Условия осуществления депозитарной деятельности Брокер» (стр. 5 )

Анкета юридического лица

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
1.1.	Полное наименование в соответствии с Уставом
1.2.	Сокращенное наименование в соответствии с Уставом
1.3.	Наименование на иностранном языке
1.4.	Организационно-правовая форма
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), Код причины постановки на учет (КПП); Код иностранной организации - для нерезидентов
1.4.	Статус юридического лица (выбрать нужное)	Нерезидент Резидент
1.5.	Сведения о государственной регистрации	Номер государственной регистрации до 01.07.2002 _________________________________ Дата регистрации _____________________________________________________________ Регистрирующий орган ________________________________________________________ ОГРН или рег. номер нерезидента в стране регистрации ____________________________ Дата регистрации _____________________________________________________________ Регистрирующий орган _________________________________________________________
1.6.	Коды форм федерального государственного статистического наблюдения	ОКПО
ОКВЭД
ОКАТО
1.7 .	Адрес местонахождения (в соответствии с Уставом)
1.8.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
1.9.	Фактический адрес
1.10.	Адрес представительства, отделения, иного обособленного подразделения нерезидента на территории РФ, либо места жительства физического лица – уполномоченного представителя нерезидента
1.11.	Телефон, Факс
1.12.	Адрес электронной почты (E-mail)
1.13.	Сведения о наличии лицензий профессионального участника рынка ценных бумаг, управляющей компании, кредитной организации, иных лицензий (разрешений)	Номер_____________________________________ Дата выдачи_______________________________ Вид деятельности____________________________________________________ Орган, выдавший лицензию ___________________________________________ Номер_____________________________________ Дата выдачи_______________________________ Вид деятельности____________________________________________________ Орган, выдавший лицензию ___________________________________________ Номер_____________________________________ Дата выдачи_______________________________ Вид деятельности____________________________________________________ Орган, выдавший лицензию ___________________________________________ Номер_____________________________________ Дата выдачи_______________________________ Вид деятельности____________________________________________________ Орган, выдавший лицензию ___________________________________________
1.14.	Банковские реквизиты	Расчетный счет (руб.) _________________________________________________ Наименование банка __________________________________________________ Корреспондентский счет банка _________________________________________ БИК _________________________

2. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ УЧАСТНИКОВ (УЧРЕДИТЕЛЕЙ) ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА И СТРУКТУРЕ ЕГО ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

2.1.

Структура органов управления юридического лица и их полномочия

2.2.

Состав участников (учредителей) юридического лица - сведения о лицах, которые имеют право давать обязательные для юридического лица указания либо иным образом имеют возможность определять действия юридического лица (кроме лиц, имеющих право без доверенности действовать от имени юридического лица, а также лиц, входящих в органы управления юридического лица)

2.3.

Лицо (лица), имеющее (-ие) право действовать без доверенности от имени юридического лица (по Уставу)

Должность ___________________________________________________________________ Ф. И.О. _______________________________________________________________________

2.4.

Сведения о представителе (представителях) юридического лица

Основание полномочий представителя (наименование документа) ____________________________________________ Наименование, Ф. И.О. ____________________________________________________________________________________

2.5.

Информация о выгодоприобретателях (выбрать нужное) Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности, на основании агентского договора, договора поручения, комиссии, доверительного управления

· Не имею выгодоприобретателей, действую от своего имени и за свой счет · Действую на основании лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг, управляющей компании или кредитной организации и имеется собственная программа идентификации и изучения клиентов и выгодоприобретателей в целях ПОД/ФТ · Имею выгодоприобретателей и не являюсь профессиональным участником, управляющей компанией или кредитной организацией:____________________________________________________________________ · Являюсь представителем _______________________________________________________________ ·  Являюсь выгодоприобретателем по операциям ____________________________________________

2.6.

Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества

2.7.

Сведения о присутствии или отсутствии по местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления или лиц, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности

2.8.

Сведения о владении, отсутствии владения счетом в банке, зарегистрированном в государстве (на территории), которое не выполняет рекомендации ФАТФ

3. ИНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

3.1.

Анкета предоставляется для (выбрать нужное)

Открытие счета депо

Внесение изменений в Анкету

Иное

3.2.

Торговая система, через которую Клиент планирует совершать сделки (выбрать нужное) заполняется при заключении Договора о брокерском обслуживании:

ФБ ММВБ

ФБ РТС

3.3.

Способ получения отчетных документов (выбрать нужное) заполняется при заключении Договора о брокерском обслуживании или Договора ДУ:

Лично в офисе

По почте

По факсу

По е-mail

3.4.

Способ получения отчетных документов (выбрать нужное) заполняется при заключении Депозитарного договора:

Лично в офисе

Иное

Образец печати юридического лица

Образец подписи Руководителя

Образец подписи Представителя (при наличии Представителя)

Дата заключения первого договора с клиентом (контрагентом):

« » 20 г.

Достоверность и актуальность указанных сведений подтверждаю: Дата заполнения Анкеты «____»_____________ 20___г.

Достоверность и актуальность указанных сведений подтверждаю: Дата обновления Анкеты: «___»________________20

Достоверность и актуальность указанных сведений подтверждаю: Дата обновления Анкеты: «___» _______________ 20

Лицо, заполнившее анкету ___________________ ______________ (___________________________________)

должность подпись Ф. И.О.