Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей (стр. 1 )

уЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДиЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН

Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей.

научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом.

москва 2010

Тезисы опубликованы при содействии ВОЗ и Представительства Благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья» , США в Российской Федерации

О необходимости нейропсихологического подхода

в терапии туберкулёза лёгких

Московский городской психолого-педагогический университет

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

В настоящее время в своей практике фтизиатры всё чаще сталкиваются с побочными нейротоксическими эффектами противотуберкулёзных препаратов, которые проявляются в виде неспецифических последствий интоксикации (головная боль, бессонница, раздражительность, беспокойство) и нарушений когнитивной сферы больных (дефекты памяти, внимания, мышления, снижение нейродинамических показателей психической деятельности). В некоторых случаях наблюдаются психастенические состояния, галлюцинаторные феномены, эпилептиформные припадки. В связи с большой распространенностью указанных побочных действий противотуберкулёзных препаратов указывается на необходимость применения нейротропных средств (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов) в системе комплексного лечения туберкулёза.

В этой связи актуальным и перспективным является применение нейропсихологического подхода к изучению изменений нейрокогнитивной сферы больных туберкулёзом лёгких. В течение последних трёх десятилетий нейропсихологический метод успешно применяется не только в психиатрической и неврологической клинике, но и в соматической клинике при изучении лучевой болезни, артериальной гипертензии. Новым и продуктивным является применение нейропсихологического метода в области функциональной динамической диагностики при оценке действия различных фармакоагентов при лечении соматических больных ( и др.). Приведённые исследования свидетельствуют о больших возможностях и высокой чувствительности нейропсихологического метода в диагностике изменений когнитивной сферы не только при локальной мозговой патологии, но и при диффузных и стёртых функциональных мозговых расстройствах.

Изучение динамики нейропсихологического статуса больных туберкулёзом лёгких на фоне противотуберкулёзной химиотерапии подразумевает решение следующих задач:

1.  Исследование характера и специфичности влияния на нейрокогнитивную сферу препаратов основной группы, обладающих относительно низкой токсичностью, и препаратов резервной группы с более значительными побочными эффектами.

2.  Определение спектра влияний противотуберкулёзных препаратов на различные функции мозговых структур, в том числе на функции левого и правого полушарий головного мозга.

3.  Выявление зависимости изменений нейропсихологического статуса под действием противотуберкулёзных препаратов от преморбидных особенностей пациентов, возраста, пола, формы заболевания, продолжительности лечения. Решение данной задачи имеет важнейшее практическое значение, т. к. позволит определить критерии прогноза вероятности негативных побочных явлений лечения по структурно-функциональным показателям когнитивных функций и, следовательно, дифференцированно подходить к назначению данных препаратов.

Таким образом, применение нейропсихологического подхода в изучении действия лекарственных средств на нейрокогнитивный статус больных туберкулёзом лёгких представляется перспективным и актуальным. Детальное знание побочных явлений противотуберкулёзных препаратов, обусловленных токсическим действием на центральную нервную систему, обоснование показаний и противопоказаний к препаратам, определяемых нейрокогнитивными особенностями больных туберкулёзом лёгких, поможет значительно оптимизировать их применение при лечении туберкулеза легких.

Исследование биоэлектрической активности мозга у больных туберкулезом лёгки

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

По данным многочисленных исследований, у больных туберкулёзом лёгких выявляются функциональные нарушения высшей нервной деятельности. Их изучение и оценка требуют применения нейрофизиологических методов, в частности, электроэнцефалографического исследования биоэлектрической активности головного мозга.

Цель исследования – изучение спектральных параметров ЭЭГ у больных туберкулёзом лёгких.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 120 больных туберкулёзом лёгких стационара ЦНИИТ РАМН, из них женщин –%, средний возраст 27 ± 7 лет), мужчин –%, средний возраст 29 ± 9 лет).

Регистрация ЭЭГ производилась на 16-канальном компьютерном энцефалографе «Нейроскоп» с чашечковых электродов, которые располагались по международной схеме «10-20%». Рассматривались следующие частотные диапазоны: дельта 1-4 Гц, тета 5-7 Гц, альфа 8-12 Гц и бета 13-24 Гц. Исследовалась динамика выраженности указанных ритмов, их пространственно-временные отношения. Цифровые результаты получали в абсолютных значениях мкВ2/Гц нормированной мощности, отражающих вклад каждого частотного диапазона ЭЭГ по отношению к суммарному процессу в целом. Для анализа использовали безартефактные отрезки длительностью 8-10 сек.

Результаты исследования. В ходе анализа и систематизации полученных результатов было выделено четыре группы нарушений ЭЭГ-картины. В первую группу вошли%) пациентов, во вторую –%), в третью –%), в четвертую –%). По данным спектрального анализа данных ЭЭГ, в картине биоэлектрической активности больших полушарий у больных туберкулёзом лёгких от I к IV группе наблюдалось постепенное снижение представленности альфа-ритма в передних и задних отделах (соответственно: I – 17,33 и 27,36 мкВ2/Гц; II – 13,96 и 20,67 мкВ2/Гц; III – 10,46 и 14,53 мкВ2/Гц; IV – 6,03 и 6,45 мкВ2/Гц), что нашло отражение в последовательном падении индекса фронто-окципитального градиента распределения альфа-ритма по группам ЭЭГ (I – 1,62; II– 1,50; III – 1,45; IV – 1,08, при норме отношения α задних отделов к α передних отделов = 2).

В группе I наблюдался хорошо выраженный, устойчивый альфа-ритм с частотой 9-10 Гц, амплитудой 50-100 мкВ (при норме 60-100 мкВ) с наличием выраженных региональных различий (α задних отделов / α передних отделов =1,62). Характерной для данной группы была тенденция к усиленной синхронизации альфа-активности в задних отделах и распространение её на передние отделы с сохранением амплитудного градиента. Представленность патологической медленноволновой активности тета - и дельта-диапазона в передних и задних отделах полушарий была практически равнозначна и значительно меньше по абсолютным значениям по сравнению с альфа-колебаниями (тета 10,39 и 9,80 мкВ2/Гц; дельта 7,02 и 6,65 мкВ2/Гц соответственно).

В группе II ЭЭГ характеризовалась выраженным сглаживанием зональных различий (α задних отделов / α передних отделов = 1,5), фрагментальной представленностью альфа-ритма в виде групп альфа-подобных колебаний, переходящих в тета-колебания. При этом наблюдалось увеличение мощности тета и дельта-колебаний по передним и задним отделам полушарий: тета – 14,62 и 13,78 мкВ2/Гц; дельта – 8,86 и 8,71 мкВ2/Гц соответственно.

В группе III ЭЭГ усиливаются процессы редукции основного альфа-ритма в затылочных отделах (14,53 мкВ2/Гц) и сглаживания региональных различий (α задних отделов / α передних отделов =1,45). При этом значения медленноволнового диапазона частот по сравнению со второй группой были снижены и составляли в передних отделах по тета-ритму 7,74, по дельта – 5,98, в задних по тета – 7,15, по дельта – 5,31 мкВ2/Гц.

В группе IV наблюдалось резкое снижение суммарной мощности биоэлектрической активности коры: по альфа-ритму в передних и задних отделах больших полушарий соответственно до 6,03 и 6,45 мкВ2/Гц; по тета - 6,56 и 5,22 мкВ2/Гц; по дельта – 5,52 и 4,67 мкВ2/Гц.

Анализ распределения по формам туберкулёза лёгких в полученных группах обнаружил уменьшение представленности инфильтративной формы заболевания (в группе I – 66,6% случаев; II – 50,0% случаев; III – 44,0% случаев; IV – 27,8% случаев) и соответственное увеличение представленности фиброзно-кавернозной формы (в группе I – 23,1% случаев; II – 23,7% случаев; III – 48% случаев; IV – 55,6% случаев).

Выводы. По данным спектрального анализа выявлены последовательно углубляющиеся нарушения пространственно-временной организации ЭЭГ у больных туберкулезом легких: редукция основного альфа-ритма в задних отделах, сглаживание региональных различий, снижение функционального состояния всех отделов коры больших полушарий и нарастание тормозных процессов. В группе I наблюдалась стадия превентивного торможения функций ЦНС в виде синхронизации альфа-активности в задних отделах полушарий и его распространения на передние отделы полушарий. В группах II и III стадия охранительного превентивного торможения сменялась стадией патологического торможения и стадией запредельного торможения (парабиотической реакции ткани мозга). В группе IV доминировал уплощённый медленноволновый диапазон частот по всем отделам полушарий с периодами подавления биоэлектрической активности, что свидетельствует о неблагоприятном психическом состоянии пациентов: снижении скорости психических процессов, недостаточной интеллектуальной и психической выносливости, доминировании негативных эмоций.

О РОЛИ ЛИЧНОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ туберкулеза легких (ПО ВЗГЛЯДАМ )

, Золотова Н. В.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Вопрос о роли личности в патогенезе туберкулёза легких широко обсуждался в мировой научной литературе с XIX века. Сложившаяся на основе накопленных обширных эмпирических наблюдений так называемая теория «туберкулёзного характера» представляет в наши дни не только исторический интерес, но и актуализирует поиски в русле медико-психологических исследований уже XXI века.

Среди отечественных клиницистов, изучавших психологические особенности больных туберкулезом легких, особое место занимает выдающийся врач и психотерапевт, профессор (1866 – 1944). В своих научных трудах пришел к пониманию огромной роли душевного состояния человека в начале, развитии и исходе туберкулеза легких. На основании врачебных наблюдений последовательно доказывал связь материальных жизненных процессов с душевной жизнью и утверждал, что к данному заболеванию могут привести разбитые идеалы, обманутые надежды, отвергнутая любовь, потеря веры в себя. Ученый обосновывал также неблагоприятное влияние подавленного настроения на здоровье, и в частности, на «дыхательные движения грудной клетки и кровообращение».

Традиционные лечебные мероприятия начала прошлого века (покой, чистый воздух, усиленное питание) ученый считал применимыми и к больным животным. По мысли , огромный потенциал для выздоровления человека содержит в себе его душевная жизнь. Горячее желание поправиться, вера в выздоровление, уверенность в пользе системы лечения, умение спокойно относиться к своему опасному положению составляют главные условия успешности лечения. В связи с тем, что лечение туберкулеза растягивается нередко на годы, сильный страх смерти постепенно притупляется и сменяется унынием, поэтому пациент для выздоровления должен проявлять выдержку, твердую волю, полное напряжение всех своих душевных сил. Богатство душевной жизни, наличие широких стремлений и интересов у больного человека облегчают ему борьбу за жизнь, утверждал врач-психотерапевт.

являлся основателем нового направления в психотерапии – арететерапии, лечения нравственным совершенствованием. Методологическим основанием данного направления являлось рожденное из многочисленных наблюдений ученого положение о том, что высокая нравственность человека, развитое чувство долга, любовь к людям, науке и искусству существенно снижают угрозу возникновения любого заболевания, повышают стойкость и выносливость перед ударами судьбы. Всесторонне развить человеческую личность и заложить в ней глубокое, тщательно обоснованное, нравственное миросозерцание, значит гарантировать для нее устойчивость в самые трудные минуты жизни и в смысле физического здоровья, писал врач-психотерапевт.

С позиций арететерапии рассматривал и вопрос воспитания детей, больных туберкулезом легких, подчеркивая необходимость формирования нравственности у таких детей как самого важного и существенного средства в борьбе жизнь. Ученый был категорически не согласен со стремлением родителей оградить своих детей от внешнего мира, воспитать в них преувеличенную заботу о себе, эгоизм, развить пассивное отношение к окружающему и воспринимал подобные усилия связанными с существовавшими тогда представлениями о вреде для здоровья больного туберкулезом ребенка излишней впечатлительности, траты душевных сил. В своих работах настойчиво отстаивал мысль о том, что здоровью ребенка способствует отречение от своих узких эгоистических интересов и воспитание альтруизма.

Таким образом, прогрессивные идеи о роли личности, значении психологического фактора в патогенезе туберкулеза легких внесли свой вклад в развитие психосоматического направления в медицине. Сегодня психосоматический подход становится все более востребованным во фтизиатрической практике, позволяет более полно осмыслить причины патологического процесса и пути его преодоления, разработать основные направления психотерапевтической работы с больными туберкулёзом лёгких.

РЕГРЕССИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НА РАННИХ ЭТАПАХ

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени Росздрава»

Введение. При лечении туберкулеза с первичной лекарственной резистентностью коррекция терапии, соответствующая лекарственной чувствительности МБТ, проводится при получении сведений о лекарственной устойчивости возбудителя спустя несколько месяцев от начала лечения. К этому времени в легочной ткани часто формируются изменения, которые служат препятствием для достижения критериев эффективности терапии. Важно оценить, насколько велик вклад стартовой химиотерапии в уровень регрессии туберкулезных изменений у больных с лекарственной устойчивостью возбудителя при разных конечных результатах лечения.

Цель исследования: провести сравнительный анализ темпов регрессии изменений в легких при впервые установленном лекарственно-устойчивом туберкулезе на ранних этапах лечения у лиц с разной эффективностью терапии.

Материалы и методы. Проведено наблюдение за 182 пациентами в возрасте от 18 до 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и наличием доказанной первичной лекарственной устойчивости, получивших не менее 90 доз химиопрепаратов. Набор больных осуществлялся методом сплошной рандомизации.

Исследование проводилось в двух группах: 1 группа – пациенты, у которых на стационарном этапе терапии достигнуто заживление деструкций и абациллирование, n=59 и 2 группа – больные с сохранением деструктивных изменений в легких и/или сохранением бактериовыделения, n=123. Анализ изменений клинико-лабораторных данных проводился каждые 30 доз, оценка рентгенологической динамики – при получении пациентами 60 доз.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 99 Edition и возможностей программы Exel Microsoft.

Результаты. Анализ рентгенологических параметров пациентов на рубеже 60 доз химиотерапии показал статистически значимые различия в темпах регрессии воспалительных изменений у пациентов изучаемых групп. Умеренное и значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений – от 1/3 до 2/3 - произошло к данному сроку у 62,7% (n=37) пациентов 1 группы, против 17,0% (n=21) во 2 группе (p<0,001). Уменьшение числа и размеров полостей распада на 1/3 – 1/2 на 60 дозах отмечалась у 52,5% (n=32) пациентов 1 группы:, - против 10,6 % (n=13) больных из 2 группы (p<0,001). Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у небольшой части пациентов обеих групп, но менее часто в 1 группе, где нарастание участка инфильтрации отмечалось в 5,1% (n=3) случаев, появление свежих очагов обсеменения – в 7,5% (n=4), увеличение размеров полостей – в 3,4% (n=2). Против этого, отрицательная динамика участка воспаления наблюдалась у 18,7% (n=23) больных 2 группы (p=0,013), очагов отсева – у 18,0% (n=22) пациентов (p=0,09), а увеличение размеров деструкций или появление новых – в 22,0% (n=27) случаев (p<0,001)

Темпы изменений клинической симптоматики в обеих группах опережали рентгенологическую динамику. Значительное уменьшение интоксикационного синдрома наблюдалось более чем у трети пациентов 1 группы уже на 30 дозах: 33,9% (n=20), а к 60 дозам составляло 71,9% (n=43) против 7,3% (n=9) и 24,6% (n=31) во 2 группе (p<0,001).

Тенденция к улучшению состояния бронхов у больных исследуемых групп отражала и исходные различия в их функциональном состоянии, и адекватность клинического ответа на проводимую терапию. Изначально катаральные явления выслушивались у 31 пациента в 1 группе и 93 – во 2 группе. Полное исчезновение сухих и/или влажных хрипов на 60 дозах отмечено уже у 80,6% (n=25) больных 1 группы и только у 41,9% (n=39) пациентов 2 группы (p<0,001). У большей части пациентов наблюдались признаки регрессии туберкулеза бронхов (значительное уменьшение или прекращение приступообразного кашля, исчезновение горизонтального уровня на рентгенограмме, выраженная положительная динамика при контрольной фибробронхоскопии) зарегистрировано у 100% (n=4) лиц 1 группы и 23,1% (n=6) больных 2 группы (p=0,005).

Исчезновение симптомов дыхательной недостаточности (ДН) или уменьшение ее степени на 60 дозах отражали купирование обострения бронхита, подавление активности вторичной флоры и регистрировались у 77,8% (n=7) из 9 имеющих ДН больных 1 группы против 38,1% (n=32) из 84 пациентов с ДН из 2 группы (p=0,012). Динамика бактериовыделения к 60 дозам опережала рентгенологические изменения у больных ЛУТ. К этому времени негативация мазка мокроты методом люминесцентной микроскопии регистрировалось у 76,2% (n=28) больных 1 группы против 47,4% (n=46) пациентов 2 группы (p=0,003). Прекращение роста МБТ методом посева регистрировалось на 60 дозах у 67,8% (n=40) больных 1 группы против 26,0% (n=32) лиц из 2 группы (p<0,001).

Заключение. Проведенный анализ параметров туберкулезного процесса у пациентов с первичной лекарственной устойчивостью на рубеже 60 доз химиотерапии показал статистически значимые различия в изменениях туберкулезного процесса у пациентов с разной эффективностью терапии.

Полученные данные указывают на высокую значимость стартовой химиотерапия туберкулеза с первичной лекарственной устойчивостью и доказывают необходимость ранней индивидуализации терапевтической тактики. Оценка динамики клинических симптомов уже на начальном этапе лечения может иметь прогностическую значимость при разработке методологии повышения эффективности лечения разных категорий впервые выявленных пациентов с лекарственной резистентностью возбудителя.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ АНАЛИЗА МУТАЦИЙ В ТРЁХ ГЕНАХ GYRA, GYRB И RRS ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Московский научно-практический центр борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения г. Москвы

Введение.

В последние годы всё чаще встречаются пациенты, как правило, из контингентов ПТД, у которых выявляются штаммы M.tuberculosis (МБТ) с так называемой широкой лекарственной устойчивостью (extensively drug resistance - XDR), т. е одновременной множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) первого ряда и к двум-трём препаратам резервного ряда - аминогликозидам и фторхинолонам (МБТ-ШЛУ). В Российской Федерации среди больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ-ШЛУ встречаются от 4,9% до 20% ( и соавт. (2009)). Таких больных становится всё больше и они формируют новый опасный «резервуар» туберкулёзной инфекции, устойчивой ко всем основным ПТП.

На сегодняшний день в мире сертифицированных тестов для определения чувствительности МБТ к фторхинолонам и аминогликозидам на жидких средах нет. Определение чувствительности на плотной среде Левенштейна-Йенсена увеличивает время анализа дополнительно до двух месяцев, что не позволяет своевременно внести коррективы в режим химиотерапии и, как правило, приводит к неправильно избранной тактике лечения.

Использование молекулярных методов значительно сокращает (до двух суток) время получения результатов лекарственной чувствительности МБТ-МЛУ к данным препаратам, а также позволяет выявлять наиболее опасные в эпидемиологическом плане штаммы МБТ-ШЛУ.

Цель: диагностика широкой лекарственной устойчивости МБТ с помощью молекулярно-биологических методов путём выявления мутаций в генах gyrA, gyrB, ответственных за устойчивость МБТ к фторхинолонам и в гене rrs, ответственного за устойчивость МБТ к аминогликозидам.

Материал и методы.

Был исследован диагностический материал (мокрота) и культуры МБТ, полученные от 302 больных, поступивших на обследование в МНПЦ БТ. Сбор материала проводили по следующей схеме: три дня подряд от больного получали две порции мокроты для исследования методом биологических микрочипов («ТБ-БИОЧИП», «ТБ-БИОЧИП-2») и для посева на жидкие (Middlebrook 7H9) и/или плотные Левенштейна-Йенсена (Л-Й) среды. Выделение ДНК МБТ, проведение ПЦР, электрофореза и гибридизации на биочипах проводили согласно руководству по применения реагентов для выявления микобактерий туберкулёзного комплекса и определения их лекарственной чувствительности на биологических микрочипах. Для выявления мутаций в гене gyrB МБТ использовали собственную тест-систему, основанную на методе конформационного полиморфизма длин одноцепочечных фрагментов, позволяющую выявлять ДНК МБТ непосредственно из диагностического материала (мокрота). Для определения лекарственной чувствительности МБТ к аминогликозидам использовали собственную тест-систему, позволяющую оценить полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) для анализа мутаций в гене rrs.

Результаты исследования:

С помощью тест-систем «ТБ-БИОЧИП» было исследовано 824 образца мокроты и 82 культуры M.tuberculosis, полученных от 302 больных. У ,4%) были выявлены МБТ и определена их лекарственная чувствительность к изониазиду, рифампицину. МБТ-МЛУ были обнаружены у,3%) больных туберкулёзом. Устойчивость к фторхинолонам была выявлена у,3%) с помощью «ТБ-БИОЧИП-2» (мутации в гене gyrA) и у,1%) подтверждена культурально на среде Л-Й (устойчивость к офлоксацину). У четверых с помощью биочипов были обнаружены мутации в гене gyrA МБТ, но по результатам посева на плотную питательную среду Л-Й они были чувствительными к фторхинолонам. У двоих больных МБТ-МЛУ были устойчивы к офлоксацину, в гене gyrA выявлена полиморфная замена Ser95Thr, не приводящая к устойчивости. Данные образцы исследовали на наличие мутаций в гене gyrB. Были обнаружены смысловые замены в 500 кодоне (Asp500Ala и Asp500His). Устойчивость к аминогликозидам по наличию мутаций в гене rrs МБТ была определена у,6%) и подтверждена культурально. МБТ-ШЛУ были выявлены у 9 (15,5%) больных из контингента ПТД по данным микробиологического и молекулярно-биологического анализа диагностического материала.

Заключение:

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что использование данных молекулярно-биологических методов позволяет быстро, специфично и точно определить устойчивость МБТ к основным препаратам 1 и 2 ряда по выявлению мутаций в генах gyrA, gyrB и rrs.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Туберкулезная больница №11 г. Москвы,

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

Цель исследования: определить дифференциально-диагностические критерии туберкулезного менингоэнцефалита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования: за период гг. всего изучено 80 больных: из них с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) – 60 больных, 20 больных туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции. Исследованы клинико-рентгенологические данные, иммунный статус, ликвор с поиском микобактерий туберкулеза (МБТ) методом бактериоскопии, посева, ПЦР, также использовались методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная терапия). Средний возраст больных обеих групп – 30,5 лет. У 93% больных с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) выявлялись другие локализации туберкулеза: 56 больных - диссеминированный и милиарный туберкулез легких, одновременно у 16 больных - туберкулез внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов, у 3х больных выявлено поражение печени и селезенки. У 30% больных с туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции в основном выявляли диссеминированный туберкулез легких и остаточные посттуберкулезные изменения.

Результаты исследования. Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет ряд отличительных признаков от туберкулезного менингита, протекающего без ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией заболевание характеризуется острым началом без продромального периода (63% случаев) с развитием угнетения сознания в течение 2-3х дней заболевания, типична лихорадка до 39-400С (91%), апатия, неадекватное поведение (дезориентация в месте и времени, частично личности, нарушение навыков самообслуживания, проявление признаков агрессии, выраженное снижение когнитивных функций в 85% случаев). Для классического течения туберкулезного менингита характерно наличие продромального периода с постепенным развитием интоксикационного синдрома, повышением температуры тела до фебрильных цифр (90% случаев), нарастающей головной болью, вплоть до нестерпимой (80% случаев), часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в отличие от туберкулезного менингита без ВИЧ-инфекции, чаще отсутствуют или слабо выражены менингеальные знаки вначале заболевания, они выявлялись в 30% и 93% соответственно.

Поражение черепно-мозговых нервов у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией наблюдается в 2-2,5 реже чем при классическом течении туберкулезного менингита, что обусловлено генерализованным поражением мозговых оболочек и вещества головного мозга. С этим же связана более частая общемозговая симптоматика, и менее выраженный менингеальный синдром.

У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в ликворе, как правило, выявляется умеренное повышение белка (1-2г/л), небольшой цитоз (в среднем 92+36 кл), в цитограмме преобладают нейтрофилы (70-80%), при классическом туберкулезном менингите уровень белка выражено повышен (от 3 до10 г/л), цитоз достигает 400-600кл, преимущественно за счет лимфоцитов. При туберкулезном менингоэнцефалите у больных ВИЧ-инфекцией отмечается достаточно частое обнаружение в ликворе МБТ (методом микроскопии в 15% случаев, посева - 32%, ПЦР - 50%), что является ценным критерием постановки диагноза туберкулеза. Чрезвычайно важно обнаружение в ликворе в 23% случаев МБТ c множественной лекарственной устойчивостью к препаратам, и в 7% - с обширной лекарственной устойчивости (XDR).

Как вспомогательный диагностический критерий степени поражения головного мозга и оболочек использована компьютерная и магнитно-резонансная томография, которая позволила выявить очаги демиелинизации, ликворные кисты, смещение срединных структур, снижение плотности вещества мозга, утолщение мозговых оболочек, нарушение ликвородинамики.

В летальных случаях проводили исследование тканей мозга, мозговых оболочек, выявлены особенности туберкулезного поражения у больных ВИЧ-инфекцией – генерализованное поражение тканей мозга и мозговых оболочек, с множественными очагами некроза и деструкцией мозговой ткани, отсутствие классического базального лептоменингита, формирования бугорков и гранулемы, наличие казеозного некроза без отграничения специфическим валом эпителиоидных клеток, обнаружение лишь единичных типичных клеток туберкулезного воспаления. При микроскопии материала из очагов некроза выявлялось большое количество микобактерий туберкулеза.

Выводы: нетипичное острое начало менингоэнцефалита без выраженных менингеальных знаков, с небольшим цитозом и частым обнаружением МБТ в ликворе, генерализованное поражение мозговых оболочек и головного мозга при нейровизуализации, позволяет поставить диагноз туберкулезного менингита (менингоэнцефалита).

ВИДОВАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва

В 1959 г. Е. Н. Runyon предложил классификацию нетуберкулезных микобактерий. Он разделил их на 4 группы: 1 – фотохромогенные, то есть микобактерии, образующие пигмент на свету; 2 – скотохромогенные, то есть микобактерии, которые образуют пигмент на свету и в темноте; 3 – нефотохромогенные, у которых нет пигмента, и 4 группа – быстрорастущие на питательных средах.

Микробиологические методы, которые позволяют классифицировать нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), основываясь на их фенотипических признаках, полностью не отражают всё разнообразие свойств микобактерий и не позволяют проводить точную идентификацию до вида. Для проведения дифференциации микобактерий биохимическими и культуральными методами требуется дополнительное пассирование культуры, полученной из патологического материала, и приготовление селективных питательных сред. Это занимает много времени и результат не всегда бывает однозначным.

Поэтому в последние годы для ускоренной видовой идентификации микобактерий всё чаще стали использовать молекулярно-генетические методы исследования. В настоящее время известны методы и тест-системы, основанные на ПЦР для дифференциации микобактерий туберкулезного комплекса и НТМБ.

•  Секвенирование фрагментов генома.

•  Рестрикционный анализ ПЦР-продуктов.

•  GenoTypeCM и GenoTypeAS (HAIN Lifescience).

•  Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTD, Gen-Probe, Inc., San Diego, CA).

•  AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis test (Roche Diagnostic Systems, Inc., Indianapolis, IN)).

Целью данной работы было показать возможности молекулярно-генетических методов видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий.

Задачами являлись:

- проведение дифференциации НТМБ двумя молекулярно-генетическими методами – Hain тестом и секвенированием фрагментов генома 16S-23S rRNA;

- сравнение результатов молекулярно-генетического анализа с микробиологической идентификацией НТМБ.

Дифференциация видов микобактерий с помощью наборов фирмы HAIN Lifescience представляет собой ДНК-стриповую технологию и проводится в три этапа:

1 – выделение ДНК микобактерий из культуры, снятой с плотной или жидкой среды;

2 – амплификация с биотинилированными праймерами, позволяющая получить ампликоны с уникальной для каждого вида последовательностью нуклеотидов;

3 – множественная обратная гибридизация на стрипах.

Реакция гибридизации проводится на стрипах, на которые нанесены зонды, комплементарные специфическим участкам генома микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезных микобактерий. На одном стрипе одновременно иммобилизованы несколько зондов, каждый из которых уникален для определенного вида микобактерий. Набор GenoType Mycobacterium CM определяет 13 видов микобактерий, а набор GenoType Mycobacterium AS – 16 видов.

Генотипирование микобактерий методом секвенирования фрагментов генома 16S-23S rRNA было проведено совместно с НИИ ФХМ ФМБА.

Для выполнения данной работы были взяты 37 музейных штаммов нетуберкулезных микобактерий из коллекции ЦНИИТ РАМН, которые были идентифицированы культуральными и биохимическими методами. Из них 5 штаммов M.avium, 3 штамма –M.intracellulare, 1 – M.battey, 5 – M.bovis, M.fortuitum subsp.fortuitum (2) и M.fortuitum subsp.peregrinum (1), 1 – M.gastri, 3 – M.kansasii, 1 – M.marinum, 1 – M.paratuberculosis, 2 – M.phlei, 1 – M.runyoni, 1 – M.simiae, 2 – M.smegmatis, 2 – M.terrae, 1 – M.termoresistibile, 1 – M.xenopi, 1 – Dupre, 1 – Nocardia transvalensis, 1 – M.chelonae, 1 – M.scrofulaceum.

Культуры микобактерий были посеяны на плотную среду Левенштейна-Йенсена и жидкую среду Middelbrook 7H9 автоматизированной системы Bactec MGIT 960. После получения культуры были сделаны мазки, окрашенные по Цилю-Нильсену, и поставлена ПЦР с праймерами, комплементарными IS6110, выявляющими микобактерии туберкулезного комплекса. После того, как подтвердилось, что данные штаммы не принадлежат к микобактериям туберкулезного комплекса (отрицательные результаты ПЦР анализа), но культуры являются кислотоустойчивыми палочками, была проведена молекулярно-генетическая дифференциация этих штаммов.

Молекулярно-генетическая идентификации микобактерий показала, что у 32 штаммов микобактерий результаты Hain - теста полностью совпадали с результатами секвенирования.

Из 37 культур пять не удалось дифференцировать с помощью Hain - теста, так как идентификация этих штаммов не входит в оба набора GenoType Mycobacterium CM и AS.

Единственная особенность была отмечена в результатах идентификации M.paratuberculosis. Так, Hain - тест определил эту культуру как M.avium, а секвенирование фрагмента генома 16S-23S rRNA показало, что культура относится к M.avium complex. Эти результаты не противоречат друг другу, так как M.paratuberculosis является подвидом M.avium и входит в комплекс M.avium-intracellulare, внутри которого очень сложно разделить штаммы до вида и требуется более детальный анализ.

Сравнение результатов молекулярно-генетического типирования штаммов микобактерий с микробиологической идентификацией показало полное совпадение у 29 штаммов. У трех штаммов было выявлено несовпадение в названии. Штамм M.battey, идентифицированный по двум молекулярно-генетическим тестам как M.intracellulare, является устаревшим названием M.intracellulare. То же самое относится и к *****nyoni, который по современной номенклатуре является M.chelonae subsp.abscessus. Штамм Dupre после проведенной молекулярно-генетической идентификации оказался M.bovis.

Необходимо отметить, что микробиологическая дифференциация пяти музейных штаммов (M. marinum, M. phlei, M.kansasii, M.chelonae, M. smegmatis), которая была проведена ранее, не соответствовала результатам молекулярно-генетического типирования. Это указывает на то, что микробиологические методы, основанные только на культуральном и биохимическом исследовании, не всегда точны.