Этнические особенности женского эндокринного бесплодия в республике Бурятия (стр. 1 )

На правах рукописи

ШИПХИНЕЕВА

Татьяна Ивановна

ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКОГО

ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН,

профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов

- доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Российской Федерации», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( г. Томск, Московский тракт, 2).

Защита состоится "17" апреля 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "16" марта 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема бесплодного брака является на сегодняшний день крайне актуальной практически во всех развитых странах мира. Супружеское бесплодие, наряду с плодово-младенческими потерями, абортами, смертностью от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов, относят к медицинским факторам, оказывающим влияние на демографические показатели [, 2006г].

В настоящее время Российская Федерация находится в состоянии депопуляции, несмотря на благоприятную динамику к увеличению рождаемости и снижению уровня смертности [Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации 2009г]. Негативные тенденции (естественная убыль, снижение продолжительности жизни, миграционный отток), характерные для страны в целом, отразились также и на демографической ситуации в Республике Бурятия. В республике наблюдается незначительная тенденция к росту рождаемости (рождаемость в Бурятии за 2010год составила 17,0‰; в РФ -12,6‰), стабилизация смертности, снижение миграционной убыли. Однако демографы объясняют повышение рождаемости в Бурятии вступлением в детородный возраст многочисленного поколения 80-х, ростом повторных рождений [Статистический сборник № «Естественное движение населения Республики Бурятия», 2011г].

В России зарегистрировано 6,5 миллионов женщин, страдающих бесплодием, и около 4 миллионов мужчин с данной патологией [, , 2004г]. Установлена частота бесплодных браков в Сибирском регионе: в Томской области - 17,4% [,1999], в Новосибирской - 19% [, 2000] и в Иркутской области - 19,6% [, 2007].

Распространенность женского бесплодия в браке в Республике Бурятия составляет по данным обращаемости за последние 5 лет более 300 на 100000 женского населения и не имеет такого существенного роста, как в СФО и РФ. По данным официальной статистики общая заболеваемость женским бесплодием в республике выросла в 2,8 раза с 2006 года. В результате проведенного эпидемиологического исследования в городе Улан-Удэ, столице Республики Бурятия, установлена частота бесплодия, равная 19,7% [, 2011]. Этот показатель превышает данные официальной статистики и «критический» 15% уровень ВОЗ. До настоящего времени не исследовались структура женского бесплодия и этнические особенности нарушений репродуктивной функции женщин в Республике Бурятия.

Известно, что нарушения состояния гормонально-метаболических систем играют значительную роль в развитии репродуктивных нарушений [, 2004, 2010, 2011; , 2002; , 2010; Айламазян Э. К., , 1999; 2004]. Однако в настоящее время не изучено состояние гипофизарно-яичниковой, гипофизарно-тиреоидной и надпочечниковой систем и процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при бесплодии у женщин бурятской этнической группы.

Все вышеизложенное определило цель исследования:

Установить структуру и выявить этнические особенности гормонально-метаболических механизмов развития женского эндокринного бесплодия в Республике Бурятия.

На основании поставленной цели нами последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить структуру женского бесплодия двух основных этнических групп в Республике Бурятия по данным обращаемости.

2. Изучить состояние гипофизарно-яичникового, гипофизарно-тиреоидного и надпочечникового звеньев нейроэндокринной системы у женщин двух этнических групп с бесплодием.

3. Определить особенности изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у женщин с бесплодием русской и бурятской этнических групп.

4. Установить наиболее информативные показатели нарушений гормонально-метаболической системы у женщин с бесплодием русской и бурятской этнических групп.

Научная новизна

Впервые в Республике Бурятия установлена структура бесплодия у женщин двух основных этнических групп по данным обращаемости. Установлено, что ведущим фактором развития бесплодия у женщин в Республике Бурятия вне зависимости от этнической принадлежности является эндокринное бесплодие, составляющее 86,3%. Статистически значимо чаще диагностированы маточный фактор бесплодия у буряток, СПКЯ у русских женщин.

Получены данные об активации гонадотропной и пролактинергической функций гипофиза и снижении уровня прогестерона у женщин обеих этнических групп с бесплодием. Отличительными особенностями для женщин бурятской этнической группы выявлены повышение эстрадиола, для женщин русской этногруппы – повышение тестостерона.

Впервые установлено, что у пациенток обеих этнических групп с бесплодием общим механизмом патогенеза репродуктивных нарушений является развитие оксидативного стресса с накоплением ТБК-активных продуктов. Изменения состояния процессов ПОЛ-АОЗ выражены преимущественно у буряток.

Установлены наиболее информативные показатели гормонально-метаболической системы у женщин различных этнических групп с бесплодием и с сохранной фертильностью.

Теоретическая и практическая значимость.

Установлена структура нарушений репродуктивной функции женщин основных этнических групп при бесплодном браке в Республике Бурятия.

Определен характер нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции и состояния пероксидации липидов и антиоксидантной защиты при женском бесплодии у русских и буряток, установлены наиболее значимые механизмы патогенеза.

Установлена универсальная роль оксидативного стресса и антиоксидантной недостаточности при эндокринном бесплодии в различных этнических группах. Показано, что у русских женщин с бесплодием основными особенностями патогенеза являются нарушения продукции ФСГ и ЛГ, низкие значения прогестерона, изменения в системе глутатиона. При оценке состояния системы АОЗ у русских женщин с ГПРЛ в сравнении с контролем отмечено компенсаторное увеличение общей АОА крови. В группе буряток с бесплодием также значимо высокие показатели ФСГ и ЛГ и более низкий уровень прогестерона. Кроме этого, для буряток более характерна гиперпролактинемия и снижение активности всех звеньев антиоксидантной системы, отмечено повышение концентрации эстрадиола в сравнении с группой контроля.

Выявленные закономерности позволили теоретически обосновать проведение дифференцированного алгоритма обследования и лечения пациенток с бесплодием разных этнических групп.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общими механизмами патогенеза репродуктивных нарушений у женщин русской и буряиской этнических групп являются: гонадотропная дисфункция, снижение концентрации прогестерона, развитие оксидативного стресса с накоплением ТБК-активных продуктов пероксидации липидов на фоне снижения активности антиоксидантной системы.

2. Механизмы нарушений репродуктивной функции у русских женщин и буряток с бесплодием имеют отличия. Для буряток более характерны: активация пролактинергической функции гипофиза, повышение уровня эстрадиола, снижение активности ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы. При сравнении обеих этнических групп по показателям системы ПОЛ - АОЗ отмечены более интенсивные липоперекисные процессы у буряток.

3. Основными характеристиками нейроэндокринных нарушений и дисбаланса процессов пероксидации липидов и антиоксидантной защиты у русских женщин являются показатели глутатиона восстановленного, ТБК-АП, ТТГ, α-токоферола, а у буряток показатели ТБК-АП, общей АОА, ретинола, тироксина свободного, диеновых коньюгатов, α-токоферола (точность правильной классификации составляет 95,2-93,5%)

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XIV международной конференции РАРЧ (Иркутск, 2009), ХIХ международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009), V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), III Международной студенческой научно-практической конференции с участием молодых ученых (Москва, 2011), XVIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), Итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 56 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 200 наименования, из них - 143 на русском и 57 - на иностранных языках.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск) в гг.

Характеристика клинических групп

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ результатов обследования женщин бурятской (n=104, средний возраст 31,3±4,9 лет) и русской (n=144, средний возраст 29,8±4,4 лет) этнических групп из бесплодных семейных пар, обратившихся в ГУЗ Республиканский перинатальный центр (г. Улан-Удэ). Далее были сформированы 2 контрольные группы по 30 человек русской (средний возраст 27,1±7,0) и бурятской этногрупп (средний возраст 28,1±7,3 лет), состоящие из практически здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией (PH >0,05). Критериями отбора в контрольную группу являлись: наличие беременности в течение последних трех лет, применение барьерной, химической или внутриматочной контрацепции.

По возрасту, росто-весовым показателям все четыре группы сопоставимы (PH >0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика женщин обеих этнических групп.

Показатели	Русские бесплодие (n=144)	Русские контроль (n=30)	Бурятки бесплодие (n=104)	Бурятки контроль (n=30)
M±σ; mediana; min-max
Возраст, лет	29,8±4,4 29 21-40	27,1±7,0 25,5 18-41	31,3 ±4,9 31 21-41	28,1±7,3 27 19-43
Рост, см	163,05±5,3 163 151-179	165,6±6,2 166 151-176	163,13±6,5 163 150-178	164,2±6,2 164,5 153-178
Вес, кг	65,28±14,0 62,5 38-123	64,80±13,9 60,0 47-98	62,74±12,7 60,0 45-112	62,01±8,4 61,0 51-90
ИМТ, кг/м2	24,52±4,95 23,71 15,41-45,18	23,56±4,4 22,82 18,04-35,26	23,53 ± 4,3 22,3 16,73-39,26	23,01±2,84 22,87 17,17-31,14

Из числа обследованных женщин с бесплодием городские жители составили 72-76%, сельские 23-28%. Так, в группе русских женщин с бесплодием ,4%) городских жителей и,6%) пациентки из сельской местности, у буряток соответственно,1%) и,9%). В контрольных группах также большее число женщин городские жители: в группе русских - 25 человек (83,3%), в группе буряток - 22 человека (73,3%). Жителей села в контрольной группе среди русских 5 женщин, что составило 16,7%; буряток 8 человек - 26,7%. Статистически значимых различий при сравнении всех групп не отмечено (Pχ² >0,05).

При анализе семейного положения состояли в зарегистрированном браке от 53,3% до 66% женщин, значимых отличий во всех четырех группах не обнаружено (Pχ² >0,05).

Первичное бесплодие в группе русских женщин составило 61,1%, в группе буряток 51,0%. Вторичное бесплодие было у,9%) русских и у,0%) бурятки. Различий в частоте первичного и вторичного бесплодия в исследуемых группах не выявлено (Pχ²>0,05).

В обеих этнических группах большее количество пациентов со стажем 4-5 лет, среди русских женщин 44,4% и 47,1% у буряток. Практически равное число женщин со стажем бесплодия 2-3 года (22,2% русских и 26,9% буряток) и 6-10 лет (22,1% и 27,1% соответственно). Статистически значимых различий при оценке стажа бесплодия в исследуемых группах не отмечено (Pχ²>0,05).

При анализе репродуктивного анамнеза у женщин с вторичным бесплодием выявлены некоторые этнические особенности. Так, у буряток с вторичным бесплодием значимо чаще в анамнезе были срочные роды (26,9%, у русских 10,4%; Pχ²<0,05). Нами не выявлено отличий в зависимости от этнической принадлежности по частоте медицинских абортов (24,3% у русских женщин и 24,0% у буряток; Pχ²>0,05), а также по частоте самопроизвольных выкидышей (13,9 % и 11,7 % соответственно; Pχ²>0,05). Доля пациенток, имеющих в анамнезе эктопическую беременность, составляет 2,1% у русских женщин и 5,8% у буряток (Pχ²>0,05).

При анализе перенесенных заболеваний у обследованных женщин с бесплодием выявлено, что русские пациентки имели чаще в прошлом различные оперативные вмешательства (38,2% против 24,0% у буряток; Pχ²<0,05). Большая частота гепатита отмечена у буряток с бесплодием (16,4% против 7,6% у русских; Pχ²<0,05). Значимых различий не выявлено по перенесенным детским инфекциям (74,7% у буряток и 81,2% у русских), заболеваниям лор-органов (27,8% и 25,7% соответственно), инфекциям мочевыводящих путей (9,6 и 10,4%) и ожирению (3,9 и 7,6%) (Pχ²>0,05).

При изучении частоты ИППП у женщин разных этнических групп с бесплодием различий не отмечено (Pχ²>0,05). Инфекционный фактор был установлен у 48% русских и 43% буряток. Из ИППП чаще выявляли трихомониаз (15,3% в русской и 13,5% в бурятской этнических группах).

Методы исследования

Анкетный опрос женщин из бесплодных супружеских пар и анализ медицинской документации.

С целью унификации и стандартизации этапов обследования пациенток, состоящих в бесплодном браке, применялся алгоритм диагностики женского бесплодия, разработанный согласно "Руководству ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар" [ВОЗ, 1997].

Клинические методы. Общий медицинский и гинекологический осмотр. Объективный осмотр включал оценку физического развития по индексу массы тела (G. Brey, 1978; отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат); измерение артериального давления, температуры тела. Проводился осмотр молочных желез, гинекологическое бимануальное исследование, тесты функциональной диагностики (измерение ректальной температуры, шеечные тесты). Все женщины были осмотрены терапевтом, гинекологом, венерологом. По показаниям был проведен осмотр невропатологом, окулистом с исследованием глазного дна и ЛОР-врачом.

Лабораторные методы:

1. Иммуноферментный метод изучения состояния системы нейро-эндокринной регуляции. Исследование включало определение базальных значений – ПРЛ, ЛГ, ФСГ общий тестостерон, 17 – OH прогестерон, ДГЭАС, ТТГ, тироксин св., трийодтиронин, эстрадиол, прогестерон в сыворотке крови с использованием автоматического анализатора «Axsym 2250» («Abbot», Германия). Забор крови для гормональных исследований осуществляли утром натощак в 8 часов, с 5 по 9 день менструального цикла (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Э2, Т, 17 – OH прогестерон, ДГЭАС), с 22 по 24 день менструального цикла – прогестерон. Концентрации гормонов ЛГ и ФСГ выражали в мМЕ/мл; Т общий, 17-ОН-прогестерон– в нмоль/л; пролактин – в мМЕ/л; Т4 св. – в пмоль/л; ТТГ – в мкМЕ/мл; ДГЭА – нг/мл и ДГЭА-С – мкмоль/л.

2. Флюорометрические методы изучения состояния систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма с использованием приборов: спектрофлюорофотометр "Shimadzu-1501" (Япония), спектрофотометр "Shimadzu-1650" (Япония). Биохимические методы исследования (показатели ПОЛ и АОЗ) проводились в лаборатории патофизиологии репродукции Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (зав. лаб. – член-корр. РАМН, профессор ). В качестве материала для исследования показателей ПОЛ и АОЗ использовалась сыворотка крови и гемолизат, приготовленный из эритроцитов. Кровь брали натощак, из локтевой вены, с 8 до 9 часов утра. Для оценки состояния ПОЛ и АОЗ определялись следующие показатели: в сыворотке крови – Дв. св., ДК, КД и СТ [ и др., 1989], ТБК-активные продукты [, , 1987], АОА [, , 1988], α-токоферол и ретинол [, , 1984]; в гемолизате – активность СОД [Misra H. P., Fridovich I., 1972], восстановленный и окисленный глутатион [Hissin P. Y., Hilf R., 1976].