Туберкулез у медицинских работников: совеременный взгляд на проблему (стр. 4 )

Структуре клинических форм туберкулеза легких у больных основной группы соответствовала и характеристика туберкулезного процесса: среди больных, занятых в сфере здравоохранения, значительно выше удельный вес ограниченных бисегментарных процессов (63,4±2,1% против 45,0±3,5% в контрольной; р<0,001), а также долевых (16,1±1,6% против 26,5±3,1%; р<0,01) и ниже, - распространенных, занимающих более доли легкого (20,5±1,8% против 28,5±3,1%; р<0,05) (табл. 6).

У медицинских работников распад легочной ткани установлен в 53,7±2,2% случаев, бактериовыделение - в 48,3±2,2%. Эти два показателя достоверно ниже, чем у лиц, не работающих в сфере здравоохранения (соответственно 72,5±3,5% и 60,5±3,4%; р<0,05; р<0,01) (табл. 6), но выше чем у заболевших туберкулезом медицинских работников других регионов России [73,120,203].

Более тяжелая структура клинических форм и характеристика туберкулезного процесса у медицинских работников Красноярского края, по сравнению с другими регионами, равно как и более высокая доля запущенного выявления заболевания, свидетельствуют о недостаточной эффективности работы по активному выявлению туберкулеза среди данной категории населения в нашем крае.

Следует также отметить, что хотя удельный вес бактериовыделителей среди медицинских работников и ниже, чем среди не работающих в здравоохранении (табл. 6), но уровень ПЛУ МБТ у первых достоверно выше (табл. 7) и составляет 35,8±3,4% против 25,2±4,2% (р<0,05); он также выше и приводимых в литературе данных [73,166]. Соотношение моно - и полирезистентности МБТ у медицинских работников составило 1,7:1 против 2,5:1 в контрольной группе.

Таблица 6

Характеристика туберкулезного процесса и пути выявления туберкулеза легких у медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения
по Красноярскому краю (абс., в %, P±m)

Характеристика процесса и пути его выявления	Группы больных	р
I (основная) nI=484	II (контрольная) nII=200	Ι-ΙΙ
Объем поражения легких	2 сегмента	307 63,4±2,1	90 45,0±3,5	<0,001
доля	78 16,1±1,6	53 26,5±3,1	<0,01
более доли	99 20,5±1,8	57 28,5±3,1	<0,05
Фаза распада	260 53,7±2,2	145 72,5±3,5	<0,05
Бактериовыделение	234 48,3±2,2	121 60,5±3,4	<0,01
Пути выявления туберкулеза	ПФЛГО	236 48,8±2,2	95 47,5±3,5	>0,05
при обращении	248 51,2±2,2	105 52,5±3,5	>0,05

Таблица 7

Характеристика первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у медицинских работников и у лиц, не занятых в сфере здравоохранения (абс., в %, P±m)

Лекарственная устойчивость	Группы больных	р
Основная	Контрольная
Всего	70 35,8±3,4	26 25,2±4,2	<0,05
Монорезистентность	38 54,3±5,9	18 69,2±9,0	>0,05
Полирезистентность	22 31,4±5,5	7 26,9±8,6	>0,05
Множественная	10 14,3±3,9	1 3,9±3,7	<0,05

Особо следует подчеркнуть, что множественная лекарственная устойчивость МБТ достоверно выше у медицинских работников по сравнению с таковой в контрольной группе (14,3±3,9% против 3,9±3,7%; р<0,05) (табл.7).

Нами была установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,3) между наличием контакта и ПЛУ МБТ у заболевших туберкулезом медицинских работников; при этом важное значение имела форма контакта (профессиональный или семейный): корреляционная связь более выражена при профессиональном контакте (r=0,84), чем при семейном (r=0,76).

Таким образом, в связи с установленной нами более высокой частотой контакта с больными туберкулезом у заболевших медицинских работников, в котором главенствующая роль принадлежит профессиональному, а также с учетом более высокого удельного веса ПЛУ МБТ выделенных у медицинских работников, мы считаем доказанной не только ведущую роль экзогенной суперинфекции в развитии у них туберкулезного процесса, но и нозокомиальный ее характер. Вышеперечисленное в сочетании с констатированным более высоким уровнем множественной лекарственной устойчивости МБТ у медицинских работников подчеркивает не только всю остроту проблемы туберкулеза у последних, но их высокую эпидемиологическую опасность для коллег и пациентов в случае развития заболевания.

Рассматривая пути выявления туберкулеза, мы установили, что удельный вес больных основной и контрольной групп, выявленных при обращении, не имел достоверных различий (соответственно 51,2±2,2% и 52,5±3,5%, р>0,05) (табл. 6). Исходя из большей благоприятности структуры клинических форм туберкулезного процесса и его характеристики у больных основной группы, можно сделать косвенный вывод о более внимательном отношении медицинских работников к своему здоровью, по сравнению с неработающими в сфере здравоохранения, что подтверждается и данными, полученными при анализе сроков выявления туберкулеза органов дыхания у больных, имевших симптоматику, из основной и контрольной групп (табл. 8).

Анализ сроков выявления заболевания (табл. 8) показал, что в срок до 1 месяца от появления первых симптомов за медицинской помощью обратились 52,1±2,7% больных основной и 31,4±3,8% больных контрольной группы (р<0,001); в срок до 3 месяцев соответственно 11,1±1,7% и 22,9±3,5% (р<0,01).

Таблица 8

Cроки выявления туберкулеза органов дыхания у медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения (абс., в %, P±m)

Сроки выявления	Группы больных	р
Основная	Контрольная
До 1 месяца	173 52,1±2,7	44 31,4±3,8	<0,001
От 1 до 2-х месяцев	71 21,4±2,2	39 27,9±3,7	>0,05
От 2-х до 3-х месяцев	37 11,1±1,7	32 22,9±3,5	<0,01
Более 3-х месяцев	51 15,4±2,0	25 17,8±3,2	>0,05
Всего	332 100,0	140 100,0

Однако следует отметить, что 16,0±2,0% больных основной и 17,5±3,2% больных контрольной группы имея симптомы заболевания, не обращались за медицинской помощью, а были выявлены при ПФЛГО. В этой связи мы считаем необходимым усиление санитарно-просветительной работы по туберкулезу не только среди всего населения, но, как это ни парадоксально, и среди медицинских работников.

Особый интерес представляют данные, полученные нами при сравнении сроков прохождения ПФЛГО больных основной и контрольной групп (табл.9).

Таблица 9

Cроки ФЛГО, предшествующие выявлению туберкулеза органов дыхания
у медицинских работников и лиц, не занятых в сфере здравоохранения

(абс., в %, P±m)

Сроки ФЛГО, годы	Группы больных	рI-II
I (Основная)	II (Контрольная)
до 1	314 59,9±2,1	87 41,8±3,4	<0,001
1-2	130 24,8±3,6	48 23,1±2,9	>0,05
2-3	80 15,3±2,5	73 35,1±3,3	<0,001
ИТОГО	524 100,0	208 100,0

Анализ приведенных данных показал, что среди работников сферы здравоохранения достоверно выше доля лиц, проходивших ФЛГО до 1 года перед выявлением заболевания и ниже со сроком 2-3 года и более по сравнению с контрольной группой (соответственно 59,9±2,1% против 41,8±3,4%; р<0,001; и 15,3±2,5% против 35,1±3,3%; р<0,001). Однако нами установлено, что каждый шестой медицинский работник нерегулярно проходит ФЛГО, что недопустимо в условиях высокой вероятности нозокомиального характера заражения туберкулезом, в том числе мультирезистентным.

Нами проведен анализ сроков прохождения ПФЛГО работниками основных медицинских служб (общей лечебной сети, противотуберкулезной службы, патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы). При сравнении полученных данных у заболевших туберкулезом органов дыхания (табл. 10), было установлено, что среди работников противотуберкулезной службы достоверно выше доля лиц, проходивших это обследование в срок до 1 года перед выявлением заболевания (87,8±4,6%) и ниже со сроком 2-3 года и более (2,0±1,9%) по сравнению с сотрудниками общей лечебной сети (соответственно 56,1±2,6% и 16,7±1,9%; р<0,001), патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы (соответственно 58,8±8,4% и 14,7±6,0%; р<0,01). Это обусловило более благоприятную структуру клинических форм туберкулеза у медицинских работников противотуберкулезной службы, о чем свидетельствует отсутствие диссеминированного туберкулеза, а также более высокий удельный вес очагового туберкулеза (22,5±5,9%) по сравнению с сотрудниками общей лечебной сети (7,4±1,4%, р<0,01).

Таблица 10

Cроки ФЛГО, предшествующие выявлению туберкулеза органов дыхания
у медицинских работников различных служб (абс., в %, P±m)

Сроки (годы)	Службы	р
ОЛС I	ПТС II	ПАС и СМЭ III	I-II	I-III	II-III
до 1	198 56,1±2,6	43 87,8±4,6	20 58,8±8,4	<0,001	>0,05	<0,01
1-2	96 27,2±2,3	5 10,2±1,4	9 26,5±7,5	<0,01	<0,01	>0,05
2-3	59 16,7±1,9	1 2,0±1,9	5 14,7±6,0	<0,001	>0,05	<0,05
Итого	353	49	34

Следовательно, работа по выявлению туберкулеза у сотрудников общей лечебной сети, патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы организована не на должном уровне, что свидетельствует о слабом контроле за ее организацией и проведением со стороны администрации этих лечебных и медицинских учреждений.

Большое влияние на заболеваемость туберкулезом оказывают сопутствующие заболевания, которые, как известно, являются фактором риска его развития [135]. Сопутствующие заболевания имели 64,9±1,9% заболевших туберкулезом медицинских работников, в том числе заболевания группы риска - 38,8±2,0%. Наиболее распространены из них были ХНЗЛ - 31,4±1,9%; язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки страдало 3,7±0,7%, сахарным диабетом - 2,2±0,6%, по 0,5±0,2% составляли больные хроническим алкоголизмом и длительно принимающие кортикостероидные гормоны; 0,2±0,1% употребляли наркотики.