Туберкулез у медицинских работников: совеременный взгляд на проблему (стр. 6 )

Практически одинаково высоко обе группы экспертов оценивают значимость фактора «алкоголизм». Эксперты общей лечебной сети недооценивают факторы «гормонолечение» (седьмое ранговое положение), и «язвенная болезнь» (десятое ранговое положение), т. е. те медико-биологические факторы риска, знание которых входит в их компетенцию. Эксперты общей лечебной сети испытывают настороженность лишь в отношении «хронические неспецифические заболевания легких», выводя этот фактор по степени риска на второе место. Едины во мнении обе группы экспертов по поводу факторов «психи-ческие заболевания», «наследственная предрасположенность», «пол», «возраст», выводя их на последние места по значимости (табл.13).

Степень согласованности экспертов из числа руководителей общей лечебной сети высокая, коэффициент конкордации W1 = 0,67 (хи-квадрат = 95,8), экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений средняя W2 = 0,3 (хи-квадрат = 35,4), показатели достоверны, р<0,01.

Таким образом, результаты исследования показали, что метод экспертных оценок позволяет обозначить ведущие факторы риска развития туберкулеза. Среди негативных факторов образа жизни это факторы: «злоупотребление алкоголем», «низкая санитарная грамотность», «употребление наркотиков». Степень значимости негативных факторов условий жизни максимальна для трех факторов: «контакт с больными туберкулезом», «пребывание в местах лишения свободы», «плохие материальные условия». Однако представления руководителей общей лечебной сети по медико-биологическим факторам риска развития туберкулеза нуждаются в существенной коррекции.

Практическая значимость этой части исследования заключается в обосновании необходимости обучающих семинаров с руководителями и врачами общей лечебной сети по коррекции их представлений о степени влияния социальных и медико-биологических факторов риска заболевания туберкулезом, а также использования авторских научных разработок в учебном процессе высших учебных заведений. В связи с последним, в учебные программы циклов усовершенствования врачей терапевтов и врачей организаторов здравоохранения на факультете ФПК и ППС Красноярской медицинской академии внесены соответствующие коррективы.

4.2 Современный подход к многоаспектному анализу факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом, структуру клинических форм и характеристику развившегося туберкулезного процесса

Проведение многоаспектного анализа факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом, структуру клинических форм и характеристику развившегося процесса возможно провести только с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированное рабочее место врача фтизиатра» (АРМ).

В процессе проведения исследования была разработана компьютерная программа «АРМ врача фтизиатра», зарегистрированная в Роспатенте № (правообладатели , , ). Она предназначена для проведения вышеуказанного анализа, а также для упорядочения и унификации, ведения, хранения и обработки медицинской документации (истории болезни и др.), автоматизации формирования статистических отчетных форм противотуберкулезной службы [153].

Для оценки существенности различий между реальными данными и «сконструированными» в соответствии с гипотезой о независимости признаков применялся коэффициент квадратичной сопряженности c2 (показатель соответствия), основанный на общеизвестном критерии согласия c2 (хи-квадрат).

Показатель соответствия свидетельствует о том, существенна или не существенна разность между числами, полученными в процессе статистического исследования, и теоретически вычисленными («ожидаемыми») на основе предположения об отсутствии связи между исследуемыми явлениями (на основе так называемой «нулевой» гипотезы). Его можно определить как критерий, устанавливающий соответствие между теоретическими и эмпирическими частотами распределения [108].

Основной целью применения критерия c2 в выборочных исследованиях является установление критического значения хи-квадрат (c2кр) такого, что вероятность получения значений c2, больших критического, за счет случайностей выборки весьма мала. Чтобы установить существенность или случайность разности показателей величину c2 оценивают по специальным таблицам. Если c2 окажется больше c2кр, гипотеза об отсутствии взаимосвязи между признаками должна быть отклонена для выбранного уровня значимости, т. е. связь между признаками (изучаемыми явлениями) следует считать существенной.

Нами устанавливалось наличие связи ряда факторов (пол, место жительства, возрастная структура, место работы, должность, жилищные условия, контакт с больным туберкулезом в анамнезе, способ выявления, медицинский стаж, сроки прохождения ПФЛГО, вредные привычки, факторы риска, сроки выявления туберкулеза) с развитием той или иной формы туберкулеза и характеристикой туберкулезного процесса (протяженность процесса, распад, бактериовыделение). Эта задача была решена нами с помощью созданной компьютерной программы.

Авторская компьютерная программа позволяет проверить предположение о наличии (отсутствии) связи между явлениями (без измерения ее величины) путем вычисления показателя соответствия. Алгоритм расчета показателя соответствия (коэффициента квадратичной сопряженности) и определения критического значения хи-квадрат (c2кр) при заданном уровне значимости были заложены в авторской компьютерной программе. При этом мы анализировали полученные показатели при степени точности p< 0,05, хотя программа позволяет увеличивать степень точности. Уровень значимости означает вероятность риска ошибиться, отвергая гипотезу о статистической независимости признаков.

Нами был осуществлен сравнительный анализ факторов, влияющих на туберкулезный процесс у медицинских работников и лиц, чья профессиональная деятельность не связана с медициной.

Сравнительный анализ факторов, влияющих на туберкулезный процесс у медицинских работников, и у лиц, чья профессиональная деятельность не связана с медициной, позволил установить, что пол и возраст у медицинских работников влияют на форму туберкулезного процесса (соответственно для пола c2=45,93 при c2кр=19,67; для возраста c2=110,7 при c2кр=73,3), p<0,05. У лиц контрольной группы такой взаимосвязи не было выявлено.

У медицинских работников индикатор «место работы» связан с формой туберкулезного процесса (c2=126,26 при c2кр =73,31) и наличием бактериовыделения (c2=126,26 при c2кр =73,31). Для лиц контрольной группы такой взаимосвязи не установлено: p>0,05.

Для медицинских работников большое значение имеет индикатор «должность», который связан с протяженностью процесса (c2=65,6 при c2кр=28,66), наличием распада (c2=38,96 при c2кр=18,3) и бактериовыделения (c2=57,16 при c2кр=12,59), что не характерно для лиц контрольной группы.

Особое значение у медицинских работников следует придавать медицинскому стажу, с которым связано наличие бактериовыделения (c2=44,77 при c2кр=15,5). Возможно последнее в значительной мере связано с прямо пропорциональной зависимостью между стажем и возрастом, ибо доказано, что чем старше возраст заболевших, тем чаще у них наблюдается бактериовыделение [89].

В обеих группах жилищные условия влияют на наличие распада и бактериовыделения (для медицинских работников по распаду c2=15,41 при c2кр=9,48, по бактериовыделению c2=29,15 при c2кр=3,84; для контрольной группы соответственно - c2=11,52 при c2кр=9,48 и c2=8,75 при c2кр=3,84); p<0,05.

Индикатор «контакт с больными туберкулезом» в обеих группах связан с формой туберкулезного процесса (для медицинских работников c2=45,82 при c2кр=33,92, для контрольной группы c2=28,42 при c2кр=18,3), а у медицинских работников наличие контакта влияет еще и на протяженность процесса (c2=7,46 при c2кр=5,99) и наличие бактериовыделения (c2=5,16 при c2кр=3,84); p<0,05.

Следует отметить, что, по мнению экспертов, степень значимости негативных факторов условий жизни также максимальна для индикаторов: «контакт с больными туберкулезом», наряду с индикаторами «пребывание в местах лишения свободы» и «плохие материальные условия».

Для обеих групп пациентов значим способ выявления туберкулеза, от которого зависит его форма (для медицинских работников c2=105 при c2кр=19,67; для контрольной группы c2=54,8 при c2кр=15,5), протяженность процесса (для медицинских работников c2=44,79 при c2кр=5,99; для контрольной группы c2=37,19 при c2кр=5,99) и наличие бактериовыделения (для медицинских работников c2=12,82 при c2кр=11,07; для контрольной группы c2=14,33 при c2кр=11,07); p<0,05.

Также для обеих групп пациентов имеют значение сроки ПФЛГО. Этот фактор связан с формой туберкулезного процесса (для медицинских работников c2=58,24 при c2кр=47,4; для контрольной группы c2=47,39 при c2кр=36,41). У медицинских работников он связан также с наличием распада (c2=14,78 при c2кр=12,59), а у лиц контрольной группы пациентов с бактериовыделением (c2=10,0 при c2кр=5,99); p<0,05.

Вредные привычки у медицинских работников влияют на форму туберкулезного процесса (c2=51,4 при c2кр=43,77), а у лиц контрольной группы - на его протяженность (c2=12,87 при c2кр=9,48), p<0,05.

Большое значение для медицинских работников имеют сроки выявления туберкулеза, от которых зависят форма туберкулеза (c2=80,11 при c2кр=47,4), протяженность процесса (c2=14,93 при c2кр=9,48) и наличие бактериовыделения (c2=10,23 при c2кр=3,84); p<0,05. Для контрольной группы выявлена связь этого индикатора с бактериовыделением (c2=8,33 при c2кр=3,84); p<0,05. Однако к последнему следует относиться с известной долей критичности в виду несоответствия соотношения бактериовыделения и фазы распада из-за недостаточного уровня работы бактериологической службы.

Таким образом, факторами, влияющими на развитие и клиническую характеристику туберкулезного процесса у медицинских работников, являются пол и возраст, место работы и должность, медицинский стаж. Ряд факторов (жилищные условия, контакт с больными туберкулезом, путь и сроки выявления туберкулеза, сроки ПФЛГО, вредные привычки) по степени их риска имеют существенное значение для всех больных туберкулезом, т. е. как медицинских работников, так и лиц, чья профессиональная деятельность не связана с медициной.

4.3. Современный подход к выявлению и профилактике туберкулеза у лиц, работающих в медицинских учреждениях различного профиля

Как уже отмечалось ранее, существующий подход к организации выявления туберкулеза и его профилактике у медицинских работников был разработан в период эпидемиологического благополучия.

Результаты проведенного нами исследования (Гл.3) свидетельствует о резком ухудшении эпидемиологической ситуации и росте заболеваемости туберкулезом медицинских работников в настоящее время, что требует разработки новых современных подходов к этой проблеме, чему и посвящена данная часть работы.

В процессе проведения анализа случаев заболевания туберкулезом лиц, занятых в сфере здравоохранения, мы установили выраженную зависимость заболевания туберкулезом медицинских работников от возраста, стажа, места работы и профессии, а также различную степень организации активного выявления туберкулеза в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях.

На этом основании мы пришли к заключению, что организационные и профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости туберкулезом медицинских работников, должны носить адресный характер, т. е. должны быть ориентированы конкретно на каждую службу.

Нами установлено, что в лечебно-профилактических учреждениях не проводится четкая регистрация всех случаев впервые выявленного туберкулеза по итогам года, а информация, представленная в отчетной документации (ф.№33 «Сведения о больных туберкулезом»), ограничена лишь сведениями о количестве заболевших туберкулезом работниках противотуберкулезной службы. Проведение анализа заболеваемости персонала других служб, вообще, не представляется возможным.

В этой связи возникают трудности по проведению адресных организационных и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости туберкулезом среди лиц, работающих в медицинских учреждениях различного профиля.

Анализируя состояние работы по активному выявлению туберкулеза у медицинских работников, мы пришли к заключению, что она у медицинских работников поставлена лучше, чем среди остального населения, однако ее уровень в различных службах имеет существенные отличия: более четко эта работа проводится в противотуберкулезной службе, хуже, - в других службах.

В процессе исследования нами были констатированы тревожные факты: каждый шестой из заболевших медицинских работников, не проходил ПФЛГО в установленный срок, у 53,7% туберкулезный процесс был выявлен несвоевременно, а доля фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания составляла 3,2±0,5%, что свидетельствует о недостаточном уровне работы по активному выявлению данного заболевания среди этой категории населения (Гл. 3).

Нельзя не отметить и тот факт, что 11,1±1,7% заболевших медицинских работников, имея клинические проявления заболевания, за медицинской помощью обращались лишь спустя 3 месяца, а 16,0±2,0% из выявленных при ПФЛГО, имели симптомы заболевания, но за медицинской помощью, вообще, не обращались (Гл. 3.3).

Таким образом, нами установлено, что значительную часть работающих в сфере здравоохранения Красноярского края характеризует небрежное отношение к своему здоровью, недостаточный уровень санитарной грамотности, отсутствие фтизиатрической настороженности, которые наряду с недостаточным уровнем работы по активному выявлению туберкулезного процесса поддерживают неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди медицинских работников.

С учетом вышеизложенного нами разработаны методические рекомендации «Организация учета медицинских работников, заболевших туберкулезом», как приложение к годовому отчету формы №33, которые утверждены и внедрены управлением здравоохранения Красноярского края на его территории.

Предложенное приложение к учетной форме №33 о проценте охвата и сроках прохождения ПФЛГО медицинскими работниками позволяет ежегодно судить о состоянии работы по активному выявлению заболевания и повышает ответственность руководителей лечебно-профилактических и других медицинских учреждений за своевременностью проведения этого обследования с наиболее полным охватом всех работающих.

Внедрение этих методических рекомендаций сделало возможным получить достоверные данные об уровне и динамике заболеваемости персонала различных медицинских служб, осуществить сравнительный анализ показателей, что позволило не только составить более полное представление об уровне организации и проведении работы по активному выявлению туберкулеза среди сотрудников лечебно-профилактических и медицинских учреждений, но и рекомендовать осуществление конкретных мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом в каждой из них.

Изучая систему организации активного выявления туберкулеза у медицинских работников, мы обнаружили в ней существенные недостатки и пришли к заключению о необходимости ужесточения контроля за проведением активного выявления туберкулеза у медицинских работников, чего можно добиться путем подключения к этой работе в качестве контролирующего звена органов Госсанэпиднадзора. Последнее можно осуществить только при включении всех работающих в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях в состав декретированного контингента [90].

Второй не менее важной причиной включения всех медицинских работников в состав декретированного контингента является, по нашему мнению, их высокая эпидемиологическая опасность в случае заболевания ввиду высокой степени ПЛУ МБТ, которых они выделяют, что создает повышенный риск заражения такими штаммами МБТ пациентов и коллег.

Кроме этого мы считаем, что состав декретированного контингента, равно как и состав групп риска, должен быть динамичным и ориентированным на изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу [89].

Возникшая социальная и эпидемиологическая напряженность делает уязвимыми по отношению к туберкулезу всех медицинских работников и осознание последнего привело к признанию туберкулеза нозокомиальной инфекцией в медицинских учреждениях любого профиля [107,222,225,229].

Однако степень уязвимости по отношению к туберкулезу у различных категорий медицинских работников отлична. В этой связи мы разделили всех работающих в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях на 3 группы в зависимости от степени риска заболевания и степени эпидемиологической значимости заболевших (высокая, средняя, низкая), а также установили кратность проведения ПФЛГО для каждой из групп, исходя из выраженности выше-указанных степеней и разработали соответствующий алгоритм (Рис.11).

Составление плана ПФЛГО медицинских работников и его выполнение должно осуществляться с учетом кратности проведения этого обследования, установленной для каждой из групп. Для контроля за полнотой, регулярностью и кратностью ПФЛГО мы рекомендуем делать специальную маркировку на амбулаторных картах медицинских работников в поликлиниках по месту их жительства.

Разработанная нами новая методология активного выявления туберкулеза у медицинских работников нашла отражение в изданных методических рекомендациях «Современный подход к организации выявления туберкулеза у медицинских работников», утвержденных управлением здравоохранения администрации Красноярского края.

На основании проведенного анализа случаев заболевания туберкулезом медицинских работников различных служб, профессий и возрастов мы, как уже указывалось ранее, пришли к заключению, что разработка организационных и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом должна носить адресный характер и проводиться дифференцированно в зависимости от ситуации в конкретной службе.

В этой связи нами разработан алгоритм проведения мероприятий по профилактике туберкулеза, за основу которого взяты уровень заболеваемости и показатели активного выявления туберкулеза в различных лечебно-профилактических и медицинских учреждениях (рис. 12).

Мы выделили лечебно-профилактические и медицинские учреждения с низкими и высокими показателями заболеваемости. Известно, что низкие показатели заболеваемости могут носить ложный характер при низком уровне охвата медицинских работников ПФЛГО. Последнее в свою очередь приводит к высокому удельному весу несвоевременного и запущенного выявления туберкулеза и требует усиления работы по привлечению медицинских работников к этому обследованию, а также ужесточения контроля за его проведением со стороны органов Госсанэпиднадзора и противотуберкулезной службы.

В случаях низкого показателя заболеваемости медицинских работников при высоком охвате их ПФЛГО можно считать, что работа по выявлению и профилактике туберкулеза проводится адекватно и не требует мер по ее усилению.

Более сложная работа предстоит в тех лечебно-профилакти-ческих и медицинских учреждениях, где заболеваемость туберкулезом медицинских работников высокая. Профилактическую работу в данном случае надо начинать с анализа причин, вызвавших такой уровень заболеваемости.

Нами выделено 3 основные группы возможных причин высокого уровня заболеваемости:

1.  Высокая частота контакта с больными туберкулезом.

2.  Несоблюдение санитарно-гигиенических норм и правил.

3.  Высокий удельный вес заболеваний групп риска среди медицинского персонала, что, возможно, в значительной мере связано с возрастными особенностями работающих в различных службах.

Для ликвидации или хотя бы значительного ослабления действия первых двух причин, необходимо усиление санитарно-эпидемического режима в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях (рис.12).

Мы считаем возможным добиться ослабления действия заболеваний групп риска на развитие туберкулезного процесса путем целенаправленного оздоровления лиц, имеющих эти заболевания. Последнему, равно как и снижению заболеваемости, в значительной мере способствует, на наш взгляд, двукратная диспансеризация сотрудников в течение года, важнейшим звеном которой является обязательное проведение ПФЛГО (рис.12).

Учитывая установленный нами факт преобладания лиц молодого возраста среди заболевших туберкулезом медицинских работников, причем преимущественно в первые пять лет профессиональной деятельности, мы разработали методические рекомендации «Вопросы специфической профилактики туберкулеза у медицинских работников молодого возраста», утвержденные управлением здравоохранения администрации Красноярского края.

Одним из важных разделов этих методических рекомендаций является необходимость проведения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л один раз в год медицинским работникам в возрасте до 30 лет и целесообразность проведения химиопрофилактики изониазидом в течение 3-х месяцев в суточной дозе 600 мг интермиттирующим методом лицам с гиперергическими пробами (рис.12).

Второй не менее важный раздел - проведение специфической профилактики туберкулеза медицинским работникам молодого возраста.

Мы считаем необходимым при приеме на работу медицинских работников молодого возраста в лечебно-профилактические и медицинские учреждения с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (противотуберкулезная служба, патологоанатомическая служба и судебно-медицинская экспертиза) обязательное проведение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. В случае ее отрицательного результата необходимо проведение ревакцинации БЦЖ, при этом допуск к работе следует осуществлять не ранее, чем через 6-8 недель после прививки.

В существующих неблагоприятных эпидемиологических условиях ревакцинация БЦЖ медицинских работников, не достигших 30 лет, должна стать обязательным профилактическим мероприятием даже и в тех лечебно-профилактических и медицинских учреждениях, где уровень заболеваемости туберкулезом невысок (рис.12).

С учетом возросшего риска заболевания туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети, мы рекомендуем при устройстве на работу в ее учреждения проведение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и в случае ее отрицательного результата проведение ревакцинации БЦЖ, непосредственно после которой медицинский работник может приступать к работе.

Обязательным мероприятием при выходе из декретного отпуска или отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет должно быть проведение ПФЛГО с осуществлением допуска к работе во все лечебно-профилактические и медицинские учреждения только после получения его результата.

Разработанные методические рекомендации и алгоритмы позволяют в значительной мере улучшить организацию активного выявления туберкулеза среди медицинских работников и снизить их заболеваемость туберкулезом.

Для изучения клинической эффективности внедренных в практическое здравоохранение разработанных рекомендаций по проведению ПФЛГО, согласно предложенным дифференцированным срокам в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и эпидемиологической значимости заболевших, нами проанализированы пути выявления, структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса у 43 больных, занятых в сфере здравоохранения, заболевание у которых диагностировано через год после внедрения рекомендаций в практику.

На основании проведенного анализа мы установили, что применение на практике дифференцированных сроков ПФЛГО привело к снижению удельного веса медицинских работников, не проходивших это обследование более 2-х лет с 15,3±2,5% до 11,6±4,8%, к увеличению удельного веса больных, выявленных активно с 48,8±2,2% до 58,1±7,5%. Значительно улучшилась структура клинических форм туберкулезного процесса: удельный вес диссеминированного туберкулеза легких снизился с12,4±1,4% до 7,0±3,8%, туберкулем с 12,2±1,2% до 9,3±4,4%, увеличился удельный вес очагового туберкулеза с 9,2±1,2% до 10,9±4,7%, в структуре заболеваемости отсутствует фиброзно-кавернозный туберкулез.

Значительно улучшилась и характеристика туберкулезного процесса: уменьшился удельный вес распространенных (более доли) процессов с 20,5±1,8% до 5,0±3,3% (р<0,001), также уменьшилась доля деструктивных процессов с 53,7±2,2% до 22,5±6,4% (р<0,001) и бактериовыделения с 48,3±2,2% до 23,2±6,4% (р<0,01).

Следовательно, внедрение в практическое здравоохранение разработанных нами рекомендаций эффективно, ибо оно обеспечивает оптимизацию работы по активному выявлению туберкулеза у медицинских работников и, самое главное, позволяет улучшить структуру клинических форм и характеристику туберкулезного процесса у заболевших.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сторону резкого ухудшения, наряду со сменой приоритетов в выявлении заболевания, а также со снижением жизненного уровня значительной части населения, в том числе и медицинских работников, обострило проблему туберкулеза среди последних.

В этой связи проблема туберкулеза у медицинских работников стала одной из актуальных в современной фтизиатрии и ей посвящено значительное количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, особенно в последние годы.

Проведенный углубленный анализ данных литературы позволил выделить те проблемы, которые не освещены или освещены односторонне, в частности без учета реалий сегодняшнего дня. Так, в большинстве работ лишь констатируется рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников ввиду возросшего риска развития этого заболевания, однако ни в одной из них не проведен его многофакторный анализ в изменившихся социальных и эпидемиологических условиях. Кроме этого совершенно не рассматривается другая сторона проблемы туберкулеза у медицинских работников, а именно, возросшая опасность заболевших для своих пациентов и коллег ввиду высокого уровня ПЛУ МБТ, высеваемых у них, особенно полирезистентности.

Несмотря на то, что в большинстве работ, посвященных туберкулезу у медицинских работников, отмечена наибольшая заболеваемость в молодом возрасте, особенно в первые пять лет профессиональной деятельности, ни в одной из них не предлагаются профилактические мероприятия для этой категории медицинских работников.

Безнадежно устарел и подход к выявлению туберкулеза у медицинских работников, разработанный и сформулированный еще в период эпидемиологического благополучия.

В современных условиях туберкулез подвергся выраженному патоморфозу, сущность и содержание которого, как мы доказали ранее [89], состоит не столько в количественных изменениях (росте показателей заболеваемости и смертности), сколько в качественных (возрастании роли экзогенной суперинфекции в патогенезе туберкулеза, изменении свойств возбудителя и характера бактериовыделения, утяжелении структуры клинических форм и характеристики туберкулезного процесса у впервые выявленных больных, изменении танатогенеза).

С учетом произошедшего патоморфоза туберкулез стало возможным отнести к нозокомиальной инфекции в медицинских учреждениях любого профиля, однако принципы его выявления у медицинских работников остались прежними. Последнее привело к тому, что в условиях снижения объема работы по активному выявлению туберкулеза, снизился и охват ПФЛГО медицинских работников, среди которых все чаще стало наблюдаться нарушение декретированных сроков его проведения [165] и выявление заболевания преимущественно при обращении за медицинской помощью [2,80,203,].

Изменилась в значительной степени и профессиональная принадлежность заболевших туберкулезом медицинских работников: вырос удельный вес сотрудников общей лечебной сети, патологоанатомической службы [2,102,107,123,152,154], а также медицинских работников, относящихся к декретированному контингенту.

На последнем следует остановиться особо: состав декретированного контингента определен приказом МЗ СССР № 000 от 29.09.89г., т. е. разработанным и утвержденным еще в период эпидемиологического благополучия по туберкулезу. Согласно этому приказу к декретированному контингенту относится лишь несоразмерно малая часть работающих в лечебных и медицинских учреждениях (медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорожденных, недоношенных и работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, а также санаториев, домов инвалидов и престарелых, непосредственно связанные с питанием пациентов).

Следовательно, выделяется явное несоответствие между признанием туберкулеза нозокомиальной инфекцией в медицинских учреждениях любого профиля и составом декретированного контингента из числа медицинских работников.

В своей работе мы попытались с помощью многофакторного анализа рассмотреть проблему туберкулеза у медицинских работников в свете изменившейся социальной и эпидемиологической ситуации в стране. На основании полученных результатов мы разработали современный системный подход к организации выявления туберкулеза у медицинских работников в период эпидемиологического неблагополучия.

Для достижения поставленной цели мы провели анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и его активному выявлению в Красноярском крае на основании отчетных форм №33 и №17 за годы, а также изучили организацию выявления и медико-социальные характеристики 587 заболевших туберкулезом медицинских работников (515 сотрудников лечебно-профилактических и медицинских учреждений и 72-х студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля) и провели сравнительный анализ данных с выборочной совокупностью лиц, не работающих в здравоохранении (226 человек), лечившихся в стационарах КПТД и ГПТД г. Красноярска за вышеуказанный период.

Мониторинг туберкулеза у медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения, позволила осуществить созданная авторским коллективом компьютерная программа «АРМ врача-фтизиатра».

Как свидетельствуют результаты исследования, показатель заболеваемости медицинских работников за 13-летний период эпидемиологического неблагополучия возрос в 2 раза (с 75,5 до 141,5 на 100000 населения) и превышал таковой в популяции в 2002 году (102,4 на 100000 населения) (Гл. 3.1, 3.2), что соответствует литературным данным [2,23,44,152,203].

Нами выявлена тенденция к дальнейшему росту показателя заболеваемости медицинских работников (Гл. 3.2), что усугубляется снижением количественных и качественных показателей активного выявления туберкулеза среди населения (Гл. 3.1) и подтверждается слабой корреляционной зависимостью между его охватом ПФЛГО и уровнем заболеваемости (r=0,29), отсутствием положительной корреляционной связи между заболеваемостью и удельным весом активно выявленных больных (r=-0,52), а также прямой корреляционной зависимостью между долей фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и удельным весом умерших в первый год наблюдения среди всех случаев смерти от туберкулеза (r=0,65).

Мы доказали, что значимость ПФЛГО в выявлении туберкулеза в современных условиях высока, что подтверждает отрицательная корреляционная зависимость между удельным весом впервые выявленных больных при ПФЛГО и удельным весом умерших до года наблюдения (r=-0,42) и абсолютно согласны с авторами, считающими ФЛГО безальтернативным методом выявления туберкулеза [78,145].

В результате проведенного исследования нами установлено, что соотношение заболевших туберкулезом врачей и среднего медицинского персонала составило 1:7, при профессиональном соотношении работающих в сфере здравоохранения 1:3-4. Это свидетельствует о более высоком удельном весе врачей среди заболевших туберкулезом, особенно патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, доля которых составила 58,8%, а показатель заболеваемости в 2002 году был равным 1339,2 на 100000 работающих, что в несколько раз превышает таковой у врачей общей лечебной сети (104,7 на 100000 работающих).

Более высокая заболеваемость врачей обусловлена, на наш взгляд, тем, что среди врачей выше удельный вес мужчин, по сравнению со средним медицинским персоналом, и мужчины в течение последнего десятилетия в Красноярском крае заболевают туберкулезом в 2,1 раза чаще, чем женщины (среди заболевших врачей мужчины составили 52,5%, среди среднего медицинского персонала лишь 3,5%; р<0,001). Средний возраст заболевших врачей был выше, чем среднего медицинского персонала (36,3±0,8 года против 30,1±0,8 года; р<0,001), что предполагает наличие большего количества сопутствующих заболеваний, ослабляющих общую реактивность организма (соответственно 49,2% и 35,5%; р<0,05). На наш взгляд, немаловажную роль в более высоком уровне заболеваемости врачей играют также стрессовые ситуации, которым врачи подвергаются в своей повседневной работе в большей степени, нежели средний медицинский персонал.

Полученные нами данные о более высокой заболеваемости туберкулезом врачей согласуются с данными литературы по другим регионам [5,8,20,29,62], особенно в отношении заболеваемости туберкулезом патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов [44,52,73,88,120,147,166].

Мы установили, что особо напряженная ситуация наблюдалась среди медицинских работников противотуберкулезной службы. Так, в 1997 г. показатель заболеваемости туберкулезом среди сотрудников этой службы составил 150,1 на 100000 работающих, в 1998 г,3, что значительно превышало показатель заболеваемости населения края за эти годы (70,1 и 84,5 на 100000 соответственно). В гг. отмечался выраженный рост показателя заболеваемости медицинских работников противотуберкулезной службы (соответственно 583,0 и 568,1 на 100000 работающих), что более чем в 6 раз превышало заболеваемость туберкулезом в популяции.

В конце 1999 года Законодательным собранием Красноярского края принята и профинансирована краевая целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Красноярском крае», в результате чего удалось провести дооснащение противотуберкулезных учреждений необходимым оборудованием, в том числе для обеспечения в полном объеме санитарно-гигиенического режима, а также обеспечить службу основными противотуберкулезными препаратами. Эти мероприятия в 2002 году привели к снижению заболеваемости туберкулезом сотрудников противотуберкулезной службы до 182,2 на 100000 работающих.

С целью выявления ведущих факторов риска развития туберкулеза у медицинских работников мы применили метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступали врачи организаторы здравоохранения общей лечебной сети и руководители подразделений противотуберкулезных учреждений.

Мы установили, что мнения экспертов значительно разошлись при оценке степени максимальной значимости медико-биологи-ческих и возрастно-половых факторов риска развития туберкулеза. Эксперты общей лечебной сети в значительной мере недооценивают медико-биологические факторы риска, знание которых входит в их компетенцию (степень согласованности экспертов из числа руководителей общей лечебной сети высокая, коэффициент конкордации W1 = 0,67, экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений средняя, коэффициент конкордации W2 = 0,3; p<0,01), на основании чего мы пришли к заключению о необходимости проведения обучающих семинаров с врачами общей лечебной сети по вопросам, касающимся не только организации выявления, но и знаний факторов риска развития заболевания, особенно медико-биологических.

Нами установлено, что в развитии туберкулеза у медицинских работников, как и у лиц, не работающих в сфере здравоохранения, имели значение общеизвестные факторы риска: социальные (жилищные условия, вредные привычки), заболевания группы риска, однако их доля у первых была достоверно ниже по сравнению со вторыми (проживание в неблагоустроенных квартирах и общежитиях - 18,9% против 43,8%, р<0,01; курение - 26,5% против 37,6%, р<0,01; употребление алкоголя - 8,8% против 15,9%, р<0,01; заболевания группы риска - 38,8% против 50,8%, р<0,01).