подтвердило активность воспалительного процесса в ткани. Экспрессия данного маркёра в группе сравнения отсутствовала во всех случаях. Профибротический и проапоптотический цитокин TGF-β в небольшом количестве обнаружен в макрофагах инфильтрата, а также в эпителиальных клетках. Уровень экспрессии TGF-β при РМКПП в среднем составил 2,0±0,2 балла, экспрессия маркёра в группе сравнения отсутствовала (p<0,001).
Таким образом, во всех образцах эндометрия, подвергнутых иммуногистохимическому исследованию, присутствовали плазматические клетки и другие ключевые маркеры воспалительного процесса.
При оценке интенсивности пролиферации клеток эндометрия были выявлены следующие отличия: Ki-67 в клетках базального слоя эндометрия у девочек с РМКПП была вдвое ниже значений в группе сравнения (p<0,001). Отсутствие экспрессии Ki-67 выявлено во фрагментах ткани полипов эндометрия, что полностью соответствовало их патофизиологическим особенностям. Наоборот, в образцах, имевших четкие признаки воспалительного процесса, Ki-67+ клетки располагались в основном в базальном слое и, экспрессия маркера в отдельных железах достигала 45-100%.
В целях уточнения направленности патологического процесса в эндометрии при РМКПП, мы изучили процессы апоптоза. Интенсивность апоптоза клеток при иммуногистохимической реакции оценивали с помощью определения apo-protein. Маркер экспрессировался не только в клетках железистого и покровного эпителия с признаками кариорексиса и кариопикноза, но и в морфологически сохранных клетках (по данным световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином), а также в апоптотических тельцах. В фазу пролиферации эндометрия в норме апоптоз практически отсутствовал, а при РМКПП в эндометрии фазы пролиферации достигал в среднем 15% в паренхиме и 8% в строме (p<0,001). Вышеописанные клетки и тельца концентрировались в поверхностном функциональном слое эндометрия, как в эпителии, так и в клетках стромы. В отдельных очагах количество клеток, находящихся в процессе апоптоза порой достигало 50-60%. Апоптоз выявлялся также в эндотелии сосудов капиллярного типа, что в сочетании с содружественным усилением процессов пролиферации обуславливает наличие ациклических МК у наших пациенток.
При анализе полученных данных, интересным стал факт отсутствия различий в экспрессии стероидных рецепторов к эстрогенам при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием. Было выявлено отсутствие различий в экспрессии стероидных рецепторов к эстрогенам при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием (5,5±2,87% и 5,4±1,4% соответственно). В стромальных клетках также отмечена тенденция к увеличению экспрессии рецепторов к эстрогенам. Одновременно, экспрессия рецепторов к прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия была достоверно ниже у больных с РМКПП (2,7±0,83% и 3,8±1,31% в группе сравнения). Статистически достоверным (p<0,001) оказалось двукратное увеличение экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия у больных с РМКПП. Наличие изменений в соотношении рецепторов к половым стероидам свидетельствует, прежде всего, о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при МК.
Анализируя связь выявленных нарушений стероидных рецепторов в контексте с процессами пролиферации и апоптоза, становится очевидным и понятным параллельное сосуществование и взаимосвязь дисрегенераторных (полипы, гиперплазия) и воспалительных процессов в эндометрии у больных с РМКПП. Судя по экспрессии рецепторов, данный эндометрий должен соответствовать секреторной фазе, однако и морфологически, и по экспрессии Ki-67, эндометрий находится в процессе пролиферации. Следовательно, задержка развития эпителия на стадии пролиферации вызвана воспалением, а не нарушением гормонального фона, о чем свидетельствует корелляционная связь уровня экспрессии Ki-67 в эпителии и экспрессии факторов роста VEGF и EGF. Таким образом, снижение процессов пролиферации при РМКПП достигается при подавлении воспалительного процесса, а не воздействии на экспрессию рецепторов в эндометрии. Это объясняет неэффективность назначения гормональной терапии у таких больных.
Исследование EGF-фактора, влияющего как на процессы пролиферации, так и неоангиогенеза, при РМКПП позволило нам показать достоверное увеличение его экспрессии по сравнению с показателями в группе сравнения (в эпителии – 5,2 ± 0,53 баллов и 2,4 ± 0,21 баллов соответственно; в строме – 5,6 ± 0,29 баллов и 0 баллов соответственно, p<0,001). Экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF определялась в эндотелии сосудов капиллярного типа, эпителии желез и в макрофагах стромы. Продукт реакции коричневого цвета располагался в цитоплазме клеток. Уровень экспрессии фактора роста VEGF в 5 раз превышал таковой в группе сравнения (2,0 ± 0,2 балла и 0,4 ± 0,21 балла соответственно, p<0,001)
При отмеченных нарушениях экспрессии стероидных рецепторов воспалительный процесс разрушает нормальный баланс процессов апоптоза и пролиферации, что приводит к развитию гиперпластических, а в дальнейшем – возможно и опухолевых процессов, на фоне длительно существующих воспалительных изменений в эндометрии. У больных с РМКПП очевидно наличие хронического продуктивного интерстициального воспаления. При этом степень выраженности апоптоза обратно пропорциональна остроте течения воспалительного процесса (r=-0,8; p<0,001), и обратно пропорциональна степени активации пролиферативных механизмов в строме (r=-1; p<0,001), что объясняет механизм, лежащий в основе образования полипов стромального (воспалительного) типа у таких больных.
Таким образом, активация воспаления вызывает относительное усиление пролиферации за счет подавления механизмов нормального апоптоза в эндометрии, тем самым создавая благоприятные условия для развития и персистенции функционально и морфологически несовершенного эндометрия, и лежит в основе патогенеза гиперпластических процессов и рецидива МК в пубертатном периоде. Выявленная нами значительная активация процессов фиброза сама по себе является закономерным патофизиологическим исходом хронического воспаления и объясняет механизмы формирования полипов стромального типа у пациентов с РМКПП. Сочетанная активация неоангиогенеза и пролиферации, а также дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза, в сторону преобладания первой, приводит к нарушениям нормального циклического образования и функционирования эндометрия, и, по-видимому, лежит в основе патогенеза столь длительного МК у наших пациенток. Также, корреляционный анализ соотношения количества плазматических CD-138+ клеток и содержания коллагенов III и IV типов показал наличие достоверной отрицательной обратной связи (r=-0,8; p<0,001), что свидетельствует о параллельном существовании разных стадий воспалительного процесса в эндометрии у одной и той же больной. Это объясняет формирование механизмов «порочного круга» - взаимосвязанных патофизиологических процессов, приводящих к рецидиву маточного кровотечения у пациенток.
Получены морфологические и иммуногистохимические отличия эндометрия при РМКПП по сравнению с нормальным эндометрием.
Из морфологических особенностей мы выделили следующие:
1. Появление в эндометрии воспалительных очаговых инфильтратов, состоящих из плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов и клеток плазматического ряда CD-138+, которые располагались преимущественно вокруг эндометриальных желез.
2. Значительное увеличение в строме и эпителии клеток макрофагов и клеток моноцитарного ряда CD-68+.
3. Усиление апоптоза преимущественно в функциональном слое эндометрия и в новообразованных сосудах, выявляемое по изменению структуры ядра (краевое стояние хроматина), появлению кариорексиса, кариопикноза и подтвержденное беспрецедентной экспрессией apo-protein.
4. Пролиферативные процессы усилены, что доказано с использованием маркера пролиферации Ki-67.
5. Сосуды капиллярного типа появляются в строме, причем их плотность коррелирует с интенсивностью воспалительных изменений.
6. Начальные этапы развития склеротических изменений с накоплением интерстициальных коллагенов, включая периваскулярную ткань вокруг клубков спиральных артерий и в базальном слое эндометрия.
Наиболее точно вышеописанные морфологические отличия определяются при использовании иммуногистохимических маркеров, таких как CD-138, CD-68, Ki-67, apo-protein, коллагены III, IV типа.
Среди иммуногистохимических особенностей при РМКПП наиболее важными являются следующие изменения:
1. Усиление экспрессии провоспалительного цитокина TNF-α макрофагами в сравнении с нормальным эндометрием.
2. Повышение экспрессии профибротического, проапоптотического и просклеротического цитокина TGF-β в макрофагах воспалительного инфильтрата и в эпителиальных клетках.
3. Отличительные изменения факторов пролиферации и ангиогенеза:
· EGF – пролиферативный цитокин, фактор роста, индуцирующий пролиферацию не только эпителия, но и стромальных клеток, прежде всего эндотелия сосудов. Уровень его экспрессии был значительно выше нормы.
· VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста, экспрессия которого достоверно выше нормы у больных с РМКПП. Основным фактором, стимулирующим в норме образование VEGF, является гипоксия. Таким образом, появление и прогрессирующее нарастание экспрессии VEGF при РМКПП, можно объяснить как стимулирующим действием других факторов роста (EGF и TGF-β), так и возникающей в условиях преобладания пролиферации эпителия над стромой (содержащей сосуды) гипоксией.
4. В нормальном эндометрии фазы пролиферации апоптоз практически отсутствовал тогда, как при РМКПП достигал в среднем 20% в паренхиме и 10% в строме, в отдельных очагах эндометрия иногда достигая 60% и 35% соответственно.
5. Состояние экстрацеллюлярного матрикса, изучено с помощью определения маркеров коллагенов III (интерстициальный) и IV(базальных мембран) типа. Плотность новообразованных сосудов была значительно выше контрольных значений. Склеротические изменения в эндометрии подчиняются общепатологическим закономерностям – при увеличении повреждения прямо пропорционально усиливаются процессы склерозирования. Это нашло подтверждение в выявленной корреляции между экспрессией провоспалительных цитокинов и коллагенов III и IV типов. Следует отметить, что при наличии склеротических изменений в эндометрии, преимущественно накапливается коллаген III типа, деградируемый коллагеназами III типа, которые в свою очередь секретируются многими тканевыми элементами, прежде всего макрофагами, плазматическими клетками и фибробластами, что делает этот процесс потенциально обратимым.
Проведение иммуногистохимического исследования с маркером плазматических клеток CD-138, позволяет достичь 100% точности морфологической верификации воспалительного процесса в эндометрии, что особенно важно при проведении фундаментальных научных исследований. Применение данного маркера на практике у девушек осложнено, прежде всего, в связи с возможностью получения материала, однако видится нам оправданным в сложных клинических ситуациях, когда при наличии длительных и резистентных к терапии симптомов заболевания морфологическое заключение остается сомнительным.
Полученные закономерности экспрессии биомолекулярных маркеров являются патогномоничными в отношении РМКПП, что может быть использовано для дифференциального патогенетического подхода к лечению данной патологии.
Лечение рецидивирующих МК у девочек в настоящее время представляет значительные методические и практические трудности. На основании критериев включения и исключения в исследование вошли 60 девочек с РМКПП, которые для проведения различных видов терапии были распределены в две группы. В соответствии с поставленными задачами, проведено динамическое наблюдение за основными клиническими показателями в процессе лечения. Для оценки эффективности предложенной комплексной схемы лечения использовали следующие клинические критерии: длительность кровотечения, интенсивность кровяных выделений и болевого синдрома.
Так, при оценке длительности рецидива выявлено, что продолжительность маточного кровотечения в 1 группе составила в среднем 5,2±1,0 дня, а во второй – 3,2±1,0 дня (р<0,05). Объем кровопотери в период госпитализации оценивался субъективно пациентками под контролем лечащего врача на основании подсчета использованных гигиенических прокладок с равной впитывающей возможностью за сутки. При этом оказалось, что интенсивность кровотечения во 2 группе была ниже в 2 раза (2,0±1,0 шт./сут.) (р<0,05), чем в 1 группе (3,5±1,0 шт./сут.), а также была существенно меньше исходной интенсивности до начала терапии (4,5±1,0 шт./сут.) (р<0,05). При применении антибактериальной и противовоспалительной терапии в дополнение к симптоматическому гемостазу болевой синдром внизу живота купировался полностью в течение первых 2-3 дней от начала воздействия у 100% пациенток второй группы.
Таким образом, применение разработанного алгоритма лечения рецидивирующих МК у девочек оказалось более эффективным, чем традиционный курс лечения. Отмечена существенная положительная динамика клинических симптомов, достоверное уменьшение длительности кровотечения в среднем на 1,5 дня, двукратное снижение интенсивности кровотечения, полное купирование болевого синдрома (рис. 1).
Длительность, дни
Интенсивность
Болевой синдром
Рисунок 1. Динамика основных клинических симптомов на фоне лечения
В течение периода наблюдения за пациентками первой группы, рецидив МК был нами отмечен у,6%) девочек, у 100% пациенток 2 группы рецидивов в течение 12 месяцев наблюдения не было.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-анамнестическими особенностями девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода явились: возникновение рецидива после перенесенного инфекционного заболевания (35%), неблагоприятного психоэмоционального воздействия (35%), инсоляции (15%); в 75% случаев наличие длительных (в среднем 36,3±19,7 дня), но необильных кровяных выделений из половых путей.
2. Состояние иммунной системы при рецидиве маточного кровотечения пубертатного периода свидетельствовало об опосредованной иммуносупрессии и, характеризовалось снижением относительных значений Т-лимфоцитов (CD3+) и абсолютного содержания Т-хелперов (CD4+), увеличением относительных значений естественных киллеров (CD16+), уменьшением относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (CD19+), ростом концентрации сывороточных IgG по отношению к группе сравнения.
3. У 55% пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода выявлена колонизация эндометрия условно-патогенной микрофлорой, не зависящая от состояния биотопа влагалища.
4. При рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода гистероскопическая картина характеризовалась наличием признаков воспалительного процесса: точечными кровоизлияниями (55% наблюдений), неравномерной толщиной (45%) и окраской (40%) эндометрия, очаговой гипертрофией (30%) и гиперемией (20%) слизистой оболочки, полиповидными разрастаниями (15%).
5. У всех девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода в лимфогистиоцитарных инфильтратах в эндометрии был обнаружен CD-138, являющийся маркером клеток плазматического ряда и подтвердивший наличие воспалительного процесса в ткани.
6. Состояния эндометрия на фоне рецидивирующего маточного кровотечения пубертатного периода характеризуется усилением процессов пролиферации (повышение на 20% экспрессии Ki-67 и в 4 раза EGF) и апоптоза клеток, нарушением соотношения стероидных рецепторов, повышением содержания VEGF (в 7 раз), коллагена III типа (в 2,7 раза) и коллагена IV типа (в 3 раза).
7. Наличие воспалительного процесса в эндометрии на фоне рецидивирующего маточного кровотечения пубертатного периода, обосновывает необходимость включения в комплексную терапию пациенток наряду с гормональными и классическими гемостатическими средствами – антимикробных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В алгоритм диагностики у девочек с рецидивирующими маточными кровотечениями пубертатного периода следует включать:
· Детальный сбор анамнеза (наследственность, перенесенные инфекционные и соматические заболевания, оперативные вмешательства) с подробной оценкой менструальной функции;
· Соматоскопию и антропометрию, оценку полового развития по Таннеру;
· Специальное гинекологическое исследование с вагиноскопией;
· Эхографию органов малого таза;
· Оценку гормонального статуса (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол);
· Комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища: бактериоскопию мазка, ПЦР-диагностику инфекций (хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, цитомегаловируса, вируса простого герпеса и папилломы человека) и бактериологический посев вагинального отделяемого.
2. Показаниями к проведению гистероскопии у девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями являются длительные обильные или умеренные кровяные выделения, не останавливающиеся на фоне медикаментозной терапии или наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. В таких ситуациях при возможности выполнения гистероскопии и биопсии эндометрия, биоптат рекомендуется направлять на микробиологическое исследование (бактериологический посев, ПЦР-диагностика). В ходе научных исследований или в сложных клинических ситуациях возможно выполнение иммуногистохимического исследования биоптата эндометрия для выявления признаков и интенсивности воспалительного процесса с маркером клеток плазматического ряда CD-138.
3. Во время рецидива пубертатного маточного кровотечения всем больным показано проведение иммунологического обследования с определением фенотипической характеристики лимфоцитов периферической крови и титра сывороточных иммуноглобулинов.
4. Этиопатогенетическая терапия рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода должна включать в себя:
· Симптоматическую гемостатическую терапию;
· Антимикробные препараты, выбор которых осуществляется на основании результатов микробиологического исследования, либо эмпирически с использованием лекарственных средств широкого спектра действия (цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, препаратов пенициллинового ряда совместно с макролидами и т. д.);
· Противовоспалительную терапию;
· Иммуномодулирующую терапию с индивидуальным подбором иммуномодуляторов на основании результатов иммунологического исследования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Урогенитальные инфекции в этиологии маточных кровотечений пубертатного периода [Текст]./ Уварова Н. М // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Материалы международного конгресса. - М.-2003. – С.33.
2. Особенности диагностики хронического эндометрита при рецидивирующих маточных кровотечениях пубертатного периода [Текст] / Уварова Н. М. // Человек и лекарство. Материалы XII Российского национального конгресса.- М.-2005.-С.101.
3. Некоторые спорные вопросы классификации, этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода [Текст] / // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. - №2. – С.28-33.
4. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии [Текст] / Серов А. И. // Акушерство и гинекология. – 2006.-№3.-С.46-50.
5. Маточные кровотечения пубертатного периода [Текст] / // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, под ред. , , .-2006.-С.441-455.
6. Сравнительная оценка методов диагностики при рецидивах маточных кровотечений пубертатного периода [Текст] / Уварова Л. С. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов.-М.-2006.-С.582.
