Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей (стр. 4 )

Результаты. Проведя корреляцию по двум группам факторов: социальные факторы (пол, возраст, место жительства, жилищные условия, семейное положение, образование, социальное положение, вредные привычки, нахождение в ИТУ, туберкулезный контакт) и медицинские факторы (метод выявления, давность предыдущего флюорографического обследования, сопутствующая патология, форма туберкулеза, наличие МБТ в мокроте, наличие распада легочной ткани, устойчивость МБТ к ПТП), мы убедились, что наиболее сильные корреляционные связи возникают между признанием лица инвалидом и следующими медицинскими и социальными факторами:

· Медицинские факторы:

ü  Форма туберкулеза легких с коэффициентом корреляции r=0, при уровне значимости p=0,000000.

ü  Наличие МБТ в мокроте с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000000).

ü  Устойчивость МБТ к ПТП с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000000).

ü  Наличие распада легочной ткани с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000000).

ü  Сопутствующая патология с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000048).

ü  Метод выявления с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000001).

ü  Предыдущее флюорографическое обследование с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000000).

· Социальные факторы:

ü  Вредные привычки с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000002).

ü  Плохие жилищные условия с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,000547).

ü  Нахождение в ИТУ с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,48686).

ü  Наличие туберкулезного контакта с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,019883).

ü  Уровень образования с коэффициентом корреляции r=0, (p=0,007051).

Выводы. 1. При рассмотрении совокупности медицинских факторов решающее значение имеет следующий комплекс: наличие МБТ в мокроте пациента + наличие устойчивости МБТ к ПТП + наличие распада легочной ткани + распространенность туберкулезного процесса + выявление по обращению (p<0,0При рассмотрении совокупности социальных факторов решающее значение имеет следующий комплекс: плохие условия проживания + низкий уровень образования + склонность к асоциальному поведению (нахождение в исправительно-трудовых учреждениях, наличие вредных привычек) (p<0,0Сочетание негативного комплекса медицинских факторов с негативным комплексом социальных достоверно (p<0,01) усугубляет реабилитацию больных туберкулезом, включая впервые признанных инвалидами вследствие туберкулеза.

ОСОБЕННОСТИ ВНИМАНИЯ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Московский Государственный Педагогический Университет

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Вопросу изменений познавательной деятельности при различных заболеваниях посвящен ряд научных работ, большинство из которых ограничены изучением мышления, памяти, восприятия у больных с психической патологией. Подобные исследования, направленные на изучение особенностей познавательной деятельности у соматически больных, весьма немногочисленны.

Цель исследования – изучение особенностей внимания у подростков, больных туберкулезом органов дыхания.

Материалы и методы исследования. Обследовано 24 подростка, больных туберкулезом органов дыхания, в возрасте 14 – 17 лет, из них%) юношей и%) девушек, составивших основную группу исследования. По клиническим формам туберкулеза ОГ имела следующий состав: инфильтративный туберкулез –%); очаговый – 8 (33,3%); экссудативный плеврит туберкулезной этиологии – 2 (8,3%) пациента. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и фиброзно-кавернозный туберкулез имели по 1 (4,2%) пациенту соответственно.

Контрольная группа состояла из 25 подростков того же возраста, не страдающих какими-либо соматическими заболеваниями.

Для изучения особенностей внимания использовались методики «Корректурная проба Бурдона» и «Таблицы Шульте». Методика «Корректурная проба Бурдона» выявляет продуктивность, устойчивость и точность внимания испытуемых по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной нагрузки зрительного анализатора. Методика «Таблицы Шульте» направлена на исследование темповых характеристик деятельности, переключаемости внимания, работоспособности нервных клеток коры мозга в целом (инертность, утомляемость, врабатываемость) по показателям эффективности выполнения, врабатываемости и психической устойчивости.

Результаты исследования. Сравнительный анализ средних значений по показателям продуктивности, точности и концентрации внимания в условиях действия однообразного зрительного раздражителя (методика «Корректурная проба Бурдона») не обнаружил статистически значимых различий между ОГ и КГ. Причем параметры продуктивности и концентрации внимания в ОГ и КГ соответствуют возрастной норме, точность внимания оказалась сниженной в обеих группах относительно нормы. Характерной для ОГ являлась склонность к увеличению продуктивности деятельности, выраженной в количестве просмотренных знаков, за счет снижения точности выполнения методики, возрастании числа допущенных ошибок.

При анализе особенностей внимания в условиях более динамичной деятельности (методика «Таблицы Шульте») в ОГ по сравнению с КГ были обнаружены достоверно более низкие показатели врабатываемости (р = 0,05) и психической устойчивости (р = 0,04).

Низкую степень врабатываемости в группе больных туберкулезом органов дыхания имели 40% пациентов (среди соматически здоровых – 12% подростков). Высокую врабатываемость имели лишь 24% пациента ОГ (среди соматически здоровых– 36% подростков). Следовательно, пациентам ОГ требуется большая подготовка для достижения стадии устойчивой работоспособности, что свидетельствует о наличии инертности в работе их нервной системы.

В контрольной группе преобладали высокие значения по показателю психической устойчивости (60% подростков), в основной группе высокая степень психической устойчивости выявлалась лишь у 36% испытуемых. Низкая психическая устойчивость характерна для 20% больных подростков и для 4% соматически здоровых подростков. Следовательно, способность к длительной концентрации внимания на объекте в процессе деятельности в ОГ снижена по сравнению с КГ, что обусловлено более выраженной утомляемостью больных подростков.

Выводы. Обнаружены особенности внимания подростков, больных туберкулезом органов дыхания: увеличение периода врабатываемости (инертность) и снижение показателя психической устойчивости (утомляемость), наличие колебаний внимания в условиях более динамичной деятельности. В условиях действия однообразного зрительного раздражителя статистически значимых различий по параметрам внимания между ОГ и КГ не выявлено. Указанные особенности внимания могут быть обусловлены побочными нейротоксическими эффектами противотуберкулёзных препаратов, что требует дальнейших специальных исследований.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ И КУМЫСОЛЕЧЕНИЯ.

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра фтизиопульмонологии.

В настоящее время проблема реабилитации больных туберкулезом легких стоит достаточно остро. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания - длительный процесс, занимающий нередко месяцы и годы. При этом важно создать условия восстановительного лечения, при которых выздоровление наступало бы как можно быстрее, при этом отмечалось бы полное восстановление прежней анатомической структуры и функции бронхолегочного аппарата, или остаточные посттуберкулезные изменения и функциональный ущерб были бы минимальными.

В связи с этими обстоятельствами было проведено исследование в условиях Палласовского противотуберкулезного санатория, расположенного в Волгоградской области. Было произведено клиническое обследование 102 больных туберкулезом органов дыхания с различными формами туберкулезного процесса. Мужчин было,98%), женщин,02%). Из общего числа больных была сформирована группа 50 человек, которым было дополнительно проведено иммунологическое обследование. Мужчин было%), женщин%) от общего числа больных сформированной группы, с различными формами туберкулеза.

Все больные при первичном осмотре предъявляли жалобы на утомляемость, слабость, кашель, как сухой, так и продуктивный, одышку при физической нагрузке различной степени выраженности. При аускультации выявлялись ослабленное дыхание и дыхание с жестким оттенком. Имели место анемия, интоксикационный синдром различной степени выраженности. Изучение исходного иммунологического статуса показало наличие у 82% больных снижение уровня Т-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров, повышенный титр IgG и IgM.

Лечение больных включало кумысолечение по следующей методике. Лица с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка на фоне нормальной моторно-эвакуаторной функции кишечника принимали кумыс средней крепости с постоянной кислотностью 81-100° по Тернеру по 250-350 мл за 20-30 минут до еды в суточной дозе 500-750 мл. А лица с пониженной секреторной функцией желудка принимали средний и крепкий кумыс(100-120° по Тернеру) по 450-500мл за 40-60 минут до еды, мл/сутки. Продолжительность курса кумысолечения и этиотропного лечения составила 25 дней.

Клинически у 100% больных отмечено повышение работоспособности, улучшение общего самочувствия, уменьшение кашля и мокроты, снижение одышки. При аускультации дыхание стало везикулярным. Под влиянием проведенного курса лечения произошли сдвиги в исходно измененном уровне лейкоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и скорости оседания эритроцитов. У больных из выделенной группы, которым проводилось иммунологическое обследование, в 81% случаев анализ иммунного статуса выявил восстановление нарушенных звеньев иммунитета в виде восстановление содержания Т-лимфоцитов (Т хелперов), заметное снижение числа Т-супрессоров, снижение напряжения неспецифических факторов защиты, снижение титра IgM и IgG и снижение уровня ЦИК.

Таким образом, кумысолечение в условиях «Палласовского противотуберкулезного санатория» может быть рекомендовано для включения в комплекс мероприятий в лечении и реабилитации больных туберкулезом органов дыхания с целью иммунокоррекции так и иммунореабилитации.

ОРГАНИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА (ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО) СРЕДИ БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ ИНФЕКЦИИ.

Туберкулезная клиническая больница №7 Департамента здравоохранения г. Москвы

За последние годы среди ТБ/ВИЧ больных, госпитализированных в ТКБ № 7, существенно выросло абсолютное число и доля пациентов с генерализацией туберкулезного процесса – туберкулезом двух и более органов и/или систем. Это связано с увеличением количества больных, у которых развились поздние стадии ВИЧ-инфекции. Данная эпидемическая ситуация требует особой организации лучевой диагностики у пациентов больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией, с учетом атипичной рентгенологической картины поражений легких и высокой частоты множественных локализации туберкулеза.

У больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции, особенно при количестве CD4 менее 200 в мл крови, результаты лучевой диагностики туберкулеза должны трактоваться с учетом данных цитологии, гистологии и ПЦР диагностики. Одной из задач лучевых методов обследования у данной группы больных становится обеспечение визуализации патологических изменений и прицельного хирургического доступа для проведения биопсии патологической ткани с дальнейшей лабораторной диагностикой полученного материала.

Исследовав 40 случаев диссеминированного туберкулеза осложненного плевритом, протекавшего на поздних стадиях ВИЧ инфекции и, сопоставив данные цифровой рентгенографии, рентгеноскопии и УЗИ с данными видеоторакоскопии и результатами плевральных пункций, мы получили следующие результаты:

·  Цифровые и аналоговые рентгеновские методы позволяют выявить фрагментацию гидроторакса при туберкулезе в 26% случаев.

·  УЗИ плевральной полости позволяет выявить организацию туберкулезного плеврита в 93% случаев.

Мы рекомендуем в случае выявления плеврита у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией для выбора тактики курации и контроля лечения использовать УЗД в сочетании с малодозной цифровой рентгенографией, как более чувствительный и информативный комплекс методов лучевой диагностики.

По нашим данным увеличение ВГЛУ у больных ВИЧ инфекцией на поздних стадиях с подозрением на туберкулез выявляется в 56% случаев методом аналоговой и цифровой рентгенографии. Мы проанализировали 52 случая диссеминированного туберкулеза протекавшего с поражением ВГЛУ у больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции. Данной группе больных дополнительно проводилась РКТ грудной клетки и брюшной полости и УЗИ брюшной полости. Контролем служила группа больных туберкулезом ВГЛУ из 24 человек. Получены следующие результаты: при проведении цифровой и аналоговой рентгенографии грудной клетки визуализируются увеличенные ВГЛУ бронхопульмональной группы в 87% случаев, паратрахеальной в 37%, трахеобронхиальной (справа) в 18%, бифуркационной в 6%.

·  При РКТ грудной клетки визуализация увеличенных ВГЛУ всех групп имела место в 100% наблюдений.

·  В опытной группе по данным РКТ и УЗИ брюшной полости в 62% случаев выявлялись увеличенные ЛУ брюшной полости.

·  В контрольной группе увеличение ЛУ брюшной полости выявлено в 4 % случаев.

Полученные лучевыми методами данные использовались для решения вопроса о лапароскопии или медиастиноскопии с биопсией увеличенных ЛУ и дальнейшим гистологическим и лабораторным исследованием материала. Мы рекомендуем проводить РКТ и УЗИ брюшной полости с целью выявления увеличенных лимфоузлов у всех больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции и, при положительном результате, проводить биопсию с последующими исследованиями полученного материала методами ПЦР, цитологии и гистологии.

Если в легких у больных на поздних стадиях ВИЧ инфекции определялся диссеминированный процесс неясной этиологии и стандартные алгоритмы диагностики результата не давали, мы проводили бронхоскопию под рентгеновским наведением и брали биопсию слизистой бронха и чрезбронхиальную биопсию легкого из зоны максимальных рентгенологических изменений. Технически процедура выполнялась при использовании передвижной цифровой рентгеновской установки АБРИС во время стандартной бронхоскопии.

Группа обследованных по данной методике больных составила 19 человек. Все больные были на поздней стадии ВИЧ инфекции, количество CD4 клеток не превышало 200 в мл крови.

Получены следующие результаты:

·  у 8 больных в полученном материале лабораторными методами выявлен возбудитель туберкулеза

·  у 3 больных ДНК возбудителя пневмоцистной пневмонии

·  у 3 больных ДНК цитомегаловируса

·  у 3 – сочетание туберкулеза и ЦМВ инфекции

·  в 2 случае результат не был получен.

Мы рекомендуем проводить бронхоскопию с биопсией под рентгеновским наведением в сложных диагностических случаях и отсутствии результата от стандартных алгоритмов диагностики.

Использование комплексного подхода в лучевой диагностике туберкулеза среди больных ВИЧ инфекцией на поздних стадиях необходимо вследствие высокой частоты множественных локализаций туберкулеза (более 50%) у данного контингента больных. Предпочтение следует отдавать цифровым рентгеновским методам исследования и УЗИ в связи с низкой лучевой нагрузкой на пациента, более быстрым получением диагностического результата и малой себестоимостью исследования.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

ГУ Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), г. Якутск

В настоящее время лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) по своей актуальности является одной из основных проблем фтизиатрии. Для правильной организации борьбы с туберкулезом, планирования и проведения мероприятий по сокращению резервуара туберкулезной инфекции необходимо иметь четкое представление о распространенности ЛУ штаммов возбудителя среди больных-бактериовыделителей, состоящих на диспансерном учете.

В подавляющем большинстве случаев бактериовыделители с хроническим течением туберкулезного процесса формируются за счет больных, имеющих исходную первичную множественную устойчивость (МЛУ) МБТ. Накопление неэффективно пролеченных больных с МЛУ МБТ способствует дальнейшему распространению штаммов с МЛУ среди населения и крайнему осложнению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Цель исследования. Изучить медико-социальную характеристику впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью.

Материал исследования. Изучена эпидемиологическая ситуация по туберкулезу г. Якутска и проведен анализ 79 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) с множественной лекарственной устойчивостью г. Якутска за гг.

Результаты и их обсуждение. По состоянию на 01.01.2009 г. основные эпидемиологические показатели туберкулеза по г. Якутску превышают средние показатели Республики Саха (Якутия) (РС (Я)): заболеваемость в 1,3 раза, болезненность – 1,5, бациллярность – 1,6, смертность – 1,2 раза. За 2009 г. заболеваемость туберкулезом составила 98,7 (РС (Я) – 69,1), 2007 г. - 83,5 (РС (Я) – 65,7), распространенность – 292,2 (РС (Я) – 194,9), 2007г,3 (РС (Я) – 195,4), бациллярность – 152,9 (РС (Я) – 96,8), 2007 г,8 (РС (Я) – 88,1), смертность – 17,7(РС (Я) – 6,9), 2007 г. - 10,25 ( РС (Я) – 8,3) на 100 тыс. населения. Как видно, по сравнению с 2007 г. показатели заболеваемости повысились на 21,8%, распространенности на 4,1%, бациллярности на 11,8%.

Показатель смертности от туберкулеза, по сравнению с 2007г повысился в 1,8 раза. Ежегодно регистрируются случаи смерти от туберкулеза, при паталого-анатомическом вскрытии (2006 г. – 3 чел., 2007 г. – 2 чел., 2008 г. – 4 чел.), участились случаи смерти больных от туберкулеза, состоящих на тубучете менее 1 года (2006 г. – 10 чел., 2007 г. – 11 чел., 2008 г. – 14 чел.).

Изучена эффективность лечения и диспансерного наблюдения 79 больных ТОД с МЛУ МБТ, впервые выявленных в 2008 г. и составивших годовую когорту больных с первичной МЛУ.

Анализ контингента больных с МЛУ МБТ в г. Якутске, в 2006 г. показал что на диспансерном учете состояло 99 человек, в 2007 г. – 135 чел. и в 2008 г. – 155 чел., что свидетельствует о тенденции возрастания лекарственно-устойчивых форм туберкулеза органов дыхания и накопление контингента.

За два года наблюдения из 79 больных абациллированы (перешедшие в IА МБТ(,1%) чел., клинически излечены (переведены в III группу ДУ) –,4%) человек.

Тем не менее, остается высоким уровень оторвавшихся из-под наблюдения – 8 (10,1%) и перешедших во II группу ДУ –,7%). Умерли 2 (2,5%) больных.

Эффективность химиотерапии и диспансерного наблюдения по абациллированию и клиническому излечению составило – 69,6%, из них с применением хирургических методов лечения – 49,0%, что способствовало существенному сокращению сроков наблюдения больных с МЛУ МБТ среди впервые выявленных.

По возрастно-половому составу среди впервые выявленных больных значительно преобладают мужчины –,0%) чел. Основной возрастной состав, как среди женщин, так и у мужчин – от 20 до 39 лет составляет 73,4%, что говорит о том, что преобладающее большинство заболевших люди трудоспособного возраста.

По социальному составу: преобладают неработающие лица трудоспособного возраста – 37,8%, рабочие – 27,5%, служащие – 14,5%, студенты – 10,1% и пенсионеры – 10,1%.

В клинической характеристике впервые выявленного ТОД с МЛУ МБТ преобладают инфильтративная форма –,4%) чел. и диссеминированная –,6%) чел. при наиболее тяжелых распространенных деструктивных формах.

Заключение. Таким образом, больные туберкулезом органов дыхания с МЛУ МБТ являются наиболее эпидемиологически опасной категорией, составляют основную часть больных с неэффективным лечением и хроническим течением туберкулезного процесса. Необходима разработка действенных комплексных противотуберкулезных мероприятий по повышению эффективности выявления, лечения, в т. ч. с применением хирургических методов и диспансерного наблюдения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

К ВОПРОСУ О МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОМ ЗНАЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Кондрацки Д. П.

Институт Фтизиопневмологии “Кирилл Драганюк” (Кишинев)

Цель. Оценить медико-социальное значение ХОБЛ и особенности медико-социальной экспертизы больных ХОБЛ.

Материал и методы. Обзор литературы, включивший 45 источников, отобранных при помощи Pubmed/MEDLINE, EMBASE, HINARY и данные собственных наблюдений.

Результаты. ХОБЛ является важной медико-социальной проблемой. По данным ВОЗ, к 2020 году она будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е в структуре смертности, и будет выступать причиной до 4,7 миллионов смертей в год.

В Республике Молдова показатель болезненности взрослого населения хроническим бронхитом составляет 23,1 на 100 тыс. При этом отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц трудоспособного возраста. ХОБЛ входит в число лидирующих причин временной нетрудоспособности и инвалидности. Вместе с бронхиальной астмой ХОБЛ обуславливает около 2/3 случаев стойкой утраты трудоспособности, связанной с заболеваниями органов дыхания.

Прогрессирующее течение ХОБЛ определяет необходимость своевременного проведения медико-социальной экспертизы, основной целью которой является определение функционально-структурных нарушений организма, сопровождающихся ограничением деятельности и снижением способности лиц трудоспособного возраста к участию в реализации жизненных проблем.

Базовой позицией при вынесении экспертного решения является клинико-функциональный диагноз, основой которого является проба с физической нагрузкой и психологический диагноз.

Основным критерием установления инвалидности служит степень снижения жизненных способностей организма, обусловленная ХОБЛ (способность к самообслуживанию; интеллектуальные и поведенческие способности; способности к общению; способность передвигаться, владеть своим телом и ловкость; способность приспособления к ситуации; способность участвовать в общественной и профессиональной деятельности).

При определении группы инвалидности у больных ХОБЛ учитывают форму и стадию заболевания, степень дыхательной недостаточности, степень нарушения кровообращения, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих заболеваний; образование, профессию, квалификацию, а также характер работы и условия труда.

Важным этапом медико-социальной экспертизы при ХОБЛ является реабилитационная диагностика в интересах составления индивидуальной программы реабилитации.

Заключение. Высокая распространенность, прогрессирующее течение, приводящее к снижению качества и продолжительности жизни больных ХОБЛ, определяют медико-социальное значение ХОБЛ и необходимость объективной оценки жизнедеятельности больных, в частности, ограничения способности к трудовой деятельности.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ИМЕЮЩИХ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, РАМН, г. Москва

Цель исследования: провести анализ методов выявления у больных туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции.

Материалы и методы исследования: проанализированы истории болезни 73 больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции в возрасте от 4 до 17 лет. Все пациенты находились на лечении в детско-подростковом отделе ЦНИИТ РАМН с 2007г. по 2009г. Дети составили 45 чел. (61,6%), подростки – 28 чел. (38,4%).

У всех пациентов проводился тщательный сбор эпиданамнеза с уточнением давности контакта, типа контакта (семейный, родственный, случайный, бациллярный, не бациллярный), уточнялись жилищные условия, уровень достатка семьи, степень санитарно-гигиенической осведомленности родственников. Обследование больных проводилось в соответствии с обязательным диагностическим минимумом.

Большинство детей имели контакт с членами семьи, больными туберкулезом (52 чел. из 73 – 71,2%). В 22,0% случаев (16 чел.) отмечался контакт с 2-3 членами семьи одновременно. С бактериовыделителями проживало 56 человек (76,7%), в том числе с выделяющими МБТ, устойчивые к изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость) – 11 чел., с тотальной лекарственной устойчивостью МБТ – 3 чел. В среднем длительность проживания с больным туберкулезом составила от 1 года до 2-х лет (49 чел. – 67,1%). У 53 человек из,6%) имели место социальные факторы риска заболевания туберкулезом: 38 чел. проживали в социально- дезадаптированных семьях, 14 являлись мигрантами, прибывшими из эпидемически неблагополучных территорий по заболеванию туберкулезом.

В зависимости от данных эпиданамнеза больные были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли дети из контакта с больным туберкулезом, известным ПТД (IV группа ДУ) – 40 чел., 2 группу составили пациенты из контакта, неизвестного ПТД – 33 чел. По возрастному составу группы не различались.

Результаты исследования: анализ клинической структуры показал, что как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы преобладали инфильтративный туберкулез (1 группа – 32,5±7,4%, 2 группа – 48,4±8,7%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) (1 группа – 42,5±7,8%, 2 группа – 18,2±6,7%) и очаговый туберкулез (1 группа – 17,5±6,0%, 2 группа – 15,1±6,2%). Несколько реже встречался первичный туберкулезный комплекс (1 группа - 1группа – 7,5±4,2%, 2 группа – 12,1±5,7%) и в единичных случаях у больных 2 группы диссеминированный туберкулез и туберкулезный плеврит.

ТВГЛУ у большинства пациентов 1 группы (76,5%) и у всех больных 2 группы (100%) был выявлен в фазе кальцинации.

При анализе объема рентгенологических изменений было установлено, что распространенные процессы достоверно чаще выявлялись у больных 2 группы (1 группа – 20,0±6,3%, 2 группа – 45,5±8,7%, Р<0,05).

Доля бактериовыделителей среди больных туберкулезом легких была высока в обеих группах (1 группа – 43,5±10,6%, 2 группа – 51,9±9,8%).

У детей и подростков, наблюдающихся в ПТД по IV группе ДУ выявление локальной формы туберкулеза происходило как при плановом обследовании по контакту (52,5%), так и при обследовании в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС): активными методами выявлено 30,0% (по результатам массовой туберкулинодиагностики – 20,0%, при флюорографическом обследовании – 10,0%), при обращении за медицинской помощью – 17,5%.

Пациенты 1 группы, выявленные другими методами, в большинстве случаев (16 из 19 – 84,2%) проживали в социально дезадаптированных семьях, что осложняло своевременность обследования и проведение превентивной химиотерапии (не регулярное посещение ПТД, частая смена жительства семьи пациента, стремление уклониться от контакта с фтизиатрами). Срок последнего контрольного обследования у данных пациентов составил 9-12 месяцев. По результатам предыдущих обследований подозрение на туберкулез не возникало.

У пациентов 2 группы в 6,1% (2 чел.) туберкулез был выявлен при первичном обследовании по факту выявления туберкулеза у одного из членов семьи.

Большинство пациентов (63,6%) из неизвестных ПТД контактов (2 группа) были выявлены благодаря противотуберкулезным мероприятиям, проводимыми ОЛС (по результатам массовой туберкулинодиагностики – 33,3%, при флюорографическом обследовании – 30,3%). В то же время при обращении за медицинской помощью в этой группе был выявлен практически каждый третий пациент (30,3%), что в 1,7 раз чаще, чем в 1 группе.

Заключение: туберкулезные процессы, выявленные у детей и подростков из неизвестных очагов туберкулезной инфекции, по своим характеристикам являются более тяжелыми, чем в группе пациентов из очагов, известных ПТД. Это связано с отсутствием противоэпидемических мероприятий в данных очагах.

Наиболее значимым фактором риска, способствующим заболеванию туберкулеза у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции, является социальный. Социально-дезадапатированные условия жизни, низкая санитарная грамотность препятствуют выполнение членами семьи больного туберкулезом профилактических мероприятий. При проведении противотуберкулезных мероприятий в данных семьях необходимо организовать разобщение с больным туберкулезом и проводить превентивную химиотерапию в санаторных условиях.

Использование метода антигениндуцированной продукции ИФН-g клетками периферической крови в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулёза.

, ,

Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики наиболее часто встречаемых гранулематозов (туберкулёза и саркоидоза) на основе определения концентрации ИФН-g, продуцируемого клетками цельной периферической крови in vitro при стимуляции туберкулином (PPD) и специфическим антигеном для M. tuberculosis ( ESAT-6).

Материалы и методы исследования: Исследованы 2 группы больных: 60 впервые выявленных больных туберкулезом легких и 67 больных саркоидозом. Определяли концентрацию ИФН-γ, продуцируемого клетками цельной периферической крови через 24 часа инкубации в присутствии антигенов МБТ: туберкулина PPD (Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток) и специфического рекомбинантного антигена ESAT-6 (любезно предоставлен лабораторией биологически активных наноструктур НИИ эпидемиологии и микробиологии им. РАМН) с помощью иммуноферментной тест-системы, разработанной совместно с НИИ экспериментальной кардиологии РКНПК Росмедтехнологий. Рассчитывали разность между индуцированной и спонтанной продукцией ИФН-γ (Δ).

Результаты исследования: У больных саркоидозом уровень антигениндуцированной продукции ИФН-γ был существенно ниже, чем у больных туберкулёзом: соответственно при индукции PPD 95%-ный доверительный интервал (ДИ) составил 33,2-100,2 пг/мл по сравнению с 236,9-367,4 пг/мл (P <0,001 U-тест по Манну-Уитни); в то время как при индукции ESAT-6 95% ДИ при саркоидозе составил 3,3-15,2 пг/мл по сравнению с 59,3-126,3 пг/мл при туберкулёзе ( P< 0,0005 U-тест по Манну-Уитни). Используя 70 пг/мл в качестве пороговой величины, 97% больных с саркоидозом при индукции ESAT-6 имели показатели ниже порогового значения, а при индукции PPD ответ ниже порогового значения имели 76,1% больных саркоидозом, в то время как 80% больных туберкулёзом имели показатели антигениндуцированного ИФН-γ выше 70 пг/мл. Ориентируясь на показатели PPD–индуцированного ИФН-γ диагностическая эффективность принятого критерия для определения туберкулёза в дифференциальной диагностике между туберкулёзом и саркоидозом равна 77,9%. Чувствительность данного теста для дифференциального анализа между саркоидозом и туберкулёзом в пользу саркоидоза составляет 76,1%, а специфичность 80%. О высокой достоверности результатов свидетельствует критерий χ2 (p < 0,001). При наличии в плазме индуцированного ИФН-γ < 70 пг/мл шансы на наличие у больного саркоидоза выше, чем на наличие туберкулеза в 12,8 раз (95% ДИ 5,1 ÷ 32,8).

Выводы или заключение: При отсутствии чёткой морфологической картины, схожих клинико-рентгенологических проявлениях для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза в качестве дополнительного иммунологического критерия может использоваться определение концентрации PPD - и ESAT-6- индуцированного ИФН-γ в образцах гепаринизированной периферической крови. Превышение концентрации 70 пг/мл может служить дополнительным аргументом в пользу туберкулёза.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО–СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МБТ ИЗ ГРУПП РИСКА

Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН, г. Москва

Цель: дать характеристику медико-социального статуса детей, инфицированных МБТ из групп риска.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 24 ребёнка в возрасте от 3 до 12 лет, инфицированных МБТ из групп риска, у которых локальная форма туберкулёза была исключена при обследовании в детском отделении ЦНИИТ РАМН в гг. Большую часть составили дети с гиперергической чувствительностью к туберкулину – 10 чел. (41,6%). С нарастанием чувствительности к туберкулину было 6 чел (25%), в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции (РППТИ) находились 5 чел (20,8%). Монотонная высокая чувствительность к туберкулину имела место у 4 чел. (16,7%).

Медицинский статус ребенка определялся на основании сбора анамнеза, учитывались наличие наследственных заболеваний в семье, выяснялись заболевания ближайших родственников. Изучалась первичная документация - амбулаторная карта ребенка. Уточнялись сведения о перенесенных заболеваниях (детские инфекции, частота ОРВИ, бронхо-легочные заболевания, гепатиты). Тщательно изучался аллергоанамнез.

Выяснялось наличие хронических заболеваний (наблюдение специалистами общей лечебной сети по форме №30), давность заболевания, дата последнего обострения, проводимая базовая терапия.

У всех детей изучалась возможность контакта с больным туберкулезом, в том числе по косвенным признакам (общение ребенка с родственниками или друзьями семьи, длительно кашляющими, прибывшими из мест лишения свободы, ведущими асоциальный образ жизни, ВИЧ-инфицированными.)

Для определения социального статуса семьи использовалось анкетирование. Собирались подробные сведения о семье: характеристика семьи, включая сведения о родителях, социально-бытовые условия проживания ребенка, наличие вредных привычек как у родителей, так и детей.

Результаты исследования:

В нашем исследовании преобладали дети школьного возраста – 21 чел. (87,5%). Детей дошкольного возраста было в 7 раз меньше - 3 чел (12,5%).

Вакцинация и ревакцинация BCG проведена всем 24 детям из группы риска. Некачественная вакцинация имела место у 9 детей (37,5%), в том числе рубчик отсутствовал у 5 чел. (20,8%) , малые размеры рубчика (1-3 мм) - у 4 чел. (16,7%).

Контакт с больными активными формами туберкулеза (эпидемиологический фактор риска) имели 10 чел. (40,0%), в том числе с бактериовыделителем – 7 чел. (25,0%). Все дети были из длительного семейного контакта. Устойчивость к МБТ была известна у 5 контактов. Из них у одного была МЛУ МБТ, у одного – устойчивость к стрептомицину. Один ребенок был из очага смерти (из контакта с больным, вернувшимся из мест лишения свободы).

Почти половина детей отнесены к группе часто болеющих – 41,7% (10 чел). Сопутствующая патология имела место у 79,2% (19 чел). Среди сопутствующей патологии преобладали аллергические заболевания в виде атопических дерматитов, бронхиальной астмы и пищевой аллергии – 62,5% (15 чел.), ЛОР патология выявлялась у 29,2% (7 чел.), хроническая патология со стороны ЖКТ и почек отмечалась у 12,5% (3 чел.).

При анализе социального статуса обращает на себя внимание, что половина детей (12 чел.) были из неудовлетворительных бытовых условий, в том числе 1/3 детей проживали в коммунальных квартирах (4 чел.).

Вредные привычки отмечались в 11 семьях (45,8%). Из них курение одного или обоих родителей – в 8 семьях (33,3%), страдали алкоголизмом в 3 семьях (12,5%). Психические заболевания имели место в 1семье. Мигранты из стран СНГ составили 12,5% (3 чел.).