Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров (стр. 1 )

На правах рукописи

ЗИНОВЬЕВ

Евгений Владимирович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБШИРНЫХ ГЛУБОКИХ
ОЖОГАХ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ ВНЕ
РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Великий Новгород - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия” и Государственном учреждении здравоохранения ”Ленинградская областная клиническая больница”

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Уханов александр павлович доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение “3 Центральный военный клинический госпиталь им. Министерства Обороны Российской Федерации”

Защита состоится "___" _________________ 2008 г в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого ( Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан "___" ___________________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожогов, что составляет 6-8% в общей структуре травматизма (, 2006; и соавт., 2007). Лечение в условиях стационара ежегодно проходят около 100 тыс. обожженных, из которых 40-46% - по поводу ожогов IIIб-IV степени ( и соавт., 2006). В 15-17% наблюдений у обожженных площадь глубокого ожога превышает 20% п. т. (, 2004). Показатели летальности от ожогов по России не имеет тенденции к снижению и составляют 6,1% ( и соавт., 2004). В Северо-Западном Федеральном округе они достигают 7,1% ( и соавт., 2007). Наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени, превышающими 20% п. т. (, 2006). Частота случаев летальных исходов при таких поражениях не имеет тенденции к снижению даже в комбустиологических подразделениях (, 2006).

Специализированная помощь пострадавшим с обширными глубокими ожогами может быть оказана только в специализированных стационарах ( и соавт., 2005), которые в регионах России существенно отличаются по потенциалу и методологии проведения медицинских мероприятий (, 2004). В малых городах и сельской местности проживает 50% населения России (, 2004), при ожогах медицинская помощь им осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту проживания или в головных лечебных учреждениях регионов ( и соавт., 2004). Точки зрения хирургов этих стационаров на вопросы оказания медицинской помощи обожженным весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (, 2002; , 2002).

Методом выбора при лечении тяжелообожженных признается ранняя некрэктомия (, 2000; , 2006; Holmes J. H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Активная хирургическая тактика позволяет уменьшить выраженность токсемии, предотвратить сепсис, ожоговое истощение (, 1972; Holmes J. H., 2003). Однако вопросы о сроках и допустимых масштабах одномоментного иссечения омертвевших тканей до настоящего времени дискутируются (Chai J., 2003). Предметом дискуссий остается возможность выполнения обширных некрэктомий в остром периоде ожоговой болезни (Yao Y., 2004; Guo Z. et al., 2004). Выполнению радикальной некрэктомии при обширных глубоких ожогах препятствует массивная кровопотеря (Ghosh S. et al., 2004), для уменьшения которой предложен ряд новых методов диссекции тканей, в частности, лазерный или плазменный скальпели (, 2005). Основная роль в восстановлении кожного покрова при обширных глубоких ожогах отводится методам экономной (ауто-алло) пластики, применению раневых покрытий (Holmes J. H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Использование активной хирургической тактики при обширных глубоких ожогах невозможно без полноценного анестезиологического обеспечения, медикаментозной терапии расстройств гомеостаза, иммунотерапии, нутриционной поддержки ( и соавт., 2003).

Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусматривает повышение доступности высокотехнологичных видов комбустиологической помощи для населения малых городов и сельских поселений (, 2006; , 2006). В последние годы появились новые возможности для включения элементов высокотехнологичных видов помощи в деятельность головных лечебных учреждений регионов (, 2002; , , 2003; , 2007). Технологические пути обеспечения доступности комбустиологической помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, окончательно не выявлены ( и соавт., 2006; , 2007). Необходимость их поиска является побудительным мотивом настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров, на основании совершенствования комплекса технологических и организационных мероприятий.

Задачи исследования

1.  Изучить данные о частоте обширных глубоких ожогов в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

2.  Оценить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров.

3.  Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при обширных глубоких ожогах в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями осуществления лечебно-диагностического процесса.

4.  Определить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности.

5.  Выявить значение и роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах кожи населению провинции.

6.  Проанализировать потребность населения, проживающего вне региональных административных центров, в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи в случаях обширных глубоких ожогов.

7.  Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах пациентам, проживающим вне регионального административного центра.

Научная новизна

Впервые изучена частота обширных глубоких ожогов в общей структуре ожогового травматизма населения отдельного региона Северо-Западного федерального округа России с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях – Ленинградской области. Эффективность лечебных мероприятий у пострадавших с обширными глубокими ожогами впервые оценена применительно к оказанию медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

В экспериментах на животных впервые установлено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия. Впервые обоснованы сроки и способы сочетанного использования фумарат- и сукцинатсодержащих антигипоксантов, антиоксидантных препаратов супероксиддимутазы в комплексной инфузионной терапии пострадавших с обширными глубокими ожогами. На основе данных об эффективности препаратов разработан оригинальный способ лечения ожогового шока.

Впервые экспериментально изучено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений комплекса иммунотропных препаратов, проведена клинико-иммунологическая оценка их эффективности при развитии сепсиса у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Предложен способ комплексной терапии ожогового сепсиса препаратами иммуноглобулинов, интерлейкина-2 и дезоксирибонуклеиновой кислоты.

С использованием планиметрических, морфологических и гистохимических методов исследования впервые проведено комплексное исследование эффективности современных ранозаживляющих мазей и раневых покрытий, оценена их эффективность и показания к применению при обширных глубоких ожогах. Установлено, что у пострадавших с обширными глубокими ожогами применение раневых покрытий уменьшает выраженность проявлений системной воспалительной реакции. Обоснованы целесообразность и показания для использования раневых покрытий в системе хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментально оценены эффективность лечения и исходы обширных глубоких ожогов при разных способах хирургического удаления струпа и восстановления кожного покрова. Доказано, что методом выбора при оказании медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов является ранняя обширная некрэктомия. Показано, что существенно снизить интраоперационную кровопотерю при обширной некрэктомии возможно при выполнении операции с использованием электро-, радиохирургических и аргоно-плазменных технологий. Впервые в клинической практике показана принципиальная возможность излечения пострадавших с обширными глубокими ожогами с использованием ранней обширной некрэктомии и микроаутодермопластики, в т. ч. с применением раневых покрытий.

Определены критерии выбора методов хирургического лечения, в т. ч. перечня высокотехнологичных видов помощи при обширных глубоких ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров. Продемонстрировано, что высокотехнологичная хирургическая помощь жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогах, может оказываться уже в специализированном подразделении головного лечебного учреждения региона.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили выработать оптимальную тактику оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами как в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов, так и в лечебных учреждениях регионального и федерального рангов. Показано, что при своевременном проведении адекватной противошоковой терапии, использовании современных видов ранозаживляющих средств, методов иммунотерапии, раннем удалении ожогового струпа и кожной пластике существенно сокращается период полиорганной недостаточности, предотвращается развитие пневмонии, сепсиса, снижается летальность и уменьшаются сроки выздоровления пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментальная оценка эффективности инфузионных препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия, иммунотропных препаратов, ранозаживляющих средств, методов хирургического удаления струпа, восстановления кожного покрова позволила выделить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов.

Изучение частоты и структуры обширных глубоких ожогов в одном из регионов России позволяет целенаправленно осуществить разработку программ по оказанию высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы, проживающим вне региональных центров. Показано, что при оказании медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, их необходимо выделять в отдельную группу пациентов, которой требуется проведение всего комплекса неотложных мероприятий специализированной помощи в условиях регионального ожогового центра. Экономически обоснована целесообразность отчисления средств бюджета для обеспечения возможности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами в региональном ожоговом центре. Сформулированы предложения и рекомендации по организации работы специализированных ожоговых подразделений в регионах России. Обоснованы подходы по обеспечению лечебных учреждений лекарственными препаратами патогенетического действия. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях.

Положения, выносимые на защиту

1.  Случаи обширных глубоких ожогов составляют 5-7% в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне регионального административного центра региона.

2.  В хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения результаты лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами оказываются неудовлетворительными в 79% случаев. Эффективное оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, возможно начиная с уровня специализированных подразделений головных лечебных учреждений регионов или клиник федерального подчинения.

3.  Отрицательные результаты лечения жителей провинции, пострадавших от обширных глубоких ожогов, обусловливаются неправильной оценкой площади (62%) и глубины (73%) поражения; ошибками в оценке тяжести состояния пострадавших (41%); дефектами в проведении противошоковой терапии (72%); нерациональной тактикой оперативного лечения (67%); длительным неэффективным лечением пациентов в хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения (78%); сложностью обеспечения региональных ожоговых центров надлежащим материально-техническим оснащением (45% случаев).

4.  Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции с обширными глубокими ожогами заключаются в использовании в лечебно-диагностическом процессе уже на этапе муниципальных учреждений здравоохранения технологий противошоковой терапии с применением препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия; компонентов трансфузионной терапии; иммунотерапии препаратами рекомбинатных цитокинов и иммуноглобулинов; местного лечения обширных ожоговых ран раневыми покрытиями из природных или синтетических полимеров; проведении ранней обширной некрэктомии с аутоаллодермопластикой (микроаутодермопластикой).

5.  Организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в адекватном материально-техническом, финансовом обеспечении ожогового подразделения головного лечебного учреждения региона. Система организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселения, пострадавших от обширных глубоких ожогов, должна предусматривать возможность их экстренной госпитализации в ожоговые подразделения головного лечебного учреждения региона или направления в ожоговые центры федеральных клиник. В плановом порядке в региональные ожоговые подразделения должны направляться пациенты с последствиями обширных ожогов для выполнения сложных реконструктивных вмешательств.

6.  Все пострадавшие с обширными глубокими ожогами нуждаются в оказании высокотехнологичных видов хирургической помощи. Их эффективное лечение возможно начиная с уровня региональных комбустиологических подразделений. В муниципальных учреждениях здравоохранения лечение пациентов с обширными глубокими ожогами до определившегося исхода недопустимо. Для качественного оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов целесообразно тематическое усовершенствование врачей-хирургов муниципальных больниц по циклу термических поражений.

7.  Алгоритм организации оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, должен предусматривать комплекс мероприятий по оказанию им медицинской помощи как до их госпитализации в специализированные подразделения регионов или федеральных клиник, так и после завершения стационарного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается: в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании электронной базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Соискатель разработал план и самостоятельно провел серии экспериментов по воспроизведению обширных глубоких ожогов, оценке эффективности методов лечения лабораторных животных. Диссертант непосредственно участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом вклад автора в исследование превысил 90%.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 52 печатных работах, из которых 5 монографий, 25 статей в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получены 4 патента РФ на изобретения: “Способ лечения ожогового шока” (№ 000 от 10.03.02); “Способ лечения ожогов дыхательных путей” (№ 000 от 10.09.02); “Способ лечения респираторного дисстресс-синдрома” (№ 000 от 10.10.02); “Способ восстановления кожного покрова при комбинированных ожоговых поражениях” (№, приоритет от 27.09.04).

Результаты исследований доложены на: V Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001; 2003; 2005; 2007); Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2002); XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002); III конгрессе ассоциации хирургов имени (Москва, 2003); VIII Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы” (Нижний Новгород, 2004); X конгрессе Всемирной ожоговой ассоциации (Йокогама, Япония, 2004); V Российском научном форуме “Хирургия-2004” (Москва, 2004); Международной научно-практической конференции “Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий” (Украина, Донецк, 2005); XXXVI Всемирном конгрессе военной медицины (Санкт-Петербург, 2005); V международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2005); Научно-практической конференции “Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2005); I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме “Хирургия-2005” (Москва, 2005); Всеармейской международной конференции “Главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь” (Минск, 2005); Всероссийском научном симпозиуме "Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет" (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции “Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений” (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной конференции “Актуальные проблемы термической травмы” (Санкт-Петербург, 2006); Международной научно-практической конференции “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2006); VI международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); II съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции “Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты массовых и неинфекционных заболеваний” (Санкт-Петербург, 2008); II съезде комбустиологов России (Москва, 2008).

Внедрение результатов работы. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого; травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. ; хирургии им. Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; внедрены в работу ожоговых центров Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. , СПб ГУЗ ”Детская городская больница №1”; хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, СПб ГУЗ “Городская Александровская больница” и “Городская Мариинская больница”, 442 окружного военного клинического госпиталя им. (Санкт-Петербург).

Результаты исследований отражены в “Методических рекомендациях по применению средств раннего лечения комбинированных поражений” (Обнинск, 2002), пособие для врачей “Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности при ожогах” (Санкт-Петербург, 2008), в четырех отчетах о НИР по заказу Главного военно-медицинского управления Министерства Обороны РФ, выполненных автором в период гг. в качестве ответственного исполнителя, исполнителя разделов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 160 таблиц и 63 рисунка. Список литературы представлен 400 источниками, из которых 163 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о леченииобожженных, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга в гг. (табл. 1).

Путем разработки медицинских карт, операционных журналов, справок, отчетов бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению проанализированы результаты лечения 4 367 пострадавших от ожогов, госпитализированных в МУЗ ЛО в гг. Проспективно, при непосредственном участии в оказании медицинской помощи, проанализирован опыт лечения 3 285 пациентов ожогового центра ЛОКБ в гг.,обожженных, проходивших лечение в МУЗ ЛО в гг., а также 51 пациента клиники термических поражений ВМедА им. , 17 пациентов ожогового центра НИИ скорой помощи им. в гг.

Таблица 1 – Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы обожженных, госпитализированных	Число наблюдений
в МУЗ Ленинградской области в периоды 1гг. 1гг.	14 527 4 367 10 160
в ЛОКБ в период гг.	3 285
в клинику термических поражений ВМедА в гг.	51
в СПб НИИ скорой помощи в гг.	17
Всего	17 880

В гг. ежегодно на стационарном лечении в МУЗ и ЛОКБ находилось 1 30обожженных. Численность контингента обожженных была относительно постоянна, её колебания обусловлены спорадическим возникновением ожоговой травмы в быту и на производстве.

Целенаправленному изучению подвергнуты данные о группе пострадавших с ОГО (ожоги IIIб-IV степени площадью 20% п. т. и более). В МУЗ ЛО в гг. на лечении находились 266 пострадавших с ОГО, что составило 6,1% от общего числа обожженных за этот период. С 1999 по 2007 гг. в МУЗ проходили лечение лишь 58 таких пациентов (0,5% от всех обожженных). В ожоговом центре ЛОКБ в гг. прошли лечение 583 пострадавших с ОГО - 17,7% от общего числа обожженных (табл. 2).

Таблица 2 - Основные группы пострадавших с ОГО,
данные о которых анализировались в исследовании

Группы обожженных с ОГО, госпитализированные	Число наблюдений (в %)
в МУЗ Ленинградской области в периоды гг. гг.	,2) ,3) 58 (5,9)
в ЛОКБ в период гг.	,8)
в клинику термических поражений ВМедА в гг.	51 (5,2)
в СПб НИИ скорой помощи в гг.	17 (1,7)
Всего

Для изучения эффективности способов общего и местного лечения среди пострадавших выделены группы наблюдений (табл. 3). Проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Критерии включения в группы наблюдения: возраст от 18 до 60 лет; площадь глубокого ожога 20% п. т. и более, поступление в стационар в первые 6 ч после травмы, адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе. Критерии исключения: органическая патология ЦНС, почек, печени, сердца, легких; диабет; онкологические заболевания; наркомания, токсикомания, комбинированные поражения.

Таблица 3- Группы клинических наблюдений, данные о которых
использованы при оценке методов лечения пострадавших с ОГО

№	Группы пострадавших, у которых осуществлялась	Число пациентов
Клиническая оценка общих результатов лечения
1.	в период ожогового шока и токсемии на фоне введения: супероксиддисмутазы (эрисод или рексод) цитохрома-С актовегина мафусола реамберина цитофлавина полиоксифумарина	19 27 33 39 23 16 14
2.	в период септикотоксемии на фоне введения: ронколейкина дерината тималина пентаглобина	14 12 22 12
Всего :	231
клиническая оценка результатов хирургического лечения
3.	обожженных с ОГО, которым выполнялись ранняя некрэктомия некрэктомия электрохирургическим аппаратом некрэктомия радиохирургическим диссектором некрэктомия аргоно-плазменным скальпелем	29 18 23 6
4.	обожженные с ОГО, которым выполняли ауто-аллопластику: методом "двойных сеток" методом “почтовых марок” или Моулем-Джексона методом микроаутодермопластики	21 18 18
5.	обожженные с ОГО, раны которых обрабатывались: многокомпонентными антибактериальными мазями мазями с антиоксидантами и иммунотропными препаратами мазями и кремами, содержащими серебро пленочными раневыми покрытиями раневыми покрытиями в виде губок из природных полимеров многокомпонентными раневыми покрытиями	34 12 22 27 33 8
Всего :	269

Изучали непосредственные и отдаленные результаты лечения (летальность, частота осложнений, структура инвалидизации) с учетом тактики. Оценивали результаты инструментальных и лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических) исследований. Осмотры реконвалесцентов после ОГО проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, а также 2, 3, 5 лет после выписки. Программа реабилитации включала медикаментозную и хирургическую коррекцию, использование компрессионной одежды, препаратов силикона, лечебную физкультуру, физиолечение, бальнеотерапию.