На правах рукописи
ЯРОХНО
НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА
ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск – 2008
Работа выполнена на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Томск)
Зашита состоится «___»______________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственный медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Новосибирск, Красный проспект, 52.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «___»_______________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Актуальным направлением современной кардиологии является изучение систолической и диастолической функций сердца при инфаркте миокарда. Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности рассматривает систолическую дисфункцию наряду с гипертрофией миокарда, изменением геометрии и объема левого желудочка, а также его диастолической дисфункции как составляющие в совокупности сущность постинфарктного ремоделирования сердца [Pfeffer M. A., Braunwald E. 1985, 1990]. Cнижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка, а в ряде случаев диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Brutsaert D. L., Sys S. U, 1996;]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с ОИМ [ и соавт., 2000; и соавт., 2006]. Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulsen S. H. et al., 2001].
На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [ и соавт., 2000; и соавт., 2000; и соавт., 2000; Vasan R. S. et al., 1995]. В то же время, известно значительно меньшее число исследований, посвященных более детальному анализу состояния систолической и диастолической функций сердца в условиях различных режимов терапии этого заболевания [ и соавт., 2003; , 2003; и соавт., 2001; Cordioli E. et al., 1994; Møller J. E. et al., 2003].
Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, остается одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение острого инфаркта миокарда определяет дальнейшее качество жизни пациента.
Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периодах заболевания, остается мало изученным [ и соавт., 2002].
Немногочисленными остаются исследования по детальному изучению трансклапанных потоков, что позволяет максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левых отделов сердца в остром периоде заболевания.
Работы, посвященные изучению состояния правых отделов сердца, вообще единичны и не дают полного представления о динамике параметров транстрикуспидального кровотока в остром периоде инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений диастолической функции левого желудочка [ и соавт., 2000].
В литературе имеются разрозненные сведения об информативности спектров трансмитрального и, особенно, транстрикуспидального кровотоков, как в условиях острого периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии, так и на фоне дальнейшей терапии острого и отдаленного периодов заболевания ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
Весьма немногочисленны и разрозненны исследования, отражающие процессы позднего постинфарктного ремоделирования как левых, так и, особенно, правых отделов сердца. Попытка ответить на эти вопросы и определила цель данного исследования.
Цель исследования: изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла на сердечную дисфункцию и прогноз при инфаркте миокарда.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность тромболитической терапии стрептокиназой и различных режимов антитромботической терапии на клиническое течение, летальность и выживаемость в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.
2. Исследовать состояние параметров центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолической функции левого желудочка у больных группы тромболитической терапии.
3. Проанализировать влияние каптоприла на состояние систолической и диастолической функций сердца у больных с различными вариантами нарушений диастолического наполнения левого желудочка, а также частоту сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.
4. Определить особенности позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом и ее влияние на частоту ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде.
5. Разработать математические модели прогноза острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда на фоне фармакотерапии дисфункции сердца.
Научная новизна. Впервые установлено, что тромболитическая терапия стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда позволяет оптимизировать диастолическую и систолическую функции сердца и сохранить более чем у половины больных «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения не только левого, но и правого желудочков, при наличии «псевдонормального» только в каждом пятом случае и отсутствии «рестриктивного» варианта трансмитрального кровотока у пролеченных больных.
Впервые выявлено, что тяжесть острой сердечно-сосудистой недостаточности прямо ассоциирована с комплексом гемодинамических параметров (размеры левого предсердия, давление в легочной артерии, скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, определенных на вторые сутки заболевания), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров развития декомпенсации кровообращения.
Впервые показано, что включение в стандартную схему тромболитической терапии «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина достоверно снижает частоту развития кардиогенного шока II-III ст., общее число реперфузионных осложнений, а также показачасовой летальности наряду с уменьшением проявлений сердечной недостаточности III-IV функционального класса (NYHA) к 30-му дню наряду со снижением числа рецидивов инфаркта миокарда в эти же сроки, а также в отдаленном периоде заболевания.
Впервые сформирован кластер клинико-функциональных маркеров течения острого периода инфаркта миокарда (значения кардиоспецифических ферментов через 8 и 16 часов после введения стрептокиназы, общий холестерин сыворотки крови при поступлении в стационар, количество ЭКГ-отведений с регистрацией патологического зубца Q), который находится в прямой связи с трехлетней выживаемостью больных.
Впервые продемонстрировано статистически значимое преобладание «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка наряду с тенденцией к снижению доли больных с «псевдонормальным» и отсутствием «рестриктивного» вариантов, что сохраняет «адаптивный» характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшает частоту развития сердечной недостаточности у больных группы тромболитической терапии к 30-му дню инфаркта миокарда.
Впервые выявлены синхронные, однонаправленные изменения ранне-диастолического периода правого и левого желудочков у больных с «аномальным» вариантом, которые сохранялись и в отдаленном постинфарктном периоде, в то время как у больных с «псевдонормальным» вариантом имело место уменьшение площади левого и правого предсердий и оптимизация инотропной функции обоих желудочков в остром и отдаленном периодах заболевания.
Впервые установлено, что фармакотерапия каптоприлом острого периода инфаркта миокарда напрямую сопряжена с достоверным преобладанием числа больных с клиникой сердечной недостаточности I функционального класса наряду с уменьшением доли больных с симптоматикой сердечной недостаточности II функционального класса (NYHA) к 30-му дню заболевания по сравнению с когортой больных, не получавших терапию данным препаратом.
Впервые показано, что непрерывная 30-месячная фармакотерапия каптоприлом существенно уменьшает частоту возникновения ре-инфарктов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде.
Впервые разработаны математические модели, прогнозирующие течение острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда: эффективности проведенной тромболитической терапии, расчетного койко-дня госпитализации, развития различных функциональных классов сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и трехлетней выживаемости больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой, а также регрессионные модели развития сердечной недостаточности к 30-му дню и ре-инфарктов – к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом.
Практическая значимость работы. Предложенные модели оценки эффективности тромболитической терапии, прогноза конкретных классов сердечной недостаточности, расчетного койко-дня госпитализации и отдаленной трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии позволяют максимально рано выявлять группу риска с неэффективной реперфузией и осложнениями острого периода инфаркта миокарда, своевременно корригировать терапию, а также оценивать ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
Включение в стандартную терапию острого инфаркта миокарда каптоприла способствует развитию адаптивного варианта раннего постинфарктного ремоделирования сердца и напрямую сопряжено с уменьшением проявлений сердечной недостаточности II функционального класса к 30-му дню заболевания. Проведение непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом позволяет уменьшить частоту ре-инфарктов и количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, что принципиально влияет на качество жизни больных и позволяет рассматривать каптоприл в качестве одного из наиболее реальных компонентов «разгрузочной» терапии больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Современная фармакотерапия острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда, включающая применение тромболитика стрептокиназы и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла, корригирует сердечную дисфункцию при инфаркте миокарда и улучшает прогноз заболевания.
2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда оптимизирует систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка при одновременном уменьшении числа больных с «псевдонормальным» и отсутствии больных с «рестриктивным» вариантами трансмитрального кровотока.
3. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что оказывает положительное влияние на течение госпитального периода инфаркта миокарда и вдвое уменьшает частоту случаев нарушений сердечного ритма и проводимости, в шесть раз – число случаев ранней постинфарктной стенокардии, при этом наличие сердечной недостаточности I функционального класса зафиксировано у 64 %, II – у 22 %, III – у 14 % больных к 30-му дню заболевания.
4. Включение в стандартную схему антитромботической терапии «стрептокиназа + ацетилсалициловая кислота» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина позволяет в 2,2 раза уменьшить показачасовой летальности, в 3,6 раза снижает летальность от кардиогенного шока II-III ст., в 2,6 – уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии, в 3,4 – ре-инфарктов и сопряжено с развитием клиники сердечной недостаточности I функционального класса у 77 % и II – у 12 % больных к 30-му дню заболевания.
5. Включение в стандартную терапию острого периода инфаркта миокарда ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла оказывает позитивное влияние на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и сопровождается увеличением доли больных, стабильно сохраняющих «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка до 65,6 %, что прямо сопряжено с уменьшением выраженности проявления сердечной недостаточности у этих больных, при уменьшении доли стабильно сохраняющих «псевдонормальный» вариант до 12,9 %.
Тридцатимесячная терапия каптоприлом напрямую сопряжена со снижением частоты развития ре-инфарктов, способствует достоверному снижению частоты стабильной стенокардии и сердечной недостаточности I-II функционального класса у пациентов с «аномальным» вариантом, а также увеличивает долю больных с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса и уменьшает частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка.
6. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать течение инфаркта миокарда при различных режимах фармакотерапии сердечной дисфункции в остром и отдаленном периодах заболевания.
Апробация работы. Материалы работы доложены на: совместном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей и кафедры госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, международном симпозиуме «Valiant: итоги, перспективы» (г. Москва, 2003), Российских научно-практических конференциях «Современные достижения кардиологии» (г. Томск, 2003), «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Красноярск, 2004), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005), городских научно-практических конференциях врачей (г. Новосибирск, 2000–2008), заседаниях кардиологического общества г. Новосибирска (2004–2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г. Новосибирск, 2008).
Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в лекционном курсе кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы медицинских учреждений г. Новосибирска: кардиореанимационного и инфарктных отделений Городской клинической больницы № 34, Городской клинической больницы № 1, инфарктных отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 и Городской клинической больницы № 25, а также Медсанчасти № 000 и ЦКБ СО РАН.
По материалам работы автором получен патент на изобретение, зарегистрированный в Бюро изобретений Российской Федерации за № 000 от 01.01.01 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ, из них 9 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах, в иностранной печати – одна.
Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Материал изложен на 407-ми страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и 30 рисунков, список литературы включает 157 отечественных и 226 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Набор клинического материала, курация больных, организация функционального и лабораторного обследования, анализ, интерпретация полученных данных, а также первичная статистическая обработка результатов проведены автором самостоятельно.
Исследование выполнено на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе кардиореанимационного и кардиологических отделений Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НГМУ и МУЗ ГКБ № 34.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии (гепарин-гирулог) на клиническое течение, ЭКГ-динамику и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда
Дизайн исследования. Изучение влияния ТЛТ на клиническое течение ОИМ и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца проведено в рамках международного, открытого, рандомизированного, многоцентрового исследования HERO – 2 (Hirulog Early Repefusion Occlusion – 2) с 1999 по 2001 годы.
В исследование включены 294 больных с Q-позитивным острым инфарктом миокарда (ОИМ) давностью не более шести часов от момента развития болевого синдрома до поступления в стационар, из которых группу ТЛТ составили 221, а ГС – 73 больных. В качестве тромболитического агента была использована стрептокиназа фирмы «Hoechst» (Германия) в разовой дозе 1 ЕД, а в качестве антитромботической терапии одна подгруппа больных группы ТЛТ получала нефракционированный гепарин (n = 110), а другая – гирулог (n = 111). Рандомизация больных проводилась круглосуточно по специальной международной связи в Leuven Coordinating Center. Перед рандомизацией все больные подписывали информированное согласие.
Критерии включения и исключения в исследовании соответствовали общепринятым рекомендациям ЕSС и АСС/АНА (1999) по введению тромболитических препаратов больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Характеристика обследованных больных. В исследование включены 213 мужчин (72,4 %) и 81 женщина (27,6 %) в возрасте от 34-х до 92-х лет; средний возраст составил 58,3 ± 2,2 лет (M ± m).
Для получения корректных результатов в каждые декадные возрастные подгруппы было включено сопоставимое количество больных. Группы ТЛТ и ГС были сопоставимы также по полу, возрасту, глубине, локализации инфаркта миокарда и его осложнениям на момент поступления в стационар.
Изучение параметров центральной гемодинамики методом ЭХОКГ было проведено у 148 больных: 75 группы ТЛТ и 73 – ГС.
Для оценки влияния ТЛТ на клинику и выживаемость в отдаленном постинфарктном периоде пациенты обеих групп через три года были обследованы в динамике согласно дизайну и протоколу исследования, в том числе с определением функционального класса тяжести стенокардии напряжения, а также ХСН – по тесту шестиминутной ходьбы.
Влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и характер постинфарктного ремоделирования сердца в остром и отдаленном (30-месячном) периодах инфаркта миокарда
Дизайн исследования. Оценка влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и процессы постинфарктного ремоделирования сердца была проведена у больных с различными вариантами НДН ЛЖ в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда у больных ГЛК и ГС.
Критерии включения: наличие первичного, острого Q-позитивного ОИМ давностью не более 24-х часов от развития болевого синдрома на момент поступления в стационар, верифицированного типичной клинической картиной, стандартной ЭКГ-динамикой и диагностической гиперферментемией (КФК и МВ-КФК) у больных, не получавших ИАПФ до развития настоящего ОИМ; больные с постинфарктным кардиосклерозом, получавшие непрерывную 30-месячную терапию каптоприлом после перенесенного острого инфаркта миокарда.
|
|
|
|
 |  |
 | |
| |
|
Рисунок 1. Дизайн исследования влияния тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании с различными режимами
антитромботической терапии (гепарин – гирулог) на клиническое течение, варианты ЭКГ – динамики, процессы раннего постинфарктного ремоделирования и трехлетнюю выживаемость больных острым инфарктом миокарда
|
|
|
|
 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
Рисунок 2. Дизайн исследования влияния терапии каптоприлом на клиническое течение и постинфарктное ремоделирование сердца на протяжении острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда
Критерии исключения: общепринятые для терапии ИАПФ; наличие АГ III ст.; пороков сердца и ХСН III – IV ФК (NYHA) любой этиологии; ожирения III ст. и эндокринной патологии; хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.
Характеристика обследованных больных. В исследование включено 182 больных, из них 127 мужчин (69,8 %) и 55 женщин (30,2 %); средний возраст был равен 59,4 ± 4,3 лет, при этом ГЛК составили 93, а ГС – 89 больных.
В ГЛК вошли 65 мужчин (69,9 %) и 28 женщин (30,1 %), средний возраст составил 61,8 ± 1,2 лет, из которых у 63-х больных была выявлена передняя локализация ОИМ (67,7 %), у 28-ми – нижне-задняя (30,1 %), а у двух больных (2,2 %) имело место циркулярное поражение миокарда ЛЖ; у 33-х больных (35,5 %) инфаркт миокарда был трансмуральным, а у 60-ти – крупноочаговым (64,5 %).
ГС составили 59 мужчин (66,3 %) и 30 женщин (33,7 %), средний возраст которых составил 59,9 ± 1,4 лет, при этом у 54-х больных ГС был верифицирован крупноочаговый (60,7 %), у 35-ти – трансмуральный ОИМ (39,3 %); у 61-го выявлено поражение передней стенки ЛЖ (68,5 %), у 25-ти – нижне-задняя локализация (28,1 %), а у трех – циркулярный ОИМ (3,4 %).
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также давности, локализации, глубине и осложнениям ОИМ на момент рандомизации больных.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхокардиография. Для оценки параметров гемодинамики проводили М-, В - и допплерэхокардиографию в импульсном режиме на аппарате «Dornier – 4800» (Германия) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (1980 г.).
Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике ( и соавт., 1979). М-эхограмму полости ЛЖ на уровне дистального конца створок митрального клапана оценивали под контролем двухкамерной эхокардиографии и использовали для определения размеров камер сердца, толщины и амплитуды стенок ЛЖ.
Четырехкамерное изображение по данным двухмерной эхокардиографии использовали для подсчета линейных и обьемных показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.
Проводили традиционную интерпретацию нарушений сокращения миокарда: акинез, гипокинез, дискинез – парадоксальное движение к центру полости желудочка в диастолу и, наоборот, – в систолу ( и соавт., 1979; Н. Feigenbaum, 1981).
В настоящей работе были оценены следующие показатели деятельности сердца: КСР и КДР ЛЖ, максимальный, продольный, поперечный размеры и площадь ЛП и ПП. КСО, КДО, УО и ФВ ЛЖ определяли по формуле L. E. Teichols et al. (1976).
Исследование нижней полой вены осуществляли в субкостальной позиции длинной оси, диаметр этого сосуда при спокойном дыхании и на вдохе.
Обязательными условиями допплеровского исследования ДФ ЛЖ являлось наличие у больного синусового ритма с ЧСС не более 90 ударов в минуту, а также отсутствие стеноза или выраженной недостаточности клапанов.
С помощью метода импульсно-волновой допплеровской ЭХОКГ измеряли кровоток в выносящих трактах ЛЖ и ПЖ через митральное и трикуспидальное отверстия для оценки параметров диастолического наполнения желудочков сердца.
Были изучены параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков: ВИР ЛЖ, продолжительность диастолы периодов раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, максимальные скорости в период раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, время замедления в период раннего ДН ЛЖ и ПЖ, а также соотношение пиковых скоростей обоих кровотоков (Е/А ТМК и Е/А ТТК).
На основании значения соотношения коэффициентов пиковых скоростей (Е/А) трансмитрального кровотока выделяли следующие варианты диастолической дисфункции ЛЖ:
1. «Аномальный», при котором величина Е/A составляла менее 1,0;
2. «Псевдонормальный», при котором значения Е/A находились в диапазоне от 1,0 до 1,6;
3. «Рестриктивный», при котором коэффициент Е/A спектрограммы составляли 2,0 и более.
Допплерограмма трансаортального и транслегочного потоков включала оценку продолжительности систолы левого и правого желудочков, времени ускорения и максимальной скорости соответствующих кровотоков.
Расчет среднего давления в легочной артерии производили с учетом соотношения времени ускорения кровотока в легочной артерии и продолжительности систолического кровотока через этот сосуд (Kitabatake, 1983).
Электрокардиография. Запись ЭКГ в динамике проводилась на одноканальном аппарате в условиях кардиореанимационного отделения, а затем в кардиологическом отделении – на аппарате «KENZ – ECG – 601» (Япония). Одновременно со стандартными отведениями записывали отведения по Слопаку (Sp I – Sp IV). Запись правых крайних грудных отведений V3R – V4R проводили по стандартной методике (, 1984).
Биохимические исследования. Определение активности общей креатинфосфокиназы (КФК) проводилось по NAC-активации (IFCC), а МВ-фракции КФК – по методу иммуноингибирования с последующим измерением активности по NAC-активации. Обе методики выполнялись на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Германия, Швейцария). Определение АЧТВ проводилось дважды: через 12 и 24 часа от начала тромболитической терапии и введения антитромбинов. Данное исследование осуществлялось автоматически с помощью коагулометра СА – 50 («Sysmex», Япония) реагентами «Dade Behring» (Германия).
Статистическая обработка данных. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики (, 1970; , 1980).
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики в трех осмотрах обработаны с использованием методов дисперсионного, корреляционного анализов, а также параметрического метода оценки достоверности полученных результатов. Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ STATISTICA for WINDOWS, версия 6.0 и SPSS for WINDOWS, версия 11.5. Были использованы следующие методы: нормальность распределения оценивалась при помощи сравнения мер центральной тенденции, d-критерия Колмогорова – Смирнова, критерия Лиллиефорса, а при объеме выборки менее 50-ти наблюдений проводился также тест Шапиро – Уилкса. Для выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами: F-критерий Фишера для случая более чем двух групп. Значимость различий при сравнении двух групп и более оценивали по t-критерию Стьюдента, а также непараметрическим критериям знаков и критерию Вилкоксона. Для множественного сравнения применялся критерий Ньюмена – Кейлса. В случае номинальных показателей применялся критерий c2 Пирсона с использованием поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для выявления взаимодействия факторов между собой использовался двухфакторный дисперсионный анализ (Wilk’s lambda). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил менее 0,05 (p < 0,05).
Для анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость после перенесенного ОИМ, применялся метод кумулятивной пропорциональной выживаемости Kaplan – Meier. На основании использования данного метода – «анализа дожития» – строились кривые дожития для каждой из градаций анализируемого прогностического фактора и определялась достоверность его фактора.
Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию и непараметрическому критерию Спирмена.
Собственно моделирование классификационных и прогностических клинических моделей проводилось с использованием вычислительных процедур бинарной и множественной регрессий, а также дискриминантного анализа. Рисунки сделаны на основе анализируемой базы данных с помощью приложений MICROSOFT EXCEL и STATISTICA.
Автор выражает искреннюю благодарность , старшему научному сотруднику Государственного учреждения «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск) за помощь в совместной математической обработке материала.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии гепарином и гирулогом на клиническое течение и прогностические аспекты острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
