Субъективная оценка взаимодействия с пациентом у врачей с различным уровнем саморегуляции и конфликтности (стр. 2 )

В зарубежных исследованиях особенностей взаимосвязи характеристик личности, стресса и заболеваний уделяется большое внимание изучению роли некоторых психологических свойств в регуляции стрессовых процессов. Остановимся на трех характеристиках: локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.

Локус контроля определяет, насколько эффективно может человек оценить окружающую обстановку или владеть ею. Экстерналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интерналы располагают более эффективной когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Интерналы также имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Таким образом, чувство владения собой они могут развивать настолько, что это позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.

В большом количестве исследований были предприняты попытки обнаружить связь между локусом контроля, способностями справляться со стрессом и проблемами с личным здоровьем или здоровьем семьи. Существуют три основных типа личного контроля. Это поведенческий контроль, который затрагивает некоторое направление действий; когнитивный контроль, который в первую очередь, отражает личную интерпретацию событий; контроль решительности, который определяет процедуру выбора способа действия. Каждый из типов контроля связан со стрессом комплексно, иногда увеличивая его силу, иногда снижая его, иногда не влияя на него совсем. Три основные характеристики составляют выносливость: контроль, самооценка и критичность. Контроль определяется и измеряется как локус контроля. Самооценка - это чувство собственного предназначения и своих возможностей. Критичность отражает степень важности для человека безопасности, стабильности и предсказуемости событий. Она отмечает также, что жизнерадостные люди - психологически выносливы, устойчивы.

Если люди оценивают себя достаточно высоко, маловероятно, что они будут реагировать, или интерпретировать многие события как эмоционально тяжелые или стрессовые. Кроме того, если стресс возникает, они справляются с ним лучше, чем лица с низкой самооценкой. Это дает человеку дополнительную информацию о своих возможностях и способствует повышению уровня самооценки.

Р. Лазарус и С. Фолкман предложили следующие ситуативно-специфические стратегии, созданные на основе процессуальной концепции совладающего поведения:

·  конфронтативный копинг, который характеризуется агрессивными усилиями для изменения ситуации, предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску;

·  поиск социальной поддержки или усилия обрести эмоциональный комфорт и информацию от других;

·  планирование решения проблемы (произвольные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы);

·  самоконтроль или усилия по регулированию своих чувств и действий;

·  дистанцирование (когнитивные усилия отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость);

·  положительная переоценка (усилия по созданию положительного значения, фокусирование на росте собственной личности, включает также религиозное измерение);

·  принятие ответственности (признание своей роли в проблеме с сопутствующей темой попыток ее решения);

·  бегство – избегание (мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные к бегству или избеганию проблемы (а не дистанцирование от нее).

Таким образом, все подходы к изучению копинга можно разделить на две группы: интериндивидуальный и интраиндивидуальный подходы, связываемые с понятием стиля совладающего поведения. К самым известным методам интериндивидуального подхода относится использованный нами в эмпирическом исследовании Опросник способов совладания (Ways of Coping Questionnaire - WCQ) Р. Лазаруса и С. Фолкман.

Выводы из главы 1

В процессе межличностных и профессиональных взаимоотношений большую роль играет образ партнера по общению и его оценка субъектом взаимодействия. Оценка партнера оказывает влияние на удовлетворенность процессом, результативность и эффективность межличностных отношений в целом.

Межличностная перцепция касается как физических данных объекта, так и поведенческих его характеристик, формирования представления о его намерениях, мыслях, способностях, эмоциях, установках и т. д. Кроме того, в содержание понятия включается формирование представления о тех отношениях, которые связывают субъект и объект восприятия. В ходе познания другого человека одновременно осуществляется несколько процессов, среди которых эмоциональная оценка объекта, построение стратегии своего собственного поведения и др.

На формирование и функционирование образа партнера в ситуации взаимодействия оказывают влияние такие внутренние условия, как индивидуальный сенсорно-перцептивный и умственный опыт человека, черты характера, знания, мотивы и цели деятельности. Среди значимых внешних факторов, оказывающих влияние на оценку объекта, выделяют – временной параметр: общение должно быть не очень длительным, иначе стремление к объективной оценке человека подменяется неосознанным желанием оценивающего выразить свое отношение к личностным качествам партнера.

На оценку образа партнера по общению среди других оказывают воздействие такие характеристики как конфликтность личности и ее саморегуляция.

Широкое распространение в конфликтологии получила разработанная К. Томасом и Р. Киллменом двухмерная модель регулирования конфликтов, основополагающими измерениями в которой являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в конфликт, и напористость, для которой характерен акцент на защите собственных интересов. Уровень направленности на собственные интересы или интересы соперника зависит от трех обстоятельств:

- содержания предмета конфликта;

- ценности межличностных отношений;

- индивидуально-психологических особенностей личности.

Соответственно этим двум основным измерениям К. Томас выделяет несколько форм регулирования конфликтов. При избегании конфликта ни одна из сторон не достигает успеха. При таких формах поведения, как конкуренция, приспособление и компромисс, или один из участников оказывается в выигрыше, а другой проигрывает, или оба проигрывают, так как идут на компромиссные уступки. Только в ситуации сотрудничества обе стороны оказываются в выигрыше.

В конфликтной ситуации субъект применяет одну из стратегий поведения, называемых копинг-стратегиями. Копинг является переменной, зависящей от трех факторов – личности, субъекта, реальной ситуации и условий социальной поддержки. По отношению к копингу употребляют такие понятия как стиль, стратегия совладающего поведения. В настоящее время поведенческие копинг-стратегии подразделяются на активные и пассивные. Наиболее популярной является следующая классификация видов копинга: проблемно-ориентированный копинг, эмоционально-ориентированный копинг и копинг, ориентированный на избегание.

Саморегуляция как целенаправленное социальное поведение, позволяющее субъекту справиться с трудной жизненной ситуацией (или стрессом) способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, используя различные стратегии действий по отношению к исследуемой нами профессиональной группе врачей, включает в себя такие элементы как особенности восприятия партнера по общению (пациента), предпочтение определенной копинг-стратегии в конфликтной ситуации, гибкость при выборе копинг-стратегии с учетом поведения пациента и т. п.

Основными условиями, влияющими на выбор стратегии совладания с травмирующим событием, являются: уровень развития механизма когнитивного оценивания, его гибкость и способность человека с разных точек зрения рассматривать трудную ситуацию. В свою очередь, успешность когнитивного оценивания зависит от уверенности человека в своей способности контролировать окружающий мир, умения регулировать негативные чувства и аффекты, от способности актуализировать весь свой жизненный опыт и уверенности в помощи других людей.

Глава 2. Эмпирическое исследование субъективной оценки взаимодействия с пациентом с различным уровнем саморегуляции и конфликтности

2.1. Организация процедуры и методика проведения исследования, описание базы исследования

Целью эмпирического исследования являлось изучение субъективной оценки взаимодействия с пациентом с различным уровнем саморегуляции и конфликтности.

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1)  изучить уровень саморегуляции у врачей-терапевтов;

2)  выявить степень конфликтности респондентов и особенности их поведения в конфликтной ситуации, в т. ч. предпочтения в выборе копинг-стратегии;

3)  изучить особенности субъективной оценки взаимодействия врача с пациентом;

4)  исследовать взаимосвязь между субъективной оценкой взаимодействия с пациентом, уровнем саморегуляции и конфликтности врача;

5)  сделать выводы о влиянии уровня саморегуляции и конфликтности врача на субъективную оценку его взаимодействия с пациентом;

6)  наметить пути решения обнаруженой профессиональной проблемы.

Этапы эмпирического исследования:

1 этап – исследование уровня саморегуляции и конфликтности у врачей-терапевтов с помощью методик , , К. Томаса, Р. Лазаруса;

2 этап – исследование особенностей субъективной оценки взаимодействия врача с пациентом, с помощью проективных тестов и методики М. Куна и Т. Макпартленда;

3 этап – исследование связи между особенностями субъективной оценки взаимодействия с пациентом и уровнем саморегуляции и конфликтности врача.

Методическую базу исследования составили следующие диагностические методики:

1) методика определения психического «выгорания» ();

2) диагностика уровня эмоционального «выгорания» личности ();

3) тест описания поведения (К. Томас);

4) копинг-тест «Опросник о способах копинга» (авторы Р. Лазарус и С. Фолкман, адаптирован );

5) методика «Индекс жизненного стиля»;

6) анкета «Оценка взаимодействия с «легким» и «трудным» пациентом» (тип: незаконченное предложение);

7) проективный тест «Кто Я?» (М. Кун, Т. Макпартленд, модификация ).

Описание методик исследования

Методика определения психического «выгорания» ()

Методика нацелена на интегральную диагностику психического «выгорания», включающую различные подструктуры личности.

Опросник содержит инструкцию, в которой прелагается ответить на ряд утверждений, касающихся чувств респондента, связанных с работой. В бланке ответов на каждое из 72 утверждений предложено 4 варианта ответов: «обычно», «часто», «редко», «никогда».

При обработке данных измеряются три шкалы: психоэмоционального истощения (ПИ), личностного отдаления (ЛО) и профессиональной мотивации (ПМ). Психоэмоциональное истощение – процесс исчерпания эмоциональных, физических, энергетических ресурсов профессионала, работающего с людьми. Истощение проявляется в хроническом эмоциональном и физическом утомлении, равнодушии и холодности по отношению к окружающим с признаками депрессии и раздражительности. Личностное отдаление – специфическая форма социальной дезадаптации профессионала, работающего с людьми. Личностное отдаление проявляется в уменьшении количества контактов с окружающими, повышении раздражительности и нетерпимости в ситуациях общения, негативизме по отношению к другим людям. Профессиональная мотивация – уровень рабочей мотивации и энтузиазма по отношению к работе альтруистического содержания. Состояние мотивационной сферы оценивается таким показателем, как продуктивность профессиональной деятельности, оптимизм и заинтересованность в работе, самооценка профессиональной компетентности и степени успешности в работе с людьми.

Жизненные проявления психического «выгорания» на различных системно-структурных уровнях имеют отличия, что представлено в Таблице №1.

Таблица № 1

Жизненные проявления психического «выгорания»

на системно-структурных уровнях

Шкалы ПВ	Проявления психического «выгорания» на уровнях
межличностном	личностном	мотивационном
ПИ	Психическое истощение. Раздражительность. Агрессивность. Повышенная чувствительность к оценкам других.	Низкая эмоциональная толерантность, тревожность.	Нежелание идти на работу. Желание скорее окончить рабочий день. Появление прогулов.
ЛО	Нежелание контактировать с людьми. Циничное, негативное отношение к людям.	Критичное отношение к окружающим и некритичность в оценке самого себя. Значимость своей правоты.	Снижение включенности в работу и дела других людей. Безразличие к своей карьере.
ПМ	Неудовлетворенность работой и отношениями в коллективе.	Заниженная самооценка, неудовлетворенность собой как профессионалом. Чувство низкой профессиональной эффективности и отдачи.	Снижение потребности в достижениях.

Для определения психического «выгорания» в пределах указанных шкал пользуются специальным ключом. Количественная оценка психического «выгорания» по каждой шкале осуществляется путем перевода ответов в трехбалльную систему и суммарного подсчета баллов. Обработка производится по «сырому» баллу. Затем с помощью нормативной таблицы определяется уровень психического «выгорания» по каждой шкале.

Диагностика уровня эмоционального «выгорания» личности ()

Данная диагностическая методика выявляет степень профессионального выгорания. При выполнении методики испытуемому предлагается ответить на 84 утверждения, касающиеся профессиональной деятельности, «да» или «нет». В формулировках, где речь идет о партнерах, имеются в виду субъекты профессиональной деятельности – пациенты, коллеги, с которыми происходит ежедневное общение.

В результате можно определить показатели по 12 симптомам выгорания, определяющим 3 стадии «выгорания»:

Стадия 1. «Напряжение»: переживание психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенность собой, «загнанность в клетку», тревога и депрессия.

Стадия 2. «Резистенция»: неадекватное эмоциональное избирательное реагирование, эмоционально-нравственная дезориентация, расширение сферы экономии эмоций, редукция профессиональных обязанностей.

Стадия 3. «Истощение»: эмоциональный дефицит, эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность (деперсонализация), психосоматические и психовегетативные нарушения.

При обработке данных в соответствии с ключом осуществляются подсчеты для 12 симптомов выгорания с учетом коэффициента, указанного в скобках. Определяется также сумма показателей по каждой из трех фаз и итоговый показатель синдрома эмоционального выгорания.

Методика дает подробную картину синдрома профессионального выгорания. Показатель выраженности каждого симптома колеблется в пределах от 0 до 30 баллов:

9 и менее баллов – не сложившийся симптом;

10-15 баллов – складывающийся симптом;

16-19 баллов – сложившийся симптом;

20 и более баллов – доминирующий симптом в фазе или во всем синдроме эмоционального выгорания.

В каждой из фаз оценка возможна в пределах от 0 до 120 баллов. По количественным показателям правомерно судить о том, насколько каждая фаза сформировалась в большей или меньшей степени:

36 и менее баллов – фаза не сформировалась;

37-60 баллов – фаза в стадии формирования;

61 и более баллов – сформировавшаяся фаза.

Оперируя смысловым содержанием и количественными показателями, подсчитанными для разных фаз формирования синдрома «выгорания», можно дать достаточно объемную характеристику для разных фаз формирования синдрома «выгорания», можно дать достаточно объемную характеристику личности и, что не менее важно, наметить индивидуальные меры профилактики и психокоррекции. Возможно осветить следующие вопросы:

·  какие симптомы доминируют;

·  какими сложившимися и доминирующими симптомами сопровождается истощение;

·  объяснимо ли истощение (если оно выявлено) факторами профессиональной деятельности, вошедшими в симптоматику «выгорания», или субъективными факторами;

·  какой симптом (какие симптомы) более всего отягощает эмоциональное состояние личности;

·  в каких направлениях надо влиять на производственную обстановку, чтобы снизить нервное напряжение;

·  какие признаки и аспекты поведения самой личности подлежат коррекции, чтобы эмоциональное «выгорание» не наносило ущерба ей, профессиональной деятельности и партнерам.

Тест описания поведения (К. Томас)

Адаптирован в нашей стране для изучения личностной предрасположенности к конфликтному поведению [9, стр. 91].

Для описания типов поведения людей в конфликтных ситуациях К. Томас считает применимой двухмерную модель регулирования конфликтов, основополагающими измерениями в которой являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в конфликт, и напористость, для которой характерен акцент на защите собственных интересов. Соответственно этим двум основным измерениям К. Томас выделяет следующие способы регулирования конфликтов:

1) соревнование (конкуренция) как стремление добиться удовлетворения своих интересов в ущерб другому;

2) приспособление, означающее в противоположность соперничеству, принесение в жертву собственных интересов ради другого;

3) компромисс;

4) избегание, для которого характерно как отсутствие стремления к кооперации, так и отсутствие тенденции к достижению собственных целей;

5) сотрудничество, когда участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон.

В своем опроснике по выявлению типичных форм поведения К. Томас описывает каждый из пяти перечисленных возможных вариантов 12 суждениями о поведении индивида в конфликтной ситуации. В различных сочетаниях они сгруппированы в 30 пар, в каждой из которых респонденту предлагается выбрать то суждение, которое является наиболее типичным для характеристики его поведения.

Методика «Индекс жизненного стиля»

Измеряет 8 защитных механизмов человека по отношению к конфликтным ситуациям (по З. Фрейду): A – отрицание; B – вытеснение; C – регрессия; D – компенсация; E – проекция; F – замещение; G – интеллектуализация; H –реактивное образование.

Время заполнения опросника составляет от 15 до 20 минут. Подсчет результатов осуществляется по бланку ответов, который является одновременно и ключом. При этом подсчитываются только положительные ответы по каждой шкале, представляющие собой «сырые» очки, которые в дальнейшем могут быть сравнены со средненормативными показателями по выборке стандартизации, или переведены в процентильные показатели. Последние показывают условное расположение испытуемого в выборке стандартизации в соответствии с ее процентным распределением. Процентильные показатели предложены авторами методики, с их помощью можно получить отражение полученных результатов в удобной графической модели, которая демонстрирует одно из основных теоретических положений, лежащих в основе методики – попарную полярность измеряемых механизмов.

В качестве дополнительного может использоваться также предложенный нами вторичный показатель, который представляет собой сумму «сырых» баллов по всем шкалам. Он был создан в соответствии с предположением, что в основе своей все защитные механизмы, несмотря на их полярность или дополнительность друг другу, выполняют одну и ту же функцию (в большинстве своем – снижение уровня тревоги) и таким образом в соответствии с этим «общим знаменателем» могут быть объединены в некую общую ЗАЩИТУ «Я». Таким образом, суммарная оценка шкальных оценок может отражать уровень ее выраженности, который был назван авторами Степень Напряженности Защиты (СНЗ).

В Приложении №1 приведена таблица перевода сырых оценок по методике ИЖС в процентили.

Копинг-тест «Опросник о способах копинга», «Way of Coping Questionaire» (WCQ) (авторы Р. Лазарус и С. Фолкман, адаптирован )

В науке известны четыре основных стратегии диагностики копинг-поведения: 1) субъективный отчет испытуемого о своем поведении, выраженный через ответы на вопросы опросников и интервью; 2) наблюдение за действиями в конкретной ситуации; 3) фиксация очевидных признаков; 3) фиксация очевидных признаков; 4) изучение документов и продуктов деятельности индивида.

Данная методика считается первой стандартной методикой в области измерения копинга. Поздний вариант 1988г. состоит из 50 вопросов и имеет 8 эмпирически полученных шкал: конфронтативный копинг (6 вопросов); поиск социальной поддержки (6 вопросов); планирование решения проблемы (6 вопросов); самоконтроль (7 вопросов); дистанцирование (6 вопросов); позитивная переоценка, прежде всего, собственных возможностей (7 вопросов); принятие ответственности (4 вопроса); бегство – избегание, включающая фантазирование, еду, алкоголь, курение, наркотики или лекарства (8 вопросов).

Данные шкалы разделяют на три группы по таким основным критериям как решение проблемы, поиск и использование социальной поддержки, регулирование эмоций:

1.  Планирование решения проблемы.

2.  Поиск социальной поддержки.

3.  Шесть эмоционально-фокусированных шкал.

Методика WCQ относится к интериндивидуальным многомерным, ориентированным на ситуацию, опросникам. Поэтому ее характеризует своеобразие инструкции для испытуемых: их обычно просят припомнить недавнее (произошедшее за последнюю неделю/месяц) стрессовое событие или ситуацию из реальной жизни и то, как они с ним (с ней) справились. Отмечают, что повышающий надежность данных прием ретестирования применить к WCQ трудно, т. к. методика измеряет ситуационно-специфическое поведение (аналогичное переменной «реактивная тревожность»). Трудность заключается в том, что количество извлеченных факторов изменяется от выборки к выборке и от стрессора к стрессору. Некоторые исследователи отмечают, что трудно ожидать повторяемых и стабильных результатов, т. к. люди перестраивают, приспосабливают свое поведение к требованиям каждой специфической ситуации. Другим несовершенством методики считается то, что она слабо учитывает теоретически пересекающиеся взаимоотношения между шкалами. Так, например, шкала «Поиск социальной поддержки» может служить разным целям – и решению проблемы, получению информации, и успокоению, отвлечению. В дискуссии по этому поводу существует радикальное мнение, что социальная поддержка вообще должна считаться не отдельной стратегией, а копинг-ресурсом, приемлемым для ряда различных копинг-стратегий. Согласно другому мнению, все копинг-стратегии можно разделить на социальные и несоциальные действия [22, стр. 98].

Опросник состоит из 50 трудных ситуаций, к которым предложено по 4 варианта ответа, касающиеся частоты описываемого поведения: «никогда», «редко», «иногда», «часто».

При обработке полученных данных за каждый вариант ответа начисляются определенные баллы:

- вариант «никогда» - 0 баллов;

- вариант «редко» - 1 балл;

- вариант «иногда» - 2 балла;

- вариант «часто» - 3 балла.

После начисления баллов подсчитывается общая оценка по каждой шкале. Для интерпретации результатов используются тестовые нормы, приведенные в приложении №2.

Проективный тест «Кто Я?» (М. Кун, Т. Макпартленд, модификация )

Тест разработан представителями интеракционистской ориентации М. Куном и Т. Макпартлендом. Измеряет самооценку личности [31, стр. 82-103] по шкалам: социальное, коммуникативное, материальное, физическое, деятельное, перспективное, рефлексивное Я.

Тест используется для изучения содержательных характеристик идентичности личности. Вопрос «Кто Я?» напрямую связан с характеристиками собственного восприятия человеком самого себя, т. е. с его образом «Я» или Я-концепцией.

После окончания работы респонденту необходимо проставить один из трех знаков рядом с каждой характеристикой.

Интерпретация заключается в анализе самооценки идентичности. Использование знака «+/-» говорит о способности человека рассматривать то или иное явление с двух противоположных сторон, говорит о степени его уравновешенности, о «взвешенности» его позиции относительно эмоционально значимых явлений.

Можно условно выделить людей эмоционально-полярного, уравновешенного и сомневающегося типа. К людям эмоционально-полярного типа относятся те, кто все свои идентификационные характеристики оценивают только как нравящиеся или не нравящиеся им, они совсем не используют при оценивании знак «+/-». Для таких людей характерен максимализм в оценках, перепады в эмоциональном состоянии, относительно них можно сказать «от любви до ненависти один шаг». Это, как правило, эмоционально-выразительные люди, у которых отношения с другими людьми сильно зависят от того, насколько им человек нравится или не нравится.

Если количество знаков достигает 10-20% (от общего числа знаков), то такого человека можно отнести к уравновешенному типу. Для них, по сравнению с людьми эмоционально-полярного типа, характерна большая стрессоустойчивость, они быстрее разрешают конфликтные ситуации, умеют поддерживать конструктивные отношения с разными людьми: и с теми, которые им в целом нравятся, и с теми, которые у них не вызывают глубокой симпатии; терпимее относятся к недостаткам других людей.

Если количество знаков «+/-» превышает 30-40% (от общего числа знаков), то такого человека можно отнести к сомневающемуся типу. Такое количество знаков «+/-» может быть у человека, переживающего кризис в своей жизни, а также свидетельствовать о нерешительности как черте характера (когда человеку тяжело принимать решения, он долго сомневается, рассматривая различные варианты).

Наличие знака «?» при оценке идентификационных характеристик говорит о способности человека переносить ситуацию внутренней неопределенности, а значит, косвенно свидетельствует о способности человека к изменениям, готовности к переменам. Данный знак используется испытуемыми достаточно редко: один или два знака «?» ставят только 20% обследуемых. Наличие трех и более знаков «?» при самооценивании предполагает у человека наличие кризисных переживаний.

В целом, использование человеком при самооценивании знаков «+/-» и «?» является благоприятным признаком хорошей динамики консультативного процесса. Применяющие данные знаки люди, как правило, быстрее выходят на уровень самостоятельного решения собственных проблем.

При интерпретации методики «Кто Я?» можно определить проявления рефлексии. О низком уровне рефлексии можно говорить, когда за 12 минут человек может дать только два-три ответа (при этом важно уточнить, что человек действительно не знает, как можно еще ответить на задание, а не просто перестал записывать свои ответы в силу своей скрытности).

О достаточно высоком уровне рефлексии свидетельствует 15 и более разных ответов на вопрос «Кто Я?».

Таким образом, подобранные методики являются валидными, обладают высокой степенью надежности и в полной мере могут отражать интересующие нас объект и предмет исследования.

Характеристика испытуемых

В эмпирическом исследовании приняли участие 51 человек, работники муниципальной больницы №1 г. Костромы, поликлиники №2 для взрослых.

В поликлинике работают 31 участковых терапевтов, 20 узких специалистов. Есть физиотерапевтическое подразделение, осуществляющее восстановительное лечение. Действуют рентген-кабинет, лаборатория, процедурный кабинет. При поликлинике создан дневной стационар на 5 коек. Поликлиника обслуживает 3 микрорайона, что составляет 5 800 человек, количество посещений ежегодно увеличивается и превышает нормы посещений специалистов. Прием терапевтов осуществляется в две смены. Существует острая нехватка кабинетов для приема больных. Кроме поликлинической работы врачи обслуживают участок. Работа характеризуется эмоциональной напряженностью.

2.2. Результаты психологического исследования субъективной оценки взаимодействия с пациентом у врачей с различным уровнем саморегуляции и конфликтности

Базой исследования послужила группа врачей, состоящая из 51 человека. По данным Приложения №3 (см. Таблицу №2) она характеризуется неоднородностью по следующим показателям:

1) Пол – 29,4% (мужчины) и 70,6% (женщины);

2) Семейное положение: в браке – 64,7%, в разводе – 11,8%, вдова – 9,8%, в браке не состоят – 5,9%. Скрыли свое семейное положение – 7,9% опрошенных.

Группа является однородной по критерию «образование» и «род занятий», и может считаться репрезентативной для данного исследования.

Таблица №2

Характеристика целевой группы

Всего испытуемых	Пол	Семейное положение
51	М – 15 чел., Ж – 36 чел.	Замужем или женат – 33 чел. Разведен или разведена – 6 чел. Вдова – 5 чел. В браке не состоит – 3 чел. Не ответили – 4 чел.

Проведя эмпирическое исследование и обработав данные, мы получили следующие результаты.

Из Приложения №4 (см. Таблицу №3) видно, что у профессиональной группы врачей присутствуют средне выраженные компоненты психического «выгорания» - психоэмоциональное истощение (41,1% - средние значения; 18% - высокие и крайне высокие) и личностное отдаление (43,1% - средние значения; 20% соответственно), а также критические: по показателю «профессиональная мотивация» высокие и крайне высокие значения составляют 100%.

Таблица №3

Результаты по методике определения психического «выгорания»

()

Компоненты психического «выгорания» (уровень, кол-во человек)
ПИ Психоэмоциональное истощение	ЛО Личностное отдаление	ПМ Профессиональная мотивация
крайне низкий – 9 низкий - 12 средний - 21 высокий – 6 крайне высок. – 3	крайне низкий – 8 низкий - 11 средний - 22 высокий – 6 крайне высок. – 4	крайне низкий – 0 низкий - 0 средний - 0 высокий – 1 крайне высок. – 50

Обобщенные показатели по уровню психического «выгорания» в группе представлены в Приложении №5 (см. Таблицу №4). По данному критерию всех испытуемых можно разделить на 3 категории: со средним – 29 чел. (56,9%); высоким – 12 чел. (23,5%) и крайне высоким уровнем психического «выгорания» - 9 чел. (17,6%).

Таблица №4

Результаты исследования по методике определения психического «выгорания» ()

Уровень психического «выгорания»	Степень выгорания	Количество человек, %
Низкий Средний Высокий Крайне высокий	2 3 4 5	1, 2% 29, 56,9% 12, 23,5% 9, 17,6%

Высокий процент в исследуемой группе представителей, имеющих жизненные проявления психического выгорания, говорит о процессе исчерпания эмоциональных, физических, энергетических ресурсов у 1/5 представителей группы, высоком эмоциональном и физическом утомлении, равнодушии и холодности по отношению к окружающим; уменьшении количества контактов с окружающими и негативизме по отношению к другим людям. У преобладающего большинства исследуемых диагностируется низкая продуктивность профессиональной деятельности, оптимизм и заинтересованность в работе, самооценка профессиональной компетентности и степени успешности в работе с людьми. В обычной жизни это проявляется в снижении потребности в профессиональных достижениях, неудовлетворенности работой и отношениями в коллективе, неудовлетворенности собой как профессионалом, появлении чувства низкой профессиональной эффективности и отдачи.

Сопоставив результаты по методике определения уровня психического «выгорания» с методикой диагностики уровня эмоционального «выгорания» личности , заметим, что результаты характеризуются большим сходством.

В исследуемой группе в качестве сложившихся и доминирующих значимыми являются отдельные симптомы первой фазы «Напряжение» и второй – «Резистенция», такие как переживание психотравмирующих обстоятельств (№1) – 25,5% испытуемых, неадекватное эмоциональное избирательное реагирование (№5) – 41,2% , эмоционально-нравственная дезориентация (№6) – 35,3%, редукция профессиональных обязанностей (№8) – 49% исследуемых нами людей (см. Таблицу №5, Приложение ). Не является сложившимся или доминирующим такой симптом как «загнанность в клетку» (№3) - 0%. Вероятно, для данной профессиональной категории этот показатель является отличительным в связи со спецификой межличностных отношений с пациентами в рамках врачебной деятельности.

В Приложении №7 представлены следующие стадии эмоционального выгорания: стадия №1: «Напряжение»; стадия №2: «Резистенция»; стадия №3: «Истощение». Из Таблиц №5 и №6 видно, что большинство сложившихся и доминирующих симптомов находится во второй стадии (резистенции). Их представительство у испытуемых варьирует от 17,6% до 49% исследуемой выборки.

Таблица №5

Результаты диагностики уровня эмоционального «выгорания» личности ()

Уровень эмоционального выгорания, сложившиеся или доминирующие симптомы, чел.
Переживание психотравмирующих обстоятельств	Неудовлетворенность собой	«Загнанность в клетку»	Тревога и депрессия	Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	Эмоционально-нравственная дезориентация	Расширение сферы экономии эмоций	Редукция профессиональных обязанностей	Эмоциональный дефицит	Эмоциональная отстраненность	Личностная отстраненность (деперсонализация)	Психосоматические и психовегетативные нарушения
13	3	0	7	21	18	9	25	8	3	5	3
25,5%	5,9%	0%	13,7%	41,2%	35,3%	17,6%	49%	15,7%	5,9%	9,8%	5,9%

Из Приложения №7 можно судить о степени сформированности каждой из фаз у испытуемых. Очевидно, что у № 7, 9, 15, 20, 21, 37, 47 и,7%) сформированы фазы напряжения и резистенции, у № 14, 23, 25 и 44 (7,8%) – фазы резистенции и истощения. Эмоциональное выгорание отсутствует у № 1, 2, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 22, 26, 31, 32, 33, 45, 50 и,4% исследуемых).

Таблица №6

Уровень эмоционального выгорания в группе ()

Уровень эмоционального выгорания
Стадия 1 «Напряжение»	Стадия 2 «Резистенция»	Стадия 3 «Истощение»
6	12	4
11,8%	23,5%	7,8%

О выбираемых участниками исследования стратегиях поведения в конфликтной ситуации, о предпочтении ими того или иного типа поведения, можно судить по результатам методики описания поведения К. Томаса, из Таблицы №7 видно (см. также Приложение ), что наиболее популярной стратегией поведения в исследуемой группе является компромисс (52,9% респондентов) как стратегия взаимной уступки, способствующая положительному развитию межличностных отношений, поиску приемлемого решения проблемы в конфликтной ситуации. Другие стратегии представлены реже: сотрудничество – 23,5%; избегание – 19,6%; приспособление – 15,7%; соперничество – 4%. Исходя из особенностей профессии врача, его профессионального поведения неожиданно большое количество исследуемых специалистов в качестве основной демонстрируют стратегию избегания и приспособления, что подтверждает наши предположения о наличии в группе сотрудников, с ярко выраженным психическим выгоранием.

Таблица№7

Результаты теста описания поведения (К. Томас)

Виды поведения в конфликтной ситуации	Уровень конфликтности
Соперничество	Сотрудничество	Компромисс	Избегание	Приспособление
2	12	27	10	8	Низкий – 11 чел. (21,6%) Средний – 10 чел. (19,6%) Высокий – 28 чел. (54,9%)
4%	23,5%	52,9%	19,6%	15,7%

Исходя из результатов, можно выделить три группы исследуемых по степени конфликтности поведения, определяемой нами как разность между показателями по стратегии «сотрудничество» как наиболее конструктивной модели поведения в конфликтной ситуации у профессиональной категории врачей и избегания - наиболее деструктивной позиции:

·  Низкий уровень конфликтности (в диапазоне от +9 до +3 единиц) – 11 чел. (21,6% исследуемых);

·  Средний уровень конфликтности (от +2 до +1 единицы) – 10 чел. (19,6%);

·  Высокий уровень конфликтности (от 0 до -5 единиц) – 28 чел. (54,9%).

Таким образом, исследуемая нами группа (см. Таблицу № 8) состоит из большого количества сотрудников с высоким уровнем конфликтности.

Таблица №8

Уровень конфликтности	Низкий	Средний	Высокий
Количество человек в группе	11	10	28
%	21,6	19,6	54,9

По результатам опросника о способах копинга (Р. Лазаруса в адаптации ) из 8 рассматриваемых шкал среднее арифметическое уровня применения стратегий совладающего поведения в группе имеет средние значения по всем шкалам (Приложение , Приложение ). Таким образом, в группе в целом представлено овладение различными копинг-стратегиями поведения в достаточной степени. Изучив способы копинга, предпочитаемые отдельными представителями исследуемой группы, можем отметить, ссылаясь на Таблицу №9, что 23 человека (45,1%) из группы владеют от 1 до 4 способами совладающего поведения в конфликтной ситуации, это в первую очередь «самоконтроль» и «положительная переоценка» (по 15,7% испытуемых); т. е. способы заключаются в приложении усилий по регулированию специалистами своих чувств и действий в отношениях с пациентами и созданию положительного значения деятельности, фокусированию на росте собственной личности.

Таким образом, в исследуемой нами группе среди копинг-стратегий самыми распространенными являются следующие: планирование решения проблемы (№3; 13,7%), самоконтроль (№4; 15,7%), положительная переоценка (№6; 15,7%).

Таблица №9

Способы копинга в исследуемой группе по результатам «Опросника о способах копинга»

Показатели	Способы копинга
Название шкалы	конфронтативный копинг	поиск социальной поддержки	планирование решения проблемы	самоконтроль	дистанцирование	позитивная переоценка	принятие ответственности	бегство – избегание
Среднее по шкале	8,4	12,7	12,7	13,4	8,65	12,12	6,55	9,7
Высокий уровень использования, чел. %	3	6	7	8	5	8	3	5
5,8%	11,8%	13,7%	15,7%	9,8%	15,7%	5,8%	9,8%

По результатам методики «Индекс жизненного стиля» (см. Таблицу №10) получаем, что самыми частыми защитными механизмами врачей из исследуемой группы по отношению к конфликтным ситуациям являются A – отрицание (19,6% испытуемых); G – интеллектуализация (25,49%); H –реактивное образование (33,34% соответственно); причем некоторые из врачей пользуются одновременно хорошо сразу несколькими защитными механизмами, что проиллюстрировано нами в Приложении №12.

Таблица №10

Результаты диагностики «Индекса жизненного стиля»

	Показатели индекса жизненного стиля
A	B	C	D	E	F	G	H
Название шкалы	отрицание	вытеснение	регрессия	компенсация	проекция	замещение	интеллектуализация	реактивное образование
Среднее в группе по шкале	65,06	44,06	48,63	60,51	50,88	44,33	58,67	73,27
Количество максимумов	10	4	1	8	4	1	13	17

В Приложении №13 представлены результаты диагностики «Кто Я?» и анкеты «Оценка трудности взаимодействия с пациентом». Из Таблицы №11 видно, что в среднем представители группы приводили около 19 характеристик себя как личности, своих социальных ролей. Среди них профессиональных ролей было в среднем - 2,2, что составляет 11,7% общего числа характеристик. Среди причин такого результата могут быть как наличие защитного механизма вытеснения при неблагоприятном отношении к профессиональной составляющей личности или некоторым ее аспектам, так и низкая профессиональная мотивация испытуемых.

Таблица №11

Результаты методики «Кто Я?» и «Оценка трудности взаимодействия

с пациентом»

	Кто я?	Шкала трудности взаимодействия
всего	+	-	+/-	проф	+	-	+/-	Сумма баллов
Сумма	966	818	79	79	113	97	6	10	303
Среднее по шкале	18,94	16	1,55	1,55	2,22	1,9	0,12	0,2	5,94
%	100%	84,5%	8,2%	8,2%	11,7%	10%	0,6%	1,1%

Интересно, что как в общей, так и в профессиональной оценке личности большинство характеристик имеют положительную оценку – 84,68% и 85,84% соответственно. Это может быть показателем как оценки своего «Я-реального», так и «Я-возможного», или «Я-деформированного».

В процессе исследования мы сделали попытку выяснить у испытуемых, какие качества пациента облегчают или затрудняют процесс взаимодействия и какие факторы восприятия учитываются врачами при этом взаимодействии. Результаты представлены в таблице №12 и №13.

Таблица №12

Результаты анкетирования врачей (факторы восприятия, учитываемые врачами):

Ранг	Фактор, влияющий на восприятие	Частота упоминания
1	Настроение, отношения	31
2-3	Организация и условия работы	7
2-3	Фактор времени	7
4-5	Хорошие социальные условия пациента, врача; социальное положение	5
4-5	Возраст пациента	5
6	Атмосфера в коллективе	4
7	Заинтересованность в выгодах у пациента	1

Таблица №13

Результаты анкетирования врачей (показатели образа пациента, учитываемые врачами):

Ранг	Качество пациента	Частота упоминания
1	Общительный, открытый/закрытый для общения, замкнутый	59
2	Добросовестный, исполнительный, выполняющий рекомендации/ игнорирующий	49
3	Доброжелательный/озлобленный	45
4	Доверчивый, доверяющий/не доверчивый, подозрительный	44
5	Спокойный/агрессивный, конфликтный	43
6	Уравновешенный/неуравновешенный	29
7	Воспитанный, уважительный, интеллигентный/грубый, наглый	27
8	Интеллект, начитанный, образованный/глупый, невежественный	26
9	Заботящийся о своем здоровье	20
10	Адекватный/невменяемый	17
11-12	Внимательный/не внимательный	16
11-12	Упрямый/внушаемый	16
13-14	Понимающий	12
13-14	Оптимист/пессимист	12
15-16	Чистоплотный, аккуратный/неопрятный	9
15-16	Амбициозный, требовательный/нетребовательный	9
17	Уверенный в себе, в успехе/ не верящий	7
18-19	Терпеливый	6
18-19	Активный/ленивый	6
20	Имеющий чувство юмора	5
21	Искренний/лгун	4

Среди наиболее часто упоминаемых врачами качеств на первый план выходят коммуникативные и личностные характеристики объекта (общительность, доброжелательность, доверчивость, спокойствие) и качества, значимые для результативности деятельности (добросовестность, исполнительность). Все остальные качества встречаются с различной степенью частоты и, скорее всего, отражают индивидуальные представления врача о «трудном» или «легком» пациенте.

Среди факторов, имеющих большое значение для профессиональной группы, основным является показатель настроения, межличностных отношений между пациентом и врачом.

2.3. Интерпретация данных, полученных в ходе исследования

Для подтверждения наличия связи между различными исследуемыми показателями мы использовали коэффициент корреляции Спирмена.

Данный анализ продемонстрировал следующие закономерности:

1) наблюдается небольшая обратная зависимость между шкалой трудности взаимодействия с пациентом и такими способами копинга как «планирование решения проблемы» и «самоконтроль» (Р. Лазарус), данные корреляции представлены в Таблице №14:

Таблица №14