Современные методы диагностики, лечения и профилактики язвенной болезни. Методические рекомендации (стр. 5 )

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Лекарственная терапия, воздействующая на основные патогенетические механизмы заболевания, направлена на купирование симптомов обострения язвенной болезни, скорейшее заживление язвы и предотвращение рецидивов болезни
Антисекреторная терапия	Купирование диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области) при обострении язвенной болезни, лечение и профилактика рецидивов язвенного кровотечения, использование в качестве одного из компонентов эрадикационной антигеликобактерной терапии, снижение риска язвенной болезни и её осложнений у пациентов, постоянно принимающих НПВС, – это основные показания для применения антисекреторных препаратов. Ингибиторы протонного насоса после проведения 7- или 14-дневного курса эрадикационной терапии Нelicobacter pylori при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки назначают соответственно на 21 или 14 дней, а при обострении язвенной болезни желудка – соответственно на 28 или 21 день. При обострении неосложнённой дуоденальной язвы допустимо проводить только курс эрадикационной терапии без последующего назначения антисекреторных средств. Обычно нет необходимости в продолжении назначения антисекреторных препаратов сверх 2-недельного срока после окончания антигеликобактерной терапии. В случае сохранения симптомов свыше этого срока необходима консультация соответствующих специалистов (гастроэнтеролога, хирурга) для возможного пересмотра диагноза и решения вопроса о дальнейшей лечебно-диагностической тактике	Нет данных
Антигеликобактерная терапия	Показана при наличии Нelicobacter pylori-ассоциированного гастрита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии или обострения, в том числе при наличии осложнений язвенной болезни	Нет данных
При документально подтверждённой язве эрадикация активной  Нelicobacter pylori-инфекции способствует заживлению язв и снижает риск рецидива язвенной болезни c 90 % в год до 5 % и менее	I
Антигеликобактерная эрадикационная терапия включает в себя антибиотики и антисекреторные препараты	A
Существует два режима лечения: основной (тройная терапия) и резервный (квадротерапия), которую используют при неэффективности основного режима. По решению врача в определённых клинических ситуациях квадротерапия может быть назначена в качестве первоочередной схемы. Высоких показателей эрадикации (более 85–90 %) можно достичь при строгом соблюдении схем антигеликобактерной терапии (компоненты схемы, дозы и продолжительность лечения). Более низкие показатели эрадикации наблюдают при повторных курсах лечения у пациентов с неудачно проведённым первым курсом антигеликобактерной терапии. Несоблюдение пациентом режима рекомендованного лечения, направленного на эрадикацию Нelicobacter pylori, может приводить к формированию резистентности к антибиотикам. Через 4–6 недель после окончания антигеликобактерной терапии и приёма антисекреторных препаратов оценивают эффективность эрадикации Нelicobacter pylori (например, с помощью уреазного дыхательного теста). Продолжительность курсов эрадикационной терапии – 7–14 дней 14-дневный курс лечения приводит к более высокому коэффициенту эрадикации Нelicobacter рylori. В американских рекомендациях продолжительность эрадикационной терапии на основе ингибиторов протонного насоса (лансопразол или омепразол) составляет 14 дней; только при использовании в этих схемах рабепразола допускается сокращение продолжительности курса до 7 дней	Нет данных
Монотерапия антисекреторными препаратами	Значение ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецеп­торов в качестве монотерапии язвенной болезни ограничено определёнными клиническими ситуациями. Антисекреторные препараты целесообразно применять:	Нет данных
• при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия  Нelico­bacter pylori-инфекции, перед началом курса эрадикационной терапии Нelicobacter pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонного насоса мешают идентификации бактерии и приводят к ложноотрицательным результатам практически всех методов её выявления);
• при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжёлом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний, после курса эрадикационной терапии Нelicobacter pylori в течение 2–5 нед. для достижения более эффективного заживления язвы;
• у больных язвенной болезнью при доказанной непереносимости компонентов схем для эрадикации Нelicobacter pylori (например, известные тяжёлые аллергические реакции на амоксициллин и/или кларитромицин;
	• при симптоматических язвах, в патогенезе которых Нelicobacter pylori не играет решающей роли

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА. Диагностику Нelico­bac­ter pylori-инфекции не проводят у пациентов с отсутствием симптомов. Не рекомендуют проведение двойной терапии ингибитором протонного насоса и одним антибиотиком. Например, при использовании ингибитора протонного насоса и амоксициллина коэффициент эрадикации становится меньше 50 %. Не рекомендуют альтернативное использование амоксициллина вместо тетрациклина в тройной терапии на основе висмута, так как это приводит к существенному снижению коэффициента эрадикации Нelicobac­ter ­pylori. Не рекомендуют пролонгировать назначение антисекреторных препаратов свыше срока проведения курса эрадикационной терапии или, в случае сохранения симптомов, свыше 7–14 дней после окончания курса антибактериальной терапии.

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, рвотой, выраженными расстройствами гемодинамики, электролитными расстройствами или тяжёлым общим состоянием.

• Клинические признаки кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью).

• Повреждения высокого риска, выявленные при ФЭГДС (видимые сосуды на дне и краях язвы, стигматы недавно перенесённого или признаки активного кровотечения), множественные язвы.

• Сопутствующие заболевания и состояния (ишемическая болезнь, недостаточность кровообращения, заболевания печени и почек, рак и т. д.) у пациента с обострением язвенной болезни.

• Необходимость совместного использования антикоагулянтов, глюкокортикоидов или НПВС у пациента с обострением язвенной болезни.

• Признаки нарушения эвакуации из желудка (шум плеска, рвота, потеря массы тела и т. д.), перфорации и пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Неэффективность амбулаторного лечения, часто рецидивирующее течение язвенной болезни (2 раза в год и более).

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ HELICOBACTER PYLORI (МААСТРИХТ, НИДЕРЛАНДЫ, 2000) (ВТОРОЙ МААСТРИХТСКИЙ КОНСЕНСУС – MAASTRICHT II)

Выделяют 3 уровня рекомендаций:

• настоятельно рекомендуется;

• целесообразно;

• сомнительно.

Эти рекомендации имеют 5 уровней научной доказательности:

1 – хорошо организованные контролируемые исследования;

2 – хорошо организованные когортные исследования или исследования типа «случай–контроль», исследования с незначительными доработками; исследования с убедительными, но непрямыми доказательствами;

3 – исследования, основанные на единичных наблюдениях, исследования с серьёзными недостатками, исследованиями с непрямыми доказательствами;

4 – клинический опыт;

5 – недостаточные доказательства для формирования определённого мнения.

Кого лечить
Показания, отвечающие уровню рекомендаций «настоятельно рекомендуется» лечить
Показания (наличие Нelicobacter pylori)	Уровень научной доказательности
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка (в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь)	1
MALT лимфома желудка	2
Атрофический гастрит	2
Состояние после резекции желудка по поводу рака	3
Эрадикация Нelicobacter pylori у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка	3
Эрадикация Нelicobacter pylori может быть проведена по желанию пациента (после консультации с врачом)	4
Показания, отвечающие уровню рекомендаций «целесообразно» лечить
Показания (наличие Нelicobacter pylori)
Функциональная диспепсия
Эрадикация Нelicobacter pylori является приемлемым выбором в тактике лечения	2
У некоторой части больных эрадикация Нelicobacter pylori приводит к длительному улучшению самочувствия	2
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Эрадикация Нelicobacter pylori:
• в большинстве случаев не связана с появлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;	3
• не вызывает усиления уже имеющейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;	3
• должна быть проведена больным, которым показано длительное лечение с подавлением кислотопродукции	3
Поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, обусловленные приёмом НПВС
Эрадикация Нelicobacter pylori:
• снижает частоту язвообразования, если её проводят до начала курса лечения НПВС;	2
• сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приёме НПВС;	2
• не ускоряет заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приёма НПВС	1
Нelicobacter pylori и НПВС являются независимыми факторами риска язвообразования	2

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ ПО ИЗУЧЕНИЮ HELICOBACTER PYLORI (ФЛОРЕНЦИЯ, ИТАЛИЯ, 2005)

(ТРЕТИЙ МААСТРИХТСКИЙ КОНСЕНСУС – MAASTRICHT III)

Основные рекомендации по диагностике и лечению Нelicobacter pylori были получены в ходе I и II Консенсусов (1996 и 2000 гг. соответственно). Однако вопросы, накопившиеся в течение последних 4 лет, были рассмотрены в ходе III Конференции (2005).

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ

• Серологическое исследование (определение содержания анти- Нelico­bacter pylori-антител класса IgG в сыворотке крови) можно использовать в качестве диагностического теста для Нelicobacter pylori при следующих ситуациях: кровоточащие язвы, атрофия желудка, MALT лимфома желудка, назначение ингибиторов протонного насоса и антибиотиков. Это положение актуально в связи с тем, что ингибиторы протонного насоса являются основным источником ложнонегативных результатов для всех диагностических тестов, за исключением серологического, и их использование должно быть прекращено как минимум за 2 нед до проведения теста.

• Определение Нelicobacter pylori-Аг в кале выполняет те же задачи, что и уреазный дыхательный тест для диагностики Нelicobacter pylori-инфекции, особенно в случае использования стратегии «test and treat».

• Инвазивные тесты, в частности быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки желудка, – его позитивность при инициальной ФЭГДС у пациентов без предварительных неинвазивных тестов или без предварительного лечения является достаточной для начала лечения.

• Микробиологическое исследование для определения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину – проведение этого исследования рекомендуют только в тех случаях, когда кларитромицин используют в первой линии терапии в соответствующих географических зонах и популяциях с первичной резистентностью штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину
15–20 %, а также при двух неудачных попытках лечения. Если возможность определения чувствительности возбудителя к кларитромицину в вышеуказанных условиях отсутствует, данный антибиотик использоваться не должен.

• Микробиологическое исследование для определения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к метронидазолу должно быть проведено для определения региональных уровней резистентности перед тем, как метронидазол будет рекомендован в качестве компонента лечения первой линии.

ЛЕЧЕНИЕ

• Состав терапии по первой линии остаётся прежним: ингибитор протонного насоса–кларитромицин–амоксициллин (или метронидазол), если первичная резистентность штаммов Нelicobacter pylori к кларитромицину в данной зоне меньше 15–20 %. Однако было установлено, что имеется небольшое преимущество в использовании метронидазола вместо амоксициллина в тех зонах, где распространённость резистентности к метронидазолу составляет менее 40 %.

• Консенсус был достигнут относительно того, что 14-дневный режим имеет незначительное преимущество над 7-дневным в плане успешности эрадикации.

• Квадротерапия на основе препаратов висмута может быть использована в качестве альтернативы схемам первой линии.

• В качестве второй линии лечения по-прежнему лучшей считают квадротерапию на основе препаратов висмута.

• Как говорилось выше, при двух неудачных попытках проведения различных эрадикационных курсов показано проведение микробиологического исследования для изучения чувствительности штаммов Нelicobacter pylori к антибиотикам.

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

После проведения курса антихеликобактерной терапии для оценки эрадикации по-прежнему рекомендуют дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. При невозможности его выполнения рекомендуют лабораторный тест определения Нelicobacter pylori-Аг в кале, при этом предпочтительнее использовать моноклональные антитела. Это исследование проводят не ранее чем через 4 недели после завершения эрадикационного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНЕЙ

ДОКАЗАТЕЛЬСТВ (UNIVERSITY OF MICHIGAN HEALTH

SYSTEM PEPTIC ULCER GUIDELINE, 2005)

А	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 1-го уровня, соответствующих всем критериям очевидности для этого типа исследований	I	Исследование удовлетворяет всем критериям очевидности для данного типа исследования
В	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 2-го уровня, соответствующих по крайней мере одному из критериев очевидности для этого типа исследований	II	Исследование удовлетворяет хотя бы одному критерию очевидности для данного типа исследования
С	Данные, поддерживающие это утверждение, получены в исследованиях 3-го уровня, которые встречаются, но не соответствуют ни одному из критериев очевидности, упоминаются в мнениях экспертов, комментариях или консенсусах	III	Исследование не удовлетворяет ни одному из критериев очевидности для данного типа исследования или получено в мнениях экспертов, комментариях или консенсусах

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(UNIVERSITY OF MICHIGAN HEALTH SYSTEM PEPTIC ULCER GUIDELINE, 2005)

Схема 1. Трёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе ингибитора протонного насоса в течение 14 дней; показатель эрадикации – 86–94 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

Схема 2. Трёхкомпонентная схема эрадикации H. pylori на основе ингибитора протонного насоса в течение 14 дней; показатель эрадикации – более 80 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 2 раза в сутки

Схема 3. Четырёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе препаратов висмута в течение 14 дней; показатель эрадикации – 83–95 %

Ингибитор протонного насоса	Лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или омепразол 20 мг 2 раза в сутки
Препараты солей висмута	Висмута трикалия дицитрат 125 мг 4 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

Схема 4. Четырёхкомпонентная схема эрадикации Нelicobacter pylori на основе препаратов висмута в течение 14 дней; показатель эрадикации – более 80 %. Использование препаратов висмута в течение 14 дней, блокаторов Н2-рецепторов – в течение 28 дней

Блокаторы Н2-рецепторов	Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки
Препараты солей висмута	Висмута трикалия дицитрат 125 мг 4 раза в сутки
Антибактериальные препараты: два препарата одновременно	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Индикатор качества	Целевой уровень, %
Назначение антигеликобактерной терапии Нelicobacter pylori –позитивным пациентам с язвенной болезнью в фазе ремиссии или обострения, в том числе при наличии осложнений	100
Назначение блокаторов секреции (блокаторы Н2-рецепторов или ингибиторы протонного насоса) для купирования симптомов и ингибиторов протонного насоса в составе комплексной антигеликобактерной терапии	100
Использование как минимум трёхкомпонентных схем эрадикационной антигеликобактерной терапии	100
Контроль эрадикации Нelicobacter pylori через 4–6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии	100
Консультация гастроэнтеролога при неэффективности резервной схемы эрадикационной квадротерапии	100
Консультация хирурга при наличии признаков осложнённого течения язвенной болезни	100
Консультация гастроэнтеролога при наличии признаков осложнённого течения язвенной болезни	100
Срочное проведение ФЭГДС при появлении признаков язвенной болезни, осложнённой кровотечением	100
Использование ФЭГДС для диагностики язвенной болезни	100
Использование контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ при наличии признаков нарушения эвакуации из желудка	100

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ