Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров (стр. 3 )

Технологические составляющие путей повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО включают: совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; разработку, апробацию и внедрение способов местного лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; оценку эффективности и внедрение в клиническую практику малотравматичных методов удаления ожогового струпа и восстановления кожного покрова.

Таблица 9 – Показатели летальности с учетом площади глубокого ожога

Площадь глубокого ожога, % п. т.	Частота случаев летальных исходов (в %) у пациентов
МУЗ ( гг.)	ЛОКБ ( гг.)	ВМедА ( гг.)2
0-10	12,5	3,7 1	1,9
11-20	56,6	26,8 1	29,4
21- 30	82,7	63,7 1	75,0
31-40	87,6	71,7 1	77,3
41-50	100	74,8 1	83,3
свыше 50	100	84,4 1	-
1 - достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,001); 2 – по М. Муталибову (2006)

Один из путей повышения эффективности противошоковой терапии при ОГО основан на применении инфузионных сред с антигипоксантным и антиоксидантным действием. В ходе экспериментов установлено, что при ОГО противошоковая терапия мафусолом, реамберином или цитофлавином в объемах 10 мл/кг достоверно снижает (р<0,05) летальность животных, соответственно на 29%, 28% и 22%; при увеличении объема инфузий до 30 мл/кг летальность достверно снижается (р<0,01) еще более, соответственно на 38%, 32% и 24% (рис. 4). Включение в состав противошоковой терапии препарата, содержащего фермент супероксиддисмутазу, снижает летальность животных лишь на 10%.

Рисунок 4 – Показатели летальности среди крыс
с ОГО после инфузии антигипоксантов

Кристаллоидный раствор мафусол оказывал слабое влияние на центральную гемодинамики и диурез. Напротив, введение ПОФ сопровождается выраженным гемодинамическим и диуретическим эффектом на протяжении всего периода введения препарата и 4-6 ч спустя, что свидетельствует об улучшении адаптации системы гемодинамики к ОГО: ЦВД повышается на 26,5 ± 5,5 мм. вод. ст. (р<0,05); систолическое АД увеличивается на 18,2 ± 3,1 мм. рт. ст.; почасовой диурез увеличивается на 53,1 ± 14,2 мл/ч (р<0,05). При тяжелом ожоговом шоке спустя 30 минут после начала инфузии ПОФ, по сравнению с группами, где переливали мафусол и хлорид натрия, систолическое АД увеличилось на 13 и 17% (р>>0,05); ЦВД возросло на 50 и 60% (р<0,05); диурез на 37 и 46% (р<0,05). Спустя 6 ч введения ПОФ ЦВД увеличилось на 28 и 41% (р<0,05), а диурез на 20 и 48% (р<0,05) соответственно (табл. 10).

Таблица 10 – Показатели гемодинамики и диуреза при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования мафусола и ПОФ

Показатели	Средние значения показателей (Х ± m)
до ин-фузии	через 30 мин после начала	через 6 ч после начала
0,9% NaCl	мафусола	ПОФ	0,9% NaCl	мафусола	ПОФ
сист. АД, мм. рт. ст.	103±19	106±11	111±9	127±12	112±9	115±13	122±16
ЦВД, мм. вод. ст.	12±4	17±4	21±4	42±6 1	56±10	68±12	94±15 1
ЧСС, уд. / мин	107±16	103±19	105±20	120±15	114±18	115±16	112±15
диурез, мл/ч	48±23	54±9	63±21	99±12 1	94±12	143±16 1,2	178±18 1,2
1 – достоверно (р<0,05) по сравнению с инфузией 0,9% NaCl; 2 – достоверно (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Инфузии мафусола и ПОФ в остром периоде ожоговой болезни купируют гипергликемию. При тяжелом ожоговом шоке содержание глюкозы в плазме спустя 30 минут после инфузии снижалось на 1,4 и 1,2 г/л. Спустя 6 ч уровень глюкозы достоверно снижался на 59% и 54% от исходного уровня (р<0,05).

Инфузия реамберина в периоде ожогового шока сопровождалась снижением уровней общего билирубина на 42%, АсТ на 34%, АлТ на 36% (р<0,05). Как и при введении мафусола и ПОФ, после инфузии реамберина почти вдвое достоверно снижался уровень глюкозы плазмы (р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11 – Лабораторные показатели при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования реамберина

Показатели	Средние значения показателей (Х ± m)
до инфузии	через 30 мин после начала	через 6 ч после начала
0,9% NaCl	реамберина	0,9% NaCl	реамберина
мочевина, ммоль/л	6,2±3,1	7,1±2,4	7,0±1,2	7,6±2,6	4,6±1,2
билирубин, ммоль/л	9,1±3,4	8,5±2,7	8,1±1,4	9,4±3,1	4,7±1,1 1,2
глюкоза, г/л	9,1±2,5	10,6±2,2	8,4±2,5	8,2±2,5	4,1±1,0 1,2
АлТ, нмоль/л	32,2±4,8	30,2±2,3	31,4±1,9	29,7±2,1	20,3±1,9 1,2
АсТ, нмоль/л	34,5±4,6	34,8±4,8	32,2±3,5	30,6±2,7	21,4±2,1 1,2
1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с инфузией 0,9% NaCl; 2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Введение цитофлавина в первые сутки тяжелого ожогового шока сопровождается достоверным снижением содержания глюкозы (на 2,8 г/л), креатинина (на 4,6 ммоль/л), мочевины (на 3,2 ммоль/л) плазмы. На протяжении всего периода введения препарата и сутки спустя в 47% наблюдениях констатировано уменьшение содержания глюкозы (р<0,05), у 66% пациентов - трансаминаз, в 79% случаев – уровня мочевины (р<0,05) (табл. 12).

Таблица 12 - Лабораторные показатели при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования цитофлавина

Показатели	Средние значения показателей (Х ± m)
до инфузии	через 30 мин после начала	через 6 ч после начала
0,9% NaCl	цитофлавина	0,9% NaCl	цитофлавина
мочевина, моль/л	6,2±3,1	7,1±2,4	6,6±1,9	7,6±2,6	5,3±1,5
креатинин, ммоль/л	9,8±2,2	9,9±2,0	10,2±2,4	10,7±2,4	10,9±2,0
билирубин, ммоль/л	9,1±3,4	8,5±1,7	7,5±1,7	9,4±1,1	8,1±1,5
глюкоза, г/л	6,1±1,0	8,6±1,2	8,0±1,0	8,2±2,5	7,2±0,9
АлТ, нмоль/л	32,2±4,8	30,2±2,3	27,5±2,0	29,7±2,1	21,5±1,5 1,2
АсТ, нмоль/л	34,5±4,6	34,8±4,8	28,0±2,4	30,6±2,7	33,5±2,0 2
1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с инфузией 0,9% NaCl; 2 - достоверно (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Типовым патологическим процессом при ОГО является окислительный стресс. Для оценки его выраженности, а также эффективности проводимой антиоксидантной терапии у пострадавших с ОГО при поступлении в стационар, а также на фоне противошоковой терапии, в пробах крови люминесцентным методом определяли уровень активных форм кислорода. Установлено, что ОГО сопровождаются повышением их уровня, о чем свидетельствует увеличение люминесценции артериальной и венозной крови уже через час после ожога.

Б

А

Рисунок 5 – Показатели люминесценции крови пострадавших после ОГО

В первые часы после ОГО люминесценция артериальной крови увеличивалась больше, чем в венозной. На 2-3-и сутки наблюдали значительное увеличение люминесценции венозной крови по сравнению с артериальной. Люминесценция крови увеличивалась в течение 3-х суток после травмы, достигая максимума в период выхода пострадавшего из состояния шока. Через 4-5 суток после ОГО наблюдали её снижение, не достигающее нормы. В зависимости от тяжести травмы и особенностей течения ожогового шока разрешение спазма микроциркуляции (точка А на рис. 5) и выход пострадавшего из состояния шока (точка Б на рис. 5) происходили в разные сроки. Динамика интенсивности люминесценции и ее максимальные значения в каждом случае ОГО оказались различны, её интенсивность зависела от тяжести травмы. Внутривенное введение супероксиддисмутазы пострадавшим с ОГО сопровождалось достоверным снижением уровня активных форм кислорода спустя 15 мин - на 21%, спустя
18 ч - на 30%, через 24 ч – на 37% по сравнению с плацебо (рис. 6).