Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров (стр. 2 )

Специальный раздел исследования включал финансовый анализ затрат на лечение с учетом хирургической тактики, продолжительности госпитализации в ЛПУ разного ранга. Использован метод расчета “общего времени болезни” ( и соавт., 2004) по ценам 2007 г.

В экспериментальных исследованиях использовали 1 526 взрослых белых беспородных крыс обоего пола, 220 белых беспородных мышей-самцов. Животных получали из питомника “Рапполово” (ЛО) в 1996–2002 гг. Количественные характеристики экс­периментов приведены в табл. 4.

Таблица 4 – Группы животных, на основании данных о которых проведена сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения ОГО

Группы животных с ОГО, в экспериментах на которых изучали эффективность	Число крыс / мышей
схем противошоковой терапии	520 / 120
местного лечения мазями и раневыми покрытиями	380 / 0
лечебного действия иммунотропных препаратов	80 / 100
методов оперативного восстановления кожного покрова	546 / 0
Итого	1526 / 220

Ожоги кожи площадью 20%, 30%, 40%, 60% и 80% п. т. воспроизводили по собственной методике (рационализаторские предложения № 000/4 от 02.07.01; № 000 от 25.07.03; № 000/2 от 04.04.06). Эффективность методов лечения изучали в острых опытах, при этом определяли выживаемость и среднюю продолжительность жизни погибших животных. Биохимическое исследование крови, гомогенатов внутренних органов включало определение малонового диальдегида, лактата, пирувата, кислотно-основного состояния. Биоптаты тканей изучали методами светооптической и электронной микроскопии с использованием методов морфометрии.

Результаты исследований анализировались c помощью компьютерной системы STATISTICA 5.5 for Windows, программы MS-Excel. Для сравнения частотных показателей применялись непараметрические методы хи-квадрат, в т. ч. с поправкой Йетса, критерий Фишера. Количественные параметры исследуемых групп сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Вальда. Оценка изменений исследуемых параметров в динамике выполнялась посредством критериев знаков, Вилкоксона, t-критерия Стьюдента для связных выборок. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались на основе точного метода Фишера. Критерием достоверности считали величину p < 0,05.

Результаты исследований

Установлено, что в МУЗ ЛО в гг. продолжительность лечения пострадавших с ОГО колебалась от 110 до ,23 ± 7,8) суток без тенденции к снижению, определяясь, главным образом, площадью глубокого ожога (табл. 5), наличием осложнений. Средние сроки лечения превышали аналогичные по ЛПУ РФ (, 1998). Средняя продолжительность лечения пострадавших с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ колебалась от 116 до,2 ± 5,1) суток с тенденцией к снижению.

Таблица 5 - Средний срок лечения обожженных с ОГО в МУЗ
ЛО в гг. с учетом площади глубокого ожога (Х ± m)

Площадь глубокого ожога, % п. т.	Средний койко-день в годах
1996	1997	1998
21-30	106,2 ± 6,5	109,8 ± 9,4	111,1 ± 12,7
31-40	122,8 ± 22,2	-	125,8 ± 19,6
Средняя	113,8 ± 13,7	109,8 ± 9,4	117,2 ± 15,8

Таблица 6 - Средний койко-день обожженных с ОГО в ожоговом
центре ЛОКБ в гг. с учетом площади глубокого ожога (Х ± m)

Площадь глубокого ожога, % п. т.	Средний показатель койко-дней (сутки) в
1999 г	2000 г	2001 г	2002 г	2003 г	2004 г	2005 г	2006 г	2007 г
21-30	79±6	75±5	77±4	73±5	73±6	78±6	71±6	64±5	61±6
31-40	104±11	106±11	101±9	96±8	95±9	89±11	92±11	94±12	95±9
41-50	131±15	122±15	127±11	116±15	119±13	106±11	101±13	97±9	96±9
>50	156±22	134±21	139±19	127±19	129±21	122±18	111±18	114±17	116±11
Средняя	117±13	109±13	111±10	103±12	104±11	98±10	93±12	93±11	92±9

Среди пациентов ожогового центра ЛОКБ отмечена тенденция к снижению сроков госпитализации при разных величинах площади глубокого ожога. Продолжительность лечения пострадавших с ОГО в МУЗ ЛО в гг. оказалась на 24-29% больше (p<0,05), чем в гг. в ожоговом центре.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО существенно зависият от качества противошоковой терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что её объемы у пациентов МУЗ достоверно меньше таковых на 30-40% у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 1).

Рисунок 1 - Объемы противошоковой ИТТ
в первые сутки ОГО в ЛПУ разного ранга

Качество противошоковой терапии определило общую продолжительность пребывания пострадавших с ОГО в отделении реанимации, общий срок госпитализации. В МУЗ эти периоды оказались достоверно больше (на 23 и 13 суток), чем у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 2).

При лечении пострадавших с ОГО в условиях специализированного стационара ( гг.), расстройства внутренних органов в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии развивались достоверно реже, при этом структура осложнений ожоговой болезни претерпела существенные изменения.

Рисунок 2 - Сроки лечения ОГО при поведении
противошоковой ИТТ в ЛПУ разного ранга

Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у ,7%) пациентов ожогового центра ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в отделениях МУЗ ( гг.). У пациентов с ОГО, лечившихся в ЛОКБ, осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в %) клинических наблюдениях, что на 34% реже (р<0,05), чем у пациентов провинциальных больниц. При лечении тяжелообожженных в ожоговом центре на 29% достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов муниципальных ЛПУ, регистрировались проявления почечной недостаточности. При оказании помощи пострадавшим от ОГО в специализированном ожоговом стационаре у последних достоверно (на 8%) снижалась частота желудочных кровотечений.

Осложнения

Рисунок 3 - Частота гнойных осложнений ОБ (в %) у пациентов
с ОГО, проходивших лечение в ЛПУ разного ранга в гг

Показатели частоты инфекционных осложнений у пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга приводятся на рис. 3, из данных которого следует, что частота сепсиса при ОГО в случае их лечения в ожоговом центре ЛОКБ почти на 25% достоверно реже, чем у пациентов провинциальных МУЗ (p<0,01), что соответствует результатам работы Российского ожогового центра. Частота развития пневмоний и уроинфекции у обожженных с ОГО, лечившихся в региональном ожоговом центре, оказалась, соответственно на 22 и 21% достоверно меньше, чем при лечении пострадавших в МУЗ (p<0,05).

Сведения о частоте ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим с ОГО в больницах малых городов и сельских поселений в сравнении с результатами работы регионального ожогового центра приводятся в табл. 7, данные которой свидетельствуют о том, что в первом случае эта величина значительно больше (p<0,001).

Таблица 7 - Основные ошибки оказания медицинской помощи
пострадавшим с ОГО в ЛПУ в гг

Ошибки лечебно-диагностического процесса	Число случаев (в %) при лечение пациентов в
МУЗ	ЛОКБ
Неправильное определение - площади ожога - глубины ожога	42,2 33,4	1,6 3,2
Неправильная оценка тяжести состояния, в т. ч.: - не диагностирован ожоговый шок - не диагностировано термо-ингаляционное поражение	31 66	0 1,1
Ошибки, допущенные при эвакуации, в т. ч.: - отсрочка эвакуации - транспортировка пострадавшего в состоянии ожогового шока без проведения инфузий (перед и в процессе)	15,2 19,3	0,7 1,6
Ошибки противошоковой терапии, в т. ч.: - недостаточный либо избыточный объем инфузий - неадекватный состав инфузий	92 83	1,1 0,4
Ошибки местного лечения ожоговых ран, в т. ч.: - отказ от проведения туалета ожоговых ран - использование мазей (эмульсий) на жировой основе	11 35	0 4,3
Ошибки оперативного лечения, в т. ч.: - невыполнение декомпрессионной некротомии - отсрочка ампутации при наличии показаний - применение устаревших способов аутодермопластики	9 14 20	2 4 0
Отказ от энтеральной регидратации и лечебного питания	88	3,1
Ошибки при проведении антибиотикотерапии	64	3,8
Ошибки при проведении иммунотерапии	56	7,7
Дефекты оформления медицинской документации	56	3,1

Хирурги и травматологи МУЗ на 35-40% чаще допускают ошибки при определении площади и глубины поражения, в одном из трех случаев не диагностируют ожоговый шок, в двух из трех наблюдений – термоингаляционное поражение. Каждый пятый пострадавший с ОГО транспортируется в МУЗ без проведения инфузий в пути. У большинства пациентов с ОГО (в 9 из 10 наблюдений) при лечении в МУЗ объем и состав инфузий при противошоковой терапии следует признать неадекватным. В ожоговом центре частота таких ошибок не превышает 1-3% от всех наблюдений. При лечении пострадавших с ОГО в больницах малых городов часто используются устаревшие малоэффективные виды антисептиков, а также мази на жировой основе – в 35% наблюдений. Почти в 20% клинических наблюдений ОГО хирурги МУЗ не выполняют некротомию, используют устаревшие методы кожной пластики. Лечебное питание в хирургических отделениях МУЗ использовалось лишь у каждого десятого тяжелообожженного. В 60 и 50% наблюдений ОГО отмечены ошибки при антибиотико - и иммунотерапии.

Как следствие ошибок, показатель общей летальности среди пострадавших от ОГО, лечившихся в МУЗ области, составил 79%, что достоверно выше (р<0,001), чем в ЛОКБ. При лечении аналогичного контингента пострадавших в ожоговом центре ЛОКБ летальные исходы констатированы в 53,6% случаев, что лишь на 5,5% выше средней величины, отражающей результаты работы ожоговых центров РФ. Основной причиной летальных исходов при ОГО в гг., независимо от ранга ЛПУ, где оказывалась медицинская помощь, оказывались сепсис и полиорганная недостаточность. Непосредственной причиной смерти каждого третьего пациента с ОГО, лечившегося в МУЗ, оказывался шок, а каждого пятого - почечная недостаточность. В группе обожженных, проходивших лечение в ЛОКБ, данные осложнения констатировались реже, соответственно на 19% и 13% (табл. 8).

Таблица 8 – Причины летальных исходов пострадавших
с ОГО в ЛПУ разного ранга в гг

Непосредственная причина смерти	Частота (в %) у обожженных с ОГО в
МУЗ ЛО	ожоговом центре ЛОКБ
сепсис	63	69
ожоговый шок	29	10 1
пневмония	30	25
респираторный дисстресс-синдром	22	28 1
острая почечная недостаточность	21	8 1
тромбоэмболия легочной артерии	3	1
желудочное кровотечение	3	3
инфаркт миокарда	2	0,2 1
1 - достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,05)

При увеличении площади глубокого ожога показатель летальности закономерно и достоверно возрастает, однако при лечении обожженных в ожоговом центре головного ЛПУ региона показатели частоты случаев летальных исходов пострадавших достоверно ниже, чем при лечении в МУЗ, что соответствует показателям работы клиники термических поражений ВМедА (табл. 9).