Гемангиомы печени (стр. 5 )

Пункционная биопсия

Отсутствие 100% достоверности в установлении нозологического диагноза при любом из рассмотренных ранее способов диагностики заставляет в некоторых случаях прибегать к пункционной биопсии очаговых образований печени с целью их морфологической верификации.

M. Losowsky (1982) в своем обзоре подробно остановился на истории вопроса применения пункционной биопсии в клинической и научной практике, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях, побочных эффектах, разрешающих возможностях метода, методики выполнения.

Наличие гемангиом печени долгое время рассматривалось как противопоказание к применению биопсии из-за высокого риска кровотечения (Freeny P., 1979; Sandler M., 1981; Mewes Th., 1989). Сообщалось о нескольких летальных исходах после применения иглы Menghini (Zamcheck N., 1953; Kato M., 1975; Haaga J., 1979;). B. Terriff (1990) описывает случай с летальным исходом в результате продолжающегося кровотечения после аспирационной биопсии кавернозной гемангиомы. Кровотечение в брюшную полость является самым опасным осложнением биопсии. По данным K. Riesener (1990) насчитывается 21 наблюдение такого осложнения вследствие диагностических пункций или биопсий.

Значительное кровотечение может быть следствием того, что пациент двигался или дышал во время нахождения иглы в печени, как результат замедленной свертываемости крови, пункции артерии или прямой биопсии большой гемангиомы. В серии наблюдений T. Starzl (1980) двум больным была выполнена резекция печени из-за обширного кровотечения после открытой или чрескожной пункционной биопсии. L. Good (1978) описал случай рецидивирующего внутрибрюшного кровотечения после пункционной биопсии гемангиомы с использованием иглы Klatskin, когда больному дважды выполнялась лапаротомия с перевязкой правой печеночной артерии и 10 мин. пережатием воротной вены с целью остановки кровотечения из места пункции.

У 8 пациентов из группы оперированных S. Iwatsuki (1988) кровотечение возникло после нерационального применения чрескожной пункционной или открытой биопсии.

В случае, описанном A. Shockman (1963), у больного с кавернозной гемангиомой печени после нескольких тонкоигольных чрескожных биопсий опухоли отмечались признаки внутрибрюшного кровотечения, с которым удалось справиться консервативными мероприятиями.

J. Pagani (1983), K. Takayasu (1986, 1987) и др. фактически было заявлено, что когда существует вероятность наличия кавернозной гемангиомы, следует избегать проведения пункционной биопсии. По мнению K. Hobbs (1990), «необходимо сопротивляться искушению выполнять биопсию гемангиом». K. Riesener (1990) отвергает тонкоигольную биопсию из-за недостаточной информативности (частота положительных находок не превышает 30%), а также остающегося риска последующего кровотечения.

Позднее тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и ее широкое использование не смогли, несмотря на меньший диаметр игл (<1,0 мм), значительно изменить отношение врачей к биопсии гемангиом. К настоящему времени имеются сообщения только о 40 случаях, причем показания и особенно противопоказания к применению данной процедуры остаются нечеткими (Van Sonnenberg E., 1981; Suramo I., 1982).

Показаниями к применению пункционной биопсии по данным (1995) и E. Caturelli (1986) служили большие размеры и множественность гемангиом, нетипичные признаки некоторых образований при УЗИ и КТ, не позволявших уверенно их дифференцировать со злокачественными поражениями. L. Solbiati (1985) выполнил пункционные аспирационные биопсии 33 гемангиом печени из-за не типичности сонографических признаков в 11 наблюдениях, необходимости дифференцировки от печеночных метастазов у 12 пациентов с предшествовавшей опухолью и по другим причинам у 10 больных. По его утверждению, когда цитологическая диагностика очаговых образований является решающей для выбора лечения пациента, возможная ангиоматозная природа образования не должна рассматриваться как противопоказание к пункционной аспирационной биопсии.

При существовании серьезного клинического подозрения на злокачественный характер опухоли, как отмечает J. Cronan (1988), обычно недостаточно одних лишь визуальных неинвазивных методов исследования, чтобы убедить врачей-клиницистов в доброкачественной природе образования.

С этой целью (1990) у,4%) из 87 больных с гемангиомами печени была выполнена тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или КТ иглой Chiba N° 22-23. Цитологическое подтверждение диагноза было получено в%) случаях.

У 12 из 24 больных, наблюдавшихся N. Reading (1988), диагноз гемангиомы печени был подтвержден чрескожной пункционной биопсией под контролем УЗИ без каких-либо осложнений. При этом в 2 случаях использовалась игла Menghini, а в 10 других игла Tru-Cut. Оба типа иглы имели наружный диаметр 1,9 мм.

Первой иглой для трепан биопсии была игла Vim-Silvermana, а одноразовая ее модификация (игла Tru-Cut) сейчас широко распространена. E. Caturelli (1986), L. Solbiati (1985) биопсия выполнялась с использованием игл Chiba (22 калибр, 0,7 мм) длиной 15-20 см. По их мнению, для максимального снижения риска кровотечения, по меньшей мере 15 мм нормальной печеночной ткани должно быть по ходу продвижения иглы между пораженными участками и капсулой печени.

J. Cronan (1988) была выполнена биопсия 15 кавернозных гемангиом под контролем КТ (13) или УЗИ (2), причем в 12 случаях она производилась амбулаторно. Использовалась игла Franseen 20 калибра. В каждом случае биопсии иглу старались направлять так, чтобы между кожей и гемангиомой располагалась нормальная ткань печени. Обычно каждому пациенту было сделано от 3 до 4 биопсий. Не было отмечено никаких осложнений.

(1995) произведена чрескожная прицельная пункционная биопсия 39 больным, в том числе у 7 пациентов с гемангиомами печени, без каких-либо осложнений.

M. Taavitsainen (19больным с гемангиомами печени выполнил аспирационную биопсию под контролем УЗИ с использованием игл с наружным диаметром от 0,7 до 0,8 мм. В%) случае были получены эндотелиальные клетки, скопления капилляров или гладкомышечные клетки. Количество клеток было достаточным для окончательного диагноза в 7 (19%) случаях и скудным, но указывающим на гемангиому в%) случаях. У 14% больных была аспирирована только кровь.

L. Solbiati (1985) у%) пациентов был получен аспирационный материал содержащий только кровь и эндотелиальные клетки, позволившие цитологически предположить возможность гемангиомы; у 4 (12%) больных в дополнение к крови и эндотелиальным клеткам были получены капиллярные сосуды, давшие возможность уверенно поставить диагноз гемангиомы.

В наблюдениях B. Limberg (19из 84 пациентов имели доброкачественные очаговые поражения печени. В 7 случаях аспирация крови, так же как характерные результаты КТ, предполагали наличие гемангиом. Специфической чертой гемангиом при проведении аспирации является немедленное поступление крови по игле и, следовательно, невозможность получения препарата биопсии в большинстве случаев. В соответствии с публикациями диагностическая результативность метода составила от 84 до 95% (Nosher J., 1980; Schwerk W., 1981; Ho С., 1981; Rosenblatt R., 1982).

C другой стороны, проведение тонкоигольной биопсии при гемангиоме печени позволило E. Caturelli (1986) получить достоверные положительные результаты лишь в 60% случаев. Высокий (40%) уровень ошибочно-негативных результатов может быть объяснен значительным присутствием крови в гемангиомах печени (большинство которых является кавернозными). По заключению R. Conter (1988), в силу определенной мозаичности строения гемангиомы, полученный биоптат не всегда позволяет поставить диагноз с достаточной достоверностью и надежностью.

При некоторых обстоятельствах, для уменьшения риска кровотечения, M. Losowsky (1982) рекомендует прибегать к пломбировке пункционного канала Gelfoam или другим аналогичным материалом. (1989) советует выбирать направление введения иглы таким образом, что бы между капсулой печени и гемангиомой был участок здоровой печеночной ткани длиной не менее 1,5 см; в этом случае пункционный канал тромбируется и кровотечение не наступает.

T. Livraghi (1983), L. Solbiati (1985) считают, что частота возникновения осложнений при тонкоигольной биопсии низка, и даже возможная ангиоматозная природа поражений печени не должна рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к проведению биопсии.

В нашей клинике с целью морфологической верификации очаговых поражений печени, при недостаточной информативности других методов исследования, выполнялась чрескожная чреспеченочная прицельная пункционная трепан биопсия опухолей под контролем сонографии.

Все биопсии выполнялись под местной анестезией 0,5% раствором новокаина после предварительной премедикации с использованием наркотических анальгетиков и нейролептиков. В течение суток после биопсии больные соблюдали постельный режим. На область пункции на 2 часа прикладывался пузырь со льдом.

Прицельная чрескожная чреспеченочная биопсия гемангиом выполнялась под контролем сонографии с использованием стандартного датчика от аппаратов «Siemens, Sonoline SX» и «Tochiba, Sonolayer SSH-60A». Проведение иглы через печень сопровождалось визуальным контролем ее положения по изображению на экране ультразвукового аппарата.

Морфологическая верификация после проведения пункционных трепан биопсий очаговых образований выполнена у,3%) первичных больных. Препараты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина, заливались в парафин, изготавливались срезы толщиной 5,0-7,0 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином или по Ван-Гизону. Результаты исследований представлены в табл. 10.

Положительные находки (абсолютные признаки гемангиомы) отмечались в каждом третьем случае. Наличие свертка крови или фиброзной ткани, которые являются составными частями гемангиомы, расценивались нами как косвенные признаки принадлежности опухоли к этому заболеванию.

Таблица 10

Результаты пункционных биопсий опухолей печени

Полученный материал	Число исследований	Частота результата, %
Гемангиоматозная ткань	18	36.0
Ткань печени	18	36.0
Сгусток крови	7	14.0
Фиброзная ткань	7	14.0
Всего:	50	100.0

Таким образом, прямое или косвенное подтверждение диагноза гемангиомы печени по результатам пункционных биопсий было получено в 64% случаев. Этот показатель сопоставим или ниже, чем у современных неинвазивных методов исследования. Поэтому, необходимость в биопсии возникает в исключительных случаях первичного установления характера очаговых изменений в печени или для оценки морфологических изменений в процессе лечения. Прицельные пункционные трепан биопсии для изучения достигнутых результатов лечения выполнялись у,1%) пациентов. Таким образом, к этой диагностической процедуре мы прибегали у 73 больных. При нарушении методики выполнения пункционной биопсии на первых этапах ее освоения (прямая пункция гемангиомы!), в 2 (2,7%) наблюдениях имело место массивное внутрибрюшное кровотечение, для остановки которого потребовалось прибегнуть к оперативному вмешательству.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Эмболизация печеночной артерии

Эмболизация кровоснабжающих опухоль сосудов находит все большее применение в клинической практике. Так, например, I. Schrudde (1980) прибегал к дооперационной эмболизации ветвей наружной сонной артерии для уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении обширных гемангиом в области лица. S. Smullens (1982) с целью снижения интраоперационной кровопотери выполнял эмболизацию артерий кровоснабжавших забрюшинные гемангиоперицитомы перед их удалением.

Патогенетическим обоснованием для эмболизации печеночной артерии и ее ветвей является современное представление о функциональных компонентах печеночного кровотока. В нормальных условиях объем крови, протекающей по системе печеночной артерии, составляет 15-30% суммарного кровотока органа (, 1972). Объемы портального и артериального кровотока находятся между собой в реципрокных взаимоотношениях, и при некоторых патологических состояниях доля артериального притока может возрастать до 45-75% (, 1979).

Значение артериального кровоснабжения печени особенно возрастает у больных с очаговыми гиперваскулярными образованиями, такими как гемангиомы, ангиодисплазии или некоторые виды опухолей (, 1988).

Зеленовым (1989) морфологические исследования свидетельствуют о том, что главным источником кровоснабжения гемангиом печени является печеночная артерия, хотя сама гемангиома состоит преимущественно из каверн синусоидного и венозного типов.

Лечебная эмболизация, выполненная (1994), P. Stanley (1983), D. Johnson (1984), P. Burrows (1985), P. Vomberg (1986), B. Martin (1986) и др., доказала, что она может быть успешно использована при лечении некоторых печеночных гемангиом. При этом использовались цианокрилат, электроды, съемные баллоны, гельгубка (гельпена), поливиниловый спирт, этикон, липиодол, металлические спирали, гемостатическая губка, измельченный тефлон, микросферы из активированного угля, этиловый спирт.

S. Kaufman (1980) сообщил об успешном использовании съемных силиконовых баллонов для окклюзии правой и левой печеночных артерий и левой желудочной артерии у одного больного без отрицательного эффекта.

G. Tegmeyer (1977) использовал Gelfoam для эмболизации печеночной артерии у трехнедельного младенца с обширной гемангиомой печени.

По оценке D. H.Johnson (1984) хотя гельфоам и вызывает дистальный тромбоз, эти изменения часто кратковременны из-за последующего рассасывания. Использование Jvalon может способствовать более устойчивой дистальной окклюзии при сосудистых опухолях.

В клинико-экспериментальной работе (1985) дистальная эмболизация сосудов печени выполнялась микросферами из активированного угля диаметром не более 0,4 мм, позволяющих вызвать окклюзию мелких артерий, снабжающих опухоль, так как окклюзия только крупных сосудов недостаточна в связи с богатым коллатеральным кровоснабжением ткани печени. Микросферы в просвете сосуда покрываются фибрином, и на них фиксируются форменные элементы крови. Авторами подобная методика эндоваскулярного лечения была использована у 3 больных с гемангиомами печени.

(1988) и (1989) в качестве эмболов использовали сферы из гидрогеля диаметром 0,5-0,75 мм и цилиндры из гидрогеля того же диаметра, длиной от 7,0 до 10,0 мм. Некоторым больным дополнительно вводили 1-3 металлические спирали в долевые ветви печеночной артерии. Оценивая различные типы эмболов, авторы пришли к заключению, что использование сфер из гидрогеля наиболее удобно при окклюзии внутрисегментарных ветвей. В тех же вариантах, когда окклюзия осуществлялась на более проксимальных уровнях ветвления печеночной артерии, более целесообразным было введение цилиндров из гидрогеля, что позволяло избегать непреднамеренного заброса эмболов в соседние артериальные ветви. Введением металлической спирали в одну из долевых или крупных сегментарных ветвей достигалось уменьшение объемной скорости кровотока. К этому приему авторы прибегали, когда не удавалось произвести суперселективную катетеризацию сегментарных или внутрисегментарных разветвлений печеночной артерии.

По сведениям из нашей клиники, опубликованным еще в 1988 году , выявлен ряд положительных свойств металлических спиралей при использовании их для эмболизации печеночной артерии (ЭПА): простота конструкции, контрастность, стойкость возникающей окклюзии, отсутствие миграции в сосудистом русле. По его мнению проксимальная ЭПА может быть не менее эффективной, чем эмболизация дистальных отделов печеночной артерии мелкими частицами, с меньшей вероятностью развития постэмболизационных ишемических осложнений со стороны печени и смежных органов.

В наблюдениях V. Chuang (19пациентам с новообразованиями печени в качестве лечения были выполнены 72 эмболизации печеночной артерии. Применялось три типа интервенционных вмешательств: периферическая эмболизация с использованием Gelfoam (17 процедур у 11 пациентов), проксимальная эмболизация с использованием металлических спиралей (14 процедур у 9 пациентов) и комбинированная периферическая и проксимальная эмболизация с использованием Gelfoam и металлических спиралей (41 процедура у 27 пациентов). По мнению автора комбинированная периферическая и проксимальная окклюзия обеспечивает более продолжительное нарушение кровоснабжения опухоли по сравнению только с периферической или только с проксимальной эмболизацией. Однако даже такой вариант окклюзии ПА не исключает развитие коллатерального кровоснабжения опухоли. В рассмотренной группе больных отдавалось предпочтение последовательной эмболизации долевых печеночных артерий с месячным интервалом. Вслед за ЭПА у большинства пациентов отмечался постэмболизационный синдром, который проявлялся болью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой, тошнотой и рвотой в течение 2-7 дней. В функциональных пробах печени определялось повышение ЛДГ, ЩФ, ГГТП в течение от 1 до 5 дней; затем данные показатели возвращались к уровням, предшествовавшим эмболизации, причем у большинства пациентов - через одну-три недели. Не было отмечено ни одного случая смерти или развития абсцесса печени. Автор не применял антибиотики ни до, ни после ЭПА. Опыт использования Ivalon показал, что периферическая окклюзия ПА микросферами размерами от 250 до 590 мкм хорошо переносится пациентами.

Недостатком эмболизации мелкими частицами, по утверждению G. Tegmeyer (1977), является риск периферической эмболизации в других отделах органа за счет обратного рефлюкса из артерии, в которую введено вещество, или прохождения через артериовенозный шунт.

P. Stanley (1989) ангиографическое подтверждение наличия артериовенозного шунта получил у 5 из 20 пациентов с гемангиоматозом печени.

В наблюдениях E. Mays (1979) у одного из пациентов через 18 часов после эмболизации ПА развился ишемический гангренозный холецистит.

К моменту диагностики гемангиом у определенной части пациентов она уже достигает большого объема. В этой связи, для уменьшения проявлений постэмболизационного синдрома при паллиативном лечении этой группы больных, является актуальной разработка способов «щадящей» эмболизации печеночной артерии (Allison D., 1985; , 1990).

V. Chuang и S. Wallace (1983) предложили способ подолевой эмболизации артерий печени с интервалом в 1-2 мес.

При нерезектабельных гемангиомах печени с целью склерозирования сосудистых новообразований и остановки их дальнейшего роста с соавт. (1995) эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей выполнили у 21 больного, перевязку печеночной артерии - у 7 пациентов. В послеоперационном периоде болевой и интоксикационный синдромы наблюдались в 14,3% случаев. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 больного в сроки до 6 лет. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 76% случаев.

(1994) в 23 наблюдениях гемангиом печени была выполнена эмболизация печеночной артерии как окончательное вмешательство и операция не производилась. Такая тактика осуществлялась либо при небольших, локализующихся в 1-2 сегментах гемангиомах, либо напротив при субтотальных или тотальных гемангиомах.

По мнению P. Stanley (1983) и P. Vomberg (1986) эмболизация печеночной артерии может привести ни только к уменьшению размеров гемангиомы, но и устранить коагулопатию потребления.

В другой серии наблюдений J. Stayman (1976), V. Trastek (1983), B. Martin (1986) перевязка печеночной артерии или эмболизация, не приводили к уменьшению гемангиом в размерах или к ослаблению симптомов, однако были связаны с риском ишемии и инфекционных осложнений.

S. Schwartz (1987) сдержанно относится к возможности эмболизации печеночной артерии при лечении кавернозных гемангиом печени, так как, по его мнению, опыт лигирования печеночной артерии в большинстве случаев оказался неудачным.

У N. Reading (1988) эмболизация печеночной артерии была технически успешной первоначально у 6 (67%) из 9 пациентов. Одному из оставшихся больных в дальнейшем была выполнена лапаротомия и эмболизация после открытой канюляции печеночной артерии. После эмболизации размеры опухолей не уменьшились. Отмечалось снижение интенсивности болей в 3 случаях, а в других 3 она осталась без изменений. Двое из трех пациентов с полным исчезновением симптомов, отмечали возобновление дискомфорта через 4-6 мес, который исчез после повторной эмболизации. У 2 больных перенесших эмболизацию развились множественные абсцессы печени. Автор полагает, что эмболизация может уменьшить боль, но риск образования абсцессов для больших опухолей высокий, а уменьшение размера и васкуляризации гемангиом несущественно в сравнении с их первоначальным диаметром, и следовательно она не является полезной для снижения риска спонтанного кровотечения.

Из-за небольшого числа новорожденных с гемангиомами печени, прошедших лечение эмболизацией, трудно сравнивать результаты проксимальной окклюзии съемными баллонами и спиралями с периферической окклюзией частицами Gelfoam или Ivalon. P. Stanley (1983) было установлено, что частицы Ivalon оказались эффективны при лечении 2 новорожденных с гемангиомами. Контрольное обследование с использованием меченных эритроцитов показало уменьшение кровотока к гемангиоме в обоих случаях. У одного из них уменьшение размеров опухоли отмечено при УЗИ. По достижению 1 и 3 лет соответственно оба ребенка чувствовали себя хорошо и не нуждались в медикаментозной терапии.

J. Becker (1989) приводит описание 8 пациентов с гемангиоэндотелиомами печени, которым была выполнена эмболизация печеночной артерии; 5 из них выжили, а 3 случая закончились летальным исходом.

Вопросы кровоснабжения печени после выключения ее артериального кровотока изучены недостаточно. В работах R. Koehler (1975), C. Charnsangavej (1982), посвященных оценке результатов перевязки и эмболизации печеночной артерии, в основном отражаются данные о частоте и источниках возникающих путей окольного артериального кровообращения.

(1988, 1989) указывает, что в ряде случаев рентгеноэндоваскулярная окклюзия не дает ожидаемого лечебного эффекта. Это может быть вызвано реартериализацией печени из развившихся коллатералей, реканализацией эмболизированного участка печеночной артерии, а также анатомическими особенностями кровоснабжения печени - наличием печеночных артерий, исходящих не из собственной печеночной артерии, а из других сосудов: чревного ствола, левой желудочной и верхней брыжеечной артерий, что является вариантом нормы и встречается в 20-45% случаев.

Автором выявлено восстановление печеночного кровотока после ЭПА у%) из 58 пациентов, что послужило показанием к повторному внутрисосудистому вмешательству.

Касаясь причин неудач, B. Martin (1986) приходит к мнению, что частицы эмболизата, каковы бы они ни были, на деле не могут достичь всех отделов опухоли, которая часто представляет собой полностью разобщенные от сосудистой системы отделы (особенно при крупных гемангиомах), где артериальный кровоток невелик. Автор считает целесообразным прибегать к эмболизации гемангиом небольших размеров с повышенной степенью артериализации.

В наблюдениях B. Martin (1986), для оценки результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах печени, кровоток к опухоли определялся по двум критериям:

1) наличии артерио-портальных шунтов, установленных в двух случаях небольших гемангиом;

2) степени артериализации гемангиом (более субъективный критерий).

Автором наблюдалась повышенная интенсивность кровоснабжения в 4 случаях мелких гемангиом, а в 3 случаях больших ангиом - пониженная интенсивность. Не было установлено большой разницы в дальнейшем течение заболевания ни в зависимости от уровня эмболизации (в 3 случаях - суперселективная), ни от препарата, используемого в качестве эмболизирующего агента. При наблюдении за пациентами от 6 мес до 10 лет, у 3 больных отмечено объективное уменьшение размеров опухолей. Боли и диспепсические явления остались прежними или слабо выраженными.

В наблюдениях (1989) при использовании трансфеморального и трансаксиллярного доступов у 10% больных не удается селективно и суперселективно катетеризировать ветви печеночной артерии, так как часто ангиоархитектоника при опухолях печени была резко нарушена.

(1984) указывает на то, что особенности анатомического строения сосудов, их деформация и окклюзионные поражения могут оказаться непреодолимым препятствием для катетеризации в зоне патологического очага.

(1988) у,4%) пациентов выявлены «нетипичные» топографо-анатомические варианты строения печеночной артерии. Наиболее часто определялись артерии к печени из систем верхней брыжеечной и левой желудочной артерий. В связи с этим, ЭПА чресбедренным доступом не удалось выполнить у,2%) из 65 пациентов и большинству из них потребовалось повторное вмешательство путем катетеризации левой подмышечной артерии. На многовариантность источников кровоснабжения печени обращал внимание (1973). На 100 препаратах печени, исследованных этим автором, общая печеночная артерия (ПА) отходила от чревной в 71 случаях, правая ПА от верхней брыжеечной в 9, общая ПА от верхней брыжеечной в 2, левая ПА от коронарной артерии желудка в 14, две средние ПА от чревной артерии в 3, три ПА отходили от коронарной артерии желудка, от чревной артерии и от верхней брыжеечной в 1 случае.

В ходе 200 вскрытий N. Michels (1975) обнаружил, что общая печеночная артерия исходит из чревной артерии только у 55% людей. В 25% левая печеночная артерия исходит из левой желудочной. В половине подобных наблюдений также имеется дополнительная левая ПА. Дополнительная правая ПА, начинавшаяся от верхней брыжеечной артерии, была обнаружена в 17% случаев. Кровоснабжение правой доли печени целиком осуществлялось из верхней брыжеечной артерии в 12%.

(1973) пишет, что у 16% людей правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а у 18% - левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии.

Отсутствие ожидаемых положительных результатов после артериальной эмболизации по всей видимости ограничивалось теми случаями, когда к гемангиоме имелось доминантное кровоснабжение из воротной вены. Не исключено, замечает (1989), что этим обстоятельством обусловлены поиски возможностей сочетанной окклюзии ветвей воротной вены и ветвей печеночной артерии у больных с очаговыми поражениями печени.

Хотя прямая инъекция контрастного препарата в воротную вену во время операции оказалась неэффективной для выявления гемангиомы печени, M. Kato (1975) дважды прибегал с лечебной целью к перевязке ветвей воротной вены. Y. Warabayashi (1966) сообщал о значительном уменьшении гемангиомы печени и ослаблении симптоматики при использовании подобного рода процедур.

По заключению B. Martin (1986), артериальная эмболизация гемангиомы печени представляется как неагрессивный лечебный метод, могущий уменьшить размер образования, и в то же время не способный полностью его ликвидировать. Показания должны быть ограничены симптоматическими или сложными формами заболевания, для которых простое уменьшение ангиоматозной ткани могло бы однозначно свидетельствовать о функциональном улучшении.

Катетеризация чревного ствола, печеночной артерии и ее ветвей в нашей клинике производилась по методике Сельдингера. Первоначально катетер устанавливался в чревном стволе и выполнялась целиакография, позволявшая выявить особенности артериального кровоснабжения печени и гемангиомы, дополнительные источники артериального кровоснабжения к печени, линейную скорость кровотока, оценить размеры, локализацию, количество опухолевых узлов и величину артериального компонента в кровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артерио-венозного внутриопухолевого шунтирования. Далее катетер продвигался в ствол общей, собственной или долевой печеночной артерии в зависимости от анатомических возможностей и задач эмболизации. Для выявления дополнительных источников кровоснабжения печени и гемангиомы катетеризировалась верхняя брыжеечная артерия и выполнялась мезентерикография.

Для селективной катетеризации собственной печеночной артерии использовались катетеры фирмы «Kifa» (Швеция) и отечественные катетеры ТКРППА-20 Белгород-Днестровского завода медицинских изделий из полимерных материалов, сформированных по типу зонда «кобра» с правой ориентацией дистального отдела для вхождения в печеночную артерию.

В качестве материала для проксимальной эмболизации использовались металлические спиральные эмболы типа Gianturco в модификации . Спирали в количестве от 1 до 5 устанавливались в общей, собственной и долевых печеночных артериях. Для достижения окклюзии более мелких внутриопухолевых ветвей применялись фрагменты гемостатической губки «Spongostan», фрагменты ангиографического проводника длиной 1,0-1,5 см, прегидратированный Ivalon, или аутогемосгустки. Эмболизирующий материал смешивался с водорастворимым контрастным веществом и вводился дробно до достижения выраженного снижения артериального кровотока к гемангиоме, длительного стаза контрастного препарата внутри сосудов кровоснабжавших опухоль или появления его заброса вдоль установленного катетера в проксимальном направлении (при сосудистом спазме или повышении периферического сопротивления). В некоторых случаях при селективной катетеризации и окклюзии катетером питающего гемангиому сосуда удавалось «туго» заполнить эмболизирующим материалом артериальное русло опухоли.

Непосредственно после каждой эмболизации выполнялась контрольная ангиография. При этом использовалось 10-20 мл контрастного вещества, которое вводили со скоростью 5-8 мл/сек. Сериография состояла из 3 снимков, выполненных на 1, 2, 5 секундах.

В начале процедуры и по ее завершению в печеночную артерию или чревный ствол вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в количестве 0,5-1,0 г, разведенный в 20 мл физиологического раствора. При необходимости проведения продленной регионарной антибактериальной и гепатотропной терапии катетер оставлялся в чревном стволе на 3-5 суток. Перед удалением катетера осуществлялась повторная ангиография для контроля степени достигнутой окклюзии ПА. При выявлении артериального кровотока к гемангиоме выполнялась дополнительная эмболизация артериального русла опухоли.

Рентгеноэндоваскулярное лечение с использованием эмболизации (окклюзии) печеночной артерии или ее ветвей (от долевых до сегментарных) было выполнено у 36 больных с гемангиоматозом печени. У одной пациентки с множественно-очаговой формой гемангиоматоза обнаружено сочетание гемангиоматоза и рака печени. С учетом худшего прогноза для жизни при раке печени, этой больной выполнялась химиожировая эмболизация с последующими курсами внутрисосудистой химиотерапии. По этой причине, это наблюдение в дальнейшем нами не учитывалось.

Из оставшихся 35 больных при поступлении в клинику болевой синдром отмечался в,7%) наблюдениях, синдром инородного тела в 9 (25,7%), диспепсический в,4%), синдром общего недомогания в,2%) случаях. Жалобы отсутствовали у 3 (8,5%) больных. При физикальном обследовании увеличение печени выявлено в,3%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в,3%), пальпируемая опухоль в 1 (2,9%) наблюдении. Признаки осложненного течения заболевания (портальная гипертензия, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) обнаружены у 3 (8,6%) пациентов.

Таким образом, по нашей классификации больные распределялись следующим образом: диффузно-распространенная форма заболевания у 1 (2,9%) больной, диффузно-очаговая у 3 (8,6%), множественно-очаговая у,1%), солитарная у,4%) больных.

Количество опухолевых узлов в печени при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 8 (в среднем превышая 3). Суммарный объем гемангиоматозной ткани различался от 45,0 см3 до 979,0 см3 (средний - 343,4 см3). Опухоли располагались в правой половине печени в,3%) случаях, в левой - в 2 (5,7%), в обеих половинах органа - в,0%) случаях.

Ангиографическое исследование, предшествовавшее выполнению эмболизации печеночной артерии, выявило различную степень артериального кровоснабжения гемангиом. Артериальный вклад в 1 балл отмечен в,4%) наблюдениях, в 2 балла - в,9%), в 3 балла - в 9 (25,7%) наблюдениях. Признаки внутриопухолевого артерио-портального или артерио-венозного шунтирования кровотока обнаружены у 3 пациентов.

Эмболизация (окклюзия) печеночной артерии производилась однократно,2%) пациентам, двукратно ,1%), трехкратно - 2 (5,7%). Таким образом, было выполнено 45 рентгеноэндоваскулярных вмешательств 35 больным, целью которых было уменьшение или прекращение артериального кровоснабжения гемангиом, уменьшение размеров опухолей, избавление пациентов от тягостных и стойких клинических проявлений заболевания.