Туберкулез у медицинских работников: совеременный взгляд на проблему (стр. 5 )

Сопутствующие заболевания среди заболевших, не работающих в сфере здравоохранения, имели место у 73,0±2,9%. На долю заболеваний группы риска приходилось 50,8±3,3%, что достоверно (р<0,01) выше, по сравнению с медицинскими работниками: ХНЗЛ страдали 43,8±3,3%, сахарным диабетом - 2,6±1,0%, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки - 2,2±0,9%; по 0,9±0,6% составили больные хроническим алкоголизмом и психическими заболеваниями, кортикостероидные гормоны длительно принимали 0,4±0,4%.

Результаты анализа частоты сопутствующих заболеваний группы риска у больных основной и контрольной групп еще раз доказали, что у медицинских работников бóльшую значимость для развития туберкулезного процесса имеют не столько эти заболевания, сколько наличие более частого контакта с больными туберкулезом и, в частности, профессионального.

Таким образом, проведение этой части исследования позволило не только подтвердить важность изучения проблемы туберкулеза у медицинских работников в условиях ухудшения эпидемиологической ситуации, не только установить особенности структуры клинических форм туберкулезного процесса и его характеристики, но и доказать ведущую роль экзогенной суперинфекции в развитии заболевания у этой категории населения, а также вскрыть существенные недостатки в организации выявления туберкулеза у медицинских работников и их субъективные и объективные причины (недостаточная фтизиатрическая настороженность, невнимательное отношение к своему здоровью, а главное - слабый контроль за регулярным проведением ПФЛГО со стороны администрации лечебно-профилактических и медицинских учреждений).

На основании вышеизложенного мы пришли к заключению о необходимости разработки нового методологического подхода к выявлению и профилактике туберкулеза у медицинских работников в условиях создавшейся эпидемической ситуации.

Глава 4

НОВЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ и профилактикЕ туберкулеза у медицинских работников В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ на примере красноярского края

4.1 Новый методологический подход к определению факторов риска заболевания туберкулезом

Согласно «Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом» одним из приоритетных направлений в активном выявлении туберкулеза является определение групп риска заболевания туберкулезом [123]. Формирование этих групп требует методологически правильного подхода [82,190], основанного на четком знании факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулезом [97,99], что приобрело особую важность в современных условиях возросшей роли врачей общей лечебной сети в выявлении туберкулеза [55,74].

Для оценки уровня знания социальных, медико-биологических и возрастно-половых факторов риска заболевания туберкулезом врачами, участвующими в планировании, организации и проведении активного выявления этого заболевания, была разработана специальная карта экспертной оценки и применялся метод экспертных оценок, позволяющий обобщить мнение специалистов – экспертов по тем или иным вопросам и дающий возможность принимать обоснованные выводы [185,193].

Процедура коллективной экспертизы складывалась из нескольких этапов. На первом этапе была сформулирована цель экспертизы и создана рабочая группа, организующая проведение экспертизы. Цель экспертизы состояла в ранжировании влияния различных социальных, медико-биологических и возрастно-половых факторов риска заболевания туберкулезом на основании мнения экспертов, что необходимо для совершенствования организации активного выявления туберкулеза.

На втором этапе была разработана анкета (карта экспертной оценки) и осуществлен опрос экспертов. Оцениваемые факторы были сгруппированы следующим образом: негативные факторы образа жизни; негативные факторы условий жизни, в том числе контакт с больными туберкулезом; медико-биологические и возрастно-половые факторы риска. Предварительно анализировались соответствующие информационные материалы, литературные данные, позволяющие осуществить вышеуказанную группировку.

Правила проведения опроса были стандартными. Опрос проводился в сформированных двух группах экспертов: первой - из врачей организаторов здравоохранения общей лечебной сети (13 экспертов), второй - из руководителей противотуберкулезных учреждений (14 экспертов). Процедура проведения опроса экспертов была классической: каждый эксперт после ознакомления с инструкцией самостоятельно заполнял карту экспертной оценки.

На третьем этапе была осуществлена обработка результатов опроса по стандартной схеме, обобщены полученные результаты и сделаны выводы для принятия решения.

Степень согласованности экспертов определялась с помощью коэффициента согласованности (конкордации) (W) [193].

Результаты исследования показали, что эксперты, как из числа руководителей общей лечебной сети, так и из числа руководителей противотуберкулезных учреждений, оценивая степень значимости негативных факторов образа жизни, первое ранговое положение отводят фактору «злоупотребление алкоголем», второе - «низкая санитарная грамотность», третье – «употребление наркотиков» (табл. 11).

Таблица 11

Оценки экспертов степени значимости негативных факторов образа жизни

№ п/п	Негативные факторы образа жизни	Оценки экспертов из числа руководителей общей лечебной сети	Оценки экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений
`Х*	Ранг	`Х*	Ранг
1	Курение	3,8	4	4,6	6
2	Злоупотребление алкоголем	2,2	1	2,0	1
3	Употребление наркотиков	3	3	2,9	3
4	Дефицит веса	4	5	4,4	5
5	Низкая санитарная грамотность	2,7	2	2,7	2
6	Отсутствие работы	5,3	6	4,3	4

* - среднее значение оценки фактора риска экспертами

Рассогласование мнения экспертов отмечено в отношении факторов «курение» и «отсутствие работы». По степени риска «курение» эксперты из числа руководителей общей лечебной сети выводят на четвертое место, а эксперты из числа руководителей противотуберкулезных учреждений отводят ему последнее ранговое положение.

Обратная ситуация имела место с фактором «отсутствие работы» (табл.11). Возможно, это обусловлено большей осведомленностью экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений, знающих, как велика доля неработающих лиц среди впервые выявленных больных туберкулезом. Степень согласованности экспертов обеих групп средняя, соответственно коэффициенты конкордации W1 = 0,34 (хи-квадрат = 22,1), W2 = 0,4 (хи-квадрат = 24,5), показатели достоверны, р<0,01.

Анализ результатов оценки экспертами степени значимости негативных факторов условий жизни (табл. 12) показал, что эксперты, как из числа руководителей общей лечебной сети, так и из числа руководителей противотуберкулезных учреждений, едины во мнении по поводу максимальной степени риска трех факторов: «пребывание в местах лишения свободы», «контакт с больным туберкулезом», «плохие материальные условия».

Однако руководители противотуберкулезных учреждений вполне обоснованно на первое место выводят «контакт с больными туберкулезом».

На последние места по степени риска обе группы экспертов согласованно выводят одинаковые факторы: «конфликтные ситуации в семье», «конфликтные ситуации на работе», «одиночество».

Срединное положение занимает фактор «частые стрессы». Руководители противотуберкулезных учреждений большее значение придают фактору «нерегулярное питание» (четвертое ранговое положение), чем руководители общей лечебной сети (шестое ранговое положение). Обратная ситуация с фактором «вредные условия труда», соответственно восьмое и пятое ранговые места. Степень согласованности экспертов обеих групп высокая, соответственно коэффициенты конкордации W1 = 0,71 (хи-квадрат = 92,3), W2 = 0,8 (хи-квадрат = 112), показатели достоверны, р<0,01.

Таблица 12

Оценки экспертов степени значимости негативных факторов условий жизни

№ п/п	Негативные факторы условий жизни	Оценки экспертов из числа руководителей общей лечебной сети	Оценки экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений
`Х*	Ранг	`Х*	Ранг
1	Плохие материальные условия	4	3	4,1	3
2	Плохие жилищные условия	4,4	4	5,9	5
3	Нерегулярное питание	5,8	6	4,5	4
4	Несбалансированное питание	7,9	8	6,4	6
5	Частые стрессы	6,8	7	6,5	7
6	Конфликтные ситуации в семье	8,8	9	8,4	9
7	Одиночество	9,9	11	10,1	11
8	Конфликтные ситуации на работе	9	10	10,1	10
9	Вредные условия труда	5,3	5	6,9	8
10	Пребывание в местах лишения свободы	1,9	1	1,9	2
11	Контакт с больными туберкулезом	2	2	1,3	1

* - среднее значение оценки фактора риска экспертами

Мнения экспертов значительно разошлись при оценке степени максимальной значимости медико-биологических и возрастно-половых факторов риска развития туберкулеза (табл. 13). Так, если эксперты из числа руководителей противотуберкулезных учреждений на первое место выводят фактор «сахарный диабет», то руководители общей лечебной сети отводят этому фактору лишь шестое место, выдвигая на первое место «ВИЧ-инфицирование», тогда как руководители противотуберкулезных учреждений ставят его на третье место.

Таблица 13

Оценки экспертов степени значимости медико-биологических
и возрастно-половых факторов риска

№ п/п	Медико-биологические и возрастно-половые факторы риска	Оценки экспертов из числа руководителей общей лечебной сети	Оценки экспертов из числа руководителей противотуберкулезных учреждений
`Х*	Ранг	`Х*	Ранг
1	Сахарный диабет	5,6	6	3,2	1
2	Язвенная болезнь	9,2	10	5,1	6
3	Гормонолечение	6,5	7	4,8	4
4	Хронические неспецифические заболевания легких	2,8	2	5,0	5
5	Алкоголизм	3,8	3	3,8	2
6	Наркомания	4,6	5	5,6	7
7	ВИЧ-инфицирование	2,6	1	3,9	3
8	Психические заболевания	8,8	9	8,1	9
9	Профессиональные пылевые заболевания легких	3,9	4	7,8	8
10	Наследственная предрасположенность	8,1	8	9,1	10
11	Пол	10,9	12	10,2	11
12	Возраст	10,4	11	11,3	12

·  - среднее значение оценки фактора риска экспертами