Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей (стр. 3 )

Таким образом, эффективность лечения больных туберкулезом легких, получавших комбинированные препараты протиокомб и ломекомб, не имела статистически значимых различий от эффективности при раздельном приеме химиопрепаратов в рамках 2б и 4 режимов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПТАТОВ ПЕЧЕНИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В СЛЕДСТВЕННОМ ИЗОЛЯТОРЕ

, ,

Санкт - Петербургская ГМА им

ГУФСИН МЮ РФ по СПб и ЛО

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

При двойном гистологическом исследовании 23 биоптатов печени в 91,3% случаях определили паренхиматозную зернистость, связанную с белковой дистрофией. В 9% случаев отметили сочетание зернистой белковой дистрофии с жировой дистрофией печени. Фиброзные изменения отметили в 95,6% случаев. При этом преимущественно определили перипортальный фиброз, который характеризовался образованием фиброзной ткани (коллагеновые волокна) вокруг портальных сосудов. Цирроз печени установлен только в 4,4 % случаев, которой характеризовался изменением архитектоники печени с формированием ложных долек. Определялась также лимфоидная инфильтрация вокруг портальных сосудов в 82,6 %.

Наибольший индекс гистологической активности ИГА оказался в подгруппе больных туберкулезом и ХВГ, у которых он соответствовал выраженной степени активности. Другие подгруппы были практически равны по средним показателям и соответствовали умеренной активности.

Степень фиброза печени наиболее выраженной была также в подгруппе больных туберкулезом, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ТБ+ХВГ). В других группах она соответствовала умеренной степени фиброза.

Из всех биопсий печени наиболее часто встречался умеренный показатель ИГА (56,5 %), слабо выраженный ИГА был в 26,0 % случаях, а выраженная гистологическая активность составила только 17,5 % случаев.

С целью определения степени фиброза и тяжести течения хронического гепатита пользовались методикой V. Desmet и соавт. (1994). Из всех гистологических исследований (23 биопсии) наиболее часто встречалась умеренная форма фиброза (56,5%) и слабая степень фиброза (26%). Тяжелая степень фиброза печени обнаружена только в 13 % случаев, а цирроз определили у 4,5 % больных.

Фиброз F1 в подгруппе больных туберкулезом и больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, встречался в 33,3 % случаях, в 25 % случаев у больных с «тройственной» инфекцией (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекция) и у 20 % больных туберкулезом, инфицированных вирусным гепатитом. Фиброз умеренной степени F2 чаще встречали в подгруппе больных, имеющих «тройственную» инфекцию (66,7 %), в подгруппе больных туберкулезом и больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, несколько реже (50 %) и у больных туберкулезом, инфицированных вирусными гепатитами, только у 40 % пациентов. В то же время тяжелая степень фиброза (F3) определяли именно у этих больных с «двойственной» (ТБ+ХВГ) инфекцией (40%), а то время как в подгруппе больных с «тройственной» инфекцией изменения такого уровня не определяли. Тем не менее, цирроз печени (F4) был зафиксирован только у больных с «тройственной» инфекцией (8,3%).

Отсюда, определено более выраженное изменение печени при сочетанном вирусном поражении (гепатиты и ВИЧ) в виде формирования фиброза.

При сопоставлении уровня активности трансаминаз у больных, которым проведена биопсия печени, установлено, что наиболее высокий средний показатель активности АлАТ определен в подгруппе больных туберкулезом, инфицированных вирусными гепатитами (120,4±21,20 Е/л). В 1,5 раза меньше, но выше нормы, оказалась активность АлАТ у больных с «тройственной» (ТБ+ХВГ+ВИЧ-инфекци) инфекцией (82,7±12,50 Е/л). Необходимо подчеркнуть, что это подгруппы больных, у которых определены маркеры вирусных гепатитов. В подгруппах больных туберкулезом и больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, активность АлАТ оказалось немного выше нормы и равна (48,1±5,46 Е/л), что достоверно меньше, чем у больных туберкулезом, инфицированных вирусами гепатита (р<0,01), и у больных туберкулезом, инфицированных ВГ и ВИЧ (р<0,05).

Уровень активности АсАТ наиболее высоким оказался у больных «тройственной» инфекцией (69,0±14,60 Е/л), что более чем в 1,5 раза выше нормы. У больных туберкулезом, инфицированных ВГ, активность АсАТ была несколько ниже (50,0±8,7 Е/л), но тем не менее она все же превышала нормативные показатели. Только у больных без маркеров ВГ уровень активности АсАТ был в пределах нормы.

Таким образом, морфологические исследования печени выявили более выраженное образование фиброза у больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов, но индекс гистологической активности оказался наиболее высоким у больных, туберкулезом, имеющих маркеры вирусных гепатитов, что подтверждено уровнем цитолитических ферментов.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ

ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ, г. Москва.

Цель: исследовать показатели лейкоцитарного индекса интоксикации и иммунорегуляторного индекса у детей с различной чувствительностью к туберкулину.

Материалы и методы: обследован 51 ребенок в возрасте от 6 до 16 лет. Оценивались сроки вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М), размер поствакцинального знака, результаты ежегодной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, наличие сопутствующих заболеваний, а также бактериальных и вирусных инфекций. Проводился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по клиническому анализу крови с использованием формулы (1983) и исследование иммунорегуляторного индекса (CD3+CD4+/CD3+CD8+) в иммунологическом анализе крови. Исследование клинического анализа крови проводилось при отсутствии острого или обострения хронического заболевания, перед постановкой пробы Манту. По результатам туберкулинодиагностики выделено 3 группы детей.

Результаты: 1-ая группа - 15 детей с отрицательными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (не инфицированные МБТ). Все дети вакцинированы вакциной БЦЖ-М в родильном доме, 2 детей ревакцинированы вакциной БЦЖ, при этом величина поствакцинального знака составила от 2 до 5 мм. Сопутствующие заболевания отмечались у большинства детей (группа часто болеющих детей - 4, патология ЛОР-органов - 5, аллергопатология - 4). Показатель ЛИИ, в среднем, составил в данной группе детей 1,15. Иммунорегуляторный индекс - 1,68.

2-ая группа - 13 детей с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (поствакцинная аллергия). При этом размер пробы распределился от 3 до 12 мм.

Все дети вакцинированы вакциной БЦЖ-М в родильном доме, 6 детей ревакцинированы вакциной БЦЖ в декретированные сроки, величина поствакцинального знака составила 2-6 мм. В данной группе преобладала аллергопатология – у 6 детей, эндокринная патология – у 5 детей, часто болеющие - 3 детей. Средний показатель ЛИИ составил 1,09, иммунорегуляторный индекс - 1,58.

3-я группа представлена 23 детьми с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (инфицированные МБТ более 1 года). При этом характер туберкулиновой чувствительности был следующим: у 5 детей низкая, у 3 – высокая, остальные 15 детей имели нормэргическую пробу. У всех детей исключен локальный процесс. 5 детей ранее наблюдались в группах риска заболевания туберкулезом и получали превентивную терапию. Сопутствующие заболевания распределены следующим образом: часто болеющие дети – 9 чел., патология ЛОР-органов – у 7 детей, патология желудочно-кишечного тракта – у 6 детей, наличие в анамнезе оппортунистической инфекции – у 2 детей. Показатель ЛИИ, в среднем, составил 1,17, регуляторный индекс 1,64.

Выводы: Наименьшее значение среднего показателя ЛИИ и регуляторного индекса отмечается в группе детей с положительными результатами пробы Манту, расцененными как поствакцинная аллергия. Наличие у детей различной сопутствующей соматической патологии не оказывает значительного влияния на величину показателя ЛИИ.

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Актуальность проблемы: В условиях роста эндемии туберкулеза его выявление является актуальной проблемой, т. к. своевременность диагностики заболевания позволяет уменьшить наиболее опасный в эпидемическом плане (бациллярный) резервуар туберкулезной инфекции и осуществить полноценную реабилитацию больного после перенесенного заболевания. По данным различных авторов у 30,0%-60,0% впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков туберкулез выявляется при обращении за медицинской помощью. Важность проблемы быстрой диагностики туберкулеза среди лиц, находящихся в соматических стационарах, обусловлена тем, что в данном случае существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом пациентов с ослабленным здоровьем, попавших в контакт с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность увеличивается с увеличением сроков диагностики туберкулеза.

Цель исследования: изучить ведущие методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Материалы и методы: проведен анализ 154 историй болезни детей старшего возраста и подростков с различными формами впервые выявленного активного туберкулеза органов дыхания. Возраст обследуемых колебался от 12 до 17 лет: преобладали подростки (15 – 17 лет) – 119 человек (77,3%), значительно меньше было детей старшего возраста (12 – 14 лет) – 35 человека (22,7%). Соотношение мальчиков и девочек было равное: мальчиков – 72 человека (46,8%), девочек –,2%). При поступлении в стационар всем больным проводилось детальное клинико-лабораторное, микробиологическое и рентгенологическое обследование. Превалирующей формой туберкулеза органов дыхания являлся инфильтративный туберкулез (63,0%). У каждого пятого пациента диагностирован очаговый туберкулез – 34 человека (22,1%). Другие формы туберкулеза встречались значительно реже – 14,9% (плеврит – 9 чел., ТВГЛУ – 4 чел., диссеминированный туберкулез – 4 чел, туберкулема – 3 чел., первичный туберкулезный комплекс – 3 чел.). У половины больных имело место малосимптомное начало заболевания (50,7%), реже наблюдалось подострое (30,5%) и острое (18,8%) начало болезни. В 100% случаев имели место проявления синдрома интоксикации: выраженные – у 30 чел. (19,5%), умеренно-выраженные – у 72 чел. (46,7%), незначительные у 52 чел. (33,8%). Легочные симптомы встречались у 94 больных (61%). Изменения в гемограмме наблюдались у большинства пациентов (107 чел. – 69,5%). Бактериовыделение отмечалось у каждого 3 пациента (38,3% – 59 чел.). Методом люминесцентной микроскопии МБТ обнаружены у 27 пациентов (17,5%), методом посева – у 52 человек (33,8%), обоими методами – 20 человек (13,0%). Соотношение бактериовыделения к распаду легочной ткани у больных туберкулезом легких составило 1/1,4 (38,3% и 53,2% соответственно).

Результаты исследования: Выявление заболевания активными методами происходило в 61,7±3,9%случаев (95 человек): при проведении проверочных флюорографических обследований (47,4±5,1% случаев), по результатам массовой туберкулинодиагностики в 25,3±4,5% наблюдений и при обследовании по контакту в 27,4±4,6%.

В тоже время, значительная доля пациентов (59 человек – 38,3±3,9%) была выявлена при обращении за медицинской помощью в учреждениях общей лечебной сети. У данной категории больных заболевание имело острое или подострое начало и протекало под маской острых бронхолегочных заболеваний (бронхита, пневмонии). Срок пребывания больных в общесоматических стационарах варьировал от двух недель до двух месяцев. Подозрение на туберкулез возникало при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики после применения нескольких курсов антибиотикотерапии. В течение первых 2 недель туберкулез был диагностирован у 33,0% пациентов, через месяц у 45,0%, у 22,0% больных заболевание было выявлено лишь через 2 месяца. Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ в учреждениях общей лечебной сети проводилось только у 3 пациентов (0,05%).

При дальнейшем обследовании в противотуберкулезном стационаре у данной категории больных отмечался значительный объем поражения легочной ткани (более 1 доли – 93,2%), в 66,7% случаев с деструктивными изменениями. Бактериовыделение среди пациентов составило 52,5% (31 человек). Методом микроскопии МБТ в диагностическом материале были обнаружены у 18 больных, в 44,4% случаев (8 человек) имело место обильное бактериовыделение. У 20 из 29 пациентов с положительными результатами посева наблюдалась лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, что составило – 68,9%.

Туберкулезные процессы, выявленные активными методами в основном, характеризовались малосимптомным началом, скудной клинической картиной и ограниченным поражением легочной ткани. Бактериовыделение отмечалось у 29,5% больных.

Заключение: Выявление туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков преимущественно происходит активными методами, ведущим из которых является флюорографический. Наибольшего внимания требует диагностика туберкулеза, протекающего под маской острых бронхо-легочных заболеваний. Туберкулез у таких больных диагностируется в среднем через месяц (при отсутствии положительной динамики после проведения 2-3 курсов неспецифической антибактериальной терапии), что создает неблагоприятную эпидемическую ситуацию. Поэтому всем детям и подросткам с острой легочной патологией в учреждениях общей лечебной сети в обязательный диагностический минимум необходимо включать исследование мокроты на МБТ с окраской по Цилю-Нильсону.

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

, ,

Санкт - Петербургская ГМА им ,

ГУФСИН МЮ РФ по СПб и ЛО,

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

У 94 больных, находящихся в следственном изоляторе и в тюремной больнице им. доктора , выделение МБТ было установлено методом посева, а также получены результаты чувствительности МБТ к ПТП. Все больные были условно разделены на 2 группы. Основную группу (ОГ), составили,6%) больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В группу сравнения (ГС) вошли,6%) ВИЧ-негативных пациентов.

Среди больных ОГ,6%) пациента ранее не болели туберкулезом. У больных ГС впервые выявленный туберкулез встречался несколько реже – у,3%) больных. Ранее болели туберкулезом,4%) больных в ОГ и, соответственно,,8%) пациент ГС.

У больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией множественные локализации туберкулеза встречали у 21,4% больных, тогда как полиорганные туберкулезные поражения среди ГС диагностировали в 5 раз (4,8%) реже. Диссеминацию в легких туберкулезной этиологии без специфического поражения других органов и систем определяли у 28,6% больных ОГ, в ГС – у 47,6% пациентов.

Деструктивные изменения в легких определяли среди не болевших ранее туберкулезом у 59,4% больных ОГ, а в ГС в 1,3 раза чаще – у 77,8% пациента. При этом у больных с рецидивами туберкулеза достоверных различий в обеих группах по наличию деструкций не получено (100% в ОГ и 95,2% в ГС).

Лекарственная устойчивость МБТ к ПТП в виде монорезистентности (к стрептомицину) встречалась лишь у 3,1% больных ОГ. В то время как в ГС таких больных было 11,1%. Полирезистентность, то есть устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП, наблюдали у одинакового числа больных с впервые выявленным туберкулезом, как в ОГ (31,3%) и в ГС (37,0%). В то же время среди больных с рецидивами туберкулеза полирезистентность отмечалась лишь у 50,0% больных ОГ, а в ГС у 95,2%, то есть почти у всех пациентов.

В отделении легочного туберкулеза в 2008 году в СИЗО№1 прошли лечение 165 больных. Только четвертая часть (24,8%) больных туберкулезом органов дыхания (ТБ), не имеющих сопутствующих инфекционных заболеваний. Остальные больные наряду с ТБ легких имели ВИЧ-инфекцию (11,6%), вирусные гепатиты (34,7%), а 28,9% имели «тройственную» инфекцию.

Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом выявило ее изменение у большинства обследуемых (95,2%). Только у 4,8% пациентов отделения определена нормальная структура печени. Как правило, это были больные ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция. Увеличение размеров печени выявлено у 90,2% больных ВГ. Уплотнение печеночных структур до начала противотуберкулезной терапии, обладающей гепатотоксичностью, было зафиксировано у 84,5 % больных. Очаги или мелкие участки уплотнения в паренхиме печени регистрировали почти у трети (31,8%) больных. Эти изменения могли быть отражением как специфического процесса при диссеминированном туберкулезе легких, так следствием вирусного поражения печени.

Важно отметить, что повышение активности АлАТ зафиксировано более чем у половины (52,4%) уже при поступлении в стационар. Средний уровень активности АлАТ в группе больных ТБ+ВГ был несколько выше (105,5±8,6 ммоль/л), чем у больных (92,7±8,2 ммоль/л) с «тройственной» инфекцией (ТБ+ВГ+ВИЧ-инфекция).

Таким образом, установлено, что в условиях пенитенциарной системы имеются особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно туберкулезное поражение нескольких органов и систем. У пациентов с ВИЧ-инфекцией реже встречаются случаи туберкулеза, вызванные МБТ с МЛУ, как среди впервые выявленных больных, так и больных из контингентов. Тем не менее, поражение печени, обусловленное вирусами гепатита, у них встречается более чем в 50% случаев.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИММУНОТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,

ГУ РАМН НИИЭМ им. РАМН

Цель: изучение некоторых параметров цитокинового статуса у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких для подбора иммунотерапии и повышения эффективности лечения.

Материалы и методы: До начала противотуберкулезной терапии у 56 больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 18 до 60 лет в пробах цельной гепаринизированной крови оценивалась экспрессия генов ИФН-α, ИФН-γ, ФНО-α, интерлейкинов: ИЛ-1β, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 путем определения активности их мРНК в мононуклеарах периферической крови (МПК) с использованием методов ОТ-ПЦР. Биологическим методом по стандартной методике исследовался интерфероновый (ИФН) статус с определением чувствительности МПК к иммуномодулирующим препаратам (препаратам ИФН-α – реаферон, реальдирон, интрон, роферон А, человеческий лейкоцитарный интерферон, препарату ИФН-γ – гаммаферону, индукторам интерферона – неовир, циклоферон, амиксин, кагоцел).

Результаты: У 85-95% больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в МПК выявлялись мРНК ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-10 и ИЛ-18, у 60-75% определялись мРНК ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α, у 50% мРНК - ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-12. Выявленные нами особенности синтеза цитокинов позволяют говорить о выраженной активации Th-1 и Th-2типа иммунного ответа, а также макрофагального звена иммунной системы.

Также на уровне транскрипции выявлено угнетение синтеза ИЛ-12 и ФНО-α, участвующих в дифференцировке Т-лимфоцитов и играющих важную роль в росте В-клеток. Это является одним из прогностических факторов, свидетельствующих о нарушении механизмов синтеза ИФН-γ и цитокинов, относящихся к Т-1 – типу. По литературным данным известно, что у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких продукция ИЛ-12 и ФНО-α снижена по сравнению со здоровыми добровольцами. Наши исследования свидетельствуют, что синтез этих цитокинов нарушен уже на уровне транскрипции.

Выявлена экспрессия гена ИФН-α, определяемая методом ОТ-ПЦР по продукции его мРНК. По литературным данным известно о повышении уровня ИФН-α, регистрируемого методом ИФА в сыворотке крови больных туберкулезом. В нашем исследовании биологическим методом (ИФН статус) были выявлены низкие титры активного ИФН-α. Т. о. можно предполагать наличие у пациентов высокого ингибитора этого типа ИФН, вырабатываемого при гиперактивации системы ИФН.

В ходе исследования уже на уровне транскрипции у больных был выявлен активный синтез противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), суппрессирующих функции макрофагов и являющихся антагонистами Т-1 –типа иммунного ответа.

Из литературных источников известно, что продукция ИЛ-2 и ИЛ-1β при туберкулезе значительно снижается. Нами зафиксировано, что у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких синтез мРНК ИЛ-2 выявляется в 5 раз чаще, а ИЛ-1β в 2 раза чаще, чем у здоровых доноров. Таким образом, наши исследования свидетельствуют, что нарушение синтеза этих цитокинов происходит на посттранскрипционном уровне.

При изучении чувствительности МПК к иммуномодулирующим препаратам выявлены следующие особенности. У 35% обследованных больных отмечено отсутствие чувствительности МПК ко всем используемым в исследовании препаратам ИНФ-α, у 22% – к препарату ИНФ-γ, у 6% – ко всем использованным в исследовании индукторам интерферона. МПК 37% обследованных были чувствительны к 1-2 препаратам ИНФ-α, у 28% больных отмечалась чувствительность к 3 препаратам ИНФ-α. МПК у 78% обследованных были чувствительны к гаммаферону. У 65% выявлена чувствительность МПК к неовиру, у 63% – к кагоцелу, у 57% – к циклоферону, у 47% – к амиксину. Полной резистентности ко всем исследованным иммуномодулирующим препаратам не было обнаружено ни одного пациента.

Выводы: У всех обследованных больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких были выявлены нарушения на транскриптационном уровне синтеза цитокинов, одни из которых участвуют в развитии Тh-1 или Тh-2 типа иммунного ответа, а другие являются показателями функциональной активности моноцитарно-макрофагального звена иммунитета. Вероятно, для коррекции выявленных нарушений и повышения эффективности лечения таких больных необходим индивидуальный подбор иммунотропных препаратов с использованием различных методов, позволяющих определять их предполагаемый терапевтический эффект. Одним из таких методов является определение чувствительности МПК к иммуннотропным препаратам. При использовании этой методики нами выявлено, что МПК больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких чувствительны ко многим иммуннотропным препаратам. У 94% больных выявлена чувствительность к различным индукторам интерферона. Возможно, именно этим препаратам следует отдавать предпочтение при выборе иммунотропных средств для лечения таких больных.

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНО-СИТУАЦИОННОГО РЕАГИРОВАНИЯ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

По имеющимся в литературе данным, развитию туберкулеза способствует снижение общей резистентности организма, причиной которого может являться стресс, понимаемый в широком смысле как многообразные некомпенсированные психогенные перенапряжения, приводящие к нарушению адаптационных механизмов. По мнению исследователей, заболевание человека следует рассматривать в системе «личность – организм – среда», в которой отражается теснейшая связь между физическими, психосоциальными стрессирующими факторами и субъективным переживанием индивидумом стресса.

Цель исследования – изучение интенсивности воздействия внешних стрессирующих факторов и некоторых особенностей личностного реагирования у подростков, больных туберкулезом органов дыхания.

Материал и методы исследования. Основную группу исследования составили 82 подростка 13-16 лет стационара ЦНИИТ РАМН, из них%) девочки и%) мальчиков. Распределение больных по формам заболевания: инфильтративный туберкулез был выявлен у,8%), очаговый – у%), туберкулез внутригрудных узлов – у 6 (7,3%), диссеминированный туберкулез – у 5 (6,1%), фиброзно-кавернозный – у 4 (4,9%),экссудативный плеврит – у 3 (3,7%), первичный туберкулезный комплекс – у 2 (2,4%) больных.

Контрольная группа состояла из 80 соматически здоровых подростков,% ) девочек и 35(44%) мальчиков, учащихся средней общеобразовательной школы г. Москвы.

Исследование особенностей личностного реагирования подростков и интенсивности воздействия внешних стрессирующих факторов проводилось по следующим методикам: личностный опросник Р. Кеттелла, методика «Несуществующее животное», Торонтская алекситимическая шкала, Шкала стресса Холмса-Рэя, Hand-test, «Самооценка».

Результаты исследования. В ходе сравнительного анализа личностных характеристик, поведенческих тенденций у больных туберкулезом подростков по сравнению с соматически здоровыми сверстниками были выявлены более выраженная сензитивность, мягкосердечность, зависимость от других, потребность в поддержке (фактор «Суровость-Чувствительность» опросника Р. Кеттелла, р < 0,05), более высокая совестливость и социальная нормативность (фактор «Совестливость»; р < 0,01), а также более выраженная потребность в эмоциональном тепле (методика «Несуществующее животное»; р < 0,05). Выявленное в ходе анализа данных различие по категории «Агрессивность» между подростками ОГ и КГ носит неоднозначный характер. Так, уровень осознаваемой агрессии среди больных подростков достоверно ниже по сравнению с соматически здоровыми (методика «Несуществующее животное»; р < 0,05) , уровень неосознаваемой агрессии – выше (методика «Hand-тест»; р < 0,01). Сочетание более низких по сравнению с КГ показателей осознаваемой агрессивности, более высоких показателей неосознаваемой агрессивности при наличии социальной нормативности может свидетельствовать о существовании у подростков ОГ внутреннего напряжения, а также тенденции к блокированию открытого агрессивного поведения как социально неприемлемого.

Сравнительное изучение субъективных представлений о качествах собственной личности показало, что больные туберкулёзом органов дыхания подростки достоверно чаще, по сравнению с соматически здоровыми, оценивают себя как честных (р < 0,05) и обидчивых (р < 0,01). В меньшей мере подростки ОГ отмечают у себя наличие следующих качеств: эгоистичный (р < 0,01), организованный, непослушный, самостоятельный (р < 0,05).

Проведенный сравнительный анализ интенсивности воздействия внешних стрессирующих факторов в жизни подростков позволил выявить существенно более высокий (в 1,9 раза) по сравнению с контрольной группой уровень стрессовой нагрузки, которую испытывали подростки ОГ в течение трех лет жизни до заболевания (ОГ – 570 баллов; КГ – 293 балла; р < 0,001). Сравнительный анализ распределения полученных значений показал достоверное преобладание в КГ незначительного и средневыраженного стресса (ОГ – у 44,5 % подростков, КГ – у 78,5% подростков; р < 0,01). В группе больных туберкулезом подростков за последние три года достоверно преобладало стрессирующее действие сильной степени, способное оказывать повреждающее влияние на организм, повышать вероятность развития заболевания (р < 0,01).

Полученные результаты имеют особенно важное значение при учете выявленного у подростков ОГ наличия более высокого уровня алекситимии по сравнению с соматически здоровыми (р < 0,01). В ходе изучения распределения полученных значений установлено, что в группе соматически здоровых испытуемых преобладает отсутствие и слабая выраженность алекситимии (р < 0,01), в группе больных туберкулезом преобладает наличие выраженного алекитимического радикала и алекситимии (р < 0,01). Алекситимия рассматривается как определенная совокупность признаков, предрасполагающая индивида к специфическим психосоматическим заболеваниям. Следовательно, представители ОГ имели большую степень готовности ответить на имевшееся интенсивное стрессогенное действие развитием заболевания.

Заключение. Подростки, больные туберкулёзом органов дыхания, отличаются от соматически здоровых сверстников наличием личностных (алекситимический радикал личности, сензитивность, подавление агрессивных тенденций, социальная нормативность) и ситуационных факторов (высокий уровень стрессовой нагрузки), предрасполагающих индивида к специфическим психосоматическим заболеваниям. Выявленные особенности в совокупности оказывают влияние на формирование фонового эмоционального перенапряжения и могут рассматриваться как значимое звено психогенеза заболевания.

ПРИЧИНны ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В республике саха (якутия)

ГУ Научно-практический центр «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха, г. Якутск

В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации первичная инвалидность по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) остается на высоком уровне, в структуре всей первичной инвалидности в 2008г. занимала 12 место.

Изучены 118 взрослых больных с первичной инвалидностью по поводу туберкулеза легких. Для более достоверного и точного определения причинных факторов способствовавших стойкой утрате трудоспособности, рассмотрены социальные, эпидемиологические и клинические признаки.

В исследуемой группе мужчины составили 74,6%, женщины - 25,4%. Средний возраст первичных инвалидов у мужчин составил 34,2+1,3 года, у женщин - 32+1,8 года.

Образовательный уровень инвалидов был невысоким: высшее образование имели всего 2,5% инвалидов, среднее специальное и незаконченное высшее - 29,6%, общее среднее - 66,9%, незаконченное среднее 0,8%. Образовательный уровень повлиял на социальное положение инвалидов по туберкулезу: 51,7% не имели постоянного места работы, рабочих было 27,1%, служащих - 6,8%; неработающих пенсионеров - 2,5%, студентов - 7,6%, прочие - 4,3%.

Обращает на себя внимание большой удельный вес впервые признанных инвалидов, не состоящих в браке - 52,5%, в браке состояло - 34,7%, в разводе находилось 8,5%, прочие - 4,2%. В исследуемой группе у 43,2% инвалидов были дети.

Хроническим алкоголизмом страдали 44,9% инвалидов, из них 34,7% были мужчины. Ранее находились в пенитенциарных учреждениях 28,8%, из них страдали хроническим алкоголизмом 18,6% инвалидов. Неудовлетворительные условия проживания имели 55,1% больных, а лиц без определенного места жительства было 11,9%.

Выявлены по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения ,3% обследованных, при медицинском осмотре - 29,7%, туберкулез выявлен в системе УФСИН у 20,3%, ранее состояли на диспансерном учете по контакту с больным туберкулезом - 1,7%. Контакт с больным туберкулезом не установлен у 56,8% обследуемых, у 22,9% контакт был в пенитенциарных учреждениях, в 13,6% случаев выявлен внутрисемейный контакт, бытовой и профессиональный контакт составили по 3,4%.

В изучаемой группе пациентов инвалидность I группы установлена у 3,4%, II – у 89,0%, III – у 7,6%.

Тяжелое и среднетяжелое состояние при поступлении в стационар наблюдалось у 57,3% обследованных. Несвоевременное выявление туберкулеза установлено у 62,3% инвалидов по туберкулезу.

При взятии на диспансерный учет пациенты с диагнозом инфильтративного туберкулеза составили 50,8%, диссеминированного – 28,0%, диагноз казеозная пневмония был установлен у 7,6% больных, фиброзно-кавернозный туберкулез - у 6,8%. К моменту определения группы инвалидности доля диссеминированного туберкулеза в обследуемой группе составила 25,4%, инфильтративного – 33,1%, фиброзно-кавернозного – 10,2% и появилась группа послеоперационных больных, которая составила 28,0%.

Среди обследованных инвалидов по туберкулезу наибольший удельный вес составили больные с двусторонним процессом в легких – 39,8%, полностью одно легкое было вовлечено в туберкулезный процесс у 31,4%, к моменту установления инвалидности доля больных с двусторонним процессом увеличилась до 44,1%.

При выявлении туберкулеза легких фаза распада или сформировавшаяся каверна выявлена у 82,2% больных. Методом простой бактериоскопии выделяли Micobacterium tuberculosis 95,2%.

Первичная лекарственная устойчивость обнаружена у 71,2%, к моменту установления группы инвалидности у 10,2% больных с изначально сохраненной лекарственной чувствительностью сформировалась приобретенная лекарственная устойчивость.

Большой удельный вес обследованных инвалидов неадекватно относились к болезни: 51,7% больных нарушали стационарный режим, из 35,6% больных, которым было показано оперативное лечение, 19,5% отказались от хирургического вмешательства.

Таким образом, социальные и медицинские факторы, способствующие стойкой утрате трудоспособности больных туберкулезом, были различные. Изучив социальную характеристику первичных инвалидов по туберкулезу необходимо отметить, что преимущественно это социально неблагополучные мужчины среднего возраста, с низким материальным уровнем жизни, отягощенным хроническим алкоголизмом. Среди медицинских факторов имели значение несвоевременное выявление туберкулеза, распространенный туберкулезный процесс в легких, первичная лекарственная устойчивость, наличие сопутствующих заболеваний. Все эти причинные факторы способствовали прогрессированию туберкулезного процесса и функциональных нарушений легких. У большинства обследованных инвалидов эти факторы сочетались, что усугубляло течение туберкулезного процесса.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ ЗАТРУДНЯЮЩИХ РЕАБИЛИТАЦИЮ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Волгоградский государственный медицинский университет

Введение. Туберкулез является не только производным уровня жизни населения, но и маркером состояния общества. Некоторое улучшение эпидемических показателей по туберкулезу и ряда показателей, характеризующих уровень оказания противотуберкулезной помощи населению, является косвенным свидетельством некоторой стабилизации общественных процессов в нашей стране и уровня жизни населения.

Инвалидность является важной социальной проблемой, решать которую приходиться каждому обществу. Масштаб инвалидности в каждой стране зависит от множества факторов, в том числе социально-экономических, экологических, политических, которые составляют основу формирования социальной политики государства. Согласно Конституции Российской Федерации, наша страна является социальным государством, в связи, с чем приоритетом социальной политики объявлена социальная защита граждан, в том числе инвалидов. Политика по отношению к инвалидам должна быть направлена на то, чтобы дать им возможность участвовать в экономической и общественной жизни (, , 2006).

В последние 30 лет в мире активно разрабатываются подходы к решению проблем инвалидности. На международном уровне эта работа ведется Комиссией по правам человека и Комиссией социального развития ООН. Приняты: «Декларация ООН о правах инвалидов», «Всемирная программа действий в защиту инвалидов». Итоговый документ сформулирован в 1993 г. в виде «Стандартных правил обеспечения равных возможностей для инвалидов», которые были приняты рядом стран, в том числе и Россией (, и др. 2004).

Цель исследования. Определить и обосновать совокупность факторов, затрудняющих реабилитацию впервые признанных инвалидами вследствие туберкулеза легких.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Волгоградского областного клинического противотуберкулезного диспансера (ВОКПД), являющегося клинической базой Волгоградского государственного медицинского университета. Динамическое наблюдение в течение 1 года проводилось за 916 больными туберкулезом, впервые признанными инвалидами вследствие туберкулеза (мужчин – 740 человек (80,8%), женщин – 176 человек (19,2%)). Распределение по месту проживания было следующим: количество городских жителей было равно 616 человек (67,3%±1,5), сельских – 300 человек (32,7%±1,5) соответственно (p<0,05). Всем больным проводилось комплексное лабораторное обследование и лечение согласно приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.2001 года.