Инструкция по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования (стр. 21 )

│ страна _______________________________ │

│Гражданство __________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │

│Адрес индекс ------ адрес ------ │

│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │

│ ---- │

│ Д 20, КВ 12 │

│ ---- │

│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │

│жительства ________________________________________________ │

│фактический ________________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ 3-61-90 │

│Телефоны ---- │

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ РОССИИ │

│Вид документа --- │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

││

│Серия, номер │

│ 20 ИЮЛЯ 2000 │

│Дата выдачи "--" ------года │

│ 36 ОМ г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---- │

│ ________________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

10 АВГУСТА 2000 ПЕТРЕНКО

"--" ----года застрахованного лица

Заполняется страхователем (работодателем).

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│

│обязательного пенсионного страхования со страховым номером│

││

│, на основании которого сведения о его стаже и│

│заработке представлялись/будут представлены в ПФР. │

│ ------ │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Наименование должности ДИРЕКТОР Подпись Расшифровка подписи│

│руководителя ГУСЕВ ГУСЕВ В. В. │

│Дата 10 АВГУСТА 2001 Г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────┐

Форма АДВ-9 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

Листок исправлений

Наименование ошибочного документа:

┌─────┬───────────────────────────────────┐

│┌─┐ │ │

││X│ │Страховое свидетельство │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Запрос об уточнении сведений │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Отказ в выдаче документа │

│└─┘ │ │

└─────┴───────────────────────────────────┘

КОРОЛЕВА

Ф. И.О. застрахованного лица, ----

содержащиеся в ошибочном фамилия

документе ИНЕСА

----

имя

МАТВЕЕВНА

----

отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе 56

-------

Заполнять печатными буквами.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ │

│ │

│ (ненужное │

│застрахованное лицо │

│ │

│ зачеркнуть) │

│Причина │

│возврата │

│документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ │

│ - │

│ │

│Правильные данные: │

│Фамилия _________________________ │

│ ИНЕССА │

│Имя --- │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _______________________________ │

│ район _______________________________ │

│ область (край, респ., ...) _______________________________ │

│ страна _______________________________ │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ │

│Вид документа --- │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-МЮ 60127 │

│Серия, номер ----│

│ 20 МАРТА 1996 │

│Дата выдачи "--" ------года │

│ 36 ОМ г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---- │

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

17 МАЯ 1999 КОРОЛЕВА

"--" года застрахованного лица

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌─────────────┐

Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

Запрос об уточнении сведений

Уважаемый(ая) ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!

(фамилия, имя, отчество)

"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму

"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)

(код и наименование форм)

В числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного

страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия ЛОБАНОВА

Имя ЕЛЕНА

Отчество ВЛАДИМИРОВНА

Пол Ж (м/ж)

Дата рождения "25" ОКТЯБРЯ 1955 года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ

район

область (край, респ., ...)

страна

Документ, удостоверяющий личность

ПАСПОРТ

Вид документа -----

(название документа: паспорт,

удостоверение личности и др.)

Серия, номер XII-МЮ 601275

Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1995 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных

выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

застрахованного лица следующими организациями:

N п/п	Дата заполнения формы	Реквизиты страхователя (рабо- тодателя) или органа ПФР, при- нявшего форму	Заполняется застрахован - ным лицом Форму пред - ставлял варианты от - ветов: да/нет
1	11 января 1996	ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт
2	01 февраля 1996	345 АО "ОЧИР"

Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица _______

Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌─────────────┐

Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

Запрос об уточнении сведений

Уважаемый(ая) ЛОБАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!

(фамилия, имя, отчество)

"12" ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму

"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1)

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного

страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия ЛОБАНОВА

Имя ЕЛЕНА

Отчество ВЛАДИМИРОВНА

Пол Ж (м/ж)

Дата рождения "25" ОКТЯБРЯ 1955 года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ

район

область (край, респ., ...)

страна

Документ, удостоверяющий личность

ПАСПОРТ

Вид документа -----

(название документа: паспорт,

удостоверение личности и др.)

Серия, номер XII-МЮ 601275

Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1995 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных

выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

застрахованного лица следующими организациями:

N п/п	Дата заполнения формы	Реквизиты страхователя (рабо- тодателя) или органа ПФР, при- нявшего форму	Заполняется застрахован - ным лицом Форму пред - ставлял варианты от - ветов: да/нет
1	11 января 1996	ОПФР по г. Санкт-Петербургу г. Кронштадт	Да
2	01 февраля 1996	345 АО "ОЧИР"	Нет

Дата заполнения Личная подпись

20 МАРТА 1996 Лобанова

"--" года застрахованного лица

Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435

┌─────────────┐

Форма АДВ-8 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

Сведения о смерти застрахованного лица

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТДЕЛ │

│Наименование органа записи актов гражданского состояния │

│ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ │

││

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные сведения об умершем застрахованном лице

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СЕРГЕЕВ │

│Фамилия --- │

│ АЛЕКСАНДР │

│Имя --- │

│ АНДРЕЕВИЧ │

│Отчество --- │

│ М │

│Пол --- (м/ж) │

│ 10 МАЯ 1950 │

│Дата рождения "--" года │

│ 25 ДЕКАБРЯ 2001 │

│Дата смерти "--" года │

│Место рождения: │

│ ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │

│ город (село, дер., . │

│ район ______________________ │

│ МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ │

│ субъект РФ (обл., край, респ., . │

│ государство (страна) ______________________ │

│ 13559 │

│Запись акта о смерти N - │

│ 26 ДЕКАБРЯ 2001 │

│ от "--" ------года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется при наличии соответствующих документов.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документе, удостоверяющем личность │

│ ПАСПОРТ │

│Документ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-ИК 735247 │

│Серия, номер ----- │

│ 20 ИЮНЯ 1967 │

│Дата выдачи "--" года │

│ ГОМ │

│Кем выдан │

│ Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ │

│ │

│ 111234 СИРЕНЕВАЯ УЛ., 25 │

│Последнее индекс ------ адрес - │

│место жительства │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель органа

записи актов

гражданского состояния Подпись КРАВЧУК Расшифровка КРАВЧУК

подписи

Дата 27 ДЕКАБРЯ 2001 ГОДА М. П.

Заполняется территориальным органом ПФР

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Специалист Подпись ЗЕЛЕНОВСКАЯ Расшифровка подписи ЗЕЛЕНОВСКАЯ

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДВ-6 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└──────────┘ └──────────┘

Опись документов, передаваемых работодателем в ПФР

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты работодателя, передающего документы: │

│ 456 │

│Регистрационный номер ПФР │

│ │

│ИНН - КПП │

│ ЦНИИТМАШ │

│Наименование организации --- │

│(краткое) ____________________________________ │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 2001 │

│Отчетный период: I │X│ II │X│ III │ │ IV │ │ квартал ---- года│

│ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Наименование входящего документа	Количество документов данного наименования в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3)	200
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)
Итого документов всех наименований:	200

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным

представлением:

6

Номер пачки документов, присвоенный работодателем -----

1234 / 2001

Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР --

номер год

Заполняется для пачки документов, содержащей "Индивидуальные

сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и

начисленных взносах в ПФР застрахованного лица":

Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе

за отчетный период, учитываемые при назначении

пенсии (итого по пачке документов)

Всего начислено	В том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии
60	20

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ

ОТДЕЛА КАДРОВ КУЗЯКИНА КУЗЯКИНА С. В.

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

ДИРЕКТОР АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А. Ю.

Дата 01 ИЮЛЯ 2001 ГОДА М. П.

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДВ-6-1 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└──────────┘ └──────────┘

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя, передающего документы:

456

Регистрационный номер ПФР

ИНН - КПП

Наименование организации (краткое) ЦНИИТМАШ

Примечания: ______________________________________________________

Наименование входящего документа	Количество документов в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)
Иные входящие документы: _______ ________________________________
для индивидуальных сведений до 2002 года
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах застрахованного лица (СЗВ-1 или СЗВ-3)
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)
для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года
Наименование входящего документа	Количество документов в пачке	Число застрахованных лиц, представленных в пачке
Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2)	2	12

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным