Гемангиомы печени (стр. 10 )

Среди оперативных доступов к диафрагмальной поверхности печени и поддиафрагмальной области заслуживает внимания абдоминодиафрагмальный, предложенный в 1952 г. Один из вариантов торакоабдоминального доступа, обеспечивающего хороший подход к верхнезадней поверхности и кавальным воротам органа независимо от типа телосложения и положения печени, предложен (1983).

По мнению (1983) трансабдоминальные доступы в чистом виде непригодны для осуществления обширных резекций печени. При удалении участков VII-VIII с. из такого доступа действия хирурга ограничены малым углом действия и значительной глубиной раны при малых ее размерах. Это чрезвычайно усложняет манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Для свободного подхода к глиссоновым и кавальным воротам органа предложен модифицированный доступ M. Reifferscheid.

По оценке (1983) комбинированные доступы к печени могут быть с успехом заменены подреберными доступами с применением ранорасширителя-подъемника реберных дуг конструкции и .

Мы являемся сторонниками выполнения резекций печени из лапаротомного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени использовали верхнесрединную лапаротомию. У пациентов гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV сегмент печени, когда планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с выходом на задне-диафрагмальную поверхность печени больной укладывался на операционном столе на левый бок, под углом 450 к поверхности стола. Проекция валика стола приходилась на основание мечевидного отростка грудины. Правая рука больного заносилась над головой и укреплялась на подставке. В таком положении пациент дополнительно фиксировался с помощью боковых подставок, расположенных на уровне правой лопатки и крестца. Вращением вправо плоскость стола устанавливалась по отношению к плоскости пола под углом 25-300. Таким образом, к моменту начала выполнения оперативного доступа, суммарный угол порота больного на левый бок по отношению к горизонтальной плоскости оказывался равным 15-200. Разрез кожи и мягких тканей выполнялся параллельно правой реберной дуге, отступя на 3 см в каудальном направлении, от верхушки мечевидного отростка грудины до конца X ребра. Дальнейшее продолжение разреза зависело от телосложения больного и формы грудной клетки. У пациентов с астеническим типом телосложения (долихоморфная форма грудной клетки) разрез продолжался в X межреберье до края m. latissimus dorsi. При гиперстеническом типе телосложения (брахиморфная форма грудной клетки) разрез продолжался по ходу X ребра с резекцией его хрящевой части. После рассечения правых треугольной и коронарной связок и отведения печени влево и вперед, широко открывалась вся задне-диафрагмальная ее поверхность. Этот доступ в сочетании с укладкой больного на операционном столе обеспечивал хороший подход для мобилизации правой половины печени и выполнения ее резекции в объеме от сегментэктомии до правосторонней гемигепатэктомии.

В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия использовалась в%) случаях, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову - в%), верхне-поперечная лапаротомия - в 2 (4,5%), лапаротомия в нашей модификации - в 2 (4,5%) случаях.

Таким образом, в качестве оперативного доступа при резекции печени в половине случаев избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. Необходимость такого выбора диктовалась локализацией опухолей в IV, V, VI сегментах. Предпочтение отдавалось верхне-срединной лапаротомии, когда опухоль занимала II и III сегменты. При необходимости выполнения двойной резекции печени или комбинации нескольких способов хирургического воздействия на опухоли, расположенные в противоположных половинах органа, выполнялась верхне-поперечная (двухподреберная) лапаротомия, позволявшая наиболее полно ревизовать печень и органы верхнего этажа брюшной полости.

При локализации опухоли в VII-VIII сегментах, с выходом ее на задне-диафрагмальную или нижнюю поверхность печени (проекционно над верхним полюсом правой почки) мы предпочитаем избегать торако-лапаротомного доступа, повышающего травматичность операции и рекомендуем использовать предложенный нами модифицированный правосторонний подреберный доступ с резекцией хрящевой части X ребра при соответствующей укладке больного на операционном столе (рис. 29). Такой подход обеспечивает достаточно широкий обзор как на этапе мобилизации и ревизии печени, так и на этапе ее резекции.

Рис.29

 

Технические особенности операции

После первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной V. Eiselsberg в 1893 г., среди отечественных хирургов ее впервые выполнил в 1925 г. (цит. по , 1957).

В 1898 г. J. Pfannenstiel сообщил об удалении гемангиомы печени весом в 5 фунтов. Первую операцию по удалению разорвавшейся гемангиомы печени с благоприятным исходом произвел в 1935 г. M. Tinker.

H. B.Shumacker к 1942 г. собрал 66 описаний больных с гемангиомами печени, из них у 56 была произведена резекция печени с одним смертельным исходом. D’Errico к 1946 г. обобщил данные о 71 больном, оперированном по поводу гемангиомы печени. W. Altman в 1951 г. отметил, что удаление левой доли печени, пораженной гемангиомой, произведено в 68 случаях.

Самые ранние резекции печени заключались в клиновидных или тангенциальных иссечениях различных участков (меньших, чем доля), а так же в удаленьях опухолей на ножке (Longmire W., 1961).

Благодаря достижениям современной хирургии, анестезиологии, лучевой диагностики заболеваний печени, а также тщательному изучению внутриорганной архитектоники трубчатых структур и усовершенствованию анатомически обоснованных резекций, границы хирургических вмешательств на печени значительно расширились (, 1983; , , 1990; с соавт., 1991; , 1994; с соавт., 1994; с соавт., 1994; Starzl E. et al., 1975, 1980, 1982; Joishy S. et al., 1980; Aldrete J., 1982; Thompson H. et al., 1983; Iwatsuki S., 1983; Schwartz S., 1984).

Дальнейшее развитие претерпели методы разделения ткани печени при ее резекции, в том числе с использованием криоультразвукового скальпеля, лазерных аппаратов и плазменных хирургических установок (, 1985, 1993; , 1986; , 1988).

Однако, до сих пор не достигнута единая точка зрения по поводу различных аспектов резекции печени при доброкачественных опухолях, в том числе показаний к проведению этих вмешательств, методик, объема и техники выполнения операций, способов оценки состояния больного, прогнозирования возможных осложнений и последствий в зависимости от характера выбранного лечения (, 1981; , 1984; Fortner J., 1979; Lin T., 1979). C другой стороны, разнообразие уже предложенных способов лечения отражает неудовлетворенность каким-либо одним из них (Cohen R., 1986).

и к 1969 г. собрали в литературе описание %) резекции печени по поводу гемангиом на 470 опубликованных случаев (, 1969).

В 1978 г. J. Fortner опубликовал отчет о 108 пациентах, подвергшихся обширным резекциям печени, в том числе у 20 больных были удалены доброкачественные опухоли, в основном гигантские гемангиомы.

По утверждению (1991), (1995) при гемангиомах в 80-86% случаев производится резекция печени. с соавт. (1995) по поводу гемангиом оперировано 32 пациента, из них у 19 была выполнена резекция печени. В наблюдениях V. Vishnevsky (1995) оперировано %) из 155 больных гемангиомами печени. С другой стороны, кавернозные гемангиомы могут быть множественными и достигать больших размеров, поэтому частота резектабельных случаев в одной серии наблюдений N. Okazaki (1977) была только 38,8%.

В последние годы G. Mangiante (1995), A. Weimann (1995), A. Chevokin (1995), E. Hadjiyannakis (1995), R. Bracco et al. (1996) отмечают тенденцию к снижению доли оперированных больных до 27-33%.

В отечественной литературе наиболее противоречивые мнения высказаны по вопросу о выборе способа резекции печени. (1977) является сторонником анатомической резекции, при которой удаляются автономные по сосудисто-секреторному снабжению части печени, а орган разделяют по междолевым и межсегментарным по отношению к внутриорганным трубчатым структурам фиссурам с сохранением кровоснабжения остающихся частей органа. При воротном способе операцию начинают с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части тем или иным методом в воротах печени, орган разделяют по ходу фиссур и при этом перевязывают притоки печеночных вен отделяемой части печени. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяют по ходу фиссуры, перевязывают основную сосудисто-секреторную ножку и далее операцию продолжают обычным путем. По мнению (1977), если очаг поражения несколько выходит за пределы сегмента, доли или половины печени, типичную резекцию можно сочетать с атипичным удалением прилегающего участка другой анатомической части печени.

(1983, 1987) показаниями к выполнению анатомической резекции считает распространение патологического процесса в пределах одного или нескольких смежных сегментов без перехода на контралатеральную половину печени, интактность сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах органа и печеночных вен соответствующей половины.

В наблюдениях (1994) анатомическая резекция выполнялась в 69,4% случаев опухолей печени.

По мнению (1974) типичная резекция является методом выбора при поражении значительной части или половины печени, так как атипичная гемигепатэктомия связана с большим риском, весьма массивной кровопотерей и угрозой повреждения сосудистого бассейна второй половины печени. При центральном расположении очага поражения в пределах одной доли или сегмента (правая и левая парамедианные доли, IV и VIII сегменты) типичная воротная резекция часто бывает трудно выполнимой.

(1986) предложен метод пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.

Атипичную резекцию (1977) производит при небольших очагах поражения (меньше доли или сегмента), краевом или поверхностном его расположении и если возможная типичная резекция привела бы к удалению довольно значительной части здоровой ткани печени. Из-за множества сосудистых ножек V, а иногда и VI сегментов и глубокого их залегания типичная резекция бывает трудной или невозможной, и эти части печени также чаще всего удаляют атипичным способом. Атипичную резекцию автор выполняет методом дигитоклазии с внутрипеченочной перевязкой сосудов и желчных ходов.

(1974) при поражении периферических отделов доли или одного из ее сегментов предпочитает атипичную резекцию как метод более простой и достаточно надежный.

Атипичную резекцию (1983, 1987) считает показанной, когда невозможно установить четкие взаимоотношения между распространенностью очагового поражения и сегментарным строением печени, а так же при двойной и множественной локализации в несмежных сегментах и при поражении, занимающем менее одного сегмента или захватывающем только поверхностные слои паренхимы. В наблюдениях (1994) атипичные резекции выполнены в 30,6% случаев опухолей печени.

По утверждению (1984), в отношении характера вмешательств при гемангиомах печени к настоящему времени нет единого мнения. При больших поражениях, занимающих несколько сегментов или долю печени, операцией выбора является анатомическая резекция, которую можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани.

При небольших размерах опухоли или при ее краевом расположении операцией выбора может служить анатомическая околоопухолевая транспаренхиматозная резекция или атипичная резекция в пределах одного или двух сегментов.

Останавливаясь на некоторых моментах техники удаления гемангиом печени, F. Nichols (1989) рекомендует производить предварительное лигирование кровоснабжающих опухоль сосудов как только это возможно. Между кавернозной гемангиомой и нормальной печеночной паренхимой граница несколько фиброзирована, сдавленная ткань печени в большинстве случаев удивительно малососудистая и, таким образом, когда плоскость резекции совпадает с этой границей (т. е. опухоль энуклеируется) не наблюдалось «больших кровотечений».

(1982, 1985) рекомендует с целью профилактики кровотечения из гемангиомы, в первую очередь, еще до начала мобилизации печени, перевязать ветви печеночной артерии и воротной вены, осуществляющих кровоснабжение опухоли. Это приводит к уменьшению размеров опухоли и величины кровопотери при случайном повреждении ее капсулы.

По мнению K. Riesener (1990) способ резекции зависит от локализации гемангиомы и ее размеров. Атипичные резекции являются адекватным методом при малых опухолях. При больших опухолях чаще всего требуется анатомическая резекция с первичной препаровкой в воротах печени. Во избежание больших кровотечений автор прибегает к временному прекращению кровообращения к печени с помощью пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом.

М. Прохазка (1990) предпочитает производить типичные сегментарные и многосегментарные резекции. Атипичные резекции выполняет в случае краевой локализации очага поражения. Выделение сосудов и протоков производится путем дигитоклазии в направлении от периферии. При выполнении лобэктомии предварительно лигируют соответствующие воротные структуры. Турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку накладывается только в случае кровотечения.

(1994) подавляющее большинство операций выполнено с соблюдением принципов анатомической резекции, т. е. с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, которую либо выделяли в воротах (воротный способ), либо подходили к ней со стороны диафрагмальной поверхности печени методом дигитоклазии и дигитодиссекции по малососудистым щелям (фиссуральный способ). При краевом расположении опухолей и их доброкачественном характере резекция печени выполнялась атипичным способом.

с соавт. (1994) все обширные резекции печени были выполнены в анатомическом варианте с предварительной обработкой глиссоновой триады. Во всех случаях, частично или полностью выделяли воротную вену в области бифуркации, ее левую или правую ветви, предварительно наложив турникет на печеночно-дуоденальную связку. Следующим этапом осуществлялось выделение и лигирование дополнительных печеночных вен в количестве от 3 до 11, а также выделение устья магистральных печеночных вен с лигированием последних вместе с окружающей паренхимой в момент ее разделения.

(1990) при распространении очагового процесса на глиссоновые ворота использовал фиссуральный способ. Краевые резекции выполнялись в анатомическом и атипичном вариантах.

При гемангиомах печени (1990, 1991, 1994) производит резекцию почти всегда с предварительной перевязкой сосудисто-секреторных элементов ворот печени и печеночных вен. Перевязка сосудистой ножки приводит к резкому уменьшению размеров опухоли, что облегчает дальнейшие манипуляции. При этом не возникает необходимость в пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. По этой методике автор прооперировал%) из 25 больных с гемангиомами без летальных исходов.

(1990) основным методом лечения небольших опухолей считает атипичную резекцию, при больших - анатомическую. При гемангиомах размерами от 10 до 15 см чаще всего выполнялись околоопухолевые или левосторонние кавальные лобэктомии.

L. Belli (1992) оперировал 24 больных с гемангиомами печени. Удаленные опухоли варьировали в размерах от 5,6 до 26,0 см (в среднем - 11,0 см). Хирургическая стратегия автором определялась в соответствии с величиной и расположением опухолей. Небольшие опухоли, занимающие один сегмент, удалялись путем сегментэктомии, причем опухоли располагающиеся в центральных сегментах могли быть легко энуклеированы. Большие и множественные образования вынуждали производить более расширенные резекции, вплоть до правосторонней или левосторонней лобэктомий.

Под наблюдением с соавт. (1994) находился 141 больной с гемангиомами печени, из них%) оперированы. Объем операции зависел от размера и локализации гемангиом. При больших размерах опухоли авторы выполняли лобэктомию (16 пациентов), гемигепатэктомию (5 пациентов), резекцию сегментов (26 пациентов). При краевом расположении и небольших размерах опухоли - атипичную краевую резекцию (7 пациентов). При расположении гемангиом небольших размеров в центральных отделах правой и левой доли печени, при нескольких, небольших размеров гемангиом в различных отделах печени, при тесной связи гемангиом с нижней полой, с печеночными венами, с элементами ворот печени выполняли удаление опухоли методом энуклеации (15 пациентов).

По мнению S. Schwartz (1987), более мелкие опухоли, расположенные вдоль передненижнего края правой доли печени и в левом боковом сегменте могут быть удалены без прекращения притока крови к печени. Патологическое образование, ограниченное одним сегментом, может быть удалено посредством сегментэктомии с предварительным временным пережатием гепатодуоденальной связки. Центрально расположенные патологические образования могут быть вылущены в сочетании с временным прекращением притока крови к печени с перевязкой и пересечением сосудов на месте их вхождения в опухоль. Большинство обширных опухолей наилучшим образом подвергаются резекции вдоль анатомических плоскостей, т. е. лобэктомией, трисегментэктомией с временным прекращением притока к печени. Пальцевое разделение паренхимы ускоряет процедуру.

При гемангиомах печени возможна энуклеация - вылущение опухоли (, 1990; Schwartz S., 1987; Bracco R. et al., 1996). A. Alper (1988) рекомендует метод энуклеации опухоли, используя который можно удалить ее, не повреждая капсулу, с минимальной кровопотерей; при этом отпадает необходимость в резекции неизмененной паренхимы печени. Такая операция применима при плотных, хорошо отграниченных опухолях и производилась многими хирургами (, 1935; , 1936; и , 1967; Stoichita S., 1964). O. Alabaz (1995) выполнил удаление гемангиом печени путем энуклеации в%) случаях из 21. M. Schwartz (1995) у%) из 42 пациентов удалил доброкачественные опухоли печени, прибегая к энуклеации. С другой стороны, (1983) предупреждает об опасности подобного способа удаления гемангиомы из-за возможности профузного кровотечения.

с соавт. (1995) оперировано%) из 92 больных. Резекция-вылущивание гемангиомы была выполнена у 14 больных, атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии - у 5 пациентов.

При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности удаления опухоли или тяжести состояния больного применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва, тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (, 1940; , 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы шов в сочетании с тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F. Niemann и W. Penitschka (1957) приводят сборную статистику, свидетельствующую о лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами.

Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники (Filauro M. et al., 1996).

При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций, которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры методом дигитоклазии, перевязывалась основная сосудисто-секреторная ножка и далее операция продолжалась обычным путем. Перевязка сосудистой ножки гемангиомы приводила к 1,5-2-х кратному уменьшению ее размеров, что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы.

Атипичные резекции выполнялись в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/2-2/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент.

Рис.31

Рис.30

Наличие у гемангиом собственной капсулы в ряде случаев позволяло нам производить удаление опухоли путем энуклеации, перевязывая сосудисто-секреторные элементы в плоскости сечения печени паратуморально (рис. 30). Предварительное кратковременное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки приводило к уменьшению кровенаполнения опухоли и ее «спадению» (рис. 31). Появлявшаяся после этого приема «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения тканей при выполнении резекции.

Рис.33Рис.34

Рис.32 а, б

Для перитонизации раневой поверхности печени использовались большой и малый сальники, серповидная и круглая связки, а также пленка «Тахокомб» (рис.. 32 а, б; 33, 34).

При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени, а так же при наличии признаков хронического калькулезного холецистита дополнительно удалялся желчный пузырь.

В тех случаях, когда иссечение опухоли производилось при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью.

После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществлялось дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой поверхности печени (поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).

Тактические варианты

Нами выполнено 44 резекции печени у 43 пациентов. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в,8%) случаях, множественно-очаговая - в,8%), диффузно-очаговая - в 1 (2,4%) случае. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 8. Среди пациентов было 35 женщин и 8 мужчин. Возраст варьировал от 36 до 68 лет.

Для коррекции биохимических показателей и нормализации свертывания крови в предоперационную подготовку назначались препараты максимально улучшающие функцию печени. В состав комплекса медикаментов входили 5-10% растворы глюкозы с инсулином, полиионные растворы, альбумин, замороженная концентрированная одногруппная плазма, гемодез, глютаминовая кислота, витамины, эссенциале, рибоксин. При наличии анемии производились гемотрансфузии в предоперационном периоде.

Все оперативные вмешательства на печени нами выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии. Дроперидол и фентанил вводились внутривенно на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси (2:1). В некоторых случаях использовалось сочетание препаратов нейролептанальгезии с калипсолом и седуксеном. Для интубации трахеи применялись релаксанты деполяризующего действия (дитилин, листенон). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. Большинство операций осуществлялось с применением эпидуральной анестезии.

Распределение вмешательств по объему резекции представлено в табл. 15.

Одной пациентке резекция печени выполнялась двукратно с интервалом в 1 год. В двух наблюдениях производилась двухсторонняя резекция печени.

Одномоментно удалялся один сегмент (или его часть) у%) больных, два сегмента - у%), три сегмента - у 7 (16%). Диаметры удаленных гемангиом колебались от 1,5 см до 20,0 см (объемы от 2,0 см3 до 4000 см3 соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в%) случае, к капиллярной - в 3 (7%).

Таблица 15

Виды резекций печени при гемангиоматозе

Объем резекции печени	Число наблюдений	Частота случаев, %
Расширенная левосторонняя парамедианная лобэктомия (III-IV-V сегм.)	1	2,2
Левосторонняя гемигепатэктомия	4	8,7
Левосторонняя кавальная лобэктомия	9	19,5
Расширенная правосторонняя латеральная лобэктомия (V-VI-VII сегм.)	2	4,3
Бисегментэктомия	2	4,3
Сегментэктомия	11	24,0
Атипичная краевая резекция печени	13	28,3
Энуклеация опухоли	4	8,7
Всего:	46	100

Резекции печени в 5 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 2 пациентов являлось уменьшение степени артериального кровоснабжения, размеров опухоли и интраоперационной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 3 пациентов. Однако, необходимость в последующей резекции печени была обусловлена неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических признаков заболевания. В одном наблюдении, при двукратной резекции печени, операциям предшествовала ЭПА, выполняемая дважды, так как контрольная ангиография выявила признаки реканализации печеночной артерии. Приводим описание этого случая, демонстрирующего дифференцированный подход в выборе последовательности и сочетания хирургических способов лечения множественно-очаговой формы гемангиоматоза печени.

43 лет, (ист. N 330) поступила в клинику 16.02.94 г. с жалобами на эпизодические тупые боли в правом подреберье.

17.02.94 г. при сцинтиграфии печени ее размеры 8,0х12,0х8,0х14,0 см, форма была резко изменена. Имелись крупные очаги снижения или полного отсутствия накопления РФП во II, V-VI и VII-VIII сегментах размерами 4,0-6,0 см.

22.02.94 г. сонография выявила в обеих половинах печени эхогенные неоднородные образования 8,2х6,4 см, 8,9х5,3 см, 6,2х4,6 см с признаками кавернозных гемангиом.

24.02.94 была произведена целиако - и верхняя мезентерикография, при которой установлено, что левая ПА отходила от чревного ствола и имела небольшой диаметр. Правая ПА брала начало от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжала гемангиоматозный узел диаметром до 8,0 см в центральных отделах правой доли и несколько мелких узлов. Выполнена эмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,5 мм) до достижения окклюзии субсегментарных ветвей.

Через 2 недели после эмболизации правой ПА была произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На операции выявлены кавернозные гемангиомы диаметром 4,0 см во II сегменте, 6,0 см в IV сегменте, 8,0 см в VI сегменте. Кроме того, в обеих половинах печени имелись множественные капиллярные и кавернозные гемангиомы размерами от 1,0 до 2,0 см. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При повторном осмотре через 10 мес больную беспокоили приступообразные и тупые ноющие боли в правом подреберье. Определялась болезненность при пальпации в проекции печени и желчного пузыря.

24.01.95 при сонографии обнаружены четыре гемангиомы в оставшейся правой половине печени размерами 1,8 см, 3,4 см, 4,5 см и 9,6х7,0 см. Большая из опухолей прилежала к желчному пузырю и верхним полюсом доходила до правой ветви воротной вены. Желчный пузырь деформирован с утолщенной стенкой и осадком в просвете.

25.01.95 г. была выполнена динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия: КПВ=28 сек., АВ=40%, ПВ=60% (над печенью); КПВ=48 сек., АВ=30%, ПВ=70% (над гемангиомой).

30.01.95 произведена целиако - и верхняя мезентерикография, при которой отмечено накопление контраста в сосудистых лакунах во всех отделах правой доли печени с основным узлом 9,0 см в V сегменте. Кровенаполнение гемангиом уменьшилось незначительно. Окклюзии сосудов, кровоснабжавших опухоли нет (артериальный вклад 2 балла). Выполнена реэмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см3, диаметром 0,6 мм + 1 металлическая спираль). В постэмболизационном периоде отмечалось обострение хронического холецистита, которое было купированно медикаментозной терапией.

02.03.95 больная была прооперирована повторно. Произведена бисегментэктомия (V-VI сегм.) с кавернозной гемангиомой диаметром до 10,0 см, холецистэктомия.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после операции.

Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. В оставшейся части печени определялись 3 гемангиоматозных узла размерами от 2,0 до 3,5 см. Пациентка в дальнейшем хирургическом лечении не нуждается и продолжает находиться под наблюдением клиники.