У ряда больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза резекция печени дополнялась другими способами хирургического лечения. Пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в оставшейся части печени во время операции производилось в 3 случаях, локальная ферромагнитная эмболизация опухолей - в 2, перевязка правой печеночной артерии - в 1 случае. При необходимости использования комбинированных и сочетанных способ хирургического лечения нами выполнялось бужирование и катетеризация пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальной антибактериальной терапии с целью профилактики септических осложнений в культе печени и в месте введения склерозанта или ферромагнетика.
Наряду с вмешательством на печени, в одном наблюдении была выполнена резекция желудка по поводу лейомиомы, в другом - удаление мешотчатой аневризмы селезеночной артерии и спленэктомия. В,3%) случаях производилась холецистэктомия. Необходимость удаления желчного пузыря была обусловлена наличием признаков желчно-каменной болезни у 3 больных, хронического бескаменного холецистита у 9, анатомическими особенностями расположения опухоли (IV-V сегменты) у 4 больных.
В заключение следует особо подчеркнуть, что в планировании объема вмешательства локализация опухоли и ее отношение к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же близость к кавальным или портальным воротам органа играют первостепенное значение. При рассмотрении этого аспекта, мы исходили из того, что из восьми сегментов печени по отдельности можно удалить первые шесть. Удаление VII и VIII сегментов приводит к нарушению оттока крови по печеночным венам от V и VI сегментов. К тому же резекция I и IV сегментов печени относится к технически трудным сегментэктомиям, что зависит от их сложного сосудисто-секреторного снабжения.
Наиболее частым видом анатомической резекции печени была сегментэктомия, которая выполнялась в четверти случаев и рассматривалась в первую очередь при расположении опухолей в III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэктомии вызвана расположением опухоли на границе сегментов или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.
Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции является краевая атипичная резекция печени. Предпочтения такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выстоит за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.
В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, возможно удаление их способом энуклеации. Предпочтение ему отдается при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи портальных ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. После энуклеации гемангиом центральных сегментов печени ушивание раны чревато повреждением магистральных сосудов органа. В таких случаях предпочтительно использовать оментопластику образовавшейся раневой полости по (1984).
|
Вопросы гемостаза
Кровотечение остается тем грозным осложнением, которое представляет собой одну из частых причин смерти при резекции печени. По утверждению (1987), основой успешной резекции печени любого объема является надежный гемостаз во время операции. Он может быть осуществлен как в виде лигатуры магистральных сосудов удаляемых отделов в глиссоновых и кавальных воротах органа, так и путем изолированной перевязки трубчатых структур в плоскости разреза.
Резекция крупных патологических образований может сопровождаться значительной кровопотерей. Средний объем кровопотери у пациентов в наблюдениях T. Starzl (1980) составлял 1685 мл (варьировал от 200 до 3000 мл), у O. Alabaz (19мл (варьировал от 300 до 4000 мл). По данным М. Прохазка (1990) в среднем на одну операцию потребовалось для переливания 2,0 л крови. В наблюдениях S. Schwartz (19пациентам было выполнено переливание крови в объеме до 5000 мл.
(1982) указывает, что для компенсации кровопотери при операциях на печени нередко требуется переливание весьма значительных объемов крови (в среднем 2240 мл, а наибольшее количество перелитой крови составило 14,5 л). По данным (1984) кровопотеря во время резекции печени составляла мл, (19мл, (19мл, (19мл, (19± 140 мл.
(1981) и (1984) описывают случаи интраоперационной смерти при резекции печени по поводу гемангиомы от массивной кровопотери, с которой не удалось справиться. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей более 1000 мл в наблюдениях (1993) оказались причиной смерти 3-10% больных. По его же данным правосторонняя расширенная гемигепатэктомия по поводу кавернозной гемангиомы сопровождалась массивной кровопотерей до 4000 мл и осложнилась фибринолитическим кровотечением в послеоперационном периоде. В исследованиях (1990) показано, что увеличение объема кровопотери обусловлено прежде всего травматичностью самих операций, то есть хирургическими кровотечениями, а коагулопатические кровотечения носят вторичный характер. Они развиваются по типу острого и подострого ДВС-синдрома с генерализованным, гиперкомпенсированным или умеренным фибринолизом, в виде гемодилюционной коагулопатии с преимущественным снижением количества тромбоцитов и нарушением их функций или носят смешанный характер.
Наиболее заманчивым способом устранения кровотечения во время операции на печени является временное прекращение ее кровоснабжения. Пережатие воротной вены и печеночной артерии обеспечивает практически бескровное операционное поле (, 1967; , 1968; Tung T., Quang N., 1963).
При трудных операциях в момент разделения печени по фиссуре, контакте с сосудами ворот и угрозе кровотечения (1977) прибегал к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки, а иногда и нижней полой вены.
Большим достижением современной хирургии является предложенный Т. Тung способ резекции печени, производимой после внутрипеченочной перевязки сосудов в условиях гипотермии при пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (Tung T., Quang N., 1962). В последующем этот прием использовался рядом авторов без предварительного охлаждения органа (, 1974; , 1977; , 1983, 1987; , 1990; , , 1994).
По мнению с соавт. (1995) для предупреждения массивных кровотечений важным дополнением при проведении основных этапов резекции печени с учетом анатомического строения внутрипеченочных структур является выключение печени из кровотока на период в 20-40 мин. Благодаря данной методике удавалось уменьшить общую интраоперационную кровопотерю в 2,5-3 раза. (1994) считает возможным пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на срок до 45 мин. При этом полезно производить охлаждение остающейся паренхимы льдом.
с соавт.(1995) пришли к заключению, что время безопасного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки во время резекции печени существенно превышает классические 15-20 минут и в условиях адекватного анестезиологического и инфузионно-трансфузиологического обеспечения составляет более 60 минут.
Дальнейшей разработкой этого направления явилось изучение возможностей и методики интракорпоральной сосудистой изоляции и перфузии печени при оперативных вмешательствах с целью уменьшения кровопотери (, , 1986).
S. Emre (1995) у 21(51%) из 42 пациентов выполнил удаление больших доброкачественных опухолей печени, прибегая к тотальной сосудистой изоляции органа.
(1985) при гемангиомах сложной анатомической локализации выполнял дооперационную эмболизацию кровоснабжающих опухоль сосудов. После выполнения этого этапа лечения объем опухоли уменьшался, как правило, в 2-2,5 раза. По утверждению автора последующее удаление опухоли целесообразно было проводить в течение ближайших 3 суток.
Проведение дооперационной РЭО ветвей печеночной артерии обусловливает уменьшение кровенаполнения опухоли, что и служит основой для снижения объемов при резекции печени. Внутрисосудистая имплантация гидрогелевых эмболов вызывает активацию тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза в послеэмболизационном периоде, как местно, так и в общем кровотоке, способствуя таким образом уменьшению кровоточивости во время операции (, 1995). Сочетанием полнокровия периферических отделов гемангиомы со стазом и тромбозом после РЭО печеночной артерии (1989) объясняет отсутствие кровоточивости этой зоны гемангиомы во время ее хирургического удаления. На целесообразность хирургического лечения с предварительной эмболизацией печеночной артерии указывают (1990), (1990), (1994), P. Falappa (1986). В наблюдениях (1990) после эмболизации печеночной артерии кровопотеря при резекции печени варьировала от 100 до 3000 мл (в среднем 727 ± 145 мл), без предварительного эндоваскулярного вмешательства от 300 до 7500 мл (в среднем 2265 ± 645 мл).
(1990) успешно выполнил резекцию печени с гемангиомой на 3 сутки после предварительной эмболизации сегментарных печеночных артерий сферическим гидрогелем. (1990) считает наиболее оптимальным сроком резекции печени после предварительно выполненной эмболизации печеночной артерии 3-5 сутки.
D. Johnson (1984) выполнил левостороннюю лобэктомию новорожденному мальчику после предварительной эмболизации левой печеночной артерии гельфоамом и спиралью Гиантурко. По мнению автора, эмболизация уменьшая кровоснабжение опухоли, способствовала безопасному выполнению резекции.
По утверждению с соавт.(1994) предварительная эмболизация артериальных ветвей способствует быстрому уменьшению объема органа, облегчает хирургу точное установление границ поражения и упрощает выделение сосудисто-секреторной ножки.
(19больным в предоперационном периоде была проведена эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии эмболами из гидрогеля. Хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемигепатэктомии, резекции левой доли печени и сегментэктомии производилось в ранние (1-7 дней) и в поздние (30 дней) сроки после этой процедуры.
Внедрение новых технологий явилось следующим шагом на пути решения проблемы гемостаза при операциях на печени.
(1990) для снижения кровопотери во время резекции печени считает целесообразным применение ультразвукового хирургического аспиратора, пневмотемпературной коагуляции и интраоперационного ультразвукового исследования. По его утверждению дооперационная эмболизация печеночной артерии позволила при резекции снизить кровопотерю в 2,5-3 раза.
Альперовичем (1993) и (1994) исследования показали, что применение криоаппаратуры для резекции печени снижает кровопотерю в среднем на 25%.
По утверждению (1994) применение струйного скальпеля привело к достоверному снижению интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени по сравнению с операциями аналогичного характера, выполненными без специальной хирургической техники с 4067,7 ± 627,3 мл до 1506,3 ± 211,1 мл.
(1994) считает полезным для окончательного гемостаза и желчестаза на резецированной поверхности печени использование лазеров, плазменных потоков, аргонового коагулятора. По мнению автора для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и желчи наилучшие результаты дало применение препарата «Тахокомб» (Норвегия).
В наших наблюдениях объем кровопотери во время операции варьировал от 100,0 мл до 2800,0 мл (в среднем составлял 906,0±105,5 мл). У 2 больных, для достижения устойчивого гемостаза, использовался разработанный нами ранее способ остановки паренхиматозного кровотечения с помощью композиции на основе гексаферрита бария (Патент № 000 с приоритетом от 05.06.89 г.). После нанесения на раневую поверхность печени композиции гексаферрита бария (4-6 г) во внешнем постоянном магнитном поле напряженностью более 0,25 Тл (Н>0,25 Тл), к ней подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от площади поверхности раны. С помощью аппарата “Ранет-ДМВ 20” на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 мГц, при мощности излучения 25 Вт и экспозиции 5 минут. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы и образованию на раневой поверхности смешанного тромба, в составе которого находился ферромагнетик.
В качестве иллюстрации этого способа гемостаза при резекции печени приводим следующее наблюдение.
42 лет (ист. N 138) поступила в клинику 17.01.89 г. с жалобами на ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при наклонах туловища. 10 лет назад перенесла травму живота при падении. Считает себя больной около года. При врачебном осмотре в январе 1988 года было обнаружено увеличение печени. В декабре того же года при ультразвуковом исследование выявлена больших размеров опухоль левой доли печени. На момент поступления в клинику состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Кожа чистая. Живот безболезненный. В эпигастрии пальпировалась тестоватой консистенции, туго-эластическое, смещаемое, безболезненное опухолевидное образование. Печень и селезенка не увеличены.
17.01.89г. при сонографии брюшной полости установлено, что левая доля печени занята опухолью с гетерогенной структурой, четкими границами, выстоявшей на 2/3 своего объема за контуры печени, размерами 20,0х15,0х10,0 см. В хвосте поджелудочной железы определялись два округлых образования 2,4 см и 3,0 см с кальцифицированной стенкой. В одно из них впадала селезеночная артерия. В полостях определялся артериальный кровоток.
|
Показатели свертывания крови, гематологических и биохимических исследований не отличались от нормальных.
С диагнозом диффузно-очагового гемангиоматоза печени, кавернозной гемангиомы левой половины печени, мешотчатых аневризм селезеночной артерии 15.02.92г. больная взята на операцию. После выполнения верхне-срединной лапаротомии обнаружена большая кавернозная гемангиома исходившая из II-III сегментов печени и занимавшая практически все левое поддиафрагмальное пространство. В других отделах печени со стороны ее диафрагмальной поверхности определялось множество капиллярных гемангиом диаметром от 0,2 до 1,0 см. После мобилизации левой половины печени произведена левосторонняя кавальная лобэктомия с опухолью. Отмечена выраженная диффузная кровоточивость раны печени. Объем кровопотери составлял 1750,0 мл.
С целью остановки продолжавшегося паренхиматозного кровотечения нами использована методика ферромагнитного гемостаза. После нанесения на раневую поверхность печени композиции ферромагнетика (4,0 г гексаферрита бария) и подведения излучателя (индукционной катушки) от аппарата “Ранет-ДМВ 20” до плотного соприкосновения с раной печени, проведен сеанс локальной гипертермии электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (460 Мгц) с экспозиционной дозой 25 Вт, 5 минут.
После достижения стойкого гемостаза раны печени представилась возможность произвести ревизию поджелудочной железы и селезенки. На уровне хвоста поджелудочной железы, по верхнему ее краю обнаружены два округлых образования диаметром до 3,0 см, плотность стенки которых напоминала скорлупу куриного яйца. Выделена селезеночная артерия проксимальнее указанных образований и перевязана. Дистальный ее отдел вместе с мешотчатыми аневризмами и селезенкой удалены.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки выполнен обзорный снимок брюшной полости для контроля распределения ферромагнитной композиции на культе печени.
Повторно обследована через 6 лет. Признаков рецидива опухоли или прогрессирования заболевания не выявлено.
На наш взгляд, заслуживает отдельного обсуждения вопрос обеспечения гемостаза во время резекции печени при гемангиоматозе. Во-первых, при этом заболевании отмечается исходное снижение числа тромбоцитов в периферической крови и изменение показателей свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Причем, эти изменения сохраняются у больных и в ранние сроки после операции. Во-вторых, удаление опухоли при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза сопряжено с вынужденным рассечением печени, в плоскости резекции которой имеются диффузные изменения гемангиоматозного характера. Оба этих фактора приводят к повышенной кровоточивости со стороны раны печени.
Имеются публикации, в которых утверждается возможность снижения объема кровопотери путем применения эмболизации печеночной артерии и ее ветвей перед выполнением резекции печени при гемангиоматозе. Такое заключение нам представляется справедливым для диффузно-очаговой формы гемангиоматоза, но подобную форму заболевания редко удается диагностировать до операции без предварительной лапароскопии. Нами выполнены резекции печени у 5 пациентов, которым накануне производилась эмболизация ПА с целью уменьшения размеров гемангиомы и ее кровенаполнения (2 случая) или как самостоятельный вид хирургического пособия, при котором не был достигнут положительный клинический эффект (3 случая).
Объем резекции в рассматриваемых наблюдениях составлял: сегментэктомия -1, бисегментэктомия - 1, левосторонняя кавальная лобэктомия - 1, левосторонняя гемигепатэктомия - 1, правосторонняя латеральная расширенная лобэктомия - 1. Объем кровопотери варьировал от 500,0 мл до 2800,0 мл (в среднем 1487,0±388,2 мл).
Мы не отметили снижения объема кровопотери после эмболизации ПА при равных по объему вмешательствах. Причины нам видятся в следующем.
Во-первых, при резекциях печени более частым источником интраоперационного кровотечения являются ветви воротной вены и притоки печеночных вен. Кроме того, в ранние сроки после эмболизации ПА компенсаторно возрастает кровоток к печени по системе воротной вены, и выполнение резекции в этот период времени (до 2 нед.), по нашему мнению, может сопровождаться избыточной кровопотерей венозного происхождения. При выполнение резекции печени в более поздние сроки эффект эмболизации ПА по уменьшению артериального притока к печени нивелируется за счет коллатерального кровотока.
Во-вторых, большинство авторов оценивают эффект предоперационной эмболизации ПА по морфологическим изменениям в самой гемангиоме (тромбирование, склерозирование и запустевание сосудистых лакун, уменьшение кровенаполнения опухоли с уменьшением ее размеров). Нами так же наблюдались изменения подобного характера. Однако существенного влияния на снижения объема кровопотери они не оказывали, так как плоскость резекции никогда не проходила через ткань гемангиомы, в которой эти изменения были представлены в наибольшей степени. Следует признать, что мобилизация опухоли несколько облегчалась за счет уменьшения ее размеров и уплотнения «пульпы», однако, появляющиеся вокруг опухоли и печени плоскостные спайки после эндоваскулярного вмешательства (реактивный перигепатит) в некоторых случаях приводили к удлинению этого этапа вмешательства.
Единственный летальный исход после резекции печени, обусловленный продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на фоне развившегося ДВС-синдрома, был у больной после расширенной правосторонней латеральной лобэктомии с предшествовавшей эмболизацией ППА.
Послеоперационные осложнения
Наиболее серьезными осложнениями после резекции печени являются перитонит, кровотечение или подтекание желчи из раны печени, печеночная недостаточность. Причем, с расширением объема резекции печени возрастает частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Среди 38 больных в наблюдениях (1994), перенесших обширные резекции печени, осложнения в послеоперационном периоде возникли у,6%), умерло 5 (13,2%). В наблюдениях с соавт. (1995), среди умерших после резекции печени, гнойно-септические осложнения явились причиной смерти больных в 71,4% случаев, кровотечения - в 21,4%, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - в 7,2%. При этом у 54,8% умерших имела место печеночно-почечная недостаточность.
В серии V. Trastek (1983) частота послеоперационных осложнений достигала 31%; среди наблюдений S. Schwartz (1987) они встретились в 18% случаев.
В сообщении S. Iwatsuki (1988) у%) из 411 пациентов отмечались послеоперационные осложнения, в том числе поддиафрагмальные абсцессы у 24, наружные желчные свищи у 13, внутрибрюшное кровотечение у 7. В группе пациентов с гемангиомами печени, пролеченных этим же автором, наблюдалось 14 серьезных осложнений: у 3 пациентов послеоперационное кровотечение, у 4 - длительное подтекание желчи, у 5 - поддиафрагмальный абсцесс, 2 пациента заболели острым вирусным гепатитом.
По данным (1984) наиболее частыми осложнениями после 91 резекции печени явились перитонит (7,7%), печеночная недостаточность (4,4%) и поддиафрагмальные абсцессы (2,2%).
Среди больных, оперированных (1990), послеоперационные осложнения имели место у 9 (17%) из них: поддиафрагмальный абсцесс (в 5 случаях), краевой некроз печени (1), истечение желчи (1), разлитой перитонит (2).
При возрастающей частоте операций и расширении их объема риск резекций печени не уменьшается. Смертность при этих вмешательствах все еще высокая и варьирует от 5 до 20% (, 1974; , 1977; , 1985; , 1990; , 1990; , 1991; , 1995; Longmire W., 1961; Fortner J., 1978; Montorsi М., 1988).
В сборной статистике F. Niemann (1957) на 78 резекций печени по поводу гемангиомы наблюдалось 2 смертельных исхода.
(1965) к 1965 г. собрал в литературе 2186 наблюдений резекции печени с ,5%) летальными исходами. (1963, 1965) проанализировано 694 случая резекции печени с летальностью 13,8%.
В обзоре M. Balasegaram (1981) общий показатель смертности среди 288 пациентов, подвергшихся резекции печени, составил 12%.
За 20-летний период с 1972 по 1992 г. с соавт. (1995) выполнено 163 резекции печени, в том числе в 20,8% при гемангиомах печени. При этом осложнения наблюдались у,4%) больных, а послеоперационная летальность составила 6,1%.
Согласно сводной статистике (1983), после 1407 резекций печени, произведенных отечественными и зарубежными хирургами, умерло 207 больных (14,7%).
J. B.Hanks (1980) проанализированы истории болезни 32 пациентов, в том числе у 4 с гемангиомами, которым были выполнены обширные резекции печени. При этом процент осложнений составил 46%, показатель операционной смертности - 12,5%.
У J. Aldrete (1982) в группе больных с очаговыми образованиями печени при обширных резекциях показатель операционной смертности достигал 16,6%.
В последние годы, по данным и (1994), летальность после обширных резекций печени не превышала 5,5%, а после экономных - 1%.
В обзоре литературы (1990) летальность при плановых резекциях по поводу гемангиом относительна низка - 4,3%.
Среди 75 оперированных больных с гемангиомами печени, о которых сообщил с соавт. (1995), в послеоперационном периоде умерло 4 больных (5,4%): трое - от кровотечения и один - от гнойно-септических осложнений.
Публикации последних лет L. Belli (1992), G. Mangiante (1995), A. Weimann (1995), V. Vishnevsky (1995), L. Yongxiong (1996) свидетельствуют о благоприятной тенденции снижения этого показателя.
По данным М. Прохазка (1990) за 10 лет было выполнено 127 резекций печени по поводу очаговых поражений, из них в 31 случае при доброкачественных опухолях. Послеоперационная летальность составила 2,4%.
В группе из 370 больных с доброкачественными объемными образованиями печени пролеченных с соавт. (1995) летальность составила 2,9%.
В обзоре S. Iwatsuki (1988) общая послеоперационная смертность на 411 резекций печени была на уровне 3,2%. После резекций по поводу доброкачественных заболеваний умерло 2 из 64 (3,1%) больных, а при злокачественных опухолях - 4 из 86 (4,7%) пациентов. При гемангиомах печени автором было выполнено 13 правосторонних трисегментэктомий, 31 правосторонняя и левосторонняя лобэктомия, 6 левосторонних латеральных сегментэктомий и 50 краевых резекций без летальных исходов.
(1991) один из главных путей улучшения исходов больших и предельно больших резекций печени видит в совершенствовании инфузионно-трансфузионного обеспечения этих операций. Проведение разработанного автором комплекса трансфузионных мероприятий, основанного на гемодилюции и гидратации с инфузионно-форсированным диурезом, явилось важнейшим фактором снижения послеоперационной летальности до 7,4%, уменьшения числа послеоперационных осложнений с 59,6 до 46,8%, профилактики синдрома гомологичной крови при массивных гемотрансфузиях во время операции. Этим же аспектам посвящены публикации (1986) и (1990).
Осложнения в послеоперационном периоде среди наших больных наблюдались у 7 (15,9%) пациентов: правосторонний реактивный плеврит (3), панкреатит (1), воспалительный инфильтрат в области операции (1), нагноение раны брюшной стенки (1), внутрибрюшное кровотечение из культи печени (1). Релапаротомия выполнялась в 2 случаях. Больная после правосторонней латеральной расширенной лобэктомии погибла на 3 сутки послеоперационного периода от продолжающегося кровотечения из культи печени на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
|
|
Обращало на себя внимание повышение в сыворотке крови содержания билирубина (за счет свободной фракции) к концу первых суток послеоперационного периода с последующим быстрым восстановлением его уровня до физиологической нормы на 2-3 сутки. Изменения этого показателя нами связывалось с большими объемами переливаемой во время операции крови. Довольно рано и стойко возрастало содержание АлАТ и АсАТ, как индикаторов цитолитического синдрома. Основные причины этих изменений нам видятся в механической травме печени, наносимой во время операции, а так же в гипоксии органа на фоне постгеморрагической анемии, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. Достоверное повышение содержание АлАТ отмечалось до 9 суток послеоперационного периода, возвращаясь к исходному уровню к середине второй недели. Начиная с 7 суток и, практически, до момента выписки больных из стационара наблюдалось параллельное повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и g-глютамилтранспептидазы. К моменту выписки больных из стационара отмечалось снижение содержания общего белка сыворотки крови с исходного уровня 75,32±1,43 г/л до 69,00±2,36 г/л (0,01<Р<0,02). Эта тенденция объяснялась недостаточностью белковосинтетической функции печени относительно затрат протеина, как «строительного» субстрата для регенерации печени, заживления послеоперационной раны, синтеза антител, обеспечения гемопоэза.
Кроме того, достоверно значимые изменения касались повышения уровня фибриногена и лейкоцитов в периферической крови, а так же снижения содержания гемоглобина и эритроцитов.
Отдаленные результаты
Главным критерием обоснованности предпринятой операции, который всегда подлежит учету, является благоприятный отдаленный результат (, 1992). Отсутствие рецидивов заболевания, самочувствие пациента, его трудоспособность, функциональные показатели печени, по мнению (1991), занимают ведущее место в суждении об отдаленных результатах. При этом надо учитывать, что сроки трудовой реабилитации после больших резекций составляют от 1,5 до 3,0 лет (, 1983).
При операциях по поводу неосложненных гемангиом печени результаты вполне удовлетворительные.
В наблюдениях Y. Adam (1970) 8 из 10 больных, перенесших резекцию печени, чувствуют себя хорошо и не имеют признаков и симптомов возврата заболевания в период наблюдения от 2 до 25 лет.
Все 15 прооперированных T. Starzl (1980) больных живы и имеют нормальную функцию печени в процессе наблюдения от 2 до 7 мес У 2 пациентов образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые были устранены позже.
По сообщению R. Cohen (1986) 4 из 12 детей с гемангиомами печени, подвергшихся резекции, выжили и продолжают чувствовать себя хорошо спустя 1-5 лет после операции.
Среди оперированных 54 больных (1990) отдаленные результаты при сроках наблюдения от 7 мес до 6 лет признаны удовлетворительными в 91,5% случаях. За этот же период времени у 24 неоперированных пациентов не отмечено увеличения размеров опухоли.
Дальнейшее наблюдение M. Sinanan (1989) за 5 пациентками, перенесшими резекцию, печени в сроки от 3 до 9 лет (в среднем 5 лет) выявило 1 случай неполной тонкокишечной непроходимости через 1 год после операции на печени. Рецидив печеночной опухоли, установленный через год после резекции, оставался без изменений в течении 4 лет. Наблюдение за 7 неоперированными больными на протяжении от 2 до 6 лет (в среднем 3 года) показало минимальные изменения в клиническом состоянии и проявлениях заболевания. Размеры опухоли увеличились у 1 больной, однако пациентка от предложенного лечения отказалась.
После резекции печени по поводу гемангиомы наблюдались рецидивы опухоли через 10 мес и в более отдаленный срок (, 1925; Seneque J., Aurousseau R., 1950; Altman W., 1951). Вероятнее всего это были не истинные рецидивы опухоли, а рост ее из не удаленного остатка или незамеченной во время операции другой гемангиомы печени.
Изучение отдаленных результатов позволило (1994) прийти к заключению, что при доброкачественных опухолях резекция печени приносит стойкое излечение.
Отдаленные результаты резекции печени в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (в среднем 3,0 года) изучены нами у,4%) пациентов (табл. 16).
Таблица 16
Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе
Оценка результата | Критерии оценки | Число наблюдений | Частота случаев,% |
Отличный | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции, жалоб связанных с заболеванием печени или оперативным вмешательством. Хорошее самочувствие пациента. Полное восстановление работоспособности. | 16 | 55,2 |
Хороший | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Сохранение отдельных жалоб, связанных с заболеванием (при наличие других гемангиоматозных узлов) или оперативным вмешательством (боли в области послеоперационного рубца, спаечная болезнь и т. п.) | 12 | 41,4 |
Удовлетворительный | Отсутствие рецидива опухоли в области резекции. Уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания. Наличие осложнений в отдаленном периоде, связанных с оперативным вмешательством. | 1 | 3,4 |
Всего: | 29 | 100 |
В одном наблюдении результаты резекции печени расценены как удовлетворительные. У этого больного через год после операции, при наличие сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |
