Клинико-биохимическая характеристика функционального состояния печени у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (стр. 13 )

Таблица 17. Индекс массы тела у переболевших ГЛПС, ±Sх

Показатель	Группы обследованных
1 группа, n=39	2 группа, n=26	3 группа, n=19	4группа, n=28
ИМТ, кг/м2	20,8±1,62	21,4±0,78	22,1±0,62	22,4±0,64

5 из 21 пациента гиперетриглицеридемия сопровождалась повышением ИМТ, что составило 23,8%.

У обследованных лиц, перенесших ГЛПС, с нарушенной эхогенностью печени при ультразвуковом исследовании и снижением КТ-ослабления излучения её ткани, независимо от времени, прошедшего после острого периода заболевания, наблюдается некоторое повышение активности в плазме крови аспарагиновой и аланиновой трансаминаз (табл. 15). При этом увеличение активности АлТ превышает норму в 1,5-2 раза у,0%) из 42, а повышение активности АсТ – у,8%).

При жировом гепатозе нарушения выделительной функции печени (проба с бромсульфаленом) во многих случаях по данным литературы была единственным показателем нарушения функциональной активности печени: задержка ретенции наблюдалась у 321 из 530 обследованных больных, значительно чаще, чем отклонение любой другой функциональной пробы печени [, 2002; , 2005]. В наших исследованиях об экскреторной функции судили по активности в плазме крови щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы. Активность этих ферментов статистически значимо повышена у всех групп перенесших ГЛПС. Активность ЩФ у первой группы пациентов составляет по сравнению с контролем 169,7%, ЛАП – 245,5%, во второй группе – 184,5% и 256,8%, в третьей – 165,9% и 272,7%, в четвертой – 181,6% и 282,3% соответственно. Верхнюю границу физиологического уровня активности ЩФ 117 Ед/л в крови в 1,5-2 раза превысили результаты исследования у 13 пациентов из,9%). Активность ЛАП более верхнего уровня референтных значений для здорового человека 40 Ед/л в 1,5-2 раза была превышена у,3%) пациентов.

Таким образом, результаты исследования активности ЩФ и ЛАП подтверждают нарушения выделительной функции печени при жировом гепатозе.

Клиническая картина состояния пациентов с развившимся жировым гепатозом ограничивалась незначительным увеличением печени: у 30 пациентов из,2%) печень выступала из-под реберной дуги от 1 до 3 см, лишь у одного на 5 см. При пальпации она была умеренной плотности с закругленным или острым краем, умеренно болезненной. Боль в правом подреберье тупая, ноющая, наблюдалась у 9 (21,9%) человек. Сосудистых звездочек и «печеночных» ладоней, выраженной желтухи не было ни у одного пациента, а иктеричность склер наблюдалась лишь у 4 (9,8%) лиц. Диспептические расстройства (изжоги, горечь во рту, тошнота, рвота, неустойчивый стул, чувство тяжести в эпигастрии) отмечали,3%) человек. Астеновегетативные расстройства (слабость, утомляемость, головные боли) наблюдались у,1%) пациентов. Из 42 реконвалесцентов лишь,4%) составили женщины. ГЛПС тяжелой степени перенесли,7%) человек, в том числе тяжелую форму ГЛПС с осложнениями (ОПН, ДВС-синдром) – 6 (14,6%), а остальные – ГЛПС средней тяжести.

Средний возраст пациентов с жировой дистрофией печени, диагностируемой при УЗИ и с помощью КТ, составил 46±4,1 года.

Таким образом, среди лиц, перенесших ГЛПС, интраскопические признаки жировой инфильтрации печени обнаруживаютcя значительно чаще (37,5%), чем среди популяции, составляющей по данным биопcии печени в странах Европы и США - 7-9% [, 2011].

Наиболее частым осложнением жирового гепатоза является развитие воспаления – стеатогепатита, далее фиброза с исходом в цирроз [M.A. Bashar, 2013]. Коcвенными проявлениями развития воспалительного процесса и фиброза при жировом гепатозе являются увеличение активности трансаминаз [, , 2007; и др., 2012; C.M. Fernandez-Rodrigeuz et al., 2004; Y. Yilmaz et al., 2010; A.Fracanzani et al., 2011]. Показано также, что cредний уровень гиалуроновой кислоты в группе пациентов, проходивших лечение по поводу злоупотребления алкоголем и не имевших каких-либо клиничеcких или лабораторных данных о патологии печени, был выше, чем cредний уровень гиалуроновой кислоты у здоровых доноров [ и др., 2000, 2007; , 2012, , 2012, C.M. Fernandez-Rodrigeuz et al., 2004]. Такие результаты свидетельствуют, что определение гиалуроновой кислоты в сыворотке крови клинически значимо и может быть использовано как серологический маркер для раннего выявления дисфункции печени вплоть до альтернативы биопсии при диагностике цирроза.

Уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови у перенесших ГЛПС во всех исследуемых группах статистически значимо повышен (таблица 18).

Таблица 18. Содержание гиалуроновой кислоты в сыворотке крови у перенесших ГЛПС с интраскопическими признаками жировой инфильтрации печени

Показатели	Группы обследованных
Контрольная n=6	1-я (0,5-1 год) n=17	2-я (1-3 года), n=10	3-я (3-5 лет), n=5	4-я (5-9 лет), n=10
Гиалуроновая кислота, мкмоль/л PU	34,8 [30,3;40,2]	44,2 [32,5;47,6] 0,0238	38,8 [35,6;44,2] 0,0426	40,3 [36,4;42,5] 0,0432	40,9 [35,7;43,6] 0,0301

Примечание. РU – различия с контрольной группой по U-критерию Манна-Уитни.

Вероятно, у части перенесших ГЛПС развитие жирового гепатоза сопровождается воспалительными изменениями в органе. Повышенное содержание гиалуроновой кислоты в последующие годы (2

-я, 3-я и 4-я группы пациентов) указывает на то, что склеротические процессы в печени продолжаются. Об этом косвенно свидетельствуют и результаты ультразвукового и компьютерно-томографического исследований печени

реконвалесцентов - у 35,7% обследованных изменения структуры паренхимы печени в виде очаговых уплотнений и склероза, в том числе у лиц с признаками жировой инфильтрации печени.

Важным критерием сохранения и развития воспалительно-дистрофических изменений в печени у пациентов перенесших ГЛПС с признаками жировой болезни печени, является увеличение содержания в периферической крови провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β) [V.Braunersreuther et al., 2012]. Как видно из данных таблицы 19, у пациентов всех групп наблюдается статистически значимое повышение исследуемых цитокинов: уровень ФНО-α составляет у пациентов 1-й группы 205,5%, 2-й группы – 177,8%, 3-й – 166,7% и 4-й группы – 150,0%. Несколько в меньшей степени повышается и уровень ИЛ-1β.

Таблица 19.Уровень ФНО-α и ИЛ-1β в плазме крови у лиц, перенесших ГЛПС с признаками жирового гепатоза, в различные сроки катамнестического периода

Показатели	Группы обследованных
Контрольная, n=6	1-я, n=17	2-я, n=10	3-я, n=5	4-я, n=10
ФНО-α пг/мл PU	14,4 [11,9;17,3]	19,6 [20,5;29,9] 0,0001	25,6 [18,5;28,3] 0,0008	24,0 [18,5;28,6] 0,0028	21,6 [17,5;26,2] 0,0078
ИЛ-1β пг/мл PU	28,3 [18,8;35,6]	48,4 [37,6;55,8] 0,0007	51,0 [36,0;57,3] 0,0006	47,7 [35,1;52,0] 0,0066	42,8 [32,2;56,6] 0,0069

Примечание. РU – различия с контрольной группой по U-критерию Манна-Уитни.

Корреляционный анализ зависимости между снижением КТ-ослабления излучения печени менее 55 ед. Х и биохимическими показателями воспалительно-склеротических изменений печени с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (Rs), представленный в таблице 20, выявил среднюю степень положительной взаимосвязи как с уровнем гиалуроновой кислоты Rs=0,6895 (Р =0,0002), так и с уровнем провосполительных цитокинов: ФНО-α - Rs=0,6895 (Р=0,0014); ИЛ-1β - Rs=0,5128 (Р=0,0009).

Таблица 20. Величины корреляции между КТ-ослаблением излучения печени и биохимическими показателями воспалительно-склеротических изменений печени у реконвалесцентов ГЛПС.

КТ-ослабление излучения	Показатели	Маркеры функции печени
ГК, г/л	ФНО-α пг/мл	ИЛ-1β пг/мл
Ед. Х	Rs РU	0,6895 0,0003**	0,4892 0,0014**	0,5128 0,0009**

** - различия статистически значимы

Ведущим универсальным патогенетическим механизмом развития гепатита на фоне жировой дистрофии считается усиление перекисного окисления липидов [B. Fromenty et. al., 1997; N. Kaplowitz, 2000, , 2011]. ПОЛ с повреждением мембран приводит к развитию некроза клеток и формированию гигантских митохондрий. По данным наших исследований, у реконвалесцентов ГЛПС наблюдается длительное время интенсификация ПОЛ (табл. 9,10), а также развитие цитолитического синдрома.

В свете полученных результатов, представляет интерес оценка возможности восстановления нарушенных функций печени, по типу воспалительно-склеротических изменений, полученных по данным биохимических и инструментальных методов, при гепатотропной коррекции.

3.5. Оценка состояния печени у реконвалесцентов ГЛПС с признаками жировой дистрофии на фоне гепатотропной коррекции препаратом силибинина (легалон).

Проведено гепатотропное лечение 13 реконвалесцентов ГЛПС, перенесших заболевание в тяжелой форме в катамнестическом периоде до 3 лет, с признаками жировой дистрофии печени. Все пациентам назначался препарат с доказанной эффективностью силибинин (легалон) [, 2007,2012; , , 2007; Л. И. Буторова и др., 2010; А. В. Матвеев и др., 2011; Э. П. Яковенко и др., 2011; , 2012; , , 2013], действующее вещество которого (Silybum marianum) получают из плодов расторопши, обладающий наивысшей антиоксидантной активностью в своей группе (табл.21)

Таблица 21. Комплексная оценка состояния печени у реконвалесцентов с признаками жировой дистрофии на фоне гепатопротекторного лечения препаратом силибинина (легалон), n=13

	Показатели до лечения	Показатели после лечения
Общий белок, г/л	73[66;78]	80[70;81]*
Холестерин, ммоль/л	5,6[4,8;6,7]	4,2 [4,0;5,3]*
ТГ, ммоль/л	3,2[2,3;4,9]	1,7[1,5;3,0]**
ЛПНП-хол, ммоль/л	3,39[3,02;3,89]	2,61 [2,13;2,88]**
АлТ, Ед/л	45,1 [30,2;50,7]	28,6 [21,2;33,4]**
АсТ, Ед/л	38,0 [31,5;52,1]	25,1 [22,7;40,3]**
ГК, мкмоль/л	41,5 [34,05;45,9]	36,2 [30,9;40,2]**
ФНО-α, пг/мл	22,6 [19,5;29,1]	16,4 [14,1;20,7]**
ИЛ-1β, пг/мл	49,6 [36,4;56,2]	33,7 [29,4;40,9]**
ТБК-рп, мкмоль/л	3,97 [3,76;4,78]	3,21 [2,98;3,48]*
КТ-ослабление излучения, Ед. Х	30,2 [18,4;42,4]	43 [29,8;56,3]**

Примечание : * - слабая степень значимости, ** - средняя степень значимости.