Современные методы диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни. Методические рекомендации (стр. 2 )

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей:

-  ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

-  висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза в день;

-  тетрациклин – 500 мг 4 раза в день;

-  метронидазол (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50–150 мг
4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) или левофлоксацином (500 мг/сут).

При отсутствии Helicobacter pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами H2-рецепторов гиста­минаB. Различные представители группы блокаторов протонного насоса одинаково эффективныA. Применяют следующие препараты: рабепразол (в дозе 20 мг/сут); омепразол (20–40 мг/сут); эзомепразол (40 мг/сут); лансопразол (30–60 мг/сут); пантопразол (40 мг/сут). Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2–4 недели, при необходимости – 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насосаB. Назначают следующие препараты: ранитидин (в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь); фамотидин
(в дозе 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь).

Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината через 1,5–2 ч после еды или по требованию, или алюминиево-магниевый антацид с добавлением симетикона и БАВ (порошок корней солодки голой), усиливающий антацидный эффект и слизеобразование*) применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, при необходимости постоянного приёма НПВП) показан поддерживающий приём антисекреторных препаратов в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени (1–2 года).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива язвенной болезни и осложнённого течения заболевания у подавляющего большинства больныхА. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений рекомендуют два вида терапии:

-  непрерывную (в течение месяцев и даже лет) поддерживающую терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе: например, ежедневный приём или 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола; показания: неэффективность проведённой эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насосаА); сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori;

-  профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед.; показание: появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации  Helicobacter pylori. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении заболевания, и убедиться в успешности эрадикации Helicobacter pylori.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Больного следует убедить в необходимости чёткого соблюдения рекомендованной схемы эрадикационной терапии  Helico­bacter pylori, так как произвольно изменённый режим кратности и дозирования лекарственных средств служит основной причиной сохранения инфекции  Heli­co­bacter pylori. Необходимо посоветовать больному избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательно ограничить употребление алкоголя и кофеина, а также отказаться от курения. Следует дать больному подробную информацию о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника) и убедить его в необходимости срочно обращаться к врачу при их возникновении.

ПРОГНОЗ благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6–7 % больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Временная нетрудоспособность при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 21–28 дней, при осложнённой форме – 2–2,5 мес.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больных	Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки Гастроеюнальная язва
Раздел клинической медицины	Внутренние болезни
Класс болезней по МКБ-10	Класс XI. Болезни органов пищеварения
Код по МКБ-10	К25, К26, К28
Возрастная группа	18 лет и старше
Стадия, фаза	Обострения
Течение заболевания	Неосложнённое
Условия оказания помощи	Стационарные
Специальность лечащего врача	Врач общей практики, терапевт
Продолжительность лечения	10 койко-дней при язве двенадцатиперстной кишки 20–30 койко-дней при язве желудка и гастродуоденальной язве
Продолжительность временной нетрудоспособности	20–30 дней
Стандарт медицинской помощи, утверждённый Минздравсоцразвития России	Приказ Минздравсоцразвития России № 000 от 01.01.2001 г.

ДИАГНОСТИКА

Мероприятия	Приёмное отделение	Терапевтическое отделение
1–2 часы	1–5-е сутки	6–14-е сутки
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное клиническое обследование	+	+	+
Дополнительные
1.3	Консультация гастроэнтеролога	При подозрении на осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорацию, пенетрацию или нарушения эвакуации), наличие симптоматической язвы, при назначении повторных курсов эрадикационной терапии  Helicobacter pylori
1.4	Консультация хирурга	При подозрении на кровотечение, перфорацию, пенетрацию или нарушения эвакуации
1.5	Пальцевое ректальное исследование	При подозрении на кровотечение
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	ЭКГ в 12 стандартных отведениях	+	+ Один раз в 7 дней у больных 40 лет и старше
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Общий анализ крови	+	+ Один раз в 10 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе)
3.2	Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо	+	+ Один раз в 14 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе)
3.3	Общий анализ мочи	+	+ Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе)
3.4	Копрограмма + исследование кала на скрытую кровь		+
Дополнительные
Для выявления Helicobacter pylori
3.5 или	Серологическое исследование: определение содержания антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови		Для первичной диагностики  Helicobacter pylori
3.6 или	Уреазный дыхательный тест		Для первичной диагностики или оценки эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori
3.7 или	ПЦР-диагностика: определение Helicobacter рylori в кале или биоптатах		Для первичной диагностики или оценки эффективности эрадикационной терапии  Helicobacter pylori
3.8	Бактериологическое исследование		При проведении повторных курсов эрадикации Helicobacter pylori в случае неэффективности первого курса
Для комплексной клинической оценки пациента, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний
3.9	Определение группы крови и резус-фактора	+
3.10	Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к  Treponema  pallidum (РПГА или ИФА)	+
3.11	Коагулограмма	При подозрении на кровотечение: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, МНО
3.12	Определение содержания гастрина в крови		+ При подозрении на гастриному на любом этапе
3.13	Определение содержания паратгормона в крови		+ При гиперкальциемии на любом этапе
4. Методы визуализации
Обязательные
4.1	ФЭГДС первичная экстренная	+ При подозрении на кровотечение на любом этапе, в том числе в приёмном отделении
4.2	ФЭГДС повторная + хромогастроскопия		Сроки проведения определяются данными предыдущей ЭГДС, тяжестью состояния пациента
4.3	Рентгенография органов грудной клетки	+
4.4	УЗИ органов брюшной полости		+
Дополнительные
4.5	Рентгенография органов брюшной полости обзорная	+ При подозрении на осложнения на любом этапе
4.6	Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием		+ При наличии клинических признаков нарушения эвакуации, пенетрации или перфорации, при локализации язвы в желудке
4.7	Исследование секреторной функции желудка (рН-метрия)		+ При подозрении на гастриному
5. Морфологические методы исследования
5.1	Быстрый уреазный тест		Диагностика Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка (при невозможности проведения неинвазивной диагностики Helicobacter pylori)
5.2	Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка		Обязательно при язве желудка и подозрении на малигнизацию; для идентификации Helicobacter pylori
5.3	Цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка		Идентификация Helicobacter pylori в мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка с окраской по Романовскому – Гимзе и Граму

ЛЕЧЕНИЕ