Молекулярно-генетические, гормонально-метаболические и клинические аспекты метаболического синдрома (стр. 6 )

Через 24 недели лечения достоверно снизились по сравнению с исходными базальная концентрация ИРИ (с 18,0 мкЕД/мл [13,8; 26,7] до 8,0 мкЕД/мл [10,1;14,0]; р = 0,0004) и стимулированная инсулинемия (с 46,7 мкЕд/мл [29,0; 108,4] до 29,91 мкЕд/мл [15,17; 58,50]; р = 0,0078). Терапия орлистатом сопровождалась улучшением чувствительности тканей к инсулину, о чем свидетельствовало снижение HOMA-IR к концу исследования (3,57 [2,28; 5,30] против 2,64 [2,26;3,32]; р = 0,0044). В итоге количество больных МС с нормальными показателями базальной и постпрандиальнй инсулинемии возросло соответственно до 95 и 60%, а HOMA-IR − до 67% к концу лечения орлистатом.

Важные изменения произошли в липидном спектре: отмечено достоверное снижение концентрации ТГ (до лечения − 1,81 ммоль/л [1,76; 2,00], через 24 недели − 1,1 ммоль/л [0,5; 1,8]; p = 0,0269); повышение содержания ХС ЛПВП (до лечения − 1,0 ммоль/л [0,9;1,2], через 24 недели − 1,17 ммоль/л [1,00;1,30]; p = 0,0044). Значимого влияния терапии на уровень общего ХС обнаружено не было (р = 0,1306). Хотя среди больных с исходной гиперхолестеринемией (n = 12) через 3 месяца лечения концентрация общего ХС нормализовалась (­0,78 ммоль/л, р < 0,05) и эта тенденция сохранялась до конца лечения(через 6 месяцев ­0,92 ммоль/л, р < 0,05). Достоверность изменений уровня ХС ЛПНП не была подтверждена (р = 0,1824), но у больных МС с исходно повышенным значением (38%) в конце лечения отмечена нормализация концентрации (через 6 месяцев ­1,28 ммоль/л, р < 0,02).

В процессе наблюдения снижение массы тела, в том числе и висцеральной, сопровождалось положительной динамикой концентраций лептина (снижение с 50,7 нг/мл [45,0; 58,2] до 35,6 нг/мл [26,0; 42,0]; р = 0,0044) и ФНО-α (снижение 12,4 пг/мл [9,8; 16,6] до 8,8 пг/мл [5,8; 12,4]; р=0,0363.

Проведено лечение препаратом центрального действия − сибутрамином − у 40 больных МС в возрасте от 19 до 47 лет (34 года [28; 37]). Изучалось его влияние на массу тела, ИР и гормонально-метаболические нарушения. На фоне лечения отмечалась положительная динамика антропометрических показателей (табл. 17), что привело к закономерному уменьшению выраженности ожирения. Так, в начале исследования ожирение первой степени наблюдалось у 20% больных, второй степени – у 80% больных.

Таблица 17

Динамика антропометрических показателей и АД на фоне лечения сибутрамином

у больных МС

Параметр (един. измер.)	До лечения	После лечения	р
ИМТ	35,8 [30,6; 37,8]	29,6 [27,4; 33,0]	0,0004
ОТ (см)	122 [110,0; 128]	112,0 [102,0; 118,0]	0,0002
САД (мм рт. ст.)	146,0 [132,0; 150,0]	134,0 [124,0; 134,0]	0,0223
ДАД (мм рт. ст.)	86,0 [82,0; 90,0]	84,0 [80,0; 88,0]	0,0100

В конце лечения произошло перераспределение больных по ИМТ: впервые у 25% пациентов вместо ожирения зафиксирована избыточная масса тела; частота ожирения первой и второй степени – соответственно 35 и 25%. Снижение массы тела у большинства достигло клинически значимых величин: половина прошедших курс лечения сибутрамином избавились более чем от 5% исходной массы тела; ещё 40% пациентов снизили вес более чем на 10% и только 10% пациентов − менее чем на 5%.

Нейтральное влияние на АД или его снижение является важным фактором, который должен приниматься во внимание при выборе фармакотерапии ожирения у больных МС. Среди пациентов, включенных в это исследование, более чем у половины отмечена контролируемая АГ. Несмотря на норадренергический механизм действия сибутрамина, на фоне трёхмесячной терапии не потребовалось изменения ни суточных доз антигипертензивных препаратов, ни схемы терапии. Через 3 месяца лечения САД в положении сидя уменьшилось с 146,0 мм рт. ст.[132,0; 150,0] до 134,0 мм рт. ст.[124,0; 134,0]; ДАД − с 86,0 мм рт. ст. [82,0; 90,0] до 84,0 мм рт. ст. [80,0; 88,0]. Не было отмечено достоверных изменений ЧСС (р=0,8320).

На фоне терапии сибутрамином статистически значимо снизились значения базальной инсулинемии (с 16,2 мкЕД/мл [8,1; 24,8] до 10,0 мкЕД/мл [6,8; 14,1]; р = 0,0042) и стимулированной (с 40,0 мкЕД/мл [20,6; 48,0], до 26,8 мкЕД/мл [10,2; 38,0]; р=0,0032); HOMA-IR (с 4,2 [2,21; 5,28] до 2,5 [1,6; 3,3], р = 0,0023). В целом это отражает улучшение как чувствительности тканей к инсулину, так периферической утилизации глюкозы, подтверждая эффективность препарата в коррекции ИР.

Снижение общей массы тела и висцеральной жировой ткани под влиянием сибутрамина привело к антиатерогенным изменениям липидного профиля крови: концентрация общего ХС уменьшилась на 16,6% (p = 0,0036), ТГ − на 17,2% (p = 0,0153). Концетрация ХС ЛПВП возросла с 1,1 ммоль/л [0,9; 1,2] до 1,2 ммоль/л [1,0;1,4]; p = 0,0433. В соответствии с этим медиана соотношения ТГ/ЛПВП снизилась с 1,59 [1,25; 2,55] до 1,12 [0,80; 1,69]; р = 0,0523.

Снижение массы тела на фоне терапии сибутрамином положительно повлияло на вазорегулирующую функцию эндотелия, о чем свидетельствовало снижение концентрации ЭТ-1 с 0,562 фмоль/мл [0,502; 0,589] до 0,470 фмоль/мл [0,408; 0,494]; р = 0,0026. К концу лечения концентрация метаболитов NO снизилась с 58,4 мкмольл [48,9; 74,10] до 35,6 мкмоль/л [20,8; 46,1]; р = 0,0006, приближаясь к значениям контрольной группы. В вышеописанных результатах работы показано адаптационное значение повышенной базальной продукции NO у больных МС; её снижение до нормальных показателей после снижения массы тела, по-видимому, обусловлено уменьшением метаболических расстройств, а главное − устранением резистентности тканей к инсулину.

Существенно, что лечение сибутрамином также привело к достоверному снижению концентрации ФНО-α с 14,8 пг/мл [12,6; 19,8] до 9,4 пг/мл [6,7; 10,6]; р = 0,005046. Также наблюдалась тенденция снижения уровня С-реактивного белка с 1,0 мг/л [0,8; 1,4] до 0,64 мг/л [0,4; 1,2], хотя различия статистически не значимы, р = 0,113240.

Таким образом, лечение МС как орлистатом, так сибутрамином с одинаковой эффективностью позволяет большинству больных достичь клинически значимого снижения массы тела (в рекомендуемых пределах на 5–10% от исходной), приводящего к повышению чувствительности тканей к инсулину и к существенным позитивным сдвигам в сторону нормализации большинства сопутствующих синдрому нарушений.

Нами была проведена сравнительная комплексная оценка эффективности коррекции гормонально-метаболических нарушений, эндотелиальной дисфункции и других нарушений у пролеченных больных МС в зависимости от степени снижения массы тела − в пределах 5−7%; 7−10%; более чем на 10%.

В группе больных МС, достигших в результате фармакотерапии снижения массы тела в пределах 5–7% от первоначальной массы (n = 18), наблюдалось статистически значимое снижение базальной ГИ с 16,4 мкЕД/мл [8,3; 18,9] до 10,2 мкЕД/мл [6,7;10,8]; р=0,015. Однако, не произошло достоверных изменений стимулированного ИРИ (р=0,180) и HOMA-IR (р=0,670). Среди показателей липидного спектра крови установлена статистически значимая положительная динамика концентраций общего ХС (исходно 6,0 ммоль/л [5,8; 6,2], после лечения – 5,4 ммоль/л [4,5; 5,9]; р = 0,043), ТГ (исходно 1,79 ммоль/л [1,14; 2,00], после лечения – 1,27 ммоль/л [0,88; 1,70]; р = 0,001). Вместе с тем, уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП достоверно не изменились (соответственно р = 0,0530; р = 0,016). Наблюдалась тенденция к снижению концентраций лептина и ФНО-α, мочевой кислоты, СРБ и параметров эндотелиальной функции, но не достигнут уровень статистической значимости (р > 0,05).

Дальнейшая сравнительная оценка продемонстрировала, что более интенсивное снижение массы тела − в пределах 7−10% от исходной (n = 24) значительно шире охватывает спектр нарушений при МС. Наряду с ранее названными позитивными изменениями при потери 5−7% веса, теперь мы выявили достоверное повышение уровня ХС ЛПВП с 1,05 ммоль/л [0,9; 1,3] до 1,35 [1,22; 1,75]; р<0,001, но концентрация ХС ЛПНП достоверно не изменилась (р = 0,09). Зафиксировано статистически значимое снижение величин стимулированной гиперинсулинемии с 42,5 мкЕД/мл [24,2; 62,6] до 35,5 мкЕД/мл [25,7; 58,5], р < 0,001; НОМА-IR − с 3,63 [2,19; 4,63] до 2,38 [1,49; 3,22]; р = 0,014. Снижение массы тела на 7−10% привело и уменьшению концентраций ФНО-α с 14,25 пг/мл [13,20; 15,15] до 9,25 пг/мл [8,60; 12,90] (р = 0,028), СРБ с 1,5 мг/л [0,6; 1,8]; до 0,79 мг/л [0,65; 1,20]; р < 0,001). Наблюдалась тенденция снижения концентраций лептина, хотя не достигнут уровня статистической значимости (р = 0,25); не отмечено и достоверных изменений параметров вазорегулирующей функции эндотелия и концентрации мочевой кислоты.

Оптимальные результаты получены у тех больных, которые добились снижения массы тела более чем на 10% от исходной (n = 28). Есть основание утверждать, что лишь при такой степени похудения на фоне фармакотерапии происходит комплексное воздействие на большинство нарушений, сопряженных с ИР. Данные о динамике гормонально-метаболических показателей, параметров эндотелиальной функции и цитокинов у больных МС при снижении массы тела на 10% и более представлены в табл. 18.

Помимо положительной динамики гормонально-метаболических показателей, провоспалительных маркёров, оно сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением концентрации лептина. Лишь при таком снижении массы тела отмечены достоверное снижение уровня ХС ЛПНП (р = 0,002); положительная динамика концентраций ЭТ-1, метаболитов NO и лептина. В этой группе больных была достигнута наибольшая положительная динамика базального и стимулированного уровня ИРИ, а также НОМА-IR, снизившихся практически вдвое по сравнению с исходными значениями. Наблюдалась тенденция уменьшения концентрации мочевой кислоты, однако не достигшего статистической значимости.

Таблица 18

Динамика лабораторных показателей у больных МС при снижении массы тела более чем на 10% от исходной

Показатель (един. измер.)	До лечения	После лечения	р
ИРИ натощак (ммоль/л)	20,10 [9,85; 26,00]	10,35 [5,75; 14,25]	<0,001
ИРИ после ОГТТ (ммоль/л)	44,0 [33,0; 108,5]	23,06 [12,70;44,00]	0,004
НОМА-IR	4,15 [2,26; 5,82]	2,31 [1,20; 3,12]	0,001
Общий ХС (ммоль/л)	5,2 [4,6; 5,9]	4,9 [3,9; 5,6]	0,006
ТГ (ммоль/л)	2,17 [1,50; 3,06]	1,35 [0,61; 1,65]	0,002
ХС ЛПВП (ммоль/л)	1,0 [0,8; 1,4]	1,58 [1,35; 1,80]	<0,001
ХС ЛПНП (ммоль/л)	3,06 [2,32; 3,80]	2,36 [1,63; 3,30]	0,002
ИА	2,87 [1,81; 3,60]	1,54 [0,80; 2,44]	<0,001
ТГ/ЛПВП	1,60 [1,14; 3,06]	0,69 [0,35; 1,04]	<0,001
ЛПНП/ЛПВП	5,31 [3,49; 6,07]	2,81 [2,11; 4,17]	0,001
ФНО-α, (пг/мл)	12,3 [7,5; 19,7]	9,9 [7,4; 16,6]	0,041
Лептин (нг/мл)	39,2 [36,6; 81,0]	21,1 [21,0; 21,2]	0,048
Метаболиты NO (мкмоль/л)	58,25 [54,02; 63,52]	33,28 [20,81;38,47]	0,013
ЭТ-1 (фмоль/мл)	0,672 [0,568; 0,826]	0,524 [0,489;0,658]	0,023
СРБ (мг/л)	1,4 [1,0; 2,0]	0,5 [0,4; 1,3]	0,025
Мочевая кислота (ммоль/л)	506,5 [337,4; 554,0]	420,5 [359,9;484,7]	0,29

Подводя итоги вышесказанному, можно заключить, что при МС только снижение массы тела на более чем на 10% от первоначальной позволяет положительно воздействовать на весь комплекс гормонально-метаболических нарушений и кардио-васкулярных факторов риска − чувствительность тканей к инсулину, ГИ, атерогенную дислипидемию, эндотелиальную дисфункцию, а также провоспалительное состояние. В целом достигнутое больными МС снижение массы тела на 10% и более от исходной является жизненно важным ; так как позволяет предотвратить развитие типичных для синдрома ИР ССЗ и их осложнений и способствует снижению риска СД-2.

Выводы

1.  Риск развития метаболического синдрома в русской популяции связан с носительством аллеля Pro полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 и аллеля G полиморфного маркера G/T гена TCF7L2. Аллель Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 и аллель T, напротив, ассоциированы с пониженным риском развития метаболического синдрома.

2.  В русской популяции отсутствует ассоциация полиморфного маркера Gly10Lys гена KCNJ11 с метаболическим синдромом.

3.  Ожирение юношеского периода является предиктором высокого риска развития метаболического синдрома. Распространённость метаболического синдрома у лиц, имеющих в анамнезе гипоталамический синдром юношеского периода, составляет 58%.

4.  При метаболическом синдроме с различными типами нарушений углеводного обмена наблюдается как базальная, так и стимулированная ГИ, однако не достаточная для контроля постпрандиальной гипергликемии при НТГ. Курение у больных МС вносит существенный вклад в ухудшение чувствительности тканей к инсулину.

5.  Для больных МС с неалкогольной жировой болезнью печени характерна более выраженная базальная и стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, обусловленная снижением метаболического клиренса инсулина в печени. Висцеральный тип ожирения, а не общая масса тела, тесно ассоциирован с выраженным снижением метаболического клиренса инсулина в печени, определяемого по соотношению С-пептида к ИРИ, т. е. с центральной ИР и ГИ.

6.  При исходно повышенной активности СНС у больных МС значительно снижена реакция катехоламинов, преимущественно норадреналина, на нагрузку глюкозой, что способствует прогрессированию ожирения на фоне выраженной в той или иной степени резистентности тканей к инсулину.

7.  Дислипидемия, повышение концентрации С-реактивного протеина и ФНО-α характерны для всех типов нарушения углеводного обмена, что свидетельствует о роли нарушения толерантности к глюкозе в атерогенезе при метаболическом синдроме.

8.  Динамика показателей липидного спектра крови больных МС под влиянием однократной жировой нагрузки отражает четкую атерогенную направленность, свидетельствующую о нарушении толерантности к жиру. Повышенные концентрации ИРИ у больных МС после пробы с жировой нагрузкой сохраняются − в отличие от показателей контрольной группы.

9.  Инсулинорезистентность является фактором развития эндотелиальной дисфункции. При инсулинорезистентном синдроме длительная повышенная продукция NO из адаптивной реакции переходит в разряд патологической, нарушается вазорегулирующая функция эндотелия и создаются условия для повреждения сосудистой стенки, развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений.

10.  Реакции метаболитов NO и ЭТ-1 в ходе ОГТТ у обследованных больных МС и здоровых индивидов принципиально различны. Имеется положительная достоверная корреляция между уровнем ЭТ-1 и HOMA-IR, содержанием ИРИ и глюкозы на 120 минуте ОГТТ у больных МС.

11.  Постпрандиальная гипергликемия у больных МС с НТГ сопровождается наибольшим дисбалансом между изучаемыми параметрами эндотелиальной функции, на что в определенной мере указывает снижение выработки NO эндотелием и повышение продукции ЭТ-1 в условиях гипергликемии.

12.  Для эффективного воздействия на весь кластер гормонально-метаболических нарушений, кардио-васкулярных факторов риска у больных МС, включая дисфункцию эндотелия, маркеры провоспалительного состояния и адипоцитокины, недостаточно снизить массу тела на 5−10%, − требуется похудение более чем на 10% от первоначальной массы тела.

Практические рекомендации

1.  Молекулярно-генетическое исследование может быть использовано для выявления группы высокого риска развития МС. При выявлении аллеля Pro полиморфного марёера Pro12Ala гена PPARG2 и аллеля G полиморфного маркёра G/T гена TCF7L2 необходимо предпринять профилактические мероприятия по предупреждению развития МС у их носителей.

2.  Обследование пациентов юношеского возраста с избыточной массой тела/ожирением в обязательном порядке должно включать определение общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП, проведение ОГТТ и ультразвуковое исследование печени. Своевременное выявление признаков МС в молодом возрасте важно для эффективности профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение развития типичных для синдрома ИР сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в зрелом возрасте.

3.  Фармакотерапия МС (сибутрамин, орлистат) в комбинации с немедикаментозными методами позволяют больным эффективно достигать клинически значимого снижения массы тела в рекомендуемых пределах, что обеспечивает улучшение гормонально-метаболических показателей.

4.  Планируя фармакотерапию при МС, следует обязательно иметь ввиду, что сибутрамин, имеющий ряд противопоказаний, нужно назначать с осторожностью, учитывая индивидуальные особенности каждого больного, а ограничения в применении орлистата касаются только больных с тяжелой патологией ЖКТ.

5.  Для нормализации метаболических процессов, уменьшения кардио-васкулярных факторов риска у больных с инсулинорезистентным синдромом необходимо достичь снижения массы тела более чем на 10% от исходной.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1.  Бирюкова, термогенез у подростков с различным весом / , , // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета : «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины»: тез. докл. – М., 2002. – С. 97−98.

2.  Бирюкова, и метаболические нарушения в постпрандиальном период при ожирении у лиц молодого возраста / , , // Ожирение и метаболизм. – 2005. – Т. 4, №2. – С. 34−37.

3.  Бирюкова, эффективность сибутрамина у больных метаболическим синдромом и бессимптомной гиперурикемией / , , // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сборник материалов конгресса, 14-18 апр. – М., 2008. – С. 50.

4.  Бирюкова, инсулинорезистентности – ключевое воздействие на основные компоненты метаболического синдрома / , // Фармакотерапия в эндокринологии. – 2007. – № 1. – С. 32−37.

5.  Бирюкова, ожирения − время активных действий / , // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. – 2007. – № 4. – С. 20−26.

6.  Бирюкова, и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня – залог успешной профилактики сахарного диабета в будущем / , , // Сахарный диабет. –2007. –№ 4. – С. 24−29.

7.  Влияние инсулина на секрецию соматотропного гормона у больных с синдромом пубертатно-юношеского диспитуитаризма / , , (Бирюкова) // Педиатрия. – 1994. – № 3. – С. 12−14.

8.  Гиперинсулинемия у юношей с ожирением / , , (Бирюкова) // Российский медицинский журнал. – 1997. – № 3. – С. 20−24.

9.  Диагностика и лечение больных с синдромом пубертатно-юношеского диспитуитаризма / , (Бирюкова) // Проблемы эндокринологии. – 1993. – Т.39, № 3. – С. 35−38.

10.  Малыгина (Бирюкова), функция поджелудочной железы и молярное соотношение С-пептид/инсулин при юношеском диспитуитаризме / (Бирюкова), , // II Всероссийский съезд эндокринологов, 22−25 окт. : тез. докл. − Челябинск, 1991. – С. 212−213.

11.  Малыгина (Бирюкова), Е. В. К вопросу о развитии артериальной гипертензии при пубертатно-юношеском диспитуитаризме / (Бирюкова), // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины : тез. докл. на научной конференции молодых ученых и специалистов. – М., 1993. – С. 24.

12.  Малыгина (Бирюкова), эффективность эналаприла в лечении артериальной гипертензии у больных юношеским ожирением / (Бирюкова), // Проблемы эндокринологии. – 1994. – Т.49, №5. – С. 17−19.

13.  Малыгина (Бирюкова), мембранной проницаемости эритроцитов для моновалентных катионов при пубертатно-юношеском диспитуитаризме / (Бирюкова), , // Проблемы эндокринологии. – 1993. – Т. 39, № 3. – С. 24–26.

14.  Меридиа − эффективное средство для снижения веса и нормализации метаболических нарушений при ожирении и сахарном диабете / , // Фармакотерапия в эндокринологии. – 2007. – № 2. – С. 16–20.

15.  Метформин − единственный бигуанид с широком спектром действий, рекомендованный IDF как препарат первого выбора / , // Лечащий врач. – 2007. – № 5. – С. 22–26.

16.  Мкртумян, синдром пубертатно-юношеского периода / , , // Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней л/ф. – М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2002. – С.215–221.

17.  Мкртумян, антигипертензивный препарат для больных с МС должен влиять на инсулинорезистентность / , // Consilium Medicum. – 2006. – Т.8, №5. – С.54−58.

18.  Мкртумян, аспекты метаболического синдрома / , , Б. Покхарел / Современная стратегия в лечении сахарного диабета : тез. докл. науч.-практ. конф., 19 ноября. – М.: ФГУ УНМЦ УДП РФ, 2008. – С.39–41.

19.  Мкртумян, метаболических нарушений при висцеральном ожирении метформином (багомет) / , , // Российский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, № 6. – С. 496–501.

20.  Мкртумян, − современный и перспективный препарат для лечения ожирения / , // Терапевтический архив. – 2007. – № 10. – С. 35−38.

21.  Мкртумян, эффективно влияет на все компоненты метаболического синдрома. В чем секрет? / , // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. – 2007. – Т. 2, № 2. – С. 31–35.

22.  Мкртумян, -генетические особенности, характер метаболизма глюкозы и функция эндотелия у больных метаболическим синдромом русской популяции. / , , // Сахарный диабет. – 2008. − № 4. – С. 26–31.

23.  Мкртумян, функции эндотелия до и после нагрузки глюкозой у больных метаболическим синдромом / , , // Четвёртый Всероссийский диабетологический конгресс : тез. докл., 19–22 мая. – М., 2008. – С. 69.

24.  Мкртумян, эндотелиальной функции и инсулинорезистентности больных метаболическим синдромом до и после снижения массы тела / , , // Ожирение и метаболизм. – 2008. – Т. 14, № 14. – С. 18−23.

25.  Мкртумян, вазорегулирующей функция эндотелия у больных метаболическим синдромом / , , // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. – 2008. – № 4. – С. 175−179.

26.  Мкртумян, вазорегулирующей функция эндотелия у больных метаболическим синдромом до и после снижения массы тела на фоне терапии Редуксином / , , // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. – 2008. -№4. – С.18−24.

27.  Мкртумян, диабет типа 2 с метаболическим синдромом: способы коррекции основных метаболических и гемодинамических нарушений / , // Справочник поликлинического врача. – 2007. – № 6. – С. 36−41.

28.  Мкртумян, подходы к терапии метаболического синдрома в клинической практике : тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. «Современные аспекты метаболического синдрома – взгляд в будущее» / , , . // Клиницист. – 2007. – №5. – С.70.

29.  Мкртумян, аспекты ожирения и возможности их устранения / , // Медицинский вестник. – 2006. – Т. 377, № 34. – С. 9−10.

30.  Мкртумян, А. М Фармакотерапия метаболического синдрома с позиции эндокринолога / , // Клиническая гинекология : избранные лекции / под ред. . – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 295−303.

31.  Мкртумян, А. М Эффективная, патофизиологически оправданная фармакотерапия метаболического синдрома / , // Врач. – 2008. – № 5. – С. 47−51.

32.  Мкртумян, А. М Эффекты моксонидина у больных с метаболическим синдромом / , // Фармакотерапия в эндокринологии. – 2007. – № 4. – С. 28−33.

33.  Мкртумян, подход к фармакотерапии метаболического синдрома / , // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 8, № 5. – С. 54−58.

34.  Нарушение толерантности к жиру как фактор развития инсулинорезистентности при ожирении у лиц молодого возраста / , , // Клиническая медицина. – 2004. – № 5. – С. 42−47.

35.  Применение орлистата при гипоталамическом ожирении у лиц молодого возраста / , , // Проблемы эндокринологии. – 2003. – Т. 48, № 3. – С. 27−30.

36.  Соотношение С-пептида и инсулина у больных юношеским диспитуитаризмом при различной клинической симптоматике / (Бирюкова), , // Проблемы эндокринологии. – 1992. – Т. 38, № 2. – С. 17−20.

37.  Старкова, термогенез у лиц с ожирением / , // Проблемы эндокринологии. – 2004. – Т. 48, № 4. – С. 17−19.

38.  Старкова, у подростков / , // Ожирение : этиология, патогенез, клинические аспекты / под. ред. , . – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 330−349.

39.  Malygina (Biryukova), E. V. Role of the dopamintrgic system in the arterial hypertension in the pubertal adolescents dispituitarism / E. V. Malygina (Biryukova), N Starkova, N. Goncharov // Ninth. international congress of endocrinology : Abstracts. – Nice, 1992. – P. 294.

40.  Sokolov, E. Orlistat improves insulin sensitivity in obese subjects irrespective of therewith loss rate / E. Sokolov, E. V Malygina (Biryukova), E. Murakhovskaya // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2001. – № 25 : Suppl. 2. – P. 275.

41.  Starkova, N. Response of aldosteron to injection of methoclopromide in youths with obesity / N. Starkova, E. V. Malygina (Biryukova), A. L. Davydov // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 1998. – № 22 : Suppl. 3. – P. 150.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	– Артериальная гипертензия
Апо	– Апопротеид
АСТ	– Аспарагинаминотрансфераза
ВОЗ	– Всемирная организация здравоохранения
ГИ	– Гиперинсулинемия
ДАД	– Диастолическое артериальное давление
ИА	−Индекс атерогенности
ИБС	– Ишемическая болезнь сердца
ИМТ	– Индекс массы тела
ИР	– Инсулинорезистентность
ИРИ	– Иммунореактивный инсулин
ЛПВП	– Липопротеиды высокой плотности
ЛПНП	– Липопротеиды низкой плотности
МС	– Метаболический синдром
НГН	– Нарушение гликемии натощак
НЖБП	−Неалкогольная жировая болезнь печени
НТГ	– Нарушение толерантности к глюкозе
ОБ	– Окружность бёдер
ОГТТ	–Оральный глюкозотолерантный тест
ОТ	– Окружность талии
САД	– Систолическое артериальное давление
СД-2	– Сахарный диабет типа 2
СНС	– Симпатическая нервная система
СРБ	– С-реактивный белок
ССЗ	– Сердечно-сосудистые заболевания
ТГ	– Триглицериды
УЗИ	– Ультразвуковое исследование
ФНО-α	– Фактор некроза опухолей-α
ХС	– Холестерин
ЭТ-1	– Эндотелин-1
HOMA-IR	– Модель гомеостаза оценки инсулинорезистентности
NO	– Оксид азота
PPARG2	– Активируемый пролифератором пероксисом рецептор - γ