Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей (стр. 6 )

В период с 2007 – 2008 гг. в г. Москве выявлено 735 взрослых больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания (в среднем 4,2 на 100 тыс. населения). Из них проанализированы 468 случаев. Большая часть больных выявлена при обращении с жалобами - 306 чел. (65,4%), при профилактических осмотрах - только 157 чел. (34,5%). Достаточно высокой оказалась частота распада легочной ткани - 34,4% (161 чел.) и бактериовыделения - 44% (206 чел.)

Рецидивы туберкулеза органов дыхания также обнаруживались в среднем в 2,5 раза чаще у мужчин – 338 чел.(72,2%), чем у женщин - 130 чел. (27,8%).

Однако большая часть больных была в возрасте 65 лет и старше - 28,2% (132 чел.); реже рецидивы наблюдались у лиц обоих полов в возрасте 45-54 года - 21,8% ( 102 чел.). Доля лиц молодого возраста от 18 до 24 лет оказалась незначительной – 1,3%(6 чел.)

В клинической структуре рецидивов по сравнению с впервые выявленными больными доля лиц с ограниченными процессами - очаговым туберкулезом легких -13,2% (62 чел.), туберкулемами-8,8% (41 чел.) и туберкулезным плевритом-0,6%(3 чел.) была значительно меньше. Обращает внимание высокий удельный вес клинических форм с тяжелым течением - фиброзно-кавернозного туберкулеза легких-6,6% (31 чел.); форм с выраженным снижением функции внешнего дыхания - цирротического туберкулеза легких – 5,3% (25 чел.­)

Остальные формы туберкулеза органов дыхания легочной и внелегочной локализации выявлялись менее чем в 3% случаев.

Удельный вес социально-дезадаптированных безработных и неработащих лиц трудоспособного возраста среди рецидивов также превышал 60%.

Выводы:

1.Туберкулезом органов дыхания заболевали преимущественно мужчины молодого трудоспособного возраста (25-34 года), которые чаще выявлялись при профилактических осмотрах. Более высокий удельный вес больных, выявленных профилактически, свидетельствует об улучшении качества диспансерной работы по своевременному выявлению больных туберкулезом органов дыхания;

2. Рецидивы туберкулеза органов дыхания также чаще диагностировались у мужчин, но в более старшем возрасте (65 лет и старше) и при обращении с жалобами в отличие от первичного выявления, что может свидетельствовать о недостаточном качестве диспансерного и поликлинического наблюдения за лицами, излечившимися от туберкулеза органов дыхания;

3. Свыше 60% впервые выявленных взрослых больных и больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания относятся к социально-дезадаптированным группам, среди которых высока частота безработных и неработащих лиц трудоспособного возраста (более 60%);

4. Инфильтративный, диссеминированный и очаговый туберкулез легких являются преобладающими формами как у впервые выявленных больных, так и при рецидивах туберкулеза легких, но при рецидивах доля лиц с ограниченными процессами в легких ниже, чем у впервые выявленных, а удельный вес распространенных, тяжелых клинических форм с деструкцией выше.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ВНУТРИВЕННОЕ  ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

,

Туберкулезная больница №11 г. Москвы

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Цель  исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на основе  применения малообъемного лечебного мембранного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).

Материалы и методы исследования: всего изучено 30 больных с туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (основная группа), находившихся на лечении в специализированном отделении ТБ №11 в течение 2009г. Из них 25 больным в комплексном лечении использовали ВЛОК и у 5 - плазмаферез + ВЛОК. В качестве группы сравнения изучены результаты лечения 40 больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в комплексной терапии которых не применяли плазмаферез и ВЛОК. В обеих группах клинические формы туберкулеза, возрастно-половой состав, стадии ВИЧ-инфекции, а также вторичные и сопутствующие заболевания были сопоставимы. Больные опытной группы по сравнению с контролем имели более низкий иммунный статус по уровню CD4-лимфоцитов (85 ± 12 кл/мл, 158 ± 24 кл/мл соответственно). В связи с тем, что ранее больным сочетанной патологией экстракорпоральные методы лечения не применялись, нами опытным путем разработана следующая методика: ВЛОК проводили аппаратом «АЗОР» ежедневно в течение 2-х недель, всего 8 – 10 процедур, продолжительность 1 –ой процедуры 30 минут. Плазмаферез проводили пациентам с абсолютной непереносимостью препаратов ВААРТ и противотуберкулезных препаратов (ПТП), которая определяла кратность проведения процедуры (1 или 2 процедуры в неделю, не более 3 – 4 на курс). Объем забора плазмы не превышал 20% от общего объема циркулирующей плазмы. Все больные получали комбинированную противотуберкулезную и высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), лечение сопутствующих и вторичных заболеваний.

Результаты  исследования: все больные основной группы имели распространенные тяжелые формы диссеминированного (14 б-х) и инфильтративного (14 б-х) туберкулеза, из них у 16 больных (53%) установлен генерализованный туберкулез (различные внелегочные локализации от 1 до 8органов). Массивное бактериовыделение наблюдали у 24 больных (80%), наличие полости распада у 10 больных (33%).

Как правило,  заболевание протекало  остро. Общее состояние при поступлении оценивалось как тяжелое, обусловленное выраженной интоксикацией смешанного генеза, легочно-сердечной недостаточностью. Большинство больных (90%) страдали наркотической зависимостью.  Все имели от 1 до 5 сопутствующих заболевания, дефицит веса (в том числе истощение в 30% случаев). У 18 больных (60%) был выявлен висцеральный кандидоз и  у 2 из них (6.7%) – еще цитомегаловирусная инфекция.  У 18 больных выявлена лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза от монорезистентности до ХXDR (от 1 до 8 ПТП). Иммунный статус у 25 больных ( 83.3%) до ВЛОК  был очень низким ( уровень CD4-лимфоцитов составил 85±12 кл/мл) .

 У 10 больных (33%) отмечалась лекарственная непереносимость противотуберкулезных препаратов,  у 13 больных (40%)- непереносимость ВААРТ, у 2 больных - полная непереносимость ВААРТ.

 Лекарственная непереносимость была обусловлена тяжелой интоксикацией, сопутствующей патологией в первую очередь выраженным поражением печени, падением тромбоцитов и развитием тяжелой анемии при назначении ВААРТ. Все это явилось основанием для назначения последовательно плазмафереза, а затем ВЛОК 5 больным, 25 больным основанием для назначения ВЛОК  явилось тяжелое течение туберкулеза. Ни у одного больного в процессе лечения ВЛОК и плазмаферезом ухудшения состояния и осложнений не было.

 После проведения лечения получены следующие результаты.

 Уже после 6 процедуры у больных было отмечено: улучщение общего самочувствия, аппетита, уменьшение интоксикации, улучщение показателей крови, иммунного статуса по уровню CD4-лимфоцитов.

 При наблюдении в дальнейшем за течением туберкулеза прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада наступали  в более короткие сроки, чем в  группе сравнения. Показатели эффективности лечения туберкулеза при комбинированной терапии, включавшей ВЛОК и частично плазмаферез были на 35% выше, чем в группе сравнения по прекращению бактериовыделения, закрытие полостей распада на 15%. Во всех случаях отмечено улучшение переносимости противотуберкулезного лечения и ВААРТ, что также способствовало повышению эффективности лечения.

 Заключение: это исследование  демонстрирует успешность  и безопасность использования ВЛОК и плазмафереза в комплексном лечении больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Четко установлено улучшение переносимости химиотерапии, как противотуберкулезной, так и ВААРТ. 
 

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛОКУСОВ ГЕНА NRAMP1 И IFNγ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ТУБЕРКУЛЕЗУ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Введение. Большое количество эпидемиологических наблюдений поддерживают гипотезу влияния генотипа хозяина на туберкулезную болезнь. Концепция генетической предрасположенности к туберкулезу получила сильную научную поддержку. Наличие туберкулеза у детей скорее связано с генетическими дефектами, а во взрослом состоянии, чаще всего, влияют другие факторы (экологический, социальный), но это не исключает и генетических дефектов.

С другой стороны связь определенных генетических маркеров с любым заболеванием, в том числе и туберкулезом, не является однозначной, что отражается на положительных ассоциациях с туберкулезом различных генетических вариантов одних и тех же генов в разных по происхождению популяциях.

Из многообразия генов, которые влияют на чувствительность к туберкулезу и иммунитет в целом, определенные сочетания их полиморфизмов могут указывать на восприимчивость к болезни и течение заболевания в данной конкретной популяции.

Цель исследования: выявление аллелей естественного и приобретенного иммунитета, влияющих на восприимчивость к туберкулезу.

Материал и методы.

Были обследованы больные и здоровые дети и подростки тувинской национальности из Республики Тыва – всего 118 человек, дети и подростки, находящиеся на стационарном лечении в ЦНИИТ РАМН (151 больные туберкулезом и инфицированные -15 человек) и здоровые дети и подростки (из РДКБ без диагноза туберкулез)– 35 человек. Образцы периферической крови больных туберкулезом и здоровых детей и подростков собирались и помещались в пробирки с EDTA. ДНК выделялось из крови пациентов с помощью наборов для выделения ДНК (Magna DNA Prep 200). Полимеразная цепная реакция проводилась из 20 мкл объема, содержащего 5 мкл ДНК, определение мутаций проходило с помощью электрофореза, на агарозном геле.

Результаты.

В нашем исследовании были изучены две единичные нуклеотидные замены (SNP) гена NRAMP1 – INT4и D543N, и одна SNP гена IFNγ - +874 A/T. При сравнении больных (61 человек) и здоровых (57 человек) детей и подростков тувинской национальности частота встречаемости генотипа C/C в SNP INT4 была нулевой как у больных, так и у здоровых детей и подростков. В то время как теоретически рассчитанная частота для группы больных была Pт=0,0777, а для группы здоровых - Pт=0,0739. Частота гетерозигот C/G была немного выше теоретически рассчитанной в обеих группах. Различие между группой больных и здоровых детей тувинской национальности была статистически не достоверной.

В группе больных из ЦНИИТ (151 человек) фактическая частота встречаемости, по этой же SNP, составила Pф=0,0066, а теоретически рассчитанная Pт=0,0755. В контрольной группе представленной 15 детьми из ЦНИИТ (у которых не был обнаружен туберкулез) и 35 здоровыми детьми (РДКБ), частота встречаемости генотипа C/C составила Pф=0,08, а теоретически рассчитанная Рт=0,1296. Разница между группами была статистически достоверной, χ2=7,66.

Во второй SNP гена NRAMP1 - D543N, из возможных комбинаций G/G, G/A и A/A, встречались все варианты у тувинских детей, как в группе больных, так и в группе здоровых (кроме A/A) детей и подростков. И достоверной разницы между этими группами не было.

В группе здоровых и больных детей из ЦНИИТ и РДКБ, частота встречаемости вариантов с аллелем А была крайне низкой. Его частота в группе больных составила Рф=0,0165, при этом отсутствовали гомозиготы по аллелю А. В группе здоровых детей аллель А не встретился. Следовательно, наблюдалось подавляющее доминирование аллеля G. Разница между сравниваемыми группами была статистически недостоверной.

Мутация IFN-γ (+874 A/T) в группе здоровых и больных детей и подростков тувинской национальности встречалась с генотипами A/A и A/T, причем гомозигот было больше в несколько раз. Однако статистической достоверности между группами больных и здоровых не наблюдалось. Гомозигота по аллелю Т отсутствовала в обеих группах.

В группах здоровых и больных детей и подростков, находящихся в ЦНИИТ и РДКБ, присутствовали все варианты мутации. Достоверную разницу показали две гомозиготы в группах больных и здоровых. Частота встречаемости гомозиготы А/А была выше в группе больных детей (χ2=3,85), а частота гомозиготы T/Т была достоверно выше в группе здоровых детей (χ2=5,27).

При сопоставлении генотипа больных пациентов и типа болезни (инфильтративный туберкулез, очаговый туберкулез и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) с группой здоровых детей, ассоциации не обнаружилось, но общая группа больных туберкулезом показывает достоверную разницу по сравнению со здоровыми детьми и подростками.

Отметим, что группа больных и здоровых из Тувы, представляет собой гомогенную популяцию, а группа из ЦНИИТ и РДКБ является гетерогенной, и представлена населением европейской части России, причем группа больных представлена в большом объеме представителями северокавказского региона.

Заключение.

Таким образом, SNP INT4 (С/С), гена NRAMP1 и SNP +874 A/T (T/T), гена IFNγ достоверно чаще встречаются у здорового контингента европейской части России. Отсутствие этих аллельных вариантов в тувинской популяции указывает на повышенную чувствительность к туберкулезной болезни в этой популяции.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТАБАКОКУРЕНИЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

Ротару-

Институт Фтизиопневмологии “Кирилл Драганюк” (Кишинев)

Цель: оценка статуса курения взрослого населения.

Материалы и методы: Проведено анкетирование среди взрослого населения в двух городах республики Молдова. В исследовании приняли участие 2013 человек в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст составил 39,2±1,2. Среди них 1%) женщин и %) мужчин.

Результаты: На вопрос об активном курении положительно ответили %), среди них женщин %), мужчин % ).

Средний стаж курильщика-14,2 лет, а среднее количество сигарет выкуриваемых в день составляет 12,1. Средний индекс курения составил 25±0,1. Статистически значимо большой индекс курения был среди мужчин (31,1±0,2), по сравнению с женщинами(18±0,1).

Доля респондентов выкуриваемых от 1 до 10 сигарет в день составила %), от 11 до 20 сигарет в день составила %), выкуривающие в день более 21 сигарет%).

Изучение показателей функции внешнего дыхания, в среднем, не выявило изменение показателей. У активных курильщиков форсированная жизненная скорость выдоха (ОФВ) составила 97,5% от должных величин. Форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду (ОФВ1)–94 % . Индекс Тиффно–85%. Но заслуживает внимание тенденция к ухудшению функции легких у курящих с возрастом. Такая закономерность отчетливо проявляется в группе наиболее интенсивно курящих, где среднее значение ОФВ1 составило 64,9±5,0% от должной величины соответственно, еще более значимые изменения отмечены на уровне мелкого калибра бронхов дыхательных путей. Так редукция средних значений на уровне МОС 25-75 у лиц старшего возраста составила 60,8±6,0%, а на уровне МОС50-51,06±5,9% от должной величины.

Респираторные жалобы отмечены у 78 респондентов. На вопрос, были ли у вас слышны хрипы в груди за последние 12 месяцев, положительно ответили 13,1%., кашель - (18,7%).

Таким образом, анкетирование подтвердило значительную распространенность табакокурения, и активные курильщики составляют группу повышенного риска в последующем появлении хронических бронхолегочных заболеваний.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Ротару-

Институт Фтизиопневмологии “Кирилл Драганюк” (Кишинев)

Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии бронхиальной астмы. В связи с этим целью нашего исследования стало: оценить распространенность и структуру назначения противоастматических препаратов при лечении больных бронхиальной астмой

Материалы и методы: ретроспективный анализ амбулаторных карт больных бронхиальной астмой (n=286), получавших лечение на базе поликлиники г. Унгень в гг.

Результаты: Проведенный в 2005 году фармакоэпидемиологический анализ выявил низкий уровень применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС ) и недостаточное использование пролонгированных В2-адреностимуляторов (LABA ), неоправданно частое назначение кромонов, глюкокортикостероидов внутрь (ГКС).

В 2005 году противоастматические препараты были назначены 87% пациентам, страдающих бронхиальной астмой различной степени тяжести. Предпочтение отдавалось системным кортикостероидам-20% и Беклометазон-пропионату -28%. При этом ИГКС+ LABA назначались только в 12,2% , ИГКС + теофиллины замедленного высвобождения назначались в 3% , флютиказон пропионат в 6% , Будесонид в 2,7%, Кромогликат натрия в 6%, другие препараты в 12% , не получали лечение -10,1%.

За последние два года проведена активная работа по оптимизации амбулаторной помощи больным БА в г. Унгень

В 2007 году картина назначения противовоспалительных препаратов изменилась в лучшую сторону: по-прежнему лидирующее место занимал Беклометазон пропионат -30%, больше стали назначать ИГКС+ LABA-20,2%, флютиказон пропионата-12,6%, Будесонида-13%, уменьшилось количество больных, получавших системные кортикостероиды - 10,1% и больных, купирующих только приступы удушья-4,1%.

Выводы: необходимо проводить образовательные семинары как для врачей, так и для пациентов об эффективности и безопасности ингаляционной противовоспалительной терапии при бронхиальной астме и редкие нежелательные явления при адекватном применении данной группы препаратов.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ QUANTIFERON TB GOLD IN TUBE ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ

,

ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», Минск, Беларусь.

Введение. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) представляет собой бессимптомное персистирование M. tuberculosis (МБТ) в организме человека, которое может привести к развитию заболевания туберкулезом через месяцы и даже годы. Целью диагностики ЛТИ является оценка необходимости лечения для предупреждения развития в последующем активной формы туберкулеза.

До настоящего времени единственным доступным методом диагностики ЛТИ в Республике Беларусь являлась туберкулиновая проба (реакция Манту). Кожная чувствительность на туберкулин развивается в срок от 2 до 10 недель после инфицирования. Однако, некоторые инфицированные, включая лиц со сниженным иммунитетом, не реагируют на туберкулин. И наоборот, некоторые неинфицированные люди проявляют чувствительность к туберкулину и имеют положительный результат реакции Манту после вакцинации БЦЖ, инфицирования нетуберкулезными микобактериями или под влиянием других факторов.

На местном уровне γ-ИФН ответственен за все последовательные этапы развития адекватного иммунного ответа на инфицирование M. tuberculosis. Исследование возможности диагностики туберкулеза и ЛТИ на основе количественной оценки продукции γ-ИФН у разных групп населения в БЦЖ-вакцинированной популяции населения Республики Беларусь представляется чрезвычайно актуальным.

Целью исследования является оценка действия QuantiFERON TB Gold In Tube (QF Gold in tube) как метода диагностики туберкулезной инфекции в БЦЖ-вакцинированной популяции в сопоставлении с реакцией Манту.

QuantiFERON TB Gold In Tube– метод диагностики туберкулеза путем стимулирования лимфоцитов антигенными белками ESAT-6, СFP-10, TB7.7(p4). В процесс распознавания белков вовлечена секреция γIFN; детекция и последующая квантификация которого является основой данного теста

Материалы и методы: обследовано 45 человек, из них было сформировано 3 группы: пациенты с туберкулезом легких, находящиеся на лечении в клинике ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии»; лица, которые имели в анамнезе туберкулез легких; и контрольная группа – практически здоровые, находящиеся в длительном контакте с больными туберкулезом.

Группа больных туберкулезом легких (группа 1), состояла из 15 человек (60% мужчин, 40% женщин) в возрасте от 24 до 53 лет; инфильтративный туберкулез был у 83,3%, диссеминированный туберкулез – у 8,3%, казеозная пневмония – у 8,3%. Рост МБТ получен у 11, из них множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам была у 6 человек (54,5%). Впервые выявленные больные составили 73%.

Группа лиц, которые имели в анамнезе туберкулез легких (группа 2) состояла из 15 человек (100% женщин) в возрасте от 24 до 55 лет.

Контрольная группа практически здоровых лиц, находящихся в длительном контакте с больными (группа 3) состояла из 15 человек (80% женщин, 20% мужчин) в возрасте от 28 до 55 лет.

Результаты: В группе 1 реакция Манту была отрицательной в 6,6% (1 человек), колебание размеров пробы было от 9 до 20 мм. Результаты проведения QF Gold in tube были следующими: 26,7% обследованных больных имели отрицательный результат, 73,3% – положительный.

Реакция Манту в группе 2 была отрицательной в 6,7% (1 человек), колебание ее размеров составило от 11 до 19 мм. Папула наблюдалась в 93,3% случаев, в том числе 13,3% папула и везикула. Результаты проведения QF Gold in tube: 40% случаев имели отрицательный результат, 60% – положительный.

В группе 3 колебание размеров реакции Манту было от 9 до 25 мм. Папула наблюдалась в 100% случаев. Результаты проведения QF Gold in tube: 60% случаев имели отрицательный результат, 40% – положительный.

Совпадение положительных результатов туберкулиновой пробы Манту и QuantiFERON TB Gold In Tube в группе больных туберкулезом легких составила 73,3%, в группе лиц, которые имели в анамнезе туберкулез легких – 60,0%, в группе практически здоровых лиц – 40,0%, в целом у обследованых лиц совпадение двух методов было в 57,8%.

Доля положительных результатов в группе больных туберкулезом легких составила 11 из,3%). Количество отрицательных результатов исследования в группе практически здоровых лиц составила 9 из,0%). Чувствительность метода составила 73,3%, специфичность метода – 60%.

Вывод: наши предварительные исследования показали, что QuantiFERON TB Gold In Tube обладает высокой информативностью и перспективен для применения с целью ранней диагностики активного и латентного туберкулеза легких.

Частота грибковой колонизации терминальных отделов респираторного тракта у пациентов с диффузными заболеваниями легких по материалам бронхоальвеолярного лаважа

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Введение. Широко распространенные в окружающей среде грибы рода Candida и Aspergillus являются мощными аллергенами, которые могут влиять на характер течения и прогноз диффузных болезней легких, при этом не являясь их этологическим фактором. Вместе с тем, крупных исследований, оценивавших частоту встречаемости этих грибов при диффузных заболеваниях легких, равно как и влияние носительства грибов на их клинико-функциональные проявления, до сих пор не проводилось.

Цель исследования. Определить частоту выявления носительства грибов у пациентов с различными диффузными поражениям легких

Материалы и методы. В исследование последовательно включались пациенты с установленными диагнозами саркоидоза органов дыхания и альвеолитов различной этиологии, которым в ходе диагностического поиска проводилось бронхологическое обследование с обязательным забором бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), а также трансбронхиальной биопсии легочной ткани. В дальнейшем аликвоты БАЛ анализировались с помощью сертифицированных коммерческих наборов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК грибов C. albicans (ПЦР в реальном времени) и A. fumigatus (по данным электрофореза).

Результаты. Всего в исследование было включено 53 пациента с саркоидозом органов дыхания, 32 пациента с альвеолитами различного генеза, из них: 28 пациентов с экзогенными аллергическими альвеолитами, 1 пациент с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, 3 пациента с различными вариантами идиопатических интерстициальных пневмоний.

В группе пациентов с саркоидозом органов дыхания по данным ПЦР БАЛ колонизация C. albicans имела место у 4 пациентов (7,5%), A. fumigatus – у 11 пациентов (20,8%), в двух случаях (3,8%) имела место сочетанная колонизация грибами обоих видов. Таким образом, частота суммарной грибковой колонизации в этой группе достигла 24,5%.

В группе пациентов с альвеолитами различного генеза по данным ПЦР БАЛ колонизация C. albicans имела место у 4 пациентов (12,5%), A. fumigatus – у 6 пациентов (18,8%), случаев сочетанной колонизации грибами обоих видов в этой группе отмечено не было. Частота суммарной грибковой колонизации в этой группе достигла 31,3%.

Выводы. В ходе исследования показано, что у значимой части пациентов с диффузными заболеваниями легких, такими как саркоидоз и альвеолиты различного генеза, имеет место грибковая колонизация терминальных отделов респираторного тракта, которая может играть важную роль в определении клинико-функциональных и рентгенологических свойств указанных заболеваний, что требует дальнейших исследований.

параметры эндопульмональной цитограммы БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА в зависимости от статуса колонизации ГРИБАМИ у пациентов с диффузными заболеваниями легких

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Введение. Важную роль в диагностике диффузных болезней легких играет метод бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), который необходим как для постановки правильного диагноза, так и для определения активности и прогноза заболевания. Вместе с тем, исследований, оценивавших параметры эндопульмональной цитограммы БАЛ в зависимости от статуса колонизации грибами респираторного тракта при диффузных заболеваниях легких, до сих пор не проводилось.

Цель исследования. Оценить параметры эндопульмональной цитограммы БАЛ в зависимости от статуса колонизации грибами терминальных отделов респираторного тракта у пациентов с различными диффузными поражениям легких.

Материалы и методы. В исследование последовательно включались пациенты с установленными диагнозами саркоидоза органов дыхания и альвеолитов различной этиологии, которым в ходе диагностического поиска проводилось бронхологическое обследование с обязательным забором БАЛ. В дальнейшем аликвоты БАЛ анализировались с определением общего цитоза и эндопульмональной цитограммы лаважа по стандартным клинико-лабораторным процедурам, а также с помощью сертифицированных коммерческих наборов для полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК грибов C. albicans (ПЦР в реальном времени) и A. fumigatus (по данным электрофореза).

Результаты. Всего в исследование было включено 53 пациента с саркоидозом органов дыхания, 32 пациента с альвеолитами различного генеза, 28 из которых выставлен диагноз экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА). В группе пациентов с саркоидозом органов дыхания по данным ПЦР БАЛ колонизация частота суммарной грибковой колонизации достигла 24,5%, а в группе пациентов с альвеолитами различного генеза - 31,3%, соответственно.

В группе пациентов с саркоидозом органов дыхания был отмечен достоверно больший уровень нейтрофилов в цитограмме при наличии ДНК C. albicans в сравнении с отсутствием ее (22,5% против 5,87%, р=0,035). В группе пациентов с альвеолитами также был отмечен достоверно больший уровень нейтрофилов в цитограмме при наличии ДНК C. albicans в сравнении с отсутствием ее (40,25% против 11,72%, р=0,011), а также больший общий цитоз лаважа (0,46•106 кл/мл в сравнении с 0,08•106 кл/мл). Вместе с тем, достоверных различий показателей эндопульмональной цитограммы в зависимости от статуса ПЦР ДНК A. fumigatus ни в одной из групп пациентов отмечено не было.

Выводы. В ходе исследования показано, что колонизация терминальных отделов респираторного тракта лучистыми грибами рода Candida при диффузных заболеваниях легких влияет на характер эндопульмональной цитограммы, обеспечивая больший нейтрофилез и цитоз лаважной жидкости, что может свидетельствовать о более неблагоприятном течении болезни.

ЭНДОСКОПИЯ БРОНХОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

, ,

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Введение. Особое место в хирургии туберкулеза занимает своевременная диагностика различных осложнений операции, как ранних (первичная несостоятельность культи резецированного бронха, характер культи ушитого бронха, просачивание воздуха, кровоточивость наложенного шва, разрыв мембранозной части крупного бронха и прочее), так и отсроченных по времени до 2-3 недель (формирование бронхоплеврального свища, или фистулы), определение степени воспалительного процесса в культе бронха, прорезывание лигатур. Все эти осложнения должны диагностироваться как можно раньше, а бронхоскопия при этом является единственным достоверным и объективным методом визуальной диагностики обозначенных выше осложнений оперированного легкого (, 1992, , 1972, , 2000).

Цель исследования. Оценить значение бронхологического исследования в диагностике осложнений и ведении послеоперационного периода пациентов, оперированных по поводу туберкулеза органов дыхания, оценить структуру послеоперационных осложнений в данной когорте пациентов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 367 пациентов ЦНИИТ, оперированных по поводу туберкулеза органов дыхания, за год. Оценивалась частота выполнения бронхоскопии в послеоперационном периоде, частота развития и структура различных осложнений.

Результаты. Фибробронхоскопия проводилась в 97% случаев, жесткая бронхоскопия под внутривенным наркозом аппаратом Storz в 3% случаев. Характер оперативных вмешательств у проанализированных пациентов такова: пневмонэктомия произведена у 69 пациентов, лобэктомия у 40, комбинированные и частичные резекции легких – 116, торакомиопластика – 82, повторные операции – 19 пациентов, прочие – 41. По тем или иным показаниям в послеоперационном периоде бронхоскопия была проведена 98 пациентам (26,7%). Среди оперированных пациентов различные бронхиальные осложнения в послеоперационном периоде имели место у 41 пациента (13,4%). Структура выявленных осложнений такова: первичная несостоятельность культи ушитого бронха (как правило, главного) – 1 случай (2,4% от общего числа осложнений), неспецифическое воспаление культи резецированного бронха как результат вторичного заживления культи через нагноение –,1%), ранние постинтубационные неспецифические бронхиты,8%), обтурационный ателектаз 2 (4,8%),свищ культи резецированного бронха 7 (17,1%) – в этой подгруппе был отмечен один летальный исход вследствие развития медиастинита, реактивация специфического процесса в поздние сроки после операции (от 6 мес) – 5 (12,2 %), рестеноз главного бронха – в одном случае (2,4 %). Нормальное формирование герметичной культи было отмечено у 26 пациентов (26,5% от общего числа пациентов).

Лечебная бронхоскопия с санацией бронхиального дерева произведена у всех больных с ранними послеоперационными (постинтубационного характера) эндобронхитами, стентирование трахеи и левого главного бронха произведен у двух больных в связи с несостоятельностью наложенных швов при пластике трахеи и левого главного бронха (у первой больной оперированной по поводу туберкулеза стент «простоял» 3 месяца и был удален с удовлетворительной проходимостью места пластики левого главного броха и трахеи, в дальнейшем у больной отмечено прогрессирование туберкулеза в единственном правом легком и нарастающей дыхательной недостаточностью с сомнительным прогнозом. У второго больного, оперированного по поводу рака правого легкого с переходом опухолевого процесса на главный бронх и дистальны конец трахеи – стент, установленный на третий месяц после пластики трахеи «простоял» 1 год и 2 месяца, после удаления стента обнаружены «проленовые» лигатуры и единичные неспецифические грануляции. Клапанный бронхоблокатор установлен у 2 больных – у одного после верхней лобэктомии и формирования остаточной полости со свищом справа, и у второго больного с ФКТ (МБТ+), осложненным спонтанным пневмотораксом слева. Получены удовлетворительные непосредственные результаты перед предстоящей более радикальной операцией.

Лазерные лечебные манипуляции (УФО по 120-180 сек) с промыванием бронхов 0,5% раствором диоксидина (по 20 мл) и введением флуимуцила в дозе 500 мг выполнены у 8 больных с ликвидацией неспецифического эндобронхита в раннем послеоперационном периоде.

Выводы. Таким образом, эндоскопия бронхов в послеоперационном периоде у больных туберкулезом имеет важный аспект в ведении этой группы больных и должна являться обязательной в диагностике и профилактике бронхиальных и других осложнений при операциях на легких.

Исследование дискурсивного мышления у больных

туберкулёзом лёгких

,

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Цель. Данное исследование было направлено на изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных туберкулёзом лёгких, вычленение факторов, лежащих в основе нарушения мышления, и выявление их связи с определёнными корковыми структурами мозга.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе ЦНИИТ РАМН с участием 83 больных туберкулёзом лёгких (ОГ), из них 45% мужчин и 55% женщин (средний возраст – 28,3 ± 8 года). Распределение по клиническим формам заболевания: 48,2% – инфильтративный; 39,8% – фиброзно-кавернозный; 8,4% – очаговый; 2,4% – диссеминированный туберкулёз лёгких и 1,2% – казеозная пневмония. Впервые выявленных больных и больных с хроническим течением в основной группе было равное количество. В контрольную группу (КГ) вошли 58 психически и соматически здоровых лиц (57% женщин и 43% мужчин), средний возраст которых составил 34 ± 12 года. Изучение дискурсивного мышления проводилось в рамках комплексного нейропсихологического исследования с применением методики решения арифметических задач.

Результаты. Процесс решения арифметических задач, представляя собой активный, развёрнутый во времени, поэтапный интеллектуальный акт, является одним из самых эффективных методов исследования дискурсивного (вербально-логического) мышления. Как всякая мыслительная деятельность, решение арифметических задач направлено на решение конкретной «проблемы» и проходит ряд последовательных этапов: предварительной ориентировки в условиях задач; выработки стратегии (программа, схема) и тактики (выбор средств) решения задачи; непосредственного осуществления счётных операций; контроля за промежуточными и конечным результатами; сопоставления полученного результата с исходными данными задачи.

Предварительная беседа с пациентами не обнаружила отклонений ориентировки в месте, времени и пространстве, все больные были критичны к своему состоянию и адекватны в поведении. Повторение условий задач не представляло для больных трудностей и в полном объёме воспроизводилось после первого же прочтения. Смысловое понимание предъявляемых задач было доступно практически всем больным, отклонений на уровне лексико-фонетических и синтаксических значений не выявлено. В единичных случаях пациенты испытывали затруднения, связанные с удержанием условий задач, которые преодолевались повторными предъявлениями.