Туберкулез у медицинских работников: совеременный взгляд на проблему (стр. 1 )

ТУБЕРКУЛЕЗ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:

СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Красноярск 2005

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

, ,

ТУБЕРКУЛЕЗ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:

СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Монография

Красноярск 2005

УДК 616-002.5:614.2.07

ББК 55.4

К 66

, , Туберкулез у медицинских работников: современный взгляд на проблему. – Красноярск: Изд-во «Поликом», 2с.

В монографии всесторонне освещена проблема туберкулеза у медицинских работников и показана возросшая степень риска их заболевания в изменившейся эпидемиологической ситуации. Доказана ведущая роль экзогенной суперинфекции и ее нозокомиальный характер в развитии туберкулеза у медицинских работников в период эпидемиологического неблагополучия. Выделены категории медицинских работников с наиболее высокими показателями заболеваемости, установлена бóльшая подверженность туберкулезу врачей; определены особенности структуры клинических форм и характеристики процесса у заболевших, показана их высокая эпидемиологическая опасность для пациентов и коллег. Вскрыты дефекты выявления туберкулеза у медицинских работников, доказана несостоятельность существующих подходов к организации активного выявления и профилактики туберкулеза у них в условиях эпидемиологического неблагополучия. Разработаны принципиально новые методологические подходы к организации этих мероприятий, носящие адресный характер, согласно установленным особенностям эпидемиологии туберкулеза в современных условиях. Показана эффективность внедрения разработанных подходов в практику.

Монография предназначена для широкого круга врачей (фтизиатров, организаторов здравоохранения, терапевтов, пульмонологов), клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских ВУЗов.

Табл.13, рис.12, библиогр.: 268.

© , , Горбач , 2005

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БД - База данных

ГПТД - Городской противотуберкулезный диспансер г. Красноярска

КПТД - Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер

ЛУ - лекарственная устойчивость

МБТ - микобактерии туберкулеза

ПЛУ - первичная лекарственная устойчивость

ПФЛГО - профилактическое флюорографическое обследование

ФЛГО - флюорографическое обследование

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………..…………..	4
ВВЕДЕНИЕ…………………………..…………………………….	7
ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ………………….………..……………	9
1.1. Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу и его причины ……………………………………………………….	9
1.2. Социально-гигиенические аспекты туберкулеза и факторы риска его развития у медицинских работников в современных условиях………………………….…………….…..…	14
1.3. Вопросы выявления и профилактики туберкулеза у медицинских работников……………………...…………………….	27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...	35
Глава 3. Социально-гигиенические и клинические аспекты туберкулеза у медицинских работников в УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ……………………………………….	45
3.1. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Красноярском крае ………………………….	45
3.2. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и ее особенности в период эпидемического неблагополучия..	50

3.3. Возрастно-половая и социально-профессиональная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом, занятых в сфере здравоохранения………………………..	56
ГЛАВА 4. НОВЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ на примере красноярского края……………..….…….	73
4.1. Новый методологический подход к определению факторов риска заболевания туберкулезом………………….….	73
4.2. Современный подход к многоаспектному анализу факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом и характеристику развившегося туберкулезного процесса….….…..	80
4.3. Современный подход к выявлению и профилактике туберкулеза у лиц, работающих в медицинских учреждениях различного профиля………………………………………….	85
Заключение …………………..………….…………………...	98
СПИСОК ЛитературЫ……………………………………….	114

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация по туберкулезу, характеризующаяся ухудшением всех эпидемиологических показателей, в первую очередь заболеваемости и смертности [12,46,195], что особенно ярко проявилось на территории Красноярского края [109].

В условиях экономического и социального кризиса наиболее незащищенными оказались работающие в бюджетной сфере и в том числе - медицинские работники, заболеваемость туберкулезом которых ежегодно увеличивается и ее показатели варьируют в различных регионах от 496,9 до 1423 на 100000 работающих в отрасли [2,24, 44,46,152].

Медицинские работники по роду своей профессиональной деятельности - не только один из наиболее уязвимых контингентов в плане развития туберкулеза, но они также представляют и эпидемиологическую опасность для своих пациентов и коллег в случае заболевания [28,203].

В современных эпидемиологических условиях значимость проблемы туберкулеза у медицинских работников ни у кого не вызывает сомнения, однако существующая система его выявления у этой категории населения, разработанная в период эпидемиологического благополучия, не соответствует сложившейся обстановке.

Рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников наряду с признанием ведущего значения экзогенной суперинфекции в его патогенезе в современных условиях [95,179,181,199,257] позволили отнести туберкулез к нозокомиальной инфекции в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях любого профиля [29, 217,222,241,244].

В этой связи потребовалась разработка новых организационных принципов выявления и профилактики туберкулеза у медицинских работников с учетом ведущих факторов риска его развития в условиях создавшейся эпидемической ситуации, чему и посвящена данная работа.

В монографии обобщен материал собственных исследований. Хочется надеяться, что он не только вызовет интерес у врачей различных специальностей, организаторов здравоохранения, ординаторов, интернов и студентов, но и будет использован при формировании региональных противотуберкулезных программ.

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ
И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

1.1.  Эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу и его причины

Комитетом экспертов Воз проблема туберкулеза издавна определена как социально-гигиеническая [183], что обусловлено уровнем эпидемиологических показателей, тяжестью и длительностью течения, большими сроками нетрудоспособности и инвалидности, а также особенностями организации медицинской помощи и борьбы с этим заболеванием, требующими дорогостоящих государственных и лечебно-профилактических мероприятий [101].

Прогноз о возможности искоренения туберкулеза в мире или в отдельных его регионах в ближайшем будущем, высказанный экспертами ВОЗ и Международным противотуберкулезным союзом в начале 60-х годов, не оправдался [182] и сегодня туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием, являясь приоритетной проблемой здравоохранения.

Уже в середине 80-х годов было зарегистрировано значительное увеличение туберкулезной инфекции во всем мире [234,256], а в 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» [265].

По данным ВОЗ в настоящее время более 1/3 населения планеты инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) [253]; ежегодно 10 млн. человек заболевают бациллярными формами туберкулеза и столько же - небациллярными, 3-4 млн. человек умирают от туберкулеза [184] и эти показатели продолжают расти [209, 211].

Одной из причин сохранения высокой заболеваемости и смертности от туберкулеза считается его связь с распространением ВИЧ-инфекции и заболеванием СПИДом [130,158,181,214,220,223, 230,254]: в мире уже насчитывается 4-5 млн. больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза [238,245].

Не менее важной причиной является и устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. По данным исследования, проведенного еще в гг. в 30 странах мира, среди впервые выявленных больных у 9,9% (2-41%) обнаружены штаммы МБТ, устойчивые хотя бы к одному противотуберкулезному препарату [248]. ВОЗ считает, что в мире до 50 млн. человек инфицировано штаммами МБТ, резистентными к лекарствам [264]. Полирезистентный туберкулез - один из важных показателей неэффективной борьбы с туберкулезом и основная причина его пандемии [229, 240,247].

По прогнозам ученых к 2030 году ожидается 199-241 млн. новых случаев заболевания и 67-87 млн. смертей от туберкулеза [246] и, если интенсивность распространения инфекции сохранится на нынешнем уровне, то за последующие 50 лет туберкулезом заболеют 0,5 млрд. человек [39].

Одной из важнейших причин активации туберкулеза в России являлось снижение государственного контроля за инфекцией в гг., когда Правительство России и регионов резко сократило финансирование на охрану здоровья населения: прекратилась налаженная система централизованного обеспечения больных противотуберкулезными препаратами и в целом программы борьбы с туберкулезом [32,145,179,190], что закономерно повлекло за собой сокращение объемов и снижение качества своевременного выявления больных туберкулезом и эффективности их лечения [7,33,64,195,198].

Рост эпидемиологических показателей по туберкулезу охватил все регионы России, особенно, такие как Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Уральский [161,200], что сопровождалось не только резким снижением показателей активного выявления туберкулеза [172], но и одновременным утяжелением клинической структуры, преобладанием деструктивных и распространенных процессов [9,93,163,167,173]. Такие же тенденции прослеживались с гг. и на территории Красноярского края [25,59,89] и отдельных его регионов, в частности, в Эвенкии [56,57].

Нельзя не отметить, что на современном этапе показатель заболеваемости характеризует не только эпидемиологическую обстановку и эффективность работы противотуберкулезной службы, но и социально-экономическую обстановку в стране [13].

Возникшая крайняя степень напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране привела к необходимости принятия закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.01 г. №77-ФЗ [65].

Особо следует подчеркнуть, что в последние десятилетия в России произошло экстремальное изменение среды обитания людей: длительный хронический стресс в связи с утратой устоявшегося образа жизни большинства населения, несбалансированное и недостаточное питание, многообразный прессинг конфликтных ситуаций, естественно обусловили новый виток эпидемической вспышки туберкулезной инфекции [32,72,157,179].

Фактором, повышающим риск развития туберкулеза и утяжеляющим его течение, являлась и неблагополучная экологическая ситуация, сложившаяся в некоторых регионах [15,177,191]. Однако в настоящее время социальные факторы преобладают над экологическими даже в промышленных городах Сибири, где сложилась наиболее неблагоприятная экологическая ситуация [194].

К основным причинам, вызвавшим увеличение распространенности туберкулезной инфекции, кроме вышеперечисленных, относятся военные действия в ряде регионов России и странах СНГ, увеличение миграционных процессов [47], рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений [21,119,151,161,199].

Ведущим фактором эпидемического неблагополучия в России, как и во всем мире, все больше становятся социально-дезадаптированные категории населения (переселенцы, беженцы, мигранты, освобожденные из учреждений исполнения наказания, безработные, лица БОМЖ и др.), характеризующиеся высокой пораженностью туберкулезом [47,96,129,140,168,175,] и его высокой выявляемостью [35,51,69].

Общеизвестно, что заболеваемость туберкулезом спецконтингента пенитенциарной системы в десятки раз выше [1,68,94,119,148, 151,186,197], а среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больных туберкулезом органов дыхания лица, имевшие ранее разные сроки лишения свободы, составляют от 40% до 70% [18, 143]. Туберкулез у таких больных чаще сопровождается обильным бактериовыделением с высокой степенью лекарственной устойчивости (ЛУ) и полирезистентностью [14,91], что создает угрозу заражения окружающих резистентными штаммами МБТ [58, 83].

Полирезистентность снижает эффективность лечения, делает его более длительным и дорогим [266] ввиду индивидуализации лечения, применения препаратов резервного ряда [144,224] и она в первую очередь угрожает медицинским работникам [212,250,251,252,259, 268], что требует разработки мероприятий по профилактике внутрибольничной туберкулезной инфекции.

Особенно неблагоприятным моментом в плане развития туберкулеза является сочетание миграции населения с воздействием климатических факторов в условиях северных широт [34,41,191].

Действие вышеперечисленных факторов наиболее резко проявляется в условиях Сибири, отягощая эпидемическую нагрузку на медицинских работников.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ухудшилась во всем мире и приняла характер эпидемии в условиях Сибири, в связи с чем медицинским работникам приходится сталкиваться со все большим количеством больных туберкулезом. Сложившаяся ситуация требует новых подходов к разработке мероприятий, направленных на повышение показателей своевременного выявления туберкулеза среди медицинских работников, а также к оптимизации его профилактики у этой категории населения.

1.2.  Социально-гигиенические аспекты туберкулеза и факторы риска его развития у медицинских работников в современных условиях

Снижение охвата населения плановыми осмотрами в последние годы ввиду усиления миграционных процессов, необоснованной радиофобии среди населения, недостаточного финансирования здравоохранения [98,130], учащение остротекущих форм туберкулеза [10,60, 180] привело к увеличению числа зарегистрированных больных туберкулезом, выявленных при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть [29,37,55,89,176,188], что наряду с ростом заболеваемости туберкулезом населения России, в том числе деструктивными формами с бактериовыделением, значительно увеличило профессиональный риск для медицинских работников [8,29,206] и обострило проблему их заболеваемости туберкулезом.

Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме туберкулеза у медицинских работников, приводящиеся в них данные подчас носят противоречивый характер, за исключением, пожалуй, констатации практически всеми авторами роста заболеваемости туберкулезом этой категории населения. Лишь в единичных работах приводятся данные об отсутствии различий заболеваемости туберкулезом медицинских работников и всего населения [43,208].

Возросшую заболеваемость связывают с участившимся профессиональным контактом с больными туберкулезом [27,201], постоянными стрессовыми ситуациями, контактом с инфицированным биологическим материалом, работой в условиях суперинфекции [26,155], снижением иммунитета, длительным стажем работы во вредных условиях труда, наличием сопутствующей патологии, снижением жизненного уровня (средняя заработная плата медицинского работника составляет 23% от потребительской корзины) [26,204]. По образному выражению (2004), медицинские работники стали «новыми бедными» [162].

Анализ заболеваемости туберкулезом медицинских работников на 39 территориях России, проведенный еще в 1988-89 гг. показал, что она составила 64,0 на 100000 работающих в отрасли при средних показателях по России 34,2 [136].

Увеличение почти в 2 раза доли лиц интеллектуального труда среди заболевших туберкулезом в начале 90-х годов [54] произошло в основном за счет медицинских работников [49,120,149]. В этот период в Сибирском регионе каждый третий из заболевших туберкулезом служащих был медицинским работником [174]. В Москве в 1995 г., по сравнению с 1988 г., доля медицинских работников, заболевших туберкулезом, увеличилась с 1,5% до 3,5%, а служащих - с 8% до 12% за счет молодых женщин [142]. Исследования этого же времени, проведенные в Казахском НИИ туберкулеза, показали, что 10% из заболевших туберкулезом молодых женщин работали в сфере здравоохранения [115].

В 90-е годы заболеваемость туберкулезом медицинских работников в различных регионах России продолжала расти: в Рязанской области она возросла в 4 раза [52], в Алтайском крае - в 3,5 раза [155], в Иркутской области - в 1,5 раза [106]. Такая же тенденция наблюдалась и в Приморском крае [61]. Показатель выявляемости туберкулеза на 1000 обследованных медицинских работников был даже выше такового в группах риска (1,58 против 1,47) [155].

Еще более выраженный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников наблюдался в странах ближнего зарубежья - бывших республиках СССР: так, в Украине за период с 1990 по 2000 год она возросла в 20 раз [107].

Среди заболевших туберкулезом медицинских работников преобладают городские жители [67,106], причем наиболее подвержены заболеванию были медицинские работники, проживающие в крупных городах [79,81,105].

По данным с соавт. (2002) показатель заболеваемости туберкулезом медицинских работников по г. Самаре в 2001г. составил 189,1 на что в 3 раза выше, чем на территории [20] и с 1991 по 2001 г. он возрос в 10 раз [19].

Особо следует отметить рост удельного веса туберкулеза в структуре профессиональных заболеваний органов дыхания. Так, в Новосибирской области он возрос с 5,3-15% в 80-е годы до 63,9% в 1999 году [102]; по г. Москве этот показатель в 2000 году был ниже в 2,2 раза [43].

Произошел и рост удельного веса заболевших туберкулезом медицинских работников, входящих в состав декретированного контингента [114]. Так, в Тульской области доля заболевших медицинских работников среди прочих профессий, относящихся к декретированному контингенту, была наиболее высока и они заняли I-е место [98], в Ульяновской - II-е, уступив первое место животноводам [8]; в Кировской области среди заболевших лиц декретированного контингента каждый четвертый являлся медицинским работником [66], в Курской - каждый седьмой [87].

Особый интерес представляют данные о заболеваемости туберкулезом медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, несмотря на то, что они довольно противоречивы.

По данным локальных исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения от 3,7 раза [120] до 10-12 раз [2,8,16, 29,43,51], а в Ярославской области в 28 раз [80]. При этом самая высокая заболеваемость отмечена среди лаборантов клинических, патологоанатомических и бактериологических лабораторий, где она превышает средние показатели в 17-30 раз [4,26,105,121,138,204,268], что связано с работой персонала с вирулентными МБТ в помещениях, большинство которых не соответствует санитарно-гигиеническим нормам и где не может быть соблюдена техника безопасности бактериологических исследований [112].

По результатам более масштабных исследований, охвативших 92% территории России и 43 ее региона, заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы превышала средний уровень в 8-12 раз [76,131,134], причем в лечебных учреждениях, где отмечалась низкая эффективность лечения больных туберкулезом, наблюдались более частые случаи заболевания персонала [11,25,218], что требует проведения адекватного лечения [46,75,85,92,110,130].

Было установлено, что более высокий риск заболевания туберкулезом имел место у всех категорий сотрудников отделений для бактериовыделителей, независимо от степени интенсивности контакта медицинских работников с больными [212]. Заболеваемость работников специализированных противотуберкулезных стационаров в 10 раз выше, чем сотрудников диспансеров [43] и она занимает 2-е место после заболеваемости работников бактериологической службы [8,26, 29].

Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений в Сибирском Федеральном округе в 2002 г была равной 556,6 на 100000 работающих при 124,7 на 100000 населения в популяции [133]. Соответствующие показатели по России в 2002 г составили 496,9 и 90,7 на то есть заболеваемость работающих в противотуберкулезных учреждениях была в 7,6 раза выше заболеваемости населения, обслуживаемого противотуберкулезными учреждениями Минздрава России, но в 2 раза ниже, чем заболеваемость туберкулезом взрослых из домашних очагов [196].

Колебания показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников по субъектам Федерации весьма существенны: от 134-200 на 100000 в Липецкой, Тамбовской, Самарской областях до в Иркутской и Костромской областях [196].

Особо необходимо отметить высокие показатели заболеваемости туберкулезом медицинских работников, оказывающих противотуберкулезную помощь в пенитенциарных учреждениях [155], где у больных туберкулезный процесс сопровождается обильным бактериовыделением с высокой степенью ЛУ и полирезистентности [14, 91], что создает повышенную угрозу заражения работающих в этих учреждениях резистентными штаммами МБТ [58,83] и требует принятия чрезвычайных мер по защите их здоровья [155].

Основными причинами столь высокой заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений кроме непосредственного длительного контакта с больными бактериовыделителями является, как уже отмечалась ранее, работа в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, несоблюдение правил техники безопасности при работе с больными и патологическим материалом, а также отсутствие средств индивидуальной защиты, недостаточная социальная защищенность, молодой возраст работников, среди которых чаще встречаются неинфицированные МБТ до начала работы в этих учреждениях [2,44,51,76,112,131,158,180,216].

Немаловажным является постоянная переполненность отделений за последнее 10-летие, несоответствие площади палат норме (5,0 м2 на 1 койку вместо 7,5 м2), недостаточное количество дезинфекционных средств из-за нерегулярного финансирования [5]; недоукомплектованность кадрами из-за дефицита врачей фтизиатров, медицинских сестер и санитарок, в результате чего в противотуберкулезных учреждениях медицинскому персоналу приходится работать на 1,5 ставки и более, что приводит к переутомлению, увеличивает продолжительность контакта с больными и создает предпосылки к заболеванию туберкулезом [138].

Нельзя не отметить в этом плане и отсутствие планомерных курсов химиопрофилактики, неудовлетворительные социально-бытовые условия (65% заболевших сотрудников противотуберкулезной службы проживает в общежитиях или частных неблагоустроенных домах) [2].

Проведенный контроль за содержанием МБТ в воздухе противотуберкулезных учреждений выявил их наличие в 27 помещениях (палаты, курительные комнаты, столовая и т. д.); отрицательные результаты дали только пробы воздуха операционной до начала работы, помещений аптеки, некоторых административных кабинетов [50], а, как известно, вероятность трансмиссии МБТ зависит от концентрации инфекционных частиц в воздухе и продолжительности экспозиции [31,76].

Факторами, повышающими риск развития туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы являются наличие у 80% сопутствующих заболеваний различных органов и систем [4,131], а также стрессовые ситуации в работе двойной вредности (до 40% контингентов противотуберкулезных учреждений страдают наркоманией, хроническим алкоголизмом) [131].

Персонал хирургических отделений, анестезиолог и медсестра анестезист во время операции и наркоза также испытывают двойную профессиональную вредность (воздействие выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков, газов и вместе с ними МБТ) [136]; кроме этого хирург во время операции непосредственно контактирует с инфицированными патологическими тканями [29].

При изучении иммунной системы у сотрудников противотуберкулезной службы и соавт. (1996) были получены следующие данные: в результате непродолжительного (в течение одного года) контакта с патогенной флорой у 33% регистрировалось снижение тех или иных показателей иммунитета и у 16% - клинические проявления вторичного иммунодефицита, а при стаже работы более года эти отклонения имели место соответственно у 46% и 65% обследованных, причем среди лиц среднего медицинского персонала угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов носило более явный характер [140]. Особенно выраженные изменения в системе фагоцитоза наблюдаются у сотрудников со стажем работы 1-2 года [128].

Следует также отметить, что удельный вес гиперергических реакций и усиление чувствительности к туберкулину у сотрудников противотуберкулезной службы со стажем работы до 5 лет значительно выше, чем у персонала со стажем свыше 15 лет (соответственно 42,5% и 18,3%) [127], что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий.

Как уже отмечалось ранее, в последние годы резко увеличилось число больных туберкулезом, выявляемых при обращении в поликлиники и в стационарах общего профиля [55,205]. Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для других больных, особенно в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы), что приводит к нозокомиальному заражению туберкулезом [2,83]. По данным различных авторов удельный вес больных туберкулезом, выявленных по обращаемости в поликлиники и общесоматические стационары, составляет от 38% до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно [3,63,144], достигая по г. Москве 75,8% [84].

В Красноярском крае 70% больных туберкулезом выявляются при обращении в поликлинику за медицинской помощью или за получением различных медицинских документов [116].

По данным аутопсийной и операционной диагностики туберкулеза легких среди больных, выявленных в стационарах общесоматических больниц, до 72,0% имели остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза [189]. В стационары общей лечебной сети такие больные попадают по поводу выраженных признаков заболевания органов дыхания [125]; многие из них доставляются бригадами скорой помощи [63], сотрудники которой в некоторых городах, в частности Красноярске, составляют 1/4 среди всех заболевших туберкулезом медицинских работников [5].

С учетом высокого (до 5,4%) удельного веса активного туберкулеза у больных психиатрических больниц [124,267], а также выявления среди этой категории больных преимущественно распространенных форм туберкулеза легких с деструкцией и обильным бактериовыделением [146], и (2002) рекомендуют выделить в особую группу медицинских работников психиатрических учреждений [29], ибо их заболеваемость туберкулезом одна из наиболее высоких [19,138].

Таким образом, преимущественное выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в общесоматических стационарах привело в последние годы к выраженному росту заболеваемости туберкулезом сотрудников общей лечебной сети [79,111], так как в настоящее время его тяжелые формы являются реальной патологией в многопрофильной больнице. Последнее требует от врачей общей лечебной сети фтизиатрической настороженности [38,42,55,159,202, 237], особенно с больными пульмонологического профиля [122,125].

Следует отметить, что в последние годы проблема заболеваемости туберкулезом сотрудников лечебных учреждений нетуберкулезного профиля довольно активно изучается отечественными исследователями [52,62,68,71,73,106,].

Как показали результаты проведенных исследований, доля медицинских работников общей лечебной сети среди заболевших туберкулезом составляет от 50% до 75% [111,155], при этом наибольший удельный вес заболевших работников общей лечебной сети приходится на персонал поликлиник, терапевтических и пульмонологических отделений, скорой медицинской помощи, а также на сотрудников судебно-медицинской экспертизы [20,36,138,258], патологоанатомической служб [2,5,81,136,147,158,166,169].

Практический опыт показывает, что заболеваемость персонала прозектур внутрибольничным туберкулезом зависит от объема и характера исследуемого материала, стажа, соблюдения требований охраны труда, материально-технического состояния помещений отделения [158].

Нельзя не учитывать и тот факт, что медицинские работники, заболевшие туберкулезом, имеют большую эпидемиологическую опасность как для больных, так и для коллег [2,28,29,85,203,], особенно при их работе с детьми, в большинстве случаев неинфицированными туберкулезом [31]. Особую угрозу представляют врачи стоматологи, которые в силу особенностей работы, имеют близкий контакт с пациентами [31].

В работах, посвященных изучению туберкулеза у медицинских работников, выделен ряд особенностей возрастно-полового, профессионального состава заболевших, структуры клинических форм туберкулезного процесса и его характеристики.

Среди заболевших туберкулезом медицинских работников преобладают женщины, что связано с особенностями кадрового состава медицинских учреждений [67,105,138]; некоторые исследователи связывают этот факт с более острым реагированием женщин на стрессовые ситуации, большей частотой неврологических расстройств и сопутствующих заболеваний [11].

Наибольшее количество заболевших - лица молодого возраста [2,28,29,81,106,226], то есть вероятнее всего заболевание возникает в период первичного инфицирования [67], что подтверждается данными о туберкулиновой чувствительности. Первичный генез заболевания увеличивает сроки лечения и влияет на развитие хронического, волнообразного течения из-за возможного наличия первичной лекарственной устойчивости (ПЛУ) [29].

Удельный вес заболевших врачей составляет в среднем 20%, среднего медицинского персонала от 36% до 48,6%, младшего - от 16,3% до 32%, вспомогательного - от 10% до 14,8% [2,52,73,88,104, 138]; однако в некоторых регионах среди заболевших преобладают врачи [5,105,120,136,147]. Так, при общей заболеваемости медработников г. Самары в 2001 году 189,1 на заболеваемость врачей составила 236,4, а средних медработников 157,7 [19, 20].

Заболевание туберкулезом у медицинских работников чаще всего развивается в первые 5-6 лет их профессиональной деятельности [76,105,106,166,204,226]; второй пик роста заболеваемости отмечается при стаже работы 10 лет и более [88]. У большинства заболевших туберкулез выявляется при обращении за медицинской помощью [16], что во многом связано с нерегулярностью прохождения профилактического флюорографического обследования (ПФЛГО), несмотря на то, что значительная часть заболевших относится к декретированному контингенту [2,20,51,68,105].

Структура клинических форм туберкулеза у медицинских работников имеет свои особенности: она характеризуется более частым выявлением внелегочных локализаций процесса, особенно среди сотрудников противотуберкулезной службы [136], экссудативного плеврита [71,120].

Большинство авторов отмечают, что у медицинских работников структура клинических форм туберкулеза более благоприятная, реже встречается деструкция и бактериовыделение [44,68,71,103,201], а эффективность лечения более высока [68,71,73]. Однако сформированное отношение к характеру туберкулезной инфекции, страх возможной лечебной неудачи приводит к быстрому формированию у данного контингента субдепрессивных состояний, а иногда и к более серьезной психологической патологии (гипертрофированный страх при углубленном исследовании, необходимости дообследования и консультаций вне стен «родного» учреждения), в результате чего быстро формируется ипохондрическое состояние [17].

Обращает на себя внимание высокий уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ у заболевших медицинских работников - от 28,5% до 67,6% [136,161,204], причем по данным некоторых авторов этот показатель среди работников противотуберкулезной службы в 3 раза выше, чем у работающих в общей лечебной сети [166]. По г. Москве у 39% заболевших медработников зарегистрирована тотальная лекарственная устойчивость МБТ [204].