Туберкулез у медицинских работников: совеременный взгляд на проблему (стр. 3 )

Аналогичное положение наблюдается и при анализе показателя болезненности туберкулезом населения края. Уровень показателя в 2002 году (469,7 на 100000 населения) существенно превышает данные в целом по стране (271,1 на 100000 населения). За изученный период времени болезненность увеличилась в 1,7 раза, соответственно с 277,0 на 100000 в 1990 г. до 469,7 в 2002 г. (рис. 2). Абсолютный прирост составил 192,7 на темп прироста – 69,6%, значение 1% прироста – 2,76, темп роста – 169,6% и выявлена тенденция к росту показателя болезненности (рис.2).

Рис. 2. Динамика болезненности туберкулезом населения Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения)

Анализ динамики показателя смертности от туберкулеза населения края (рис. 3) показал, что по сравнению с 1990 г. произошло увеличение показателя в 3,8 раза и его уровень в крае в 2002 году составил 29,8 на 100000 населения, что значительно выше, чем по России (21,5 на 100000 населения). За изученный период времени абсолютный прирост составил 21,9 на темп прироста – 277,2%, значение 1% прироста – 0,1, темп роста –377,2% и наблюдается тенденция к дальнейшему росту показателя смертности от туберкулеза населения Красноярского края (рис.3).

Рис. 3. Динамика смертности от туберкулеза населения Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения)

Особый акцент следует сделать на состоянии активного выявления туберкулеза. Как показали результаты проведенного анализа, за исследуемый период времени процент охвата населения профилактическими осмотрами колебался от 62% до 58,5%. Следует отметить, что относительная стабильность количественного показателя не отражает действительного положения дел с активным выявлением больных туберкулезом (рис. 4).

Качественные показатели активного выявления продолжают ухудшаться: удельный вес больных, выявленных при ПФЛГО, снизился с 58% до 50,2%; доля больных, умерших до 1 года наблюдения, повысилась более чем в два раза (с 11,1% до 29,7%), равно как и удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных (с 2,5% до 4,8%) (рис. 5).

Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом и результаты его активного выявления у населения Красноярского края

Рис. 5. Качественные показатели активного выявления туберкулеза в Красноярском крае ( гг.) в %

Подтверждением неблагополучия состояния дел с активным выявлением туберкулеза является слабая корреляционная зависимость между охватом населения ПФЛГО и уровнем заболеваемости (r=0,29), а также отсутствие положительной корреляционной связи между заболеваемостью и удельным весом впервые выявленных больных при ПФЛГО (r=-0,52). Кроме того, нами установлена прямая корреляционная зависимость между удельным весом фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных и долей умерших в первый год наблюдения среди всех случаев смерти от туберкулеза (r=0,65).

Значимость ПФЛГО в выявлении туберкулеза высока, что подтверждается установленной нами отрицательной корреляционной зависимостью между удельным весом впервые выявленных больных при ПФЛГО и долей умерших до года наблюдения (r=-0,42), т. е., чем больше больных выявляется при ПФЛГО, тем меньше доля умерших, находившихся на диспансерном учете менее года.

Таким образом, за период с 1990 по 2002 гг. эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае не только остается крайне напряженной, но и следует ожидать ее дальнейшего ухудшения, что усугубляется снижением качественных показателей активного выявления заболевания.

3.2. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и ее особенности в период эпидемиологического неблагополучия

Отмеченное нами снижение качественных показателей активного выявления туберкулеза наряду с резким ростом заболеваемости привело к увеличению доли больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (гл.3.1.) и обострило проблему туберкулеза среди медицинских работников.

Как показали результаты проведенного исследования, за период с 1997 по 2002 год произошло двукратное увеличение показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников (с 75,5 до 141,5 на 100000 населения) (рис.6) и в 2002 году он был выше, чем в популяции, в 1,4 раза. За период наблюдения абсолютный прирост составил 66,0 на темп прироста – 87,4%, значение 1% прироста – 0,76, темп роста –187,4%. При этом наблюдается тенденция к ухудшению ситуации по заболеваемости туберкулезом медицинских работников Красноярского края (рис.6).

Рис. 6. Динамика заболеваемости туберкулезом медицинских работников Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения)

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом медицинского персонала края поддерживается, в основном, за счет врачебных кадров, с тенденцией к ухудшению ситуации (рис.7). За изученный период времени абсолютный прирост составил 21,7 на темп прироста – 19,5%, значение 1% прироста – 1,1, темп роста – 119,5%.

Рис. 7. Динамика заболеваемости туберкулезом врачебных кадров Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения)

Сравнительный анализ госпитализированной заболеваемости туберкулезом врачей, работающих в различных лечебно-профилактических и медицинских учреждениях, выявил, что этот показатель у врачебных кадров патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы в несколько раз превышает таковой у врачей общей лечебной сети (рис.8).

Рис.8. Динамика госпитализированной заболеваемости туберкулезом врачей различных служб (гг.) (на 100000 работающих)

Среди среднего медицинского персонала показатель заболеваемости туберкулезом значительно ниже, чем среди врачей, за исключением 2000 года, когда он был практически одинаков. Однако наблюдается тенденция к росту показателя заболеваемости и среди среднего медицинского персонала (рис. 9). Абсолютный прирост составил 3,9 на темп прироста – 6,7%, значение 1% прироста – 0,58, темп роста – 106,7%.

При анализе заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезной службы установлено, что, если в 1997 году показатель заболеваемости туберкулезом среди ее сотрудников составил 150,1 на 100000 работающих, то в 1998 году он вырос до 251,3, что значительно превышало данный показатель среди населения края (84,5 на 100000 населения). В годах отмечался его дальнейший выраженный рост (соответственно 583,0 и 568,1 на 100000 работающих), что в 6,1 и 5,7 раза превышало показатель заболеваемости туберкулезом в популяции (соответст
венно 94,7 и 100,2 на 100000 населения).

Рис. 9. Динамика заболеваемости туберкулезом среднего медицинского персонала Красноярского края и ее тенденция (на 100000 населения)

Благодаря принятию и финансированию краевой целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Красноярском крае» удалось провести дооснащение противотуберкулезных учреждений необходимым оборудованием, в том числе для соблюдения в полном объеме санитарно-гигиенического режима, а также обеспечение службы основными противотуберкулезными препаратами, что привело к снижению заболеваемости туберкулезом сотрудников противотуберкулезной службы до 182,2 на 100000 работающих в 2002 году (рис. 10). При соблюдении всех профилактических мероприятий в полном объеме возможна дальнейшая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезных учреждений. Следует отметить, что заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы в Красноярском крае в 2002 году была значительно ниже, чем в других регионах Сибирского Федерального округа: так, в Омской об
ласти она составляла 1232,0 [103], в Алтайском крае - 945,6 на 100000 работающих [133].

Рис. 10. Динамика заболеваемости туберкулезом медицинских работников противотуберкулезных учреждений (на 100000 работающих)

Таким образом, в условиях напряженной эпидемиологической ситуации в Красноярском крае показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников более высокие, чем в популяции, преимущественно за счет врачебных кадров и наблюдается тенденция к их дальнейшему росту. Дополнительное финансирование противотуберкулезной службы позволило снизить заболеваемость туберкулезом медицинских работников, работающих в ее учреждениях.

3.3. Возрастно-половая и социально-профессиональная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом, занятых в сфере здравоохранения

На основании установленной нами более высокой заболеваемости туберкулезом медицинских работников, по сравнению с населением в целом, нами была проанализирована социально-профессиональная характеристика 587 впервые выявленных в гг. больных туберкулезом различной локализации, занятых в сфере здравоохранения (основная группа), с целью определения факторов риска заболевания туберкулезом среди этой категории населения и дальнейшей разработки комплекса профилактических мероприятий. Контрольную группу составили 226 идентичных по возрасту и полу впервые выявленных за этот же период больных туберкулезом, не занятых в сфере здравоохранения (Гл. 2).

Мы сочли возможным отнести к медицинским работникам учащихся средних и студентов высших учебных заведений медицинского профиля по трем причинам: во-первых, - они постоянно в ходе учебного процесса занимаются с больными в клиниках, во-вторых, - многие из них совмещают учебу с работой в лечебно-профилактических и других медицинских учреждениях, в-третьих, - они после окончания учебы придут на работу в практическое здравоохранение. Для более полного анализа в разработку были взяты не только заболевшие туберкулезом легких, но и другими формами туберкулеза органов дыхания и внелегочной его локализацией.

Сотрудники общей лечебной сети составили 68,7±1,9%, противотуберкулезной службы - 9,0±1,2%, патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы - 5,8±0,9%, ветеринарной службы - 2,6±0,6%, Госсанэпиднадзора - 1,7±0,5%, студенты медицинской академии - 6,3±1,0%, учащиеся медицинского колледжа и училищ - 5,9±0,9%. Следует отметить, что удельный вес сотрудников противотуберкулезной службы по нашим данным был значительно ниже приводимого в литературе [16,201]. К декретированному контингенту относилось 7,9±1,2% заболевших.

Среди заболевших женщин было ,0%), мужчин ,0%), их соотношение составило 3,2:1, что связано с преобладанием женщин в сфере здравоохранения. В городе проживало в 2,3 раза больше заболевших, чем в сельской местности (соответственно 69,8% и 30,2%), на что указывают и другие авторы [81,106].

В возрастной структуре (табл. 3) наибольший удельный вес среди заболевших приходился на молодой (до 29 лет) возраст (52,1±2,1%), что соответствует литературным данным [2,28,81,226]. Однако в зависимости от пола существовали возрастные различия: удельный вес женщин в возрасте 20-29 лет был в 1,7 раза выше по сравнению с мужчинами такового возраста (44,6±2,3% против 26,9±3,7%; р<0,01). Последнее связано с большей подверженностью заболеванию туберкулезом женщин самого детородного возраста [89]. В возрастных группах 40-49 и 50-59 лет среди заболевших достоверно преобладали мужчины.

Таблица 3

Возрастно-половая структура заболевшего туберкулезом персонала
медицинских учреждений, студентов и учащихся учебных заведений
медицинского профиля ( гг.) (абс., в %, P±m)

Возраст, годы	Мужчины	Женщины	Оба пола	рI-II
nI=141	nII=446	n=587
18-19	11 7,8±2,2	58 13,0±1,6	69 11,7±1,3	>0,05
20-29	38 26,9±3,7	199 44,6±2,3	237 40,4±2,0	<0,01
30-39	37 26,2±3,7	116 26,0±2,1	153 26,1±1,8	>0,05
40-49	35 24,8±3,6	58 13,0±1,6	93 15,8±1,5	<0,001
50-59	14 9,9±2,5	14 3,1±0,8	28 4,8±0,9	<0,01
60 и старше	6 4,2±1,7	1 0,2±0,2	7 1,2±0,4	>0,05

Профессиональный статус 515 больных, основной работой которых являлась работа в учреждениях здравоохранения, был следующим: врачи - 22,9±1,8%, медицинские сестры - 35,9±2,1%, лаборанты - 2,9±0,7%, младший медицинский персонал - 22,7±1,8%, вспомогательный персонал - 15,6±1,5%.

Как известно, соотношение кадров высшего и среднего звена в лечебных учреждениях равно 1:3-4. По нашим данным это соотношение составило 1:1,7, что подтверждает полученные нами результаты (Гл.3.2.) о более высокой заболеваемости врачей по сравнению со средними медицинскими работниками, и совпадает с данными по Хабаровскому краю [88], Свердловской [120], Рязанской [52,147], Челябинской [166] областям и Удмуртии [44,73]. Лишь в противотуберкулезной службе соотношение заболевших врачей и среднего медицинского персонала соответствовало соотношению кадров высшего и среднего звена (1:4).

Более высокая заболеваемость туберкулезом врачей обусловлена, на наш взгляд, следующими факторами: во-первых, среди врачей выше удельный вес мужчин, чем среди среднего медицинского персонала, а мужчины в течение последнего десятилетия в Красноярском крае заболевают туберкулезом в 2,1 раза чаще, чем женщины (среди заболевших врачей мужчины составили 52,5%, среди среднего медицинского персонала лишь 3,5%; р<0,001). Во-вторых, средний возраст заболевших врачей был выше (36,3±0,8 года против 30,1±0,8 года; р<0,001), что предполагает наличие большего количества сопутствующих заболеваний, ослабляющих общую реактивность организма (у врачей - 49,2±4,6%; у среднего медицинского персонала - 35,5±3,3%; р<0,05). Мы так же считаем, что немаловажную роль в более высокой заболеваемости врачей играют стрессовые ситуации, которым, как известно, врачи подвергаются в своей работе в большей степени, нежели средний медицинский персонал.

Однако особый интерес представляют данные, полученные нами при проведении сравнительного анализа больных туберкулезом, работающих в различных лечебно-профилактических и медицинских учреждениях по профессиональному составу. Оказалось, что удельный вес врачей, заболевших туберкулезом, наиболее высок в патологоанатомической службе и судебно-медицинской экспертизе и он в несколько раз превышает таковой в общей лечебной сети и противотуберкулезной службе (соответственно 58,8±8,4% против 19,8±1,9% и 13,2±4,6%) (табл. 4).

Таблица 4

Профессиональная структура больных туберкулезом
медицинских работников в зависимости от их места работы (абс., в %, P±m)

Профессии	Службы	р
ОЛС* I	ПТС* II	ПАС*, СМЭ* III	I-II	I-III	II-III
Врачи	80 19,8±1,9	7 13,2±4,6	20 58,8±8,4	>0,05	<0,01	<0,001
Средний медицинский персонал	162 40,2±2,4	30 56,6±6,8	3 8,8±4,8	>0,05	<0,01	<0,01
Младший медицинский персонал	91 22,6±2,0	12 22,6±5,7	10 29,4±7,8	>0,05	>0,05	>0,05
Вспомогательный состав	70 17,4±1,8	4 7,6±3,6	1 3,0±2,9	<0,05	<0,01	>0,05
Итого	403	53	34

На основании полученных данных мы пришли к заключению, что сложившаяся ситуация требует разработки срочных мероприятий по социальной защите и охране труда врачей патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы. Количество заболевших в патологоанатомической службе и судебно-медицинской экспертизе за последние 4 года наблюдения (гг.) в 3,5 раза больше, чем за предыдущие 9 лет, что, на наш взгляд, в значительной степени связано с увеличением в 1,5 раза числа вскрытий лиц, умерших от туберкулеза.

По стажу работы в медицинских учреждениях, заболевшие распределились следующим образом: до 1 года - 12,2±1,4%, от 1 до 5 лет - 32,0±2,0%, от 5 до 10 лет - 23,9±1,8%, более 10 лет - 31,9±2,0%, т. е. у 44,2±2,2% заболевание развилось в первые пять лет их профессиональной деятельности, что отмечено и в других работах [88,103,166, 226].

Мы, как и и [30] считаем, что часть выпускников, приходя на работу в лечебно-профилактические учреждения, остается неинфицированной и при контакте с больными туберкулезом инфицируется, с чем и связано более частое заболевание туберкулезом медицинских работников молодого возраста. Доказательством этому является тот факт, что из 36 заболевших туберкулезом студентов медицинской академии, наблюдавшихся нами, лишь у 7 (19,4%) туберкулез развился на I-II курсе, а наибольшая доля заболевших, -%) приходилась на III-IV курс, когда началась их непосредственная работа с больными в клиниках.

При сравнении частоты контакта с больными туберкулезом основной и контрольной групп мы установили, что она выше у первой (31,4±2,0% против 16,8±2,4%; р <0,001), при этом постоянный профессиональный контакт с больными туберкулезом имели 25,2±3,4% основной группы.

Следует отметить, что частота семейного контакта у больных основной группы была значительно ниже по сравнению с таковой в контрольной (6,2±1,8% против 16,8±2,4%; р<0,001), что подчеркивает значимость профессионального контакта как эпидемиологического фактора риска развития туберкулеза у медицинских работников.

При изучении условий жизни выяснилось, что худшие жилищные условия имели лица, не работающие в лечебных учреждениях, по сравнению с работающими в сфере здравоохранения: в неблагоустроенных квартирах и общежитиях проживало соответственно 43,8±3,3% и 18,9±1,6%; р<0,001.

Как известно, вредные привычки оказывают выраженное влияние на развитие туберкулезного процесса. Мы установили, что в большей степени они распространены среди не работающих в сфере здравоохранения: в основной группе доля курящих была 26,5±1,8%, регулярно употребляли алкоголь 8,8±1,1%; в контрольной группе доля лиц, имеющих эти вредные привычки была соответственно 37,6±3,2% и 15,9±2,4%; р<0,01.

Сравнительное изучение структуры клинических форм туберкулезного процесса у больных основной и контрольной групп показало, что удельный вес внелегочной его локализации был несколько выше у первых (10,8±1,2% против 8,0±1,8%), однако различия оказались недостоверными (р>0,05).

Проведенный анализ структуры клинических форм туберкулеза органов дыхания больных основной и контрольной групп выявил выраженные различия. Среди больных, занятых в сфере здравоохранения, значительно ниже, по сравнению с контрольной группой, удельный вес диссеминированного туберкулеза (12,4±1,4% против 19,7±2,7%; р<0,05), фиброзно-кавернозного (3,2±0,5% против 7,7±1,8%; р<0,05), выше, - очагового (9,2±1,2; против 3,4±1,2%; р<0,05) и плеврита (7,6±1,1% против 3,8±1,3%; р <0,05) (табл. 5).

Несмотря на более благоприятную структуру клинических форм туберкулезного процесса у медицинских работников, по сравнению с контрольной группой, следует отметить, что в нашем крае она отличается от таковой у медицинских работников других регионов, в частности, Свердловской, Омской областей и Удмуртии [73,103,120], более высоким удельным весом диссеминированного и более низким, - очагового туберкулеза и это отражает особенности структуры заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае [89].

Нельзя не акцентировать внимание на том факте, что у 3,2% медицинских работников имело место запущенное выявление заболевания (табл. 5) и его удельный вес в 3 раза превышал приводимый в литературе для медицинских работников [120].

Таблица 5

Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения по Красноярскому краю
(абс., в %, P±m)

Клинические формы туберкулеза	Группы больных	р
I (основная) nI=524	II (контрольная) nII=208	Ι-ΙΙ
Первичный туберкулезный комплекс	3 0,6±0,3	-	-
Милиарная	3 0,6±0,3	1 0,5±0,5	>0,05
Диссеминированная	65 12,4±1,4	41 19,7±2,7	<0,05
Очаговая	48 9,2±1,2	7 3,4±1,2	<0,05
Инфильтративная	279 53,2±2,1	106 50,9±3,4	>0,05
Казеозная пневмония	5 1,0±0,4	2 1,0±0,6	>0,05
Туберкулема	64 12,2±1,4	27 13,0±2,3	>0,05
Фиброзно-кавернозная	17 3,2±0,5	16 7,7±1,8	<0,05
Экссудативный плеврит	40 7,6±1,1	8 3,8±1,3	<0,05
Всего	524 100,0	208 100,0

Сочетание туберкулеза легких с внеторакальной локализацией процесса зарегистрировано у 3,8±0,8% больных основной и у 6,0±1,6% больных контрольной группы; различия показателей были недостоверными (р>0,05).