Фармакотерапия сердечной дисфункции и прогноз при инфаркте миокарда (стр. 3 )

Таким образом, выявленные изменения параметров центральной гемодинамики в общей группе ТЛТ имели сходную динамику с подгруппой больных со стабильным «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

Проведение корреляционного анализа в группе ТЛТ не выявило достоверных ассоциаций между проявлениями ОССН (T. Killip) и параметрами центральной гемодинамики на вторые сутки ОИМ. Наличие ОССН на 15-е сутки находилось в прямой сильной связи со средним значением СрДЛА, определенным на вторые (r = 0,770; p < 0,001) и 15-е сутки (r = 0,550; p = 0,001), максимальным размером ЛП на вторые сутки ОИМ (r = 0,159; p = 0,048), а также в отрицательной связи средней и слабой силы со средним значением времени ускорения кровотока в ЛА (r = –0,539; p = 0,001), а также ФВ ЛЖ (r = –0,155; p = 0,043) на вторые сутки ОИМ. Клинические проявления СН (NYHA–класс) к 30-му дню ОИМ были ассоциированы положительными связями средней силы со средними значениями поперечного размера ЛП на вторые (r = 0,430; p = 0,012), СрДЛА на вторые (r = 0,492; p = 0,004) и 15-е (r = 0,439; p = 0,011), максимальными скоростями в период позднего ДН ЛЖ (r = 0,366; p = 0,036) и ПЖ (r = 0,419; p = 0,021), а также максимальной скоростью в период раннего ДН ЛЖ (r = 0,424; p = 0,014), определенными на 30-е сутки ОИМ; обратными отрицательными связями средней силы со средним значением УО ЛЖ (r = –0,345; p = 0,049), а также временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,391; p = 0,024) на вторые сутки ОИМ.

Установлено, что развитие ОССН на вторые сутки ОИМ у больных ГС находилось в высокодостоверных прямых корреляционных связях средней силы с конечными объемами и размерами ЛЖ, определенными на вторые сутки ОИМ: КДО ЛЖ (r = 0,448; р = 0,001), КСО ЛЖ (r = 0,551; р < 0,001), КДР ЛЖ (r = 0,409; р = 0,003), КСР ЛЖ (r = 0,468; р < 0,001), а также в обратной отрицательной связи средней силы со средним значением ФВ ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = –0,381; р = 0,005). Выявлены обратные отрицательные связи средней силы между проявлениями ОССН на 15-й день ОИМ и средними значениями максимального размера ЛП (r = –0,294; р = 0,035), ФВ ЛЖ (r = –0,292; р = 0,036), максимальной скоростью (r = –0,363; р=0,008) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,433; р = 0,001), а также максимальной скоростью в период позднего ДН ЛЖ (r = –0,286; р = 0,047), а также прямая связь средней силы со значением СрДЛА (r = 0,436; р = 0,001), определенными на вторые сутки ОИМ. Кроме того, выявлена обратная отрицательная связь средней силы со средними значениями продолжительности кровотока (r = –0,344, р = 0,013) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,279; р = 0,045) на 15-е сутки ОИМ. Развитие СН к 30-му дню ОИМ определялось положительными связями средней силы с величинами КДО ЛЖ на вторые (r = 0,309; р = 0,029) и 15-е сутки (r = 0,410; p = 0,003); КСО ЛЖ на вторые (r = 0,448; p = 0,001) и 15-е сутки (r = 0,445; p = 0,001); КДР ЛЖ (r = 0,355; p = 0,011) на 15-е сутки; КСР ЛЖ на 15-е (r = 0,383; p = 0,006) и 30-е сутки ОИМ (r = 0,321; p = 0,023), средним значением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ, определенной на 15-е сутки ОИМ (r = 0,394; p = 0,005). Установлены высокодостоверные отрицательные связи средней силы между СН и ФВ ЛЖ на вторые (r = –0,409; p = 0,003), 15-е (r = –0,477; p < 0,001) и 30-е сутки (r = –0,439; p = 0,001); продолжительностью кровотока в ЛА на вторые (r = –0,449; p = 0,001) и 15-е (r = –0,488; p < 0,001) и временем ускорения кровотока в ЛА на вторые (r = –0,344; p = 0,014) и 15-е сутки ОИМ (r = –0,406; p = 0,003).

Таким образом, результаты корреляционного анализа также продемонстрировали позитивное влияние ТЛТ на течение ОИМ значительно меньшим числом достоверных ассоциаций, чем в ГС.

Применение дискриминантного анализа позволило разработать прогностическую модель различных функциональных классов СН, ожидаемой при выписке:

СН I ФК = 1.985 х N1 + 0.728 х N2 + 25.159 х N3 + 59.796 х N4 + 2.247 х N5 + 1.073 х N6 + 0.955 х N7 – 123.07

СН II ФК = 2.75 хN1 + 0.735 х N2 + 12.663 х N3 + 71.31 х N4 + 2.579 х N5 + 1.274 х N6 + N7- 155.262

СН III ФК = 1.34 х N1 + 1.402 х N2 + 61.321 х N3 + 80.225 х N4 + 2.419 х N5 + 1.071 х N6 + 1.303 х N7 – 199.553, где

N1 – время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ (часы);

N2 – среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм. рт. ст.);

N3 – максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ПЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N4 – максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N5 – поперечный размер левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N6 – частота сердечных сокращений в покое при ЭХОКГ–осмотре на вторые сутки ОИМ (удар/мин);

N7 – возраст больного (годы).

Модель дискриминантной функции показала высокие прогностические характеристики (I функция: Лямбда Уилкса 0,154, р < 0,001; II функция: Лямбда Уилкса 0,583, р = 0,017).

Принадлежность больного к I – II или III ФК СН определялась по максимальной величине одного из трех рассчитанных значений дискриминантной функции.

Состояние параметров центральной гемодинамики и особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда на фоне лечения каптоприлом

Изучение параметров центральной гемодинамики проводилось в ГЛК у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями Е/А ТМК.

Включение каптоприла в стандартную терапию ОИМ и сопоставление результатов трехкратной допплерографии с аналогичными в ГС показало, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место статистически значимое уменьшение максимального (р = 0,026), поперечного (р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП (р < 0,001), а также КСР ЛЖ (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на оба предсердия и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного ремоделирования (таблица 2). Выявленное в ГЛК в эти же сроки возрастание максимальных скоростей трансаортального (р = 0,006) и транслегочного кровотоков (р < 0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ (р = 0,014) свидетельствовало об оптимизации инотропной функции не только левого, но и компенсаторной гиперфункции ПЖ у этих больных при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика показателей, характеризующих ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК показала, что продолжительность диастолы ЛЖ и ПЖ была у них статистически значимо выше (р < 0,001), а ЧСС – меньше, чем у больных ГС (р = 0,043). Наряду с этим имело место увеличение максимальных скоростей ранне-диастолических кровотоков ЛЖ (р < 0,001) и ПЖ (р = 0,002), а также значений соотношений Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,014) у больных ГЛК. Установлено также уменьшение времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ у больных ГЛК в эти же сроки ОИМ при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС (р = 0,048).

Таблица 2. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики	30-е сутки
Группа лечения каптоприлом (n = 58)	Группа сравнения (n = 56)	p
Максимальный размер ЛП, мм	40,77 ± 0,68	43,33 ± 0,92	0,026
Поперечный размер ЛП, мм	32,26 ± 1,08	35,08 ± 0,89	0,047
Конечно-систолический размер ЛЖ, мм	34,77 ± 1,41	39,80 ± 1,44	0,014
Фракция выброса ЛЖ, %	56,59 ± 0,42	54,69 ± 0,84	0,043
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек	0,88 ± 0,02	0,78 ± 0,03	0,006
Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек	690,68 ± 31,42	520,9 ± 40,37	<0,001
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек	0,55 ± 0,02	0,38 ± 0,01	<0,001
Время замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек	225,54 ± 18,78	271,0 ± 12,4	0,048
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек	170,26 ± 9,93	138,9 ± 5,15	0,006
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)	0,75 ± 0,02	0,55 ± 0,01	<0,001
Площадь ПП, см2	11,23 ± 0,02	12,58 ± 0,08	<0,001
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек	0,75 ± 0,02	0,65 ± 0,02	<0,001
Фракция выброса ПЖ, %	61,33 ± 3,58	51,02 ± 2,03	0,014
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек	667,22 ± 35,81	563,97 ± 7,52	<0,001
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек	0,38 ± 0,02	0,31 ± 0,01	0,002
Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А)	0,93 ± 0,02	0,82 ± 0,04	0,014

Подобное состояние ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК было обусловлено улучшением условий релаксации и наполнения в обе фазы диастолы ЛЖ, а также оптимизацией ранне–диастолического наполнения ПЖ к 30-му дню ОИМ. Учитывая, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ были выявлены синхронные, «однонаправленные» изменения в показателях левых и правых отделов сердца, можно считать, что процессы раннего постинфарктного ремоделирования желудочков у этих больных носят адаптивный характер, а такие параметры центральной гемодинамики, как максимальная скорость ранне–диастолических кровотоков ЛЖ и ПЖ, соотношение Е/А ТМК и Е/А ТТК, время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ, величина ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, максимальный размер ЛП, а также максимальная скорости трансаортального и транслегочного кровотоков могут быть рассмотрены в качестве конкретных прогностических маркеров оптимизации СФ и ДФ сердца у больных ОИМ.

Выявленные позитивные изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГЛК сопровождались снижением риска развития СН I – II ФК на 32 %, а III – IY ФК на 9 % в остром периоде инфаркта миокарда.

Оценка изменений гемодинамических параметров у больных ГЛК и ГС с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ выявила уменьшение площади ЛП (р = 0,006) и ПП (р < 0,001) наряду с возрастанием максимальной скорости кровотока в ЛА (р = 0,031) и уменьшением продолжительности систолы ПЖ (р = 0,011) у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ (таблица 3). Подобная динамика свидетельствовала не только об улучшении инотропной функции ПЖ, но и может рассматриваться в качестве маркера адаптивного ремоделирования обоих предсердий и ПЖ на фоне инфарцирования миокарда ЛЖ у больных ГЛК с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ.

Изучение параметров ДФ ЛЖ и ПЖ выявило увеличение продолжительности диастолы обоих желудочков к 30-му дню ОИМ при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (р < 0,001). Установлено также уменьшение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,032), а также значения соотношения Е/А ТМК (р = 0,002) наряду с тенденцией к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,068) и статистически значимым возрастанием значения Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ у больных ГЛК, которое при этом оставалось ниже значения 1,0 (р < 0,001), что свидетельствовало о сохранении у больных ГЛК с «псевдонормальным» типом ТМК «аномального» варианта НДН ПЖ на фоне терапии каптоприлом. Полученные результаты связаны с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы, а также с уменьшением явлений «псевдонормализации» ТМК наряду с улучшением инотропной функции ПЖ и ПП у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Таблица 3. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики	30-е сутки
Группа лечения каптоприлом (n = 35)	Группа сравнения (n = 33)	р
Максимальный размер ЛП, мм	40,91 ± 1,59	41,99 ± 1,42	0,540
Продольный размер ЛП, мм	47,46 ± 0,84	48,80 ± 0,42	0,155
Площадь ЛП, см2	18,02 ± 0,25	19,98 ± 0,64	0,006
Фракция выброса ЛЖ, %	49,88±2,11	47,50±1,32	0,339
Время ускорения трансаортального кровотока, мсек	123,43 ± 6,17	110,88 ± 4,04	0,093
Продолжительность систолы ЛЖ, мсек	266,14 ± 9,94	292,63 ± 10,48	0,071
Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек	588,62 ± 24,64	482,55 ± 3,71	<0,001
Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек	0,48 ± 0,06	0,63 ± 0,03	0,032
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ЛЖ, мсек	180,22 ± 15,79	144,19 ± 6,08	0,035
Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)	1,04 ± 0,08	1,47 ± 0,11	0,002
Площадь ПП, см2	14,86 ± 0,09	15,82 ± 0,21	<0,001
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек	0,74 ± 0,04	0,63 ± 0,03	0,031
Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек	98,41 ± 6,65	122,63 ± 8,35	0,025
Продолжительность систолы ПЖ, мсек	247,5 ± 11,67	290,44 ± 11,65	0,011
Продолжительность диастолы ПЖ, мсек	604,44 ± 18,4	529,56 ± 4,29	<0,001
Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ, мсек	130,89 ± 12,89	165,19 ± 7,13	0,026
Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А)	0,95 ± 0,02	0,82 ± 0,02	<0,001

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ у больных ГЛК и ГС выявил статистически значимое преобладание в ГЛК числа больных с «аномальным» вариантом, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (р = 0,005), а также уменьшение в этой же группе доли больных с трансформацией «аномального» в «псевдонормальный» вариант (р < 0,001; рисунок 11).