Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров (стр. 5 )

Использование раневых покрытий, в частности, “aquacel-Ag”, целесообразно экономически. Применение покрытия позволяет сократить финансовые затраты на курс лечения ожога IIIа-IIIб степени площадью 150 см2 (1% п. т.) по сравнению с применением повязок с мазью левосин или покрытием серии “фолидерм-гель” соответственно на 37 и 65%, p<0,05 (табл. 18).

Таблица 18 – Затраты на местное лечение ожоговых ран
IIIа-IIIб степени с учетом вида использованных раневых покрытий

Группы наблюдения, где использовали	Анализируемые показатели
срок заживления, сутки	число перевязок	частота нагноения, %	затраты (руб.) на
перевязку 10×15см	курс лечения
левосин	23 ± 3,4	12	17,9	111	1332
“фолидерм-гель”	18 ± 2,7	2	10,0 1	796	2388 1
“aquacel-Ag”	14 ±2,1	2	7,1 1	419,8	839,6 1,2
1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением левосина 2 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением фолидерм-геля

Для определения оптимальных сроков выполнения некрэктомий при ОГО изучены частота и выраженность осложнений, характер проявлений полиорганной недостаточности, сроки восстановления кожного покрова, продолжительность госпитализации, а также показатели летальности в трех группах тяжелообожженных. Пострадавшим первой группы выполнена ранняя обширная некрэктомия в первые 3-5 суток после травмы, у пациентов второй группы такая операция выполнялась в период с 6-е по 14-е сутки после ожога. У пострадавших третьей группы струп отторгался во время перевязок на 14-35 сутки после травмы. Сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений у пациентов этих групп представлен в табл. 19, из данных которой следует, что наибольшее число случаев (27%) неосложненного течения отмечено при выполнении ранней некрэктомии. Генерализация инфекции (41%), развитие септического шока (22%) чаще отмечены при отсроченной некрэктомии.

.

Таблица 19 – Течение ожоговой болезни
с учетом хирургической тактики лечения ОГО

Стадии развития сепсиса	Число случаев (%) при удалении струпа
при ранней некрэктомии	при отсроченной некрэктомии	консервативно
не было	8 (27)	2 (8) *	3 (13) *
системная воспалительная реакция	12 (41)	7 (29)	11 (50)
сепсис (в т. ч. тяжелый)	6 (21)	10 (41) *	6 (27)
септический шок	3 (11)	5 (22) *	2 (10)
*- достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, где выполняли раннюю некрэктомию

В структуре полиорганной недостаточности у пострадавших с ОГО преобладали нарушения кровообращения (89,9%), почечная дисфункция (79,7%), патология гемостаза (44,3%), токсический гепатит (32,1%), энцефалопатия (27,1%), частота их проявлений зависела от хирургической тактики. Данные, приведенные на рис. 7, свидетельствуют, что в случае выполнения ранней некрэктомии общая продолжительность периода органной дисфункции оказалась короче на 7 суток, чем при отсроченной некрэктомии, и почти на 17 суток, чем при самостоятельном отторжении струпа (р<0,05).

Рисунок 7 – Продолжительности периода полиорганной
недостаточности с учетом хирургической тактики лечения ОГО (Х ± m)

Тенденция к ранней стабилизации состояния пациентов с ОГО в случаях выполнения ранней некрэктомии подтверждена при изучении частоты пневмонии, которая при ранней некрэктомии (19,4%) существенно ниже по сравнению таковой при выполнении отсроченного вмешательства (32,3%) или консервативном лечении (29,5%) (рис. 8).

Рисунок 8 – Частота развития пневмоний с учетом
хирургической тактики лечения ОГО (Х ± m)

Хирургическая тактика лечения ОГО оказала влияние на сроки госпитализации пациентов, продолжительность их пребывания в отделении реанимации. Последний при выполнении ранней некрэктомии оказался почти на 8 суток короче по сравнению с группой обожженных, где операции выполнялись на 6-12 сутки - р<0,05 (рис. 9). Несмотря на то, что отсрочка в проведении некрэктомии увеличивает время пребывания обожженных в реанимации, общая продолжительность их стационарного лечения изменяется незначительно. При отказе от операции (в большинстве случаев обусловлен тяжестью состояния (36% случаев), развитием осложнений (24% наблюдений), затруднением достоверного определения глубины ожога (40% пациентов)), срок пребывания в реанимации на фоне консервативного очищении ран хотя имел тенденцию к увеличению, однако существенно не отличался от такового в группе пациентов, где выполняли раннюю некрэктомию (р>0,05). Общий же срок стационарного лечения обожженных при консервативном удалении струпа оказался достоверно выше, чем в случае выполнения ранней некрэктомии (р<0,05). При этом срок госпитализации оказался короче, чем при отсроченной операции и консервативном очищении ран, соответственно на 15 и 37 суток (р<0,05).

Рисунок 9 - Сроки лечения пострадавших
с ОГО с учетом хирургической тактики

Наименьшие показатели летальности (24%) отмечены у пациентов с ОГО, которым была выполнена ранняя обширная некрэктомия, а наибольшая (33%) - при выполнении вмешательства в поздние сроки. В случае этапного консервативного очищения ран показатель летальности составил 31%. Как и в других ожоговых центрах РФ ( и соавт., 2004), в ЛОКБ большинство пострадавших с ОГО погибали на 3-4 неделе после травмы, на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений (сепсиса): соответственно 78% и 44% наблюдений.

При площади глубокого ожога свыше 30% п. т. наибольшие показатели выживаемости отмечены среди тяжелообожженных, которым была выполнена ранняя некрэктомия: выздоравливают 66% пострадавших. В ожоговом центре ЛОКБ фактором 50% летальности (LD50) в случае выполнения ранней некрэктомии оказался глубокий ожог 43% п. т. При отсрочке её выполнения у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п. т. выжили 50% тяжелообожженных. В этой группе показателем LD50 является глубокий ожог 36% п. т. При консервативной тактике удаления струпа у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п. т. летальность также составила 50%, при этом LD50 - 29% п. т.

С целью повышения эффективности некрэктомии при ОГО предложены технические устройства, позволяющие малотравматично и бескровно рассекать ткани (, 2000; , 2002). Мы провели сравнительную оценку диссекции струпа при ОГО электроножом, плазменным потоком, радиохирургическим аппаратом. Средняя кровопотеря при некрэктомии острым путем - 1 мл/см2, она ниже при иссечении струпа на конечностях под жгутом. При использовании электроножа кровопотеря меньше в 2,4 раза даже без наложения жгута. При радиохирургической диссекции кровопотеря в 10,6 раз меньше (p<0,01), чем скальпелем и в 4,4 раза меньше, чем при использовании электроножа (p<0,05). При использовании плазменного диссектора кровопотеря в 7,2 раза меньше (p<0,01), чем при удалении струпа острым путем (рис. 10).

Рисунок 10 - Показатели интраоперационной
кровопотери (мл/см2) с учетом способа некрэктомии

Появление гнойного экссудата после удаления струпа скальпелем отмечено в 22% наблюдений. При выполнении обширной хирургической некрэктомии при ОГО радиохирургическим аппаратом и плазменным потоком частота нагноения ран снижается в 2,6 и 1,9 раза. При оценке мазков-отпечатков ран установлено, что в первые сутки после некрэктомии цитограмма преобретала дегенеративно-некротический характер (умеренное количество гранулоцитов, незначительное количество фибробластов соединительной ткани). В этот же срок в ранах после некрэктомии аргоново-плазменным диссектором содержание нейтрофилов и бактериальная обсемененность ран оказались достоверно меньше (табл. 20).

Таблица 20 - Результаты цитологического исследования
ожоговых ран с учетом способа некрэктомии (Х ± m)

Содержание в мазке	Средние показатели в срок (сутки) при некрэктомии
скальпелем в	плазменным потоком в
1 сут	3 – 4 сут	5 – 7 сут	1 сут	3 – 4 сут	5 – 7 сут
нейтрофилов	15 ± 2,2	27 ± 4,5	29 ± 5,4	4 ± 1,1 1	9 ± 2,5 1	17 ± 4,6
фибробластов	3,5 ± 1,0	4,7 ± 1,3	9 ± 3,1	2,7 ± 0,7	7,7 ± 2,3	19 ± 3,11
микрофлоры	К+ П+	П+++	П+++	-	П+	П++
К – кокки, П – палочки; - отсутствует; + незначительное к-во; ++ умеренное к-во; +++ много; 1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с пострадавшими, НЭ у которых выполнена острым путем

К исходу первой недели послеоперационного периода в цитограммах ран после аргоново-плазменной некрэктомии увеличивалось содержание фибробластов при умеренном содержании нейтрофильных гранулоцитов, что отчетливо свидетельствует о положительном влиянии плазменного потока на процессы регенерации.

Восстановление кожного покрова при ОГО предпочтительно малотравматичными методами экономной кожной пластики, для временного закрытия ран часто используют аллогенные (ксеногенные) ткани, раневые покрытия. С целью определения оптимальных способов восстановления кожного покрова при ОГО проведен анализ результатов лечения таких пострадавших, которым в разные сроки после травмы осуществляли ком­бинированную ауто-аллопластику (методом "двойных сеток", Моулема-Джексона, а также методом МАДП). Приживление аутотрансплантатов при ауто-аллодермопластике не зависело от коэффициента пластики, способа распределения аллокожи. Число жизнеспособных аутотрансплантатов при пластике по Моулем-Джексону, двойных сеток и МАДП - от 70 до 90%. При МАДП с покрытием “фолидерм” или “фолидерм-гель” приживление микротрансплантатов ниже на 9-12%, чем при использовании аллокожи.

При оперативном восстановлении кожного покрова у пострадавших с критическими и сверхкритическими ожогами важным обстоятельством является продолжительность приживления аллогенной кожи. В наших наблюдениях этот период составил от 17 до 26 суток (табл. 21). Этот период не отличался при различных способах ауто-аллопластики.

Таблица 21 - Продолжительность периода приживления
аллокожи при разных способах ауто-аллодермопластики

Способ восстановления кожного покрова	Срок отторжения аллокожи (Х ± m), сутки
методом Моулема-Джексона	24,5 ± 6,3
методом двойных сеток	20,3 ± 4,7
МАДП с аллокожей	21,9 ± 5,9

При оценке частоты развития гнойного воспаления в ранах у пострадавших с ОГО с учетом метода ауто-аллодермопластики установлено, что при использовании методов Моулем-Джексона или “двойных сеток” наличие гнойного отделяемого констатировано соответственно в 17,4 и 14,5% случаев (рис. 11). После МАДП, независимо от способа закрытия ОГО (аллогенной кожей или одним из видов раневых покрытий), частота нагноения послеоперационных ран была существенно ниже и не превышала 10%.

Полученные результаты позволяют заключить о некотором преимуществе МАДП перед другими методами ауто-аллодермопластики (по полноте приживления, частоте неблагоприятных исходов операций и нагноения ран). Для оценки сроков оперативного восстановления кожного покрова этими методами, исключения влияния на течение репаративных процессов индивидуальных особенностей пациентов, проанализированы сроки заживления ран площадью 20% п. т. у пациентов в возрасте 20-40 лет без тяжелой сопутствующей соматической патологии, индекс тяжести поражения которых колебался от 80 до 95 ед. Данные, приведенные на рис. 12, свидетельствуют, что срок восстановления кожного покрова методом МАДП меньше, чем в случае использования методов Моулем-Джексона и “двойных сеток” на 22 и 11% (p>0,05).

Рисунок 11 – Частота нагноения ран при разных
способах экономной кожной пластики

Рисунок 12 - Сроки оперативного восстановления кожного покрова
при различных способах экономной кожной пластики

Методом МАДП кожный покров восстановлен у 18 пациентов. На этапе отработки метода было выполнено 4 операции больным с ограниченными глубокими ожогами нижних конечностей, груди и живота на площади 2-6% п. т., коэффициент пластики составлял 1:13-1:15. Операцию проводили на 11,2 ± 2,5 сутки. Для сравнительного анализа на соседние участки ран переносили трансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. При ле­чении 14 обожженных с ОГО площадью 21-45% п. т. кожный покров одномоментно восстанавливали методом МАДП на площади 12-24% п. т. Для проведения сравнительного анализа на соседние участки ран переносили аутотрансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. Поверх микротрансплантатов накладывали свежую аллогенную кожу (8 случаев), покрытия “фолидерм” или “фолидерм-гель” (5 и 8 наблюдений).

Финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно отчислениями бюджета области (91,8%), отчислениями страховых компаний в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС, соответственно 3,2% и 1,3%), за платные услуги (3,5%). Общий бюджет центра в гг. составилтыс. рублей (табл. 22). 

Таблица 22 - Источники и объемы финансирования ожогового центра ЛОКБ

Источники финансирования	Объемы финансирования (в тыс. рублей) пациентов в
1999 г	2000 г	2001 г	2002 г	2003 г	2004 г	2005 г	2006 г	2007 г
бюджетные	2612	3655	4499	6812	6121	5904	5834	6189	6295
ОМС	119	154	168	187	172	189	206	254	265
ДМС	-	-	35	121	98	69	49	93	215
договорные	-	53	74	89	119	166	362	548	455
Всего	2731	3862	4776	7209	6510	6328	6451	7084	7230

Средний расход на медикаменты для пострадавших от ОГО при лечении в гг. в МУЗ составилрублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в гг. – уже 62 516 рублей, т. е. на 35% больше. Общий расход на медикаменты для тяжелообожженных с ОГО составил в МУЗ в гг.тыс. рублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в гг. –тыс. рублей, т. е. почти на 12% больше за более чем втрое продолжительный период времени. Совокупный расход ЛОКБ на медикаменты ожогового центра в гг. составилтыс. рублей, т. е. 91,48% от расходов ожогового центра ЛОКБ за период гг. было истрачено на лекарственное обеспечение тяжелообожженных с ОГО, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.