Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров (стр. 4 )

Время

Рисунок 6 – Показатели люминесценции венозной крови пострадавших
после ОГО на фоне введения супероксиддисмутазы

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотропных препаратов оценивали в острых опытах на грызунах после воспроизведения ОГО. При однократном введении экспериментальным животным тималина и дерината выживаемость после ОГО 35% (на 10% больше плацебо, р>0,05). Двухкратное введение дерината повышало выживаемость после ОГО на 15%. Однократное введение ронколейкина увеличило выживаемость на 20% (р>0,05), а двухкратное – достоверно на 45% (р<0,05).

У пострадавших с ОГО иммунотропные препараты применяли при развитии тяжелого сепсиса, для верификации использовали критерии, принятые на согласительной конференции в г. Калуга (по и соавт., 2004).

Курсовое введение дерината (по 75 мг дважды в сутки) к исходу первых суток сопровождалось тенденцией к достоверному снижению клинико-лабораторных признаков интоксикации у 68% пациентов: температура тела снижалась с 39,0 до 38,70С, частота пульса с 109 до 106 ударов в минуту, число дыхательных движений с 25,4 до 24,8 в минуту, количество лейкоцитов с 16,7 до 14,5.109/л. Спустя 7 суток в 88% случаев у пострадавших с ОГО температура тела снижалась до 37,20С (р<0,05), пульс – до 94 ударов в минуту (р<0,05), число дыхательных движений – до 22,6 в минуту, количество лейкоцитов – до 10,1.109/л (р<0,05), что свидетельствует о купировании признаков интоксикации и проявлений системной воспалительной реакции.

У выживших пациентов к 7-м суткам введения дерината отмечено снижение количества лейкоцитов (с 16,4 до 10,1.109/л, р < 0,05), повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов (соответственно с 2,1 до 3,4.109/л и с 15,2 до 27,2%), абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (соответственно с 0,9 до 1,6.109/л и с 36,3 до 46,8%, р<0,05), а также Т-хелперов (соответственно с 0,7 до 1,7.109/л и 33,1 и 42,1%, р<0,05). Содержание иммуноглобулинов классов А и М достоверно повышалось, соответственно, с 1,7 до 2,4 и с 1,5 до 2,0 г/л, уровни циркулирующих иммунных комплексов снижались с 94 до 52 ед. (р<0,05).

При верификации тяжелого сепсиса у пострадавших с ОГО применение ронколейкина в дозе 1 млн. МЕ обеспечивало купирование клинико-лабораторных проявлений интоксикации в 79% наблюдений уже после однократной инфузии: температура тела достоверно снижалась с 39,0 до 36,90С (р<0,05), частота пульса с 109 до 92 в минуту (р<0,05), частота дыхания с 25,4 до 21,5 в минуту. Количество лейкоцитов в крови снижалось с 16,7 до 9,2.109/л. Одновременно у пациентов отмечена достоверная тенденция к восстановлению показателей иммунитета: повышалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов (соответственно, с 2,5 до 3,5.109/л и с 18,5 до 26,7%), абсолютное и относительное количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов (соответственно, с 1 до 1,7.109/л и с 42% до 49%, р<0,05). Со стороны гуморального иммунитета констатирована тенденция к повышению уровней иммуноглобулинов классов А и М, соответственно на 180% и 190%. Уровни циркулирующих иммунных комплексов достоверно снижались с 89 до 56 ед. (р<0,05), одновременно уменьшались проявления функциональной недостаточности клеточного иммунитета, оцениваемые по реакции торможения миграции лейкоцитов в ответ на фитогемаглютинин (с 82% до 63%, р < 0,05) и конкавалин А (с 92% до 59%, р<0,05). В 21% клинических наблюдений введение ронколейкина на тяжести состояния не отразилось, состояние не стабилизировалось. В дальнейшем эти пострадавшие погибли на фоне прогрессирования ПОН, в крови при этом сохранялись выраженная лимфопения, пониженное относительное содержание лимфоцитов.

Инфузия пентаглобина в дозе 5 мл/кг/сутки со скоростью 28 мл/ч пострадавшим с ОГО с верифицированным тяжелым сепсисом уже спустя сутки сопровождалась регрессом тяжести интоксикации и проявлений системной воспалительной реакции: температура тела снижалась с 39,3 до 37,10С (р<0,05), пульс с 116 до 94 (р<0,05), частоты дыхания с 26,2 до 20,2 в минуту. Уже через 24 ч после инфузии пентаглобина у пострадавших с ОГО достоверно снижался лейкоцитоз с 19,2 до 10,2 .10 9/л (р<0,05), повышалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов, соответственно, с 1,8 до 3,6.109/л и с 16,4 до 27,4% (р<0,05), абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, соответственно с 0,9 до 1,9.109/л и с 39,8 до 53,7% (р<0,05), абсолютное и относительное количество Т-хелперов, соответственно с 0,6 до 1,6.109/л и с 27,2 до 39,2% (р<0,05). Одновременно отмечено уменьшение абсолютного количества Т-супрессоров с 0,71 до 0,58.109/л, а также циркулирующих иммунных комплексов с 95 до 51 ед. (р<0,05). При оценке гуморального иммунитета констатировано закономерное значительное повышение уровней иммуноглобулинов классов А и G, соответственно с 1,9 до 3,7 и с 13,3 до 21,1 г/л (р<0,05).

В экспериментах на моделях ожогов разной глубины изучена эффективность ряда ранозаживляющих средств, при этом целенаправленно изучалась целесообразность применения в системе хирургического лечения пострадавших с ОГО различных видов раневых покрытий. При ожоговом поражении IIIа степени местное применение мазей интерлейкина-1b, кластерного серебра и супероксиддисмутазы достоверно сокращало срок заживления на 5,7; 5 и 3,8 суток, т. е. на 13,8; 12,1 и 9,2% (р<0,05). При ожогах IIIб степени местное применение мазей кластерного серебра, интерлейкина-1b, супероксиддисмутазы, а также смеси последних ускорило репарацию лишь на 3-5,8 суток, т. е. на 6-11,7% (табл. 13). Мазь интерлейкина-1b ускоряла на 25-30% срок очищения ОГО от струпа. Местное применение мази с супероксиддисмутазой, не оказывая влияния на скорость отторжения струпа, ускоряло эпителизацию на 22-26%. Наиболее эффективным оказалось применение гидрофильной мази, содержащей активированное кластерное серебро, её использование обеспечило ускорение процессов заживления ОГО почти на 6 суток (т. е. 12%).

Таблица 13 – Влияние ранозаживляющих мазей на сроки
заживления ожогов 20% п. т. IIIа-IIIб степени у крыс (Х ± m)

Группы наблюдения, где использовали мазь с	Сроки заживления, сутки
ожога IIIа степени	ожога IIIб степени
без лечения (контроль)	41,3±0,6	50,5±0,8 2
левомеколь	38,6±0,5 1	50,8±0,9 2
супероксиддисмутазой	37,5±0,6 1	45,2±0,5 1,2
интерлейкином-1b	35,6±0,4 1	44,4±0,6 1,2
серебром	36,3±0,5 1	43,9±0,5 1,2
1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, без лечения 2 – достоверно (р<0,05) по сравнению с ожогом III-а степени

Применение раневых покрытий достоверно ускоряло заживление ожогов IIIа степени, наибольшая эффективность отмечена при использовании покрытия с супероксиддисмутазой и “inerpan” (табл. 14), применение которых ускорило отторжение струпа на 15-16%, а общий срок заживления - на 14,3-14,5%.

При ОГО использование раневых покрытий оказалось менее эффективным, достоверное влияние на репаративные процессы отмечено лишь на фоне применения покрытий с супероксиддисмутазой и “inerpan”, которые ускоряли отторжение струпа на 14-15%, а общий срок заживления таких ожогов, соответственно, на 2,8 и 8 суток (на 5,5 и 17%) по сравнению с антибактериальной мазью на гидрофильной основе (левосин).

Таблица 14 – Влияние раневых покрытий на сроки отторжения струпа
и заживление ожога кожи 20% п. т. IIIа-IIIб степени у крыс (X ± m)

Группы наблюдения, где использовали раневое покрытие	Сроки отторжения струпа (сутки) ожога	Сроки заживления (сутки) ожога
IIIа ст.	IIIб ст.	IIIа ст.	IIIб ст.
без лечения (контроль)	21,0±0,8	26,7±0,92	41,3±0,6	49,5±0,62
левомеколь (контроль)	19,7±0,8	24,4±0,62	38,6±0,51	49,3±0,52
с супероксиддисмутазой	17,8±0,61	19,4±0,71	35,4±0,61	46,7±0,41,2
с повиарголом	19,6±0,7	22,8±0,81,2	38,4±0,51	48,2±0,62
с селеном	19,4±0,8	21,7±0,71	37,6±0,71	47,7±0,82
с янтарной кислотой	18,5±0,9	20,8±0,91	36,2±0,61	47,1±0,52
“inerpan”	17,2±0,81	18,2±0,81	35,4±0,51	41,5±0,61,2
1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем 2 - достоверно (р<0,05) по сравнению с группой “ожог IIIа степени”

При клинической апробации установлено, что при лечении ожогов IIIа-IIIб степени покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель”, “aquacel-Ag”, “inerpan” отторжение струпа и эпителизация происходили быстрее на 4-7 суток, чем при использовании препаратов сравнения (p<0,05). Как следует из данных табл. 15, применение покрытий “inerpan”, “aquacel-Ag”, “фолидерм” и “фолидерм-гель” ускорило заживление ожогов IIIа-IIIб степени на 5-5,4 суток (p<0,05).

Таблица 15 – Сроки очищения ран от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при применении раневых покрытий с первых суток после травмы (Х ± m)

Группы наблюдения, где использовали	Сроки (сутки) отторжения струпа / эпителизации ран при границе некроза на уровне
сосочков дермы	сетчатого слоя дермы
левосин (контроль)	13,0±1,5 / 18,0±1,9	15,2±1,2 / 25,6±2,6
“фолидерм”	11,4±1,6 / 13,1±1,1 1	14,4±1,9 / 22,4±2,4
“inerpan”	10,1±1,1 / 13,0±0,9 1	13,5±1,6 / 22,1±1,9
“aquacel-Ag”	10,1±1,3 / 13,0±0,7 1	13,9±1,9 / 21,4±1,5
“фолидерм-гель”	10,9±0,9 / 12,6±1,2 1	13,8±1,4 / 21,2±1,3
1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

При лечении ран раневыми покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель” и “aquacel-Ag” частота нагноения ожоговых ран составила 10%, 11% и 7%, тогда как на фоне применения антибактериальной мази на гидрофильной основе (левосин) показатель достигал 18% (p<0,05). Применение раневых покрытий после отторжения струпа ускорило эпителизацию ран, однако общие сроки заживления существенно не изменились.

При использовании раневых покрытий “aquacel-Ag”, “фолидерм-гель”, “фолидерм” и “inerpan” отмечалась меньшая, чем при лечении антибактериальными мазями, выраженность интоксикации, о чем свидетельствовали динамика общего состояния, выраженность симптомов системного воспаления (табл. 16).

Таблица 16 - Параметры общего состояния пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения

Группы наблюдения, где использовали	Частота выявления у тяжелообожженных, %
ухудшения состояния	ЧСС более 110 уд/мин	температуры более 38,0° С	полиорганной недостаточности
левосин	47,9	42,4	37,9	55,4
“фолидерм”	30,5 1	30,8	29,1 1	34,5
“inerpan”	34,7	39,9	21,3 1	38,8
“aquacel-Ag”	25,3 1	32,1	25,1 1	26,4 1
“фолидерм-гель”	29,4 1	36,2	27,6 1	30,5 1
1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

На третьи сутки использования раневых покрытий “фолидерм” и “фолидерм-гель” ухудшение общего состояния тяжелообожженных, сопровождающееся гипертермией, отмечено на 17-18%, а в случае использования “aquacel-Ag” – почти на 22% реже (p<0,05). Аппликация покрытия “inerpan” сопровождалась уменьшением частоты гипертермии на 18% (p<0,05), однако не оказало влияние на тяжесть состояния пациента, эпизоды тахикардии и проявлений органной дисфункции из-за тяжелой полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, почечной недостаточности, отека головного мозга, энцефалопатии). Сравнение результатов лечения покрытиями и антибактериальными мазями позволяет заключить о более благоприятном течении ожоговой болезни в случае их местного применения, свидетельством чему – динамика лабораторных данных (табл. 17).

Таблица 17 – Лабораторные показатели пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения

Группы наблюдения, где использовали	Средние показатели (Х ± m)
индекс интоксикации	общего белка	мочевины	били-рубина	АлТ	АсТ
левосин	4,8±0,6	58±5	8,3±1,8	9,5±2,0	37,6±4,5	33,9±3,7
“фолидерм”	2,5±0,41	62±5	7,0±1,3	7,1±1,1	38,4±5,0	34,5±5,4
“inerpan”	2±0,61	60±8	7,7±1,5	8,4±2,6	38,9±6,2	36,1±5,5
“aquacel-Ag”	2,5±0,51	62±4	6,3±1,6	6,5±1,41	36,6±4,1	31,3±4,9
“фолидерм-гель”	2,5±0,51	62±4	6,3±1,6	6,5±1,41	36,6±4,1	31,3±4,9
1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

У пострадавших, для лечения ран которых использованы раневые покрытия, лейкоцитарный индекс интоксикации в течение всего периода лечения оказался в 1,5-2 раза меньше (p<0,05), чем у обожженных, лечившихся мазевыми повязками. Таким образом, временная физиологическая окклюзия обширных ожоговых поверхностей сопровождается меньшей выраженностью клинико-лабораторных проявлений системной воспалительной реакции.