Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей (стр. 2 )

Выводы. Ускоренными молекулярно-генетическими методами была подтверждена видовая принадлежность 32 коллекционных штаммов микобактерий, идентификация которых была проведена ранее микробиологическими методами.

Молекулярно-генетическими методами была уточнена видовая принадлежность трех штаммов, обозначенных в коллекции по старой номенклатуре.

Для видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий необходимо использовать комплекс микробиологических и молекулярно-генетических методов.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Волгоградский государственный медицинский университет

Цель исследования. Выявить особенности социального статуса больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких в Волгоградской области.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении во фтизиопульмонологических отделениях Волгоградского областного клинического противотуберкулезного диспансера в годах.

Основную группу (1-ая группа) образовали 165 больных, имеющих лекарственно-устойчивый туберкулез легких (ЛУТЛ). Больные основной группы были разделены на подгруппы в соответствии с характером лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ. В подгруппу 1.1 включены,8%) впервые выявленных больных с первичной ЛУ МБТ. Подгруппу 1.2 составили,2%) пациента с вторичным характером резистентности МБТ.

В контрольную группу (2-ая группа) включены 123 больных лекарственно-чувствительным туберкулезом легких (ЛЧТЛ). Выделены две подгруппы: %) впервые выявленных больных и%) больных, ранее состоявших на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях.

Результаты исследования и их обсуждение. В обследованных группах больных туберкулезом легких преобладали мужчины – от 70,7% среди лиц ЛЧТЛ до 72,1% среди больных ЛУТЛ. Доля мужчин больше в группе ЛУТЛ с вторичной резистентностью МБТ по сравнению с группой больных с первичной ЛУ (78,1% и 67,4% соответственно).

Больные ЛУТЛ преобладали в возрастной группе 30-39 лет (28,5% против 24,4% при ЛЧТЛ), ЛЧТЛ – 20-29 лет (24,4% против 18,8% при ЛУТЛ)(a<0,05). В группе с первичной ЛУ МБТ достоверно чаще встречались больные в возрасте 18-19 лет (6,5% против 0%) и 40-49 лет (27,2% против 20,5%), а в группе с вторичной ЛУ – больные в возрасте 30-39 лет (32,9% против 25,0%) и старше 50 лет (27,4% против 22,8%). Средний возраст больных с первичной ЛУ МБТ составил 40,5 лет, с вторичной ЛУ - 42,8 лет.

Достоверно чаще в контрольной и экспериментальной группах встречались жители села (61,0% и 58,8% соответственно, j=2,88 при j0,05=1,64, a<0,05). Преобладание сельских больных отражает специфику пациентов, госпитализируемых в областное лечебное учреждение. Доля сельских жителей среди больных с первичной ЛУ МБТ (63,1%) достоверно выше, чем среди больных с вторичной ЛУ (53,4%). Доля городских больных (46,6%) при вторичной ЛУ достоверно выше, чем при первичной ЛУ (36,9%)(a<0,05).

Среди больных ЛУТЛ по сравнению с группой ЛЧТЛ достоверно больше доля инвалидов по общему заболеванию (7,8% и 2,4% соответственно, t=2,158, a<0,05) и инвалидов по туберкулезу (18,8% и 3,3%, t=4,503, a<0,001). Отсюда следует, что ЛУ МБТ способствует хроническому течению туберкулезного процесса и инвалидизации больных. Среди больных ЛЧТЛ больше работающих граждан (31,7% против 20,6% при ЛУТЛ, t=2,116, a<0,05), то есть социальная адаптация в группе больных ЛЧТЛ выше, чем среди больных ЛУТЛ.

Доля лиц, состоявших в туберкулезном контакте, среди заболевших ЛУТЛ и ЛЧТЛ одинаково высока и составляет 41,2% и 42,3% соответственно. Наличие контакта с бактериовыделителем, выделяющим ЛР МБТ, способствует развитию специфического процесса с первичной ЛУ МБТ (47,8% против 32,9% среди больных с вторичной ЛУ, a<0,05). Нахождение в пенитенциарных учреждениях благоприятствует возникновению ЛУТЛ. 12,7% больных ЛУТЛ имели различный срок заключения, в то время как больные ЛЧТЛ – в 8,2% случаев (j=11,57 при j0,05=1,64, a<0,05). При этом туберкулез легких с вторичной ЛУ МБТ достоверно чаще встречался среди больных, находившихся в местах лишения свободы (17,8%) по сравнению с группой больных с первичной ЛУ (8,7%, j=10,86, a<0,05).

Сопутствующая патология внутренних органов встречается чаще в группе больных ЛУТЛ, и значительно выше среди больных с вторичной ЛУ (a<0,05). Сахарным диабетом страдали 9,1% больных ЛУТЛ и всего лишь 2,4% больных ЛЧТЛ (t=2,547, a<0,02), патология печени составила 23,6% и 14,6% соответственно (t=1,961, a<0,05). Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) достоверно чаще выявлены в группе больных ЛЧТЛ, чем в группе ЛУТЛ. ХНЗЛ страдали 61,7% больных ЛЧТЛ против 47,9% исследований в группе больных ЛУТЛ (t=2,355, a<0,02). Неспецифическая микрофлора в мокроте при поступлении методом посева обнаружена у 69,1% больных ЛЧТЛ и у 53,3% больных ЛУТЛ (j=23,24 при j0,05=1,64, a<0,05). Хроническая патология бронхолегочной системы (57,5% при вторичной ЛУ МБТ и 40,2% при первичной ЛУ, t=2,241, a<0,025), желудочно-кишечного тракта (17,8% и 9,8% соответственно, t=2,076, a<0,05), сердечно-сосудистой системы (21,9% и 5,4%, t=3,065, a<0,03) и печени (31,6% и 17,4%, t=2,098, a<0,05) достоверно чаще выявлены в группе больных с вторичной ЛУ, а сахарный диабет – в группе больных с первичной ЛУ МБТ (10,9% против 6,8% при вторичной ЛУ, t=1,960, a<0,05).

Больные из групп ЛУТЛ и ЛЧТЛ с одинаковой частотой злоупотребляли табаком (68,5% при ЛУТЛ и 67,5% при ЛЧТЛ) и алкоголем (38,4% и 35,7% соответственно). Данные показатели несколько выше в группе больных с вторичной ЛУ – табакокурение 74,0% против 64,1% при первичной ЛУ, употребление алкоголя - 45,2% против 32,6% (c2=4,84 при c20,05=3,84, a<0,05).

Существует резерв для своевременного выявления туберкулеза, так как только 17,1% больных выявлены при флюорографическом осмотре. Отсюда следует необходимость более полного охвата населения регулярными флюорографическими осмотрами.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ГУМОРАЛЬНОГО ПРОТИВОТУБЕКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

, ,

Казанская государственная медицинская академия.

Целью нашего исследования явилась оценка динамики образования противотуберкулезных специфических антител (ПТАТ) по стадиям прогрессирования ВИЧ инфекции.

Под наблюдением находилось 34 больных туберкулезом легких и 38 человек с сочетанным течением ВИЧ/ТБ. Контрольную группу составили 23 здоровых добровольца. Суммарный пул специфических ПТАТ к антигенам микобактерий туберкулеза был оценен с помощью стандартного метода ИФА. Для этого использовалась тест-система «АТ-ТУБ-БЕСТ-стрип» (производитель – -Бест», Новосибирск). За титр ПТАТ принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было выше величины «сut-off» 1:100.

Частота выявления ПТАТ в группе больных туберкулезом легких 76.4% соответствовало литературным данным. Частота выявления ПТАТ в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций превышала таковую у больных только туберкулезом и составляла 89,5%. Одновременно титры ПТАТ в группе сочетанного инфицирования оказались значительно большими. Так, в группе больных с сочетанной ВИЧ/ТБ – инфекцией, титры ПТАТ обнаруживались на уровне 1:800 у 52,6% больных. У больных же туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции показатели выработки антител были существенно ниже и не превышали титров 1:400 только у 32.2% больных. В образцах сывороток от здоровых лиц ПТАТ в титре 1:200 были выявлены в 4.3% случаев.

Преобладающая интенсивность специфического гуморального иммунного ответа в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций оказалось связанной с преобладанием в ней более тяжелых форм туберкулеза легких с бацилловыделением, которые вызывали наиболее выраженные ответы как по частоте обнаружения ПТАТ, так и по их титру.

Течение туберкулеза легких в сочетанном с ВИЧ-инфекцией варианте приводит к значительному утяжелению клинических форм туберкулеза с увеличением процента диссеминированных и генерализованных форм. Последние наиболее часто сопровождали стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Поэтому нами не было обнаружено в группе сочетанной инфекцией ни одного больного с очаговыми формами заболевания.

В группе же моноинфекцией туберкулеза легких у 20.6% больных были диагностированы очаговые формы туберкулеза легких, дающих только 28.6% положительных проб на ПТАТ с минимальными титрами 1:100 и 1:200. В случаях же более тяжелых форм заболевания с элементами распада частота положительных результатов поднималась до уровня 86-91%, т. е. сравнивалась с таковой в группе ВИЧ/ТБ совместного течения.

Несомненный интерес представляли результаты сравнения интенсивности гуморального противотуберкулезного иммунитета на различных стадиях ВИЧ инфекции. Полученные результаты указали на то, что в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ по мере увеличения степени иммунодефицита с переходом из стадии IVА в стадию IVБ ВИЧ-инфекции не было обнаружено ни снижения процента положительных результатов тестирования на наличие ПТАТ, ни подавления выраженности гуморального иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза. Также было отмечено незначительное увеличение интенсивности гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis у больных в стадию IVБ по сравнению со стадией III (процент ИФА положительных результатов с титром 1:6400 составил 22.2% и 7,6% соответственно). Таким образом, как результат развития иммунодефицита у ВИЧ инфицированных больных отмечается значительное утяжеление течения туберкулеза легких в случаях их совместного течения. Доказанным фактом является то, что выраженное подавление защитных механизмов с прогрессивным истощением пула СД4+ Т-хелперов приводит к стандартному варианту подавления антителообразования на первично возникающие инфекции и на ответы, требующие участия специфических Т-лимфоцитов памяти. Особенностью полученных нами данных было отсутствие подавления гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis при сочетанном инфицировании ВИЧ и M. tuberculosis. Развитие на этом фоне преимущественно генерализованных форм туберкулеза легких с бацилловыделением в фазу вторичных инфекций у ВИЧ инфицированных свидетельствует об отсутствии у исследуемых классов ПТАТ защитных свойств.

Известно, что при двойной инфекции изменения в иммунном статусе свидетельствуют о нарушениях с формированием вторичного иммунодефицитного состояния по Т-клеточному типу с дефицитом лимфоцитов хелперно-индукторного ряда, снижением хелперно-супрессорного коэффициента, активацией гуморального звена иммунитета в виде гипергамма-глобулинемии, повышения ЦИК.

Одновременно, следует предположить, что бациллы M. Tuberculosis на этом фоне приобретают свойства суперантигенов, формирующих антителообразование с меньшей зависимостью от Т хелперного влияния.

Таким образом, туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции характеризуется формированием тяжелых генерализованных форм туберкулеза, при которой не происходит подавления специфического гуморального иммунного ответа на антигены M. Tuberculosis.

ТУБЕРКУЛЕЗ У ЛИЦ, УМЕРШИХ В ТУБЕРКУЛЕЗНОМ

СТАЦИОНАРЕ В ПЕРВЫЕ 72 ЧАСА

Институт Фтизиопневмологии “Кирилл Драганюк” (Кишинев)

Цель исследования. Изучить особенности туберкулеза легких у больных, умерших в специализированном стационаре в крайне короткие сроки.

Материал и методы. Проанализированы данные больных туберкулезом легких, умерших в специализированном стационаре в течение первых 72 часов.

Результаты и их обсуждение. Среди умерших больных преобладали мужчины (86,3%) и лица молодого и среднего возраста (62,7%). Социальное положение большинства больных было неблагополучным.

С учетом особенностей течения заболевания выделены три группы больных: впервые заболевшие - 54,9%, лица с рецидивом заболевания - 13,7% и хроники - 31,4%. Давность заболевания у больных из разных групп была неодинаковой. У впервые заболевших больных она составила в среднем 2,3 месяца, у больных с рецидивами - 2,7 месяца, а у хроников - 3,2 года.

Большая давность заболевания, отмеченная в 31,4% случаев, потребовала изучения исходной формы туберкулеза. Было установлено, что инфильтративный процесс имел место в 64,7% случаев, фиброзно-кавернозный - в 9,8%, диссеминированный - в 19,6%. Очаговый и генерализованный туберкулез, а также плеврит ранее были диагностированы в единичных случаях.

Микобактерии туберкулеза в мокроте были обнаружены в 43,1% случаев. Однако, только в 9,8% случаев они были обнаружены до поступления больных в противотуберкулезный стационар.

Изучение причин известного исхода заболевания, показало, что вредные привычки (пьянство, курение табака, применение наркотических средств) были отмечены во всех случаях. Вместе с тем, сопутствующие заболевания, в частности, алкоголизм и наркомания были диагностированы лишь в единичных случаях. Очевидно, что углубленному обследованию больных препятствовали тяжесть заболевания и скорая смерть. Определенное значение имело и отсутствие необходимой информации о ранее проведенном обследовании и лечении.

45,1% больных были переведены в специализированный стационар из соматической больницы, куда они были направлены с диагнозом “внебольничная пневмония”, и где они находились в среднем 2,8 суток. Эти данные указывают не только на трудности, сопряженные с диагностикой терминальных форм туберкулеза, но и на эпидемическую угрозу, которую представляют соответствующие больные. О ее величине свидетельствуют длительность заболевания, равная в среднем 10,2 месяца, и наличие у большинства больных наиболее заразных форм туберкулеза.

Заключение. Особенности туберкулеза у больных, умерших в специализированном стационаре в короткие сроки, определяются рядом факторов, среди которых: утяжеление течения туберкулеза, учащение его острых и прогрессирующих форм, невозможность применения самых эффективных методов раннего выявления и предупреждения заболевания, несоблюдение диагностических и лечебных стандартов и недостаточное взаимодействие участковых фтизиатров и семейных врачей.

К ВОПРОСУ ОБ АКТУАЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

1, 2, 1, 1

1 ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер имени », ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

2 Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Права пациента, озвученные в Федеральном законодательстве, и вопросы качества жизни больных туберкулезом органов дыхания заставляют современных исследователей обращаться к пересмотру сложившихся принципов лечения пациентов. Большое внимание уделяется выбору организационной формы лечения пациента. Согласно исследованиям В. Якубовяк и соавт. (2009 г.), (2009 г.) более половины больных туберкулезом имеют негативное отношение к противотуберкулезным стационарам. Исследования, проведенные и соавт. (2008 г.) с использованием экспериментально-психологических методик, показали, что 27,1% больных туберкулезом стремились обследоваться и лечиться в таком режиме, который сохранял бы возможность продолжать работу. Доказано, что лечение в амбулаторных условиях гораздо меньше, чем лечение в стационаре, влияет на социальный и психологический статус пациента ( и соавт., 1997). По данным, представленным (2009 г.), в 2007 году на территории РФ по разным причинам не были госпитализированы 15,3% (14,7 тыс.) впервые выявленных больных туберкулезом.

Целью настоящего исследования явилось проведение анализа эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях на территории Ивановской области.

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер имени » (ОПТД) г. Иваново. Проведены наблюдения за 103 больными с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания. Основную ( I ) группу составили 72 пациента ОПТД, которые получали полный курс противотуберкулезной терапии в амбулаторных условиях в период с 2000 по 2008 гг. Группу сравнения (II) составили 31 пациент с аналогичными первой группе формами туберкулезного процесса, но получавшие лечение в стационаре.

Среди наблюдаемых обеих групп преобладали мужчины (63,9% в I группе и 64,5% во II группе), молодого и зрелого трудоспособного возраста от 18 до 49 лет (соответственно 54,2% и 51,5%).

В структуре клинических форм обеих групп преобладали лица с ограниченными формами туберкулезного процесса. В основной группе несколько чаще, чем в группе сравнения выявлялся очаговый туберкулез (48,6% и 32,3% соответственно в I и II группах). В структуре основной группы пациентов с очаговым и инфильтративным туберкулезом было поровну: соответственно 48,6% и 47,2%. Инфильтративный туберкулез имел распространение не более 2 сегментов в 31,9%. Диссеминированный туберкулез в основной группе был выявлен только у одного пациента. В группе сравнения преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом – 64,5%: с поражением 1-2 сегментов - 51,6%, 3-4 сегментов-9,7%, 5 сегментов - 3,2% (1 наблюдение). Плеврит наблюдался в 2,8% в I группе и в 3,2% - во II. Таким образом, достоверных различий в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания обеих групп выявлено не было.

Деструктивный процесс был выявлен у%) пациентов I группы и у 7 (22,6%) – II. Бактериовыделение методом микроскопии было обнаружено у 7 пациентов I группы (9,7%) и 6 (19,4%) второй, однако бактериовыделение методом посева оказалось выше в группе сравнения:,8%) из 72 и,9%) из 31 больных в I и II группах соответственно, р<0,05.

Сопутствующие заболевания чаще определялись у пациентов II группы - 67,7%, тогда как в I группе их было в 1,5 раза реже (45,8%). По одному сопутствующему заболеванию было выявлено у 33,3% пациентов I группы и 29% пациентов второй; два и более сопутствующих заболевания чаще выявлялись у пациентов II группы (38,7%) по сравнению с первой (12,5%), р< 0,05. Наиболее часто встречались хронический бронхит (11% и 10% соотв.), хронический алкоголизм (8% и 23% соотв.), хронический гепатит (3% и 13% соотв.).

В обеих группах лечение осуществлялось по стандартным режимам химиотерапии согласно приказу № 000 МЗ РФ от 21.03.03. Первый режим химиотерапии был назначен девяти пациентам I группы и пяти - второй. Остальные получали лечение по третьему режиму.

Была проанализирована эффективность лечения туберкулеза органов дыхания в условиях поликлиники и стационара. Абациллирование наступило в обеих группах по окончании интенсивной фазы лечения (через 2-3 месяца). Закрытие полости распада по окончании интенсивной фазы лечения наблюдалось в 75% I группы и 92% второй. По завершению полного курса химиотерапии закрытие полости распада отмечалось в I группе в 98,6% (71 пациент), во II группе - в 100%.

При динамическом наблюдении за 66 пациентами I группы и 30 второй на протяжении трех лет было отмечено клиническое излечение с формированием малых остаточных изменений у 30 пациентов (47,6%) I группы и,5%) второй.

Таким образом, эффективность контролируемого лечения туберкулеза органов дыхания в амбулаторных условиях так же, как и в условиях стационара, составила 100%.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОНГИДАЗЫ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ЕЕ НАЗНАЧЕНИЯ

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Цель исследования: изучить влияние лонгидазы на клиническую эффективность комплексного лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в зависимости от сроков назначения препарата.

Материалы и методы исследования: комплексное обследование и лечение проведено 120 больным впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 59 лет. 60 больных контрольной группы получали только стандартную противотуберкулезную терапию, 60 больных основной группы в комплексе с противотуберкулезными препаратами получали новый препарат гиалуронидазы - лонгидазу. Лонгидаза назначалась на разных сроках противотуберкулезного лечения: через 2, 4 и 6 месяцев от начала специфической химиотерапии. Препарат вводился внутримышечно по 3000 МЕ 1 раз в 5 дней общим курсом 10 инъекций.

Результаты исследования: к моменту назначения лонгидазы у большинства больных основной и контрольной группы ликвидировались жалобы и симптомы интоксикации, нормализовались данные физикального обследования и показатели гемограммы. При сравнительном анализе не выявлено достоверных различий в ликвидации жалоб, симптомов интоксикации и сроков прекращения бактериовыделения у пациентов основной и контрольной группы.

Анализ результатов рентгенотомографического исследования показал, что закрытие полостей распада в легочной ткани у больных основной группы после курса лонгидазы регистрировалось в 4 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы в те же сроки (p<0,001). В основной группе закрытие деструкции легочной ткани отмечалось у 72,3±7,5% больных, получавших лонгидазу через 2 месяца от начала химиотерапии, 80±12,6% больных, получавших лонгидазу через 4 месяца от начала химиотерапии и у 100% больных, получавших лонгидазу через 6 месяцев от начала химиотерапии (р<0,001 при сравнении с 1-ым днем исследования).

Выраженное рассасывание инфильтративных изменений в легочной ткани отмечалось у пациентов основной группы после курса лонгидазы в 2 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы в те же сроки (p<0,001). В основной группе рассасывание инфильтрации легочной ткани различной выраженности наблюдалось у 94,4±3,8% больных, получавших лонгидазу через 2 месяца от начала химиотерапии, у 100% больных, получавших лонгидазу через 4 месяца от начала химиотерапии и 75±15,3% больных, получавших лонгидазу через 6 месяцев от начала химиотерапии.

Выводы: применение лонгидазы на 2 - 6 месяцах стандартной химиотерапии повышает клиническую эффективность лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОКАРДИОГРАФИИ (ЭХО-КГ) В ДИАГНОСТИКЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ФГУ «4 ЦВКТГ Минобороны России», г. Пушкино Московской области

Эхокардиографическое исследование пациента с патологией легких позволяет оценить размеры камер сердца, сократительную способность миокарда левого желудочка, его диастолическую функцию, состояние перикарда и наличие (либо отсутствие) жидкости в нем, а также параметры внутри - и внесердечной гемодинамики; определить наличие жидкости в плевральной полости.

Туберкулезный процесс в легких, особенно при длительном течении, оказывает влияние в первую очередь на правые отделы сердца. И чем массивнее поражение легочной ткани, чем более вовлечены в воспаление мышечные структуры сосудистого русла, тем более выражены изменения гемодинамики. Известно, что морфологически легочная гипертензия проявляется гипертрофией средней оболочки мелких мышечных артерий, клеточной пролиферацией интимы сосудов, склерозом внутренней оболочки и развитием плексиформных структур. В более поздних стадиях развивается генерализованная дилатациия мелких мышечных артерий с гемосидерозом легких вплоть до некротизирующего артериита. Однако влияние формирующейся легочной гипертензии и морфологических изменений, ее сопровождающих, на туберкулезный процесс изучено недостаточно.

Нами проанализированы показатели ЭХО-КГ 35 больных, находившихся на стационарном лечении в госпитале. По частоте формы легочного туберкулеза распределилась следующим образом: инфильтративный туберкулёз - 23%, туберкулемы – 17%, диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулёз и внутригрудных лимфоузлов - по 8,5%; казеозная двусторонняя пневмония -6%; экссудативный плеврит, эмпиема плевры, цирротический туберкулез легкого, генерализованный туберкулёз с поражением плевры и перикарда - по 3%.

Наибольшее количество больных (26) имели давность заболевания до 2-х лет, 5 больных - от 2 до 10 лет, 4 - более 10 лет.

При оценке среднего давления в легочной артерии выявлено, что у 15 пациентов (43%) легочное давление оставалось в норме или была легкая (I ст.) гипертензия, у 15 пациентов (43%) оно было умеренно повышено (II ст.), у 5 пациентов (14%) наблюдалась значительная (IIIст.) легочная гипертензия. При этом чаще всего (88 %) легочная гипертензия диагностирована у больных инфильтративным туберкулезом, у больных туберкулёмами легких - в 66% наблюдений, во всех случаях диссеминированного туберкулеза обоих легких и казеозной двусторонней пневмонии. Реже (30%) легочная гипертензия встречалась при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов, очаговом, генерализованном с поражением плевры и кавернозном туберкулезе. Никогда не регистрировалась легочная гипертензия при одностороннем плеврите.

Значительная (III ст.) легочная гипертензия имела место при:

- диссеминированном туберкулёзе обоих легких, протекающем на фоне хронического бронхита и буллезной эмфиземы;

- диссеминированном туберкулёзе обоих легких с давностью болезни 10 и более лет;

- туберкулёмах легкого давностью не более 1-2 лет ;

- инфильтративный туберкулёзе легкого, давность процесса 1 год.

Возможно, значительная легочная гипертензия не всегда являлась следствием только туберкулезного процесса, так как в ее формировании играют роль и другие факторы, которые по тем или иным причинам могут остаться вне внимания.

На основании полученных данных нельзя сформулировать показания к проведению ЭХО-КГ четко по морфологическим формам легочного туберкулеза, либо в зависимости от давности заболевания. Исследование требует большего объема материала, что приведет к репрезентативности выборки и выявлению более конкретных результатов. Однако проведенное исследование показывает, что наиболее часто повышение давления в легочной артерии сопровождает такие формы как инфильтративный туберкулез и туберкулемы легкого. Также оно повышается при диссеминированном туберкулезе обоих легких и казеозной двусторонней пневмонии. Повышение давления в легочной артерии, вероятно, связано не столько с массивностью поражения, сколько с остротой воспалительного процесса.

Таким образом, можно рекомендовать проведение ЭХО-КГ всем пациентам острыми формами легочного туберкулеза, а также хроническими при их обострении вне зависимости от объема поражения и давности процесса.

РОЛЬ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА.

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени Росздрава»

Введение. Больные деструктивными формами туберкулеза молодого возраста обладают, как правило, активной жизненной позицией и представляют значительную эпидемиологической угрозу для широких слоев населения. Активное выявление этой категории больных является актуальным разделом противотуберкулезной работы. Учитывая, что основным методом обнаружения специфической патологии бронхо-легочной системы является флюорографическое обследование, которое позволяет регистрировать от 49,0 до 83,7% всех лиц с заболеванием (, , 2005; , 2005), необходимо установить роль работников общей медицинской сети в условиях модернизации здравоохранения при выявлении туберкулеза легких, в частности, его деструктивных форм.

Цель работы. Установить роль первичного звена здравоохранения в выявлении деструктивного туберкулеза легких у лиц молодого возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ характера специфических изменений в легких у 163 пациентов в возрасте 18-30 лет с впервые установленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением в зависимости от способа его выявления. Данные анамнеза фиксировались в специально разработанной карте, послужившей информационной основой для создания электронной базы данных. Результаты проведенного исследования обработаны с помощью унифицированных компьютерных программ Excel Microsoft Word и пакета прикладных программ Statistika.

Среди обследованных больных преобладали мужчины 59,5% (n=97). Средний возраст пациентов составил 24,5±3,8.

Результаты и обсуждение. Анализ активности первичного звена здравоохранения в отношении выявления туберкулеза показал, что активное обнаружение изменений в легких методом флюорографического обследования имели место у 65,7% молодых людей, у 34,3% диагноз туберкулеза установлен при обращении респондентов за медицинской помощью с наличием интоксикационного синдрома и респираторных жалоб. При этом ограниченные изменения до 2 сегментов при поражении одного легкого у лиц, выявленных при флюорографическом обследовании, встречались достоверно чаще (60,9%), чем при обращении к врачу (38,9%, p<0,05). Распространенный двусторонний процесс диагностировался чаще при обращении больных за медицинской помощью (11,1%) против 1,6% выявленных при профилактической флюорографии (p<0,05). Определенные различия установлены и в размерах полостей в зависимости от способа выявления. Так, каверны диаметром менее 2 см в диаметре и множественные мелкие деструкции достоверно чаще регистрировались среди больных, у которых активный туберкулез установлен после проведения флюорографического обследования (35,% и 28,1% против 20,0% и 17,1% соответственно, p<0,05). Следовательно, пациенты обращались за медицинской помощью при наличии обширных специфических изменений в легких. Длительное и волнообразное течение заболевания, заставившее молодых людей прибегнуть к консультации специалиста, подтверждается и значительным числом впервые выявленных пациентов с наличием фиброзных теней в легких (2,8% при отсутствии подобных изменений при флюорографическом выявлении, p<0,05). Представленные материалы указывают, что активное привлечение лиц молодого возраста к флюорографическому обследованию служит более частому выявлению ограниченных процессов с меньшими деструктивными изменениями и фиброзом в легочной ткани. Учитывая высокий удельный вес пациентов со значительным объемом поражения легких, у которых специфические изменения зафиксированы после проведения флюорографии, нами проанализирован характер патологии бронхолегочной системы у больных в зависимости от сроков проведения флюорографии. Установлено, что у пациентов, не обследовавшихся флюорографически 2 и более лет, изменения в легочной ткани сопоставимы с таковыми у лиц, выявленных при обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения первичного звена здравоохранения. Достоверных различий в объеме поражения легочной ткани, размерах и количестве деструкций у пациентов этих групп не получено.

Выводы. В условиях модернизации здравоохранения сохраняется высокая значимость активного выявления туберкулеза среди лиц молодого возраста. Обязательная флюорография при обследовании 1 раз в год позволяет обнаружить ограниченные формы туберкулеза. Результаты проведенного анализа показывают, что флюорографическое обследование 1 раз в два года не обеспечит своевременного выявления специфических изменений в легких, особенно в группах с высокой эпидемиологической опасностью.

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

,

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени Росздрава»

Введение. Лекарственно-резистентный туберкулез является одной из наиболее значимых проблем фтизиатрии в плане достижения эффективных результатов лечения. Все формы лекарственной устойчивости возбудителя значительно удлиняют сроки лечения пациентов (, 2005). Использование стандартов лечения с различными режимами химиотерапии не предотвращает появление и увеличения числа больных с неблагоприятным течением заболевания. Для оптимизации терапии разработаны и применяются различные лекарственные формы противотуберкулезных препаратов.

Целью исследования явилось определение эффективности применения комбинированных противотуберкулезных препаратов на стационарном этапе лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Материалы и методы. Дизайн работы - проспективное рандомизированное исследование. Нами обследовано 59 пациентов с лекарственно-устойчивыми формами специфического процесса, находящихся на лечении в ГУЗ ОПТД г. Саратова. Лечение больных, согласно действующим нормативным документам, проводилось по 2б и 4 режимам химиотерапии. Весь массив пациентов был разбит на три группы: 1 группа (n=25) - лица, в терапии которых использовался протиокомб, 2 группа (n=9) – пациенты, в лечении которых использован ломекомб, 3 группа (n=25) - контрольная: больным этой группы лечение проводилось с использованием изолированных лекарственных форм химиопрепаратов.

Результаты. Все три группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту. Среди обследованных больных преобладали лица трудоспособного возраста (36,4±2,5; 39,3±4,5; 38,0±2,3, р>0,05), преимущественно мужского пола (80,0%; 66,7%; 54,2%). Во всех трех группах социальный статус пациентов не имел статистически значимых различий.

Наличие сопутствующей патологии выявлено у 84,0%; 100%; 95,8% обследованных 1, 2, 3 групп соответственно. У большинства больных зарегистрировано наличие длительно существующих изменений в бронхо-легочной системе: ХОБЛ диагностирована у 71,4%; 55,6% и 60,9% обследованных. Стоит отметить высокий уровень курильщиков (68,0%; 77,8% и 92,0%), что обусловило развитие у больных хронического бронхита курильщика. Поражение ЖКТ зафиксировано у 28,6%; 33,3% и 78,3% лиц соответственно. Обращает на себя внимание, что в 3 (контрольной группе) болезни органов пищеварения встречались в 3 раза чаще, чем в группах сравнения. Это обусловлено тем, что комбинированные препараты назначались тем больным, у которых развитие побочных реакций на применение комбинированных препаратов должно быть сведено к минимуму.

На момент госпитализации пациентов в стационар у подавляющего числа больных доминировали жалобы интоксикационного характера (48,0%; 100,0%; 83,3%, соответственно, p>0,05). Большинство обследованных отмечали у себя кашель с отделением мокроты (48,0%; 77,8%; 79,0%).

Группы сравнения были сопоставимы по клинико-рентгенологическим характеристикам изменений в легких. При поступлении в группах исследования и контрольной группе степень бактериальной агрессии статистически не различалась. Бактериовыделение методом посева зафиксировано у 76,0%; 77,8% и 100,0%, методом бактериоскопии у 63,6%; 71,4% и 66,5% соответственно. МЛУ установлено у 28,0%; 22,2% и 29,6%. Среди клинических форм преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом (60,0%; 66,7% и 70,8%). У большинства больных регистрировался ограниченный односторонний процесс (52,0%, 44,4%; 50,0%) с наличием единичных деструкций до 3 см в диаметре (32,0%; 42,9%; 33,3%) с наличием очагов обсеменения в окружающей легочной ткани.

Согласно приказу № 000 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению в Российской Федерации» все пациенты в группах получали лечение по 2б или 4 режиму. Количество доз препаратов, полученных пациентами в рамках интенсивной фазы стационарного этапа лечения составило 148,8±17,9; 156,6±10,3; 173,3±12,1 в 1,2,3 группах соответственно.

В результате мониторинга клинических признаков болезни на фоне интенсивной фазы химиотерапии установлено, что нормализация объективных проявлений заболевания среди больных контрольной 3 группы шла несколько опережающими темпами. Значимого процента абациллирования, подтвержденного методом посева, у этих пациентов удалось добиться при получении 30 доз изолированных химиопрепаратов – 33,3%. Однако, к окончанию стационарного этапе лечения бактериовыделение методом микроскопии сохранялось у 21,4%; 25,0% и 25,0% у пациентов 1, 2, 3 групп соответственно, методом посева у 36,8%; 28,6% и 41,7% соответственно. Сроки заживления деструкции у 14,3% пациентов контрольной группы регистрировались через 3 мес. от начала лечения, в то время как у всех наблюдаемых из групп сравнения рубцевание отмечено через 5 мес. и более. К окончанию стационарного этапа значимого различия в рубцевании каверн отмечено не было (23,6%; 28,6%; 29,2% в 1, 2 и 3 группах соответственно).